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文采指數(shù) 創(chuàng)新指數(shù)
我上小學(xué)的時(shí)候，就讀過(guò)“囊螢映雪”的成語(yǔ)故事。
故事講的是晉代兩個(gè)窮孩子讀書的故事。囊螢，是說(shuō)車胤少時(shí)家貧，夏天以練囊裝螢火蟲照明讀書；映雪，是說(shuō)孫康冬天常利用雪的反光讀書。后來(lái)人們常用這個(gè)家境貧窮、勤學(xué)苦讀的故事來(lái)教育孩子要珍惜優(yōu)越的學(xué)習(xí)環(huán)境，勤奮讀書。
媽媽也不厭其煩地給我講這個(gè)故事，可我卻無(wú)動(dòng)于衷。
那時(shí)我們家的客廳、臥室、廚房、過(guò)道，到處都裝上了電燈，我的書桌上還有光線柔和的臺(tái)燈，可是我還不好好看書，連作業(yè)都完成不了。媽媽經(jīng)常監(jiān)督我做作業(yè)，可是喊十次我都懶得動(dòng)一次。媽媽說(shuō)，讓我讀書比上刀山還難。
等到我懂事想讀書的時(shí)候，是在廣東東莞的工地上。
因媽媽身患絕癥，不幸去世，家境變得十分困難。爸爸要去廣東打工，不得不把我?guī)У綇V東去讀書。我們住在東莞一個(gè)廢棄的廠房里，沒(méi)有水電，晚上沒(méi)有電燈看書寫作業(yè)。我學(xué)習(xí)不好，經(jīng)常受到老師的批評(píng)、同學(xué)的欺侮。孤獨(dú)與痛苦折磨著我。
自尊心特強(qiáng)的我，開始明白“囊螢映雪”中的兩個(gè)窮孩子勤學(xué)苦讀的原因。他們肯定有過(guò)與我相同的處境，受人歧視，受人欺侮。只有讀好書，才能出人頭地、受人尊敬，才能活得有價(jià)值，免受別人的歧視與欺凌。
從那時(shí)起，我才真正喜歡上“囊螢映雪”這個(gè)成語(yǔ)。我把車胤、孫康勤學(xué)苦讀的故事牢牢記在心里，立志做一個(gè)有所作為的人。從此，我找到了快樂(lè)。我把“囊螢映雪”四個(gè)字寫在我的書包上，讓它陪伴著我。每當(dāng)我感到疲勞想偷懶時(shí)，就想想車胤、孫康，這樣，我的疲勞就煙消云散了。每當(dāng)我遇到困難想逃避時(shí)，就想想車胤、孫康，我就能知難而進(jìn)，直到困難解決為止。
家里沒(méi)電燈，我就在廠房外面的路燈下看書學(xué)習(xí)。冬天，冷得發(fā)抖，手足長(zhǎng)了凍瘡；夏天，蚊蟲咬得周身起了雞皮疙瘩。（與開篇“囊螢映雪”的故事相呼應(yīng)，突出主旨。）這些，忍忍就過(guò)去了。令人欣慰的是，一年以后，我的成績(jī)一路攀升，學(xué)期末考試成績(jī)位列全班第一。
老師要我介紹學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，我說(shuō)：“也沒(méi)什么，我只是牢牢記住了‘囊螢映雪’這個(gè)成語(yǔ)?！?/p>
膽囊癌（carcinoma of the gallbladder）70％～90％為腺癌，少數(shù)為鱗癌[1-2]。膽囊癌的發(fā)病率，女性明顯大于男性，腫瘤好發(fā)于在膽囊底部或頸部，常有膽囊炎和膽結(jié)石[3，5]。80％呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，膽囊壁環(huán)形增厚；20％呈狀生長(zhǎng)突人膽囊腔[4，6]。腫瘤增大，可占據(jù)整個(gè)膽囊，形成軟組織腫塊，并侵犯周圍肝組織。臨床上主要表現(xiàn)為：右上腹持續(xù)性疼痛、黃疽、消瘦、肝大和上腹部包塊[5，7-8]。膽囊癌的診斷困難，易出現(xiàn)誤診的情況，其診斷很大程度上依賴于影像學(xué)檢查、，臨床上常用的影像學(xué)診斷有X線、超聲、CT、MRI、檢查。
影像學(xué)表現(xiàn)
X線檢查：膽囊癌侵犯膽管，PTC出現(xiàn)膽管不規(guī)則狹窄、充盈缺損及膽道梗阻。動(dòng)脈造影，進(jìn)展期膽囊癌，可顯示膽囊動(dòng)脈增粗，受壓移位，血管受侵不規(guī)則、狹窄，甚至閉塞。腫瘤內(nèi)可見(jiàn)腫瘤血管和腫瘤染色。膽囊造影或逆行胰膽管造影可顯示膽囊外形不規(guī)則或膽囊內(nèi)充盈缺損。
超聲表現(xiàn)：B超顯示厚壁型膽囊癌囊壁常呈局限性增厚，呈結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突起，形態(tài)不規(guī)則，囊腔透聲區(qū)縮小。晚期囊壁普遍增厚，囊腔縮小呈實(shí)性化、團(tuán)塊狀回聲，內(nèi)壁粗糙不規(guī)則，囊壁外壁不光整，可向周圍組織浸潤(rùn)。慢性膽囊炎囊壁常普遍增厚，急性發(fā)作時(shí)呈“雙層征”，囊內(nèi)可有散在點(diǎn)狀回聲，且常伴發(fā)結(jié)石，透聲差；囊壁內(nèi)膜比較連續(xù)、光整，無(wú)向周圍浸潤(rùn)的征象。近期隨訪無(wú)明顯改變。
CT檢查：膽囊大多擴(kuò)張不良或縮小，也可擴(kuò)大。腫瘤表現(xiàn)為三種類型：膽囊壁增厚型，膽囊壁呈廣泛性或局限性不規(guī)則增厚，若周圍粘連，則可見(jiàn)膽囊皺褶變形。增強(qiáng)掃描顯示為增厚的壁強(qiáng)化；結(jié)節(jié)型：膽囊腔單發(fā)或多發(fā)膽囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)狀或狀腫塊，腫塊基底部膽囊壁增厚，增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化；腫塊型，膽囊腔全部被腫瘤所占據(jù)，囊腔消失，形成軟組織腫塊，與周圍肝組織呈低密度或不規(guī)則密度，少數(shù)呈等密度，同時(shí)可見(jiàn)膽管受壓、不規(guī)則狹窄和上部擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描腫瘤及其局部膽囊壁明顯強(qiáng)化。CT檢查若膽囊不顯示，應(yīng)進(jìn)一步檢查以排除膽囊癌。急性膽囊炎患者必要時(shí)也需做CT檢查。它除可發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽囊結(jié)石外，也可發(fā)現(xiàn)隱匿性膽囊癌，診斷主要依據(jù)：①膽囊擴(kuò)大;②膽囊壁普遍性增厚，且增強(qiáng)掃描時(shí)可見(jiàn)膽囊明顯強(qiáng)化。這兩種現(xiàn)象對(duì)確診缺一不可。
MRI檢查：與CT表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊。
T1WI腫塊周圍的肝實(shí)質(zhì)可形成不規(guī)則高信號(hào)帶，提示腫瘤侵犯肝臟。同時(shí)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和膽道擴(kuò)張。
檢查方法比較
傳統(tǒng)的X線膽系造影檢查，對(duì)本病的術(shù)前診斷已無(wú)多大的臨床價(jià)值，目前已很少用。超聲與CT檢查是目前膽囊癌最常用的影像學(xué)檢查方法。B超檢查具有費(fèi)用低，超聲檢查無(wú)損傷，可反復(fù)、不同的檢查等優(yōu)點(diǎn)。CT檢查對(duì)病變的檢出率高于超聲，可以消除因患者呼吸不均而遺漏的小病變，而且還可以用高壓注射器進(jìn)行增強(qiáng)薄層重建掃描、觀察病變的動(dòng)脈期、平衡期，靜脈期的CT表現(xiàn)，能更進(jìn)一步提高診斷正確率。尤其是CT檢查對(duì)病灶侵犯周圍組織和后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比B超檢查有明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)病變的TNM分期及對(duì)病變的治療方案的制定有重要價(jià)值。而MRI及MRCP可從多方位顯示腫塊。 鑒別診斷
已經(jīng)波及周圍肝實(shí)質(zhì)的腫塊型膽囊癌，易與肝癌混淆。但膽囊癌引起的膽道侵犯，擴(kuò)張比較明顯。相反肝癌引起的膽管侵犯膽道擴(kuò)張較輕，同時(shí)容易發(fā)生門靜脈侵犯和癌栓。
膽囊壁增厚的膽囊癌還需與膽囊炎鑒別，膽囊壁明顯不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描CT明顯增強(qiáng)，明顯的膽道擴(kuò)張，周圍肝實(shí)質(zhì)侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移則支持膽囊癌診斷。因膽囊擴(kuò)大也可見(jiàn)于膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀，可給人以膽囊癌的現(xiàn)象。故其鑒別診斷需結(jié)合臨床癥狀。化膿性膽囊炎膽汁CT值可大于20HU。膽囊周圍炎，膽囊壁與肝實(shí)質(zhì)界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環(huán)，系由肝組織繼發(fā)性水腫所致。若系膽囊穿孔，膽囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影。膽囊癌往往伴有膽囊結(jié)石，如無(wú)膽石存在，CT難以肯定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則支持膽囊炎診斷。若造影顯示壁厚且擴(kuò)張不良的膽囊不顯影，而膽管卻良好顯影，可肯定為慢性膽囊炎。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 吳恩福，鄭祥武，陳學(xué)榮. 原發(fā)性膽囊癌的CT診斷與B超檢查結(jié)果比較. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，1999.10（6）：418-420 .
[2] 薛長(zhǎng)林，薛臘梅. 原發(fā)性膽囊癌56例臨床分析. 實(shí)用癌癥雜志，1997.12（3）：198-199 [3]劉國(guó)禮.膽道外科某些問(wèn)題的現(xiàn)狀.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科分冊(cè)，1983，3：129.
[4] 盧延，孔慶文，田宗皎，等.膽囊癌的CT診斷.中華放射學(xué)雜志，1994，2：97.
[5] 周康榮主編. 腹部CT.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993.73-76.
[6] 沈玉英，李昌彪. 膽囊癌的CT診斷. 影像診斷與介入放射學(xué)，1994.3(4)：226-228.
關(guān)鍵詞： 利脈膠囊；東莨菪堿；跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)；學(xué)習(xí)記憶；Morris水迷宮實(shí)驗(yàn)
老年癡呆是老年人致殘最嚴(yán)重的疾病之一，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能的下降和喪失。隨著人口的老齡化，癡呆患者日益增多，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此尋找改善學(xué)習(xí)記憶障礙及具有促智作用的藥物，成為當(dāng)今國(guó)際醫(yī)藥界的重要研究課題。利脈膠囊每粒含阿魏酸鈉 50mg、乙酰水楊酸(阿司匹林) 20mg、桂利嗪(腦嗌嗪)25mg、維生素B1 10mg。本品4種成分經(jīng)組方后有協(xié)同作用，具有較強(qiáng)的抗血小板聚集、實(shí)驗(yàn)性血栓形成等作用[1]。本研究則進(jìn)一步觀察利脈膠囊對(duì)東莨菪堿所致小鼠學(xué)習(xí)記憶障礙及正常小鼠空間學(xué)習(xí)記憶的影響，為其作為抗癡呆藥物用于臨床提供理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 藥品和儀器
利脈膠囊（麗珠集團(tuán)利民制藥廠，批號(hào)070702），氫溴酸東莨菪堿(上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)071202)。小鼠光電刺激儀（ZH200型，安徽淮北正華生物儀器有限公司），Morris水迷宮（成都泰盟科技有限公司），電子精密天平（日本產(chǎn)1472CHA型）。
1.2 跳臺(tái)試驗(yàn)
健康小鼠60只（體質(zhì)量20～25g），雌雄各半，隨機(jī)分為正常對(duì)照組、東莨菪堿模型組、利脈膠囊治療組（140mg／kg，ig qd×14），每組20只。利脈膠囊治療組每天按既定劑量給藥，正常組和模型組灌以等容積生理鹽水。第14d小鼠灌胃給藥后1h，模型組及利脈膠囊治療組小鼠均腹腔注射東莨菪堿3mg／kg，正常組腹腔注射等量生理鹽水,10min后進(jìn)行跳臺(tái)試驗(yàn)。 試驗(yàn)裝置為一28cm×13cm×34cm的被動(dòng)回避條件反射箱，用不透明黑色塑料分隔成兩間，箱底有銅柵，間距為0.5cm，可通36V交流電。每一間右后角置一6cm×6cm×3cm 的平臺(tái)作為動(dòng)物回避電擊的安全區(qū)。造模10min后先將動(dòng)物放入箱中適應(yīng)環(huán)境3min，然后將動(dòng)物置于銅柵上立即通電。此時(shí)小鼠正常反應(yīng)是跳到安全區(qū)以躲避電擊。多數(shù)小鼠可能從安全平臺(tái)再次或多次跳至銅柵上，受到電擊后又迅速跳回平臺(tái)。記錄小鼠跳上平臺(tái)后3min內(nèi)從平臺(tái)跳至銅柵上的次數(shù)(即錯(cuò)誤次數(shù))，以此作為學(xué)習(xí)成績(jī)。24h后將小鼠放至平臺(tái)，記錄第1次跳下平臺(tái)的時(shí)間即為觸電潛伏期和5min內(nèi)的錯(cuò)誤次數(shù)作為記憶成績(jī)。如果5min時(shí)小鼠未跳下平臺(tái)，錯(cuò)誤次數(shù)記錄為0次，潛伏期記為300s。
1.3 Morris水迷宮測(cè)試
健康小鼠40只（體質(zhì)量20～25g），雌雄各半，隨機(jī)分為正常對(duì)照組及利脈膠囊組（140mg／kg，ig qd×20），每組20只。利脈膠囊組按既定劑量給藥，正常對(duì)照組灌以等容積蒸餾水。給藥后14d，進(jìn)行Morris水迷宮實(shí)驗(yàn)，連續(xù)6d。
Morris水迷宮主要由一個(gè)圓形水池和自動(dòng)錄象及分析系統(tǒng)兩部分組成。小鼠的水池高30cm，直徑 80cm，站臺(tái)直徑5cm，分為4個(gè)象限。預(yù)先在水池中注入清水，水溫控制在(22.0±0.5)℃，加入適量奶粉使水呈乳白色，與站臺(tái)表面白色相近，使小鼠不能看到站臺(tái)。每只小鼠頭部涂以黑色。水面高出站臺(tái)表面0.5cm。在水池上各象限標(biāo)定相同一點(diǎn)作為每次實(shí)驗(yàn)小鼠的入水點(diǎn)。站臺(tái)置于離入水點(diǎn)較遠(yuǎn)的象限中間，實(shí)驗(yàn)過(guò)程保持站臺(tái)位置不變。
實(shí)驗(yàn)分為3部分：① 學(xué)習(xí)訓(xùn)練：第1d讓小鼠自由游泳2min以熟悉迷宮環(huán)境；從第2d起開始訓(xùn)練。將小鼠頭朝下面向水池壁依次從NE、SE、SW、NW 4個(gè)象限投入水中，每次游泳時(shí)間設(shè)定為120s。小鼠每次找到平臺(tái)后，讓其在平臺(tái)上站立20s，鞏固記憶，然后將其置于鼠籠休息1min。若小鼠在120s內(nèi)未爬上安全平臺(tái)，結(jié)束本象限實(shí)驗(yàn)，潛伏期記為120s。同時(shí)操作者將其引向平臺(tái)，停留20s后置于鼠籠休息1min再進(jìn)行下一象限實(shí)驗(yàn)。記錄從入水點(diǎn)到達(dá)站臺(tái)所需時(shí)間以及在這段時(shí)間內(nèi)的游泳路程和經(jīng)過(guò)平臺(tái)的次數(shù)。每次訓(xùn)練4個(gè)象限，連續(xù)4d。② 定位航行實(shí)驗(yàn)：用于測(cè)量小鼠對(duì)水迷宮學(xué)習(xí)和記憶的獲取能力。在學(xué)習(xí)訓(xùn)練結(jié)束后第6d進(jìn)行，將小鼠從某一固定象限如前操作投入水中，記錄找到平臺(tái)的時(shí)間為逃避潛伏時(shí)間(escape latency，ST)。若120s內(nèi)找不到平臺(tái)者，ST記為120s。③ 空間探索試驗(yàn)：在定位航行試驗(yàn)后進(jìn)行，撤走安全平臺(tái)，將小鼠從某一固定象限如前操作投入水中，記錄大鼠30s穿過(guò)平臺(tái)所在位置的次數(shù)和在水池中的游泳路徑。
1．4 統(tǒng)計(jì)分析
采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)以±s表示。多組間均數(shù)比較采用oneway analysis of variance (ANOVA)及Fisher LSD test(Leastsignificant difference)分析, P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2 結(jié) 果
1 材料與方法
11例中除1例Caroli氏病為臨床影像學(xué)綜合診斷外，余 10例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。 男6例，女5例。年齡 2～54歲，平均33歲，臨床主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、包塊及黃疸。6例先天性總膽管囊腫及1例Caroli均作CT平掃、增強(qiáng)與PTC檢查，兩者檢查時(shí)間在3周之內(nèi)。2例Caroli氏病僅作CT平掃和增強(qiáng)檢查，2例先天性總膽管囊腫僅作PTC檢查．使用
設(shè)備為島津CT機(jī)3000T。厚10mm，層距10mm。增強(qiáng)掃描為靜脈團(tuán)注。PTC為常規(guī)穿刺法造影。
2 結(jié)果
2．1先天性膽總管囊腫
2.1.1 CT平掃與增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：6例CT平掃均表現(xiàn)為總膽管局部呈囊狀擴(kuò)張的低密度影，管壁薄而光滑，平均8cm，最大1例直徑達(dá)18cm，伴有肝內(nèi)膽管近段明顯擴(kuò)張，而肝外周膽管基本正常。本組6例CT檢查中5例膽管結(jié)石，3例為團(tuán)塊狀結(jié)石，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度或略高密度影。2例為少量泥沙樣結(jié)石，表現(xiàn)為沉積于擴(kuò)張膽管底部管壁內(nèi)呈弧月?tīng)盥愿呙芏扔啊靶略抡鳌薄?/p>
2.1.2 PTC表現(xiàn)：8例PTC均表現(xiàn)為總膽管囊、梭狀擴(kuò)張，邊緣光滑，遠(yuǎn)端呈鳥嘴狀。肝內(nèi)膽管近段（1～2級(jí)分支）明顯擴(kuò)張，而遠(yuǎn)段（4級(jí)以外分支）不擴(kuò)張。8例中合并團(tuán)塊狀結(jié)石4例，于擴(kuò)張的膽管內(nèi)呈邊緣規(guī)則或不規(guī)則光滑、稅利的團(tuán)塊狀充盈缺損。而CT所見(jiàn)的2例少量泥沙樣結(jié)石，在PTC中未見(jiàn)陽(yáng)性征象。
2.2 Caroli氏病
2.2.1 CT表現(xiàn)：3例平掃均表現(xiàn)在肝臟中外圍區(qū)且見(jiàn)多個(gè)大小不等、邊緣清楚的圓形低密度影，1例可見(jiàn)部分圓形或類圓形低密度影之間有一輕度擴(kuò)張的膽管呈條狀相連而呈串珠狀，肝外膽管無(wú)擴(kuò)張。增強(qiáng)掃描，圓形或類圓形擴(kuò)張的膽管邊緣更清楚、低密度影內(nèi)無(wú)增強(qiáng)。但有2例可見(jiàn)部分圓形或類圓形擴(kuò)張的低密度膽管內(nèi)有一點(diǎn)狀增強(qiáng)—“中心點(diǎn)征”。l例合并肝硬化表現(xiàn)，未合并結(jié)石。
2.2.2 PTC表現(xiàn)：1例表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管3級(jí)以外分支呈多個(gè)囊狀擴(kuò)張，且部分通過(guò)未擴(kuò)張的膽管相連而呈串狀。肝內(nèi)2級(jí)以內(nèi)膽管及肝外膽管均未見(jiàn)擴(kuò)張。
2.3 B超檢查：11例中同時(shí)作了B超檢查，結(jié)果提示膽管擴(kuò)張11例，確診為先天性總膽管囊腫7例，合并結(jié)石4例，2例合并少量泥沙樣結(jié)石未作出診斷。3例Caroli氏病只提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，只有1例疑診為Caroli氏病。
3 討論
3.1 先天性膽管囊腫的分型
Todani根據(jù)囊腫部位和范圍將膽管囊腫分為5型： I型為膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張，又分為3個(gè)亞型：1A為囊狀擴(kuò)張；1B為節(jié)段性擴(kuò)張，1C為梭形擴(kuò)張。Ⅱ型為膽總管單發(fā)憩室，膽總管正常。Ⅲ型為膽總管下端在十二指腸壁內(nèi)擴(kuò)張并突入腸腔。Ⅳ型為肝內(nèi)和肝外囊腫或多發(fā)肝外囊腫。5型為單發(fā)或多發(fā)肝內(nèi)膽管囊腫，即Caroli氏病。本組3例為1A型，5例為IB型，3例為Caroli氏病。
3．2特殊CT的診斷價(jià)值
3.2.l “中心點(diǎn)征”：即在囊狀陰影內(nèi)的小點(diǎn)狀軟組織影，平掃其密度低于或等于肝實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)掃描高于肝實(shí)質(zhì)，此中心點(diǎn)為肝內(nèi)門靜脈分支的影像，可見(jiàn)于Caroli氏病，亦可在阻塞后擴(kuò)張的膽管內(nèi)見(jiàn)到，不能作為Caroli氏病的特異征象，需結(jié)合其它資料綜合分析。
3.2.2 “新月征”：表現(xiàn)為緊貼底部管壁的弧月形密度稍高影，為少量泥沙沉積所致，本組2例均為手術(shù)證實(shí)。
3.2.3“串珠征”或“蝌蚪征”：肝內(nèi)膽管囊腫表現(xiàn)為多個(gè)圓形水樣密度病灶，彼此間或其邊緣上見(jiàn)輕度擴(kuò)張的細(xì)小膽管與囊狀病變相通。對(duì)Caroli氏病的診斷有價(jià)值。
3.3 影像學(xué)檢查方法的診斷價(jià)值對(duì)比
在影像學(xué)檢查方法中，PTC能較好地顯示囊腫范圍、大小、形態(tài)與正常膽管的關(guān)系及其并發(fā)癥，并作出分型，為術(shù)前提供很好的依據(jù)，鄭大偉等認(rèn)為灌注法膽系造影是目前診斷本病的最可靠檢查手段，在對(duì)不能進(jìn)行ERCP、PTC檢查或造影失敗，又疑為本病，應(yīng)盡可能行術(shù)中膽管造影以便確診。
目的探討分析胎兒膽囊異常的產(chǎn)前超聲診斷的臨床價(jià)值。方法回顧分析本院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的5478例孕婦臨床資料，采用多普勒超聲對(duì)胎兒的膽囊進(jìn)行檢查，并采用高頻對(duì)膽囊異常的胎兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在產(chǎn)前和產(chǎn)后對(duì)胎兒復(fù)查和隨訪。結(jié)果5478例孕婦中采用多普勒超聲檢查，其中5448例胎兒顯示膽囊，顯示率為99．45%，在顯示膽囊的5448例胎兒中9例胎兒發(fā)生膽囊異常增大，發(fā)生率為0．17%，3例胎兒出現(xiàn)膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲，發(fā)生率為0．06%，整倍體2例，18－三體1例，其余6例染色體正常，膽囊異常增大胎兒染色體異常率為33．33%，膽囊異常增大的胎兒中染色體異常的全部引產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，其余孤立性膽囊增大和微小畸形的胎兒均活產(chǎn)，膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲的胎兒也全部活產(chǎn)，結(jié)論多普勒超聲在產(chǎn)前對(duì)胎兒的膽囊進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于膽囊異常增大、膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲的胎兒密切關(guān)注，染色體異常的胎兒及早終止妊娠等均具有重要的實(shí)踐意義，值得進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞:
多普勒超聲;產(chǎn)前診斷;胎兒膽囊;診斷價(jià)值
隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，孕婦的預(yù)防保健的不斷深入，產(chǎn)前檢查逐漸普及，其中胎兒的器官發(fā)育在產(chǎn)前篩查中尤其受到關(guān)注［1］。胎兒膽囊異常的發(fā)病率較低，在以往的產(chǎn)前檢查中不是必查項(xiàng)，膽囊缺如、膽囊發(fā)育不良、膽囊結(jié)石、雙膽囊以及形態(tài)異常等，往往在臨床上被忽視，造成胎兒出生后先天性膽囊異常，孕婦及家庭帶來(lái)巨大的痛苦，因此及早對(duì)胎兒膽囊進(jìn)行診斷，膽囊異常的胎兒及早治療或者終止妊娠就顯得尤為重要［2］，本院于2012年4月以來(lái)采用多普勒超聲對(duì)胎兒的膽囊進(jìn)行診斷，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1．1臨床資料
查閱2013年4月至2015年4月本院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的5478例孕婦臨床資料，年齡19～39歲，平均年齡(25．89±8．62)歲，排除妊高癥、惡性腫瘤、HIV感染及精神障礙的孕婦;孕18～38周，平均孕周(25．09±6．23)周，孕1次4892例，孕2次586例，其中單胎5424例，雙胎54例，活產(chǎn)的新生兒中體重2．98～4．69kg，平均體重(3．78±1．39)kg。
1．2檢查方法
1．2．1膽囊檢查方法
設(shè)備:飛利浦ETIQ5彩超以及GE－6型等超聲儀器，凸陣探頭，頻率為3～6MHz?；蜻x擇高頻線陣探頭，頻率為4～10MHz，常規(guī)選擇平臥位，需要時(shí)采用側(cè)臥位，觀察胎兒腹部情況時(shí)以橫斷切面為主，探頭位于胎兒的右肝葉和肝門靜脈左支右側(cè)的部位可以探及到膽囊的回聲，為橢圓形無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，采用多普勒超聲儀對(duì)血管的結(jié)構(gòu)進(jìn)行鑒別，顯示膽囊結(jié)構(gòu)后旋轉(zhuǎn)探頭的方向，在縱切面觀察胎兒膽囊的情況，若胎兒膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲時(shí)囑咐孕婦采取側(cè)臥位，再次進(jìn)行觀察，若仍然回聲強(qiáng)則可能胎兒膽囊異常，再采用高頻線陣探頭進(jìn)行復(fù)查。產(chǎn)前及產(chǎn)后要對(duì)膽囊異常的胎兒進(jìn)行隨訪復(fù)查，產(chǎn)前和產(chǎn)后均需要復(fù)查，4次為宜。
1．2．2膽囊異常評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
(1)胎兒膽囊異常增大診斷標(biāo)準(zhǔn):測(cè)量胎兒膽囊在最長(zhǎng)切面的長(zhǎng)和寬，調(diào)轉(zhuǎn)探頭90度后，測(cè)量胎兒膽囊在最大橫斷面上的直徑，在根據(jù)測(cè)得的胎兒膽囊的長(zhǎng)、寬和直徑計(jì)算膽囊的體積，在參照《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》［3］研究的文獻(xiàn)，若測(cè)得的胎兒膽囊的長(zhǎng)、寬超過(guò)與之對(duì)應(yīng)孕周的2倍的標(biāo)準(zhǔn)差，可認(rèn)為胎兒膽囊異常增大;(2)胎兒膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲診斷標(biāo)準(zhǔn):胎兒膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)散在的點(diǎn)狀或者團(tuán)塊狀的回聲，即膽囊內(nèi)的通透性差，可認(rèn)為兒膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲［4］。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究采用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。
2結(jié)果
2．1胎兒膽囊異常情況分析
5478例孕婦中經(jīng)多普勒超聲檢查，其中5448例胎兒顯示膽囊，顯示率為99．45%，在顯示膽囊的5448例胎兒中9例胎兒發(fā)生膽囊異常增大，發(fā)生率為0．17%，3例胎兒出現(xiàn)膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲，發(fā)生率為0．06%，30例無(wú)顯示膽囊的胎兒經(jīng)復(fù)診后膽囊顯示，且出生后胎兒未出現(xiàn)膽囊異常情況。
2．2胎兒膽囊異常增大染色體檢查分析
9例膽囊異常增大的胎兒均進(jìn)行染色體檢查，檢查結(jié)果顯示:整倍體2例，18－三體1例，其余6例染色體正常，膽囊異常增大胎兒染色體異常率為33．33%，發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常后在產(chǎn)婦的同意下實(shí)施引產(chǎn)術(shù)，終止妊娠。
2．3胎兒膽囊異?；芈曤S訪
3例膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲的胎兒在進(jìn)行復(fù)診后2例胎兒膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲消失，1例胎兒仍然出現(xiàn)膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲，未進(jìn)行特殊處理，胎兒出生后新生兒未出現(xiàn)黃疸等異常情況。
2．4胎兒膽囊異常與臨床結(jié)局
膽囊異常增大的胎兒中染色體異常的全部引產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，其余孤立性膽囊增大和微小畸形的胎兒均活產(chǎn)，膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲的胎兒也全部活產(chǎn)。
3討論
超聲診斷胎兒膽囊目前尚未列入常規(guī)的產(chǎn)前檢查里面，有研究表明胎兒膽囊異?？梢园l(fā)現(xiàn)一些染色體異常的疾病，不過(guò)當(dāng)前仍有不少的產(chǎn)科醫(yī)生沒(méi)有意識(shí)到超聲診斷胎兒膽囊的意義及價(jià)值，超聲醫(yī)生也存在對(duì)膽囊的發(fā)育過(guò)程以及正常大小等不夠了解的情況，沒(méi)有及時(shí)的發(fā)現(xiàn)胎兒早期的疾病。目前對(duì)12周以后的胎兒膽囊情況的檢查還是以超聲為主［5］，有研究顯示胎兒膽囊在30周之前的發(fā)育具有線性增長(zhǎng)的趨勢(shì)，之后慢慢平穩(wěn)，且通過(guò)美國(guó)黑人以及韓國(guó)人的胎兒膽囊發(fā)育情況進(jìn)行對(duì)比，制定了胎兒發(fā)育每一個(gè)階段膽囊的參考范圍，量表對(duì)比沒(méi)有顯著性差異(P＞0．05)，這對(duì)于診斷胎兒膽囊大小異常有著指導(dǎo)性的意義［6］。胚胎在孕婦子宮內(nèi)發(fā)育受精5周后，胚胎的肝憩室尾支逐漸發(fā)育成為胎兒的膽囊和膽囊管，尾支的起始部位發(fā)育成為膽總管，頭支發(fā)育為肝板和肝內(nèi)膽管，剛開始胎兒的肝外膽道的上皮不斷增生，管腔處于關(guān)閉狀態(tài)，直到胎兒發(fā)育到12周以后膽囊才開始腔化，因此在胎兒發(fā)育的前2周超聲無(wú)法顯示膽囊，一般在胎兒發(fā)育到15周以后即可測(cè)量胎兒膽囊的大小，16周以后才能分辨胎兒的膽囊的具體形態(tài)［7］。膽囊異常增大是膽囊異常的常見(jiàn)現(xiàn)象，可見(jiàn)于正常的膽囊，也可見(jiàn)于胎兒染色體異常，本研究顯示6例膽囊異常增大的胎兒膽囊正常，3例出現(xiàn)染色體異常，膽囊腔強(qiáng)回聲也是膽囊異常的一個(gè)常見(jiàn)現(xiàn)象，但是其致病、發(fā)病和預(yù)后等內(nèi)容均尚不清楚，可能與孕婦的溶血性貧血、鐮狀細(xì)胞貧血有關(guān)［8］，或者與胎盤早剝關(guān)系密切，兩個(gè)膽囊胎兒的在超聲診斷中可以顯示膽囊內(nèi)部分隔廣帶形成兩個(gè)無(wú)聲的回聲區(qū)，胎兒出生后可能出現(xiàn)先天性膽總管囊狀擴(kuò)張疾病，但是前期超聲檢查的時(shí)候，胎兒時(shí)期膽總管非常接近于膽囊的位置，分清楚很難，極易出現(xiàn)誤診的情況，要與高頻線陣探頭聯(lián)合診斷，可降低誤診率［9－10］。占位性病變以不均勻增強(qiáng)為主，其敏感性(88．24%)和特異性(92．45%)較高，對(duì)病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可以作為惡性占位性病變的診斷指標(biāo)之一。
綜上所述，甲狀腺常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)于常規(guī)超聲診斷不明確的甲狀腺占位性病變的良惡性診斷具有一定的鑒別價(jià)值，但由于其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)并不明顯，目前還不推薦其作為甲狀腺占位性病變良惡性檢查的常規(guī)手段。
作者：房芳 單位：孝感市婦幼保健院超聲科
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】巢囊清顆粒；多囊卵巢綜合征（PCOS）；血清胰島素（INS）
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的綜合征，是婦科內(nèi)分泌臨床常見(jiàn)疾病。患者發(fā)生一系列的異常癥狀，如月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或不規(guī)則陰道出血、不孕、肥胖、多毛，以及卵巢呈多囊性改變和一些激素水平的改變等，并可因子宮內(nèi)膜過(guò)度增生而增加子宮內(nèi)膜腫瘤、心血管疾病、糖尿病等的發(fā)病率[1]，嚴(yán)重威脅婦女的身心健康。目前，對(duì)PCOS發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下丘腦功能障礙、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能異常、胰島素抵抗、原發(fā)性卵巢自分泌及旁分泌調(diào)控機(jī)制異常、高泌乳素血癥及與遺傳因素相關(guān)[2]。代償性高胰島素血癥和胰島素抵抗被認(rèn)為是PCOS患者糖代謝異常及生殖功能障礙的病理基礎(chǔ)，本研究觀察巢囊清顆粒治療PCOS的臨床療效及對(duì)血清胰島素值影響，并探討其機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1一般資料所觀察患者均來(lái)源于2009年10月至2011年10月我院婦科門診及住院患者，共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組，每組各60例。治療組平均年齡（25.24+2.03）歲，平均病程（2.12+0.54）年；對(duì)照組平均年齡（24.36+1.87）歲，平均病程（2.34+0.51）年。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2病例選擇
1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)教材第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）及第七版教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]中“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕癥”的有關(guān)內(nèi)容制定。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2003荷蘭鹿特丹會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①臨床出現(xiàn)持續(xù)無(wú)排卵或偶發(fā)排卵；②臨床和（或）生化指標(biāo)提示存在高雄激素血癥，并排除其他可能導(dǎo)致高雄激素血癥的因素；③B超檢查可見(jiàn)多囊性卵巢：雙側(cè)或單側(cè)卵巢內(nèi)出現(xiàn)直徑為2-9mm的小卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢容積增大（>10ml）。以上3項(xiàng)中至少符合2項(xiàng)。
1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)凡符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、證型標(biāo)準(zhǔn)的病例可納入本次研究。
1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)①非青春期及育齡期發(fā)病者；②伴有內(nèi)、外生殖器疾病或異常者；由于放化療、外科手術(shù)、基因、自身免疫等原因引起的卵巢功能衰竭者；③其他內(nèi)分泌疾病者，如高泌乳素血癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等；④合并有心、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病，精神病患者，及嚴(yán)重的外傷未愈者；⑤近3個(gè)月內(nèi)接受可能影響本病的任何中西醫(yī)治療者。
1.2.4剔除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療藥物過(guò)敏；未按規(guī)定用藥治療，無(wú)法判斷療效或資料不合等，治療過(guò)程中出現(xiàn)其他疾病，影響療效或安全性判斷者。
1.3治療方法
1.3.1治療組（60例）口服巢囊清顆粒劑（湖南省婦幼保健院制劑室提供，由熟地、菟絲子、仙茅、茺蔚子、郁金、雞血藤、香附、浙貝母、路路通等藥物組成），10g/次，一日3次，月經(jīng)周期第5天開始服，連服21天。
1.3.2對(duì)照組（60例）口服媽富隆1片（荷蘭歐加農(nóng)制藥公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：914548，每片含去氧孕烯0.15mg，炔雌醇30μg），一日一次，月經(jīng)周期第5天開始服，連服21天。
1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，均服藥3個(gè)療程。治療前3個(gè)月及治療期間不得合并使用影響本病療效判定的其他藥物。
1.4觀察指標(biāo)及方法①月經(jīng)周期；②基礎(chǔ)體溫（BBT）；③排卵：自月經(jīng)周期第11天開始用B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。卵泡直徑>10mm，隔日1次；卵泡直徑>15mm，每日1次，直至排卵。④性激素水：包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、孕酮（P）濃度；⑤血清胰島素（INS）；檢測(cè)方法：于正常月經(jīng)周期或口服黃體酮后撤退性出血的第2天至第5天空腹抽血。以上指標(biāo)均采用放射免疫法測(cè)定，試劑盒由德國(guó)羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)。⑥中醫(yī)證候積分：觀察治療前后月經(jīng)后期及月經(jīng)稀發(fā)、肥胖、多毛、頭暈耳鳴、胸脅脹痛、腰膝酸痛及舌脈等癥情變化，并按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分。
1.5療效標(biāo)準(zhǔn)
1.5.1疾病療效參照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中藥新藥治療月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕癥的療效標(biāo)準(zhǔn)修訂。痊愈：癥狀體征消失，月經(jīng)恢復(fù)正常，基礎(chǔ)體溫BBT呈雙相，或成功受孕。顯效：癥狀體征有明顯改善，月經(jīng)接近正常周期（40天以內(nèi)）。有效：癥狀體征較前有所好轉(zhuǎn)，月經(jīng)3個(gè)月內(nèi)來(lái)潮1次。無(wú)效：治療的癥狀體征無(wú)改善，月經(jīng)未見(jiàn)改善。
1.5.2中醫(yī)證候療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定。痊愈：治療后中醫(yī)各癥狀消失，證候積分值減少，療效指數(shù)≥95%。顯效：治療后中醫(yī)各癥狀明顯減輕，證候積分值減少，75%≤療效指數(shù)
1.5.3卵泡發(fā)育及排卵評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《孕產(chǎn)超聲診斷學(xué)》[7]擬定。臨床治愈；卵泡發(fā)育正常，卵泡最大直徑18-25mm，有排卵征象，或已排卵；顯效：卵泡發(fā)育基本正常，大于14mm或小于等于18mm，接近排卵征象；有效：卵泡較治療前體積增大，但增長(zhǎng)緩慢；無(wú)效：治療前后卵泡無(wú)明顯變化。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件包處理。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，符合正態(tài)性和方差齊性的數(shù)據(jù)用單因素方差分析，兩組間比較用q檢驗(yàn)，不符合上述條件者用H檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1臨床療效治療組、對(duì)照組總有效率分別為76.7%、73.3%，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。
2.5血清胰島素水平變化情況治療組治療后血清INS值較治療前下降（P
3討論
多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，屬臨床上久治難愈性疾病。目前對(duì)于其病因尚未完全明確，高雄激素血癥及高胰島素血癥是PCOS的重要病理特征。高雄激素產(chǎn)生原因主要是下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，下丘腦對(duì)垂體分泌的性腺激素的反饋?zhàn)饔贸史€(wěn)定不變狀態(tài)。PCOS患者有獨(dú)特的胰島素作用障礙，有發(fā)展成非胰島素依賴性糖尿?。∟IDDM）的危險(xiǎn)性。高胰島素血癥的發(fā)生機(jī)制可能與受體前缺陷、受體缺陷、受體后缺陷及遺傳因素等有關(guān)。高胰島素血癥通過(guò)影響下丘腦-垂體-卵巢軸，刺激卵巢和腎上腺增加性激素的合成、LH的釋放，抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白，使游離雄激素水平增高，上述作用使FSH處于正常值的臨界低水平，使LH持續(xù)處于高水平分泌狀態(tài)，影響卵泡發(fā)育，使卵泡不能成熟、不排卵，成為囊狀閉鎖[3]。胰島素抵抗與高雄激素血癥互為因果，互相促進(jìn)，抑制了卵泡成熟，引起發(fā)育中的卵泡閉鎖，不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡，卵巢基質(zhì)增，卵巢被膜增厚，卵巢稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，從而出現(xiàn)一系列月經(jīng)失調(diào)，包括月經(jīng)稀發(fā)、無(wú)排卵失調(diào)性子宮出血，甚至逐步發(fā)展為閉經(jīng)。
中醫(yī)學(xué)中無(wú)PCOS的專門記載，其證候散見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇，以月經(jīng)失調(diào)為主要臨床特征，其病變機(jī)制為腎氣-天癸-沖任-胞宮之間生克轉(zhuǎn)化關(guān)系的失調(diào)。《素問(wèn)·上古天真論》云：“……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……。”腎為先天之本，藏真陰而寓元陽(yáng)，主生殖，主系胞，“經(jīng)水出諸腎”；肝主藏血，為沖任之本；脾主運(yùn)化水谷精微，為后天之本，氣血生化之源。故中醫(yī)認(rèn)為多囊卵巢綜合征主要病機(jī)與腎、肝、脾三臟有關(guān)，如果腎﹑肝﹑脾三臟功能失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)精血衰少，血海不盈，痰濕瘀滯，血行不暢，而導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，甚至引起內(nèi)分泌功能失調(diào)，出現(xiàn)多囊卵巢綜合征。腎虛不能化生精血為天癸，則沖任血海虧虛導(dǎo)致生殖機(jī)能減退，腎氣虛，無(wú)以溫化水濕，水液失于輸布，日久凝聚為痰、飲，痰濕壅滯沖任、胞宮，則出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕；痰涎壅盛，膏脂充溢，則見(jiàn)肥胖；痰濕氣血互結(jié)而為瘕積，故卵巢呈多囊性增大。腎陽(yáng)不足，氣化失司，痰濁壅阻，必然影響氣血的運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢而致血瘀。我們根據(jù)古醫(yī)籍的有關(guān)論述和現(xiàn)代研究進(jìn)展，結(jié)合我們多年來(lái)的臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病以腎虛為本，痰濕阻滯，氣滯血瘀為標(biāo)，兼夾脾虛肝郁，屬虛實(shí)夾雜之證。腎虛與痰濕互為因果，而腎虛是主要因素，因此補(bǔ)腎活血化痰為其治療大法。
巢囊清顆粒根據(jù)臨床多年治療PCOS經(jīng)驗(yàn)方研制而成，以熟地黃補(bǔ)腎滋陰，填精益髓，為方中君藥；菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益陰，仙茅溫腎壯陽(yáng)為方中臣藥；茺蔚子，郁金，雞血藤活血祛瘀、疏肝解郁為佐藥，輔以香附行氣，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血。浙貝母，路路通化痰利水通經(jīng)為使藥，甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，由此共奏調(diào)沖補(bǔ)腎，行氣活血、祛瘀化痰之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明熟地、菟絲子等藥能提高卵細(xì)胞質(zhì)量，改善生殖內(nèi)分泌激素環(huán)境，調(diào)整紊亂的免疫系統(tǒng)及提高子宮內(nèi)膜容受性。補(bǔ)腎藥具有調(diào)節(jié)性腺軸的作用，且其作用為多水平、多靶器官的調(diào)節(jié)，對(duì)下丘腦、垂體、卵著巢、腎上腺、胰島都有調(diào)節(jié)作用，而其作用主要在下丘腦可能通過(guò)調(diào)節(jié)腦內(nèi)B-內(nèi)啡肽、5-羥色胺等遞質(zhì)，影響GnRH的分泌而對(duì)生殖功能起調(diào)節(jié)作用。補(bǔ)腎藥還能增加垂體對(duì)下丘腦LH-RH的反應(yīng)性，提高垂體促性腺激素水平，并使卵巢內(nèi)LH/HCG受體增加，提高卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性，從而促使卵泡發(fā)育并提高黃體分泌孕酮和LH的功能、延長(zhǎng)孕酮分泌高峰的時(shí)間，但不干擾生理性黃體衰退。活血化瘀藥具有溶解血栓、抗凝血、擴(kuò)張血管，有改善盆腔血液流變學(xué)和微循環(huán)的作用，能使卵巢和子宮的供血加強(qiáng)，內(nèi)環(huán)境得到改善，從而使卵泡正常發(fā)育，E2水平得到改善。補(bǔ)腎化痰法可通過(guò)提高PCOS病人血FSH水平，使LH/FSH比值下降，提高血E2水平，而使T/E2比值下降，卵泡發(fā)育而排卵。
目前西醫(yī)治療主要采用媽富隆調(diào)整內(nèi)分泌狀態(tài)，媽富隆雌激素和雄激素樣作用很弱，且西醫(yī)治療周期較長(zhǎng)，排卵率雖高，但妊娠率并不高，且易引發(fā)流產(chǎn)。治療過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)INS有部分升高趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，巢囊清顆粒能明顯改善多囊卵巢綜合征患者的臨床癥狀，并且對(duì)中醫(yī)證候的改善、卵泡發(fā)育及促排卵方面尤為顯著，對(duì)要求生育的患者有明顯優(yōu)勢(shì)，并有助于調(diào)節(jié)性激素水平及LH/FSH值；同時(shí)可降低血清胰島素含量，有效糾正胰島素抵抗，調(diào)整了患者的內(nèi)在環(huán)境，提高了機(jī)體免疫力，使精血充足，沖任得養(yǎng)，氣血流暢，月經(jīng)恢復(fù)正常。運(yùn)用巢囊清顆粒治療PCOS副反應(yīng)小，對(duì)改善胰島素抵抗，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥糖尿病的發(fā)生具有重要的意義，療效顯著。
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關(guān)鍵詞：蛭龍活血通瘀膠囊；頸動(dòng)脈狹窄；IMTmax；Grouse；斑塊穩(wěn)定性
中圖分類號(hào)：R543.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2017）02-0031-04
頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中發(fā)病中的首要環(huán)節(jié)，其形成與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有關(guān)，且易損性斑塊破裂相比于頸動(dòng)脈狹窄對(duì)于腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性更高[1-2]。因此，及早對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行干預(yù)治療可以有效減少缺血性卒中的發(fā)病率。本研究擬觀察蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響，為其用于腦卒中的一級(jí)預(yù)防提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頸動(dòng)脈彩色超聲檢查證實(shí)有頸動(dòng)脈狹窄的患者， 其中狹窄程度為50%-69%者為輕度狹窄，狹窄程度為70%-89%者為中度狹窄，狹窄程度>90%者為重度狹窄。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）頸動(dòng)脈超聲檢查頸動(dòng)脈完全閉塞者。（2） 有嚴(yán)重的心肝腎疾病、造血系統(tǒng)疾病、精神病、消化道潰瘍或出血、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者。（3）同時(shí)參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）對(duì)蛭龍活血通瘀膠囊或者拜阿司匹林過(guò)敏者。（6）不合作的患者。
1.3 病例x擇 納入2013年1月―2013年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院就診，且經(jīng)頸動(dòng)脈彩色超聲證實(shí)為頸動(dòng)脈狹窄患者共142例，其中輕度狹窄60例，中度狹窄60例，重度狹窄22例。頸動(dòng)脈輕度狹窄組平均年齡（63.70±14.340）歲；男36例（64.6%），女24例（40.0%）；高血壓病33例、糖尿病18名、冠心病13名。中度狹窄組平均年齡（61.92±14.038）歲；男35例（58.3%），女25例（41.7%）；高血壓病30例，糖尿病19例，冠心病15例。重度狹窄組平均年齡（64.06±10.520）歲；男12例（54.5%），女10例（45.5%）；高血壓18例、糖尿病4例、冠心病2例。按1：1的比例簡(jiǎn)單隨機(jī)分為蛭龍活血通瘀膠囊觀察組（簡(jiǎn)稱蛭龍組）和阿司匹林對(duì)照組（簡(jiǎn)稱對(duì)照組）。各組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病方面具有均衡性。
1.4 試劑與儀器 飛利浦iU22彩色多普勒超聲儀；蛭龍活血通瘀膠囊（四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號(hào)：Z20140528）；阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A）
1.5 方法 所有試驗(yàn)病例均采取生活方式干預(yù)和基礎(chǔ)疾病治療。蛭龍組給予蛭龍活血通瘀膠囊（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院制劑室；批號(hào)：20151200）口服，每次1.2 g，每天3次；對(duì)照組組給予拜阿司匹林口服，每次100 mg，每天1次。
1.6 觀察指標(biāo)
1.6.1 斑塊穩(wěn)定性 穩(wěn)定斑塊（硬斑塊）：呈強(qiáng)回聲且表面光滑者；不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）：呈無(wú)回聲或低回聲暗區(qū)，表面不光滑，有火山口樣龕影，斑塊內(nèi)有血流信號(hào)（提示斑塊潰瘍或斑塊內(nèi)出血），包括軟斑塊和混合斑塊[3-6]。
1.6.2 IMTmax值 頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT正常值為0.8mm～1.0 mm，以頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈IMT≥1.0 mm或頸總動(dòng)脈分叉IMT≥1.2 mm為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；IMT≥1.5 mm為動(dòng)脈硬化斑塊形成。取最大IMT值作為IMTmax進(jìn)行記錄[7]。
1.6.3 Grouse積分 判斷IM增厚的標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外尚不統(tǒng)一，本研究將IMT≥1.3 mm視為斑塊形成，忽略各斑塊的長(zhǎng)度，分別將雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈各個(gè)孤立性斑塊的最大厚度（mm）相加，得到的頸動(dòng)脈粥樣斑塊積分之和[8]。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，定性資料采用百分比表示；t檢驗(yàn)、單因素方差分析及秩和檢驗(yàn)用于定量資料的組間比較，協(xié)因素方差分析用于比較不同治療組治療后相關(guān)指標(biāo)的差異；卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)用于定性資料、等級(jí)資料組間比較。
2 結(jié)果
2.1 IMTmax的變化 治療后，頸動(dòng)脈輕度、中度、重度狹窄患者的IMTmax均有明顯改善（P
2.2 Grouse積分的變化 治療后，頸動(dòng)脈輕度、中度、重度狹窄患者Grouse積分均有改善（P0.005），見(jiàn)表2。
2.3 斑塊穩(wěn)定性比較 治療后，頸動(dòng)脈輕度、中度、重度狹窄患者不穩(wěn)定斑塊均有所減少（P
3 討論
IMTmax是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的一個(gè)指標(biāo)，其增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。斑塊Grouse積分可以很好反映頸部粥樣硬化斑塊情況。臨床常用這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化程度進(jìn)行描述。Tsivgoulis G等通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究l現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度每增加1.0 mm，腦卒中的發(fā)生率相應(yīng)地增加約18%[9]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要由血管平滑肌細(xì)胞和炎癥細(xì)胞以及細(xì)胞外脂質(zhì)組成，分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊（易損斑塊）。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄患者，斑塊的不穩(wěn)定和破裂才是發(fā)生急性缺血性腦卒中的直接和重要的原因。Braganza、Bennett等研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的性質(zhì)不僅與急性缺血性腦卒中的發(fā)生密切有關(guān)，更與急性缺血性腦卒中病情的輕重相關(guān)[10]。國(guó)外學(xué)者對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊與缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，對(duì)傳統(tǒng)卒中危險(xiǎn)因素、頸動(dòng)脈狹窄程度和斑塊厚度進(jìn)行校正后，易損斑塊仍然與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。劉國(guó)榮等通過(guò)對(duì)腦卒中伴頸動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊組腦卒中患者的短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管事件發(fā)生率明顯高于穩(wěn)定斑塊組[11]。
動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成過(guò)程是一個(gè)涉及脂代謝異常、非特異性炎癥反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞異常增殖等多種因素調(diào)控的綜合性過(guò)程，實(shí)質(zhì)是全身大血管的慢性炎癥和免疫反應(yīng)。西醫(yī)治療主要以降脂、抑制血小板聚集等藥物為主。血脂異?？蓪?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病發(fā)病率、患病率乃至致死致殘率顯著增高。故早期發(fā)現(xiàn)和治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，對(duì)減少缺血性腦卒中的發(fā)生有十分重要的意義。他汀類藥物是目前首選的最廣泛的調(diào)脂藥物，通過(guò)降低LDL-C水平、升高HDL-C水平等調(diào)脂作用，以及改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移、抑制血小板聚集和防血栓形成等調(diào)脂外作用，從而穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、明顯降低腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[12]。也有研究發(fā)現(xiàn)，血小板活化直接或間接參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展，且與斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)，阿司匹林可通過(guò)抑制核因子減少各種黏附分子和炎癥因子表達(dá)從而發(fā)揮穩(wěn)定斑塊及抗動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作用[13]。
古籍尚無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化的相應(yīng)命名，現(xiàn)代中醫(yī)習(xí)慣將其歸為“脈痹”范疇。目前對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中，“痰濁血瘀論”得到大家的認(rèn)可[14]。《丹溪心法》提到“痰瘀同病”，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)運(yùn)行不利而瘀血內(nèi)生。于俊生[15]針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成提出“痰瘀毒”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痰濁壅塞脈道，痰血膠結(jié)，氣血運(yùn)營(yíng)不暢，遂成斑塊。丁書文認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化屬痰瘀熱交阻，脈絡(luò)損傷之證[16]。
蛭龍活血通瘀膠囊由黃芪、水蛭、地龍、大血藤、桂枝等藥組成。功效為益氣活血、通絡(luò)化痰。前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)[17-18]：蛭龍活血通瘀膠囊具有降低紅細(xì)胞聚集性，降低血液黏滯度，調(diào)節(jié)NO/ET的比值，減少炎性細(xì)胞因子TNP-α和IL-6的升高，減少粘附分子等作用。本研究通過(guò)1年的觀察隨訪，證實(shí)：蛭龍活血通瘀膠囊能夠減少頸動(dòng)脈狹窄患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊IMTmax及Grouse積分，穩(wěn)定斑塊，且對(duì)頸動(dòng)脈輕度狹窄患者的療效優(yōu)于阿司匹林。其具體的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。
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【摘要】
目的 探討內(nèi)眼手術(shù)前3個(gè)階段結(jié)膜囊細(xì)菌學(xué)分布狀態(tài)，為臨床用藥提供依據(jù)。方法 將無(wú)瞼緣炎、結(jié)膜囊外觀整潔、淚道沖洗通暢的內(nèi)眼手術(shù)患者50例，分別于入院未使用抗生素滴眼液滴眼前、使用抗生素滴眼液點(diǎn)眼3天后、手術(shù)消毒前三個(gè)階段進(jìn)行結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。結(jié)果 未使用抗生素眼液點(diǎn)眼前的結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為52%，經(jīng)抗生素眼液點(diǎn)眼3天后結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為24%，手術(shù)消毒前結(jié)膜囊細(xì)菌陽(yáng)性率為20%。結(jié)論 正常結(jié)膜囊可以有各種致病菌或非致病菌存在，提示內(nèi)眼手術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)加強(qiáng)抗生素眼液點(diǎn)眼，術(shù)后口服或注射抗生素，以減少眼內(nèi)炎發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 眼外科手術(shù)；結(jié)膜；眼感染，細(xì)菌性；微生物敏感性試驗(yàn)
術(shù)后眼內(nèi)炎是一個(gè)極嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響視功能，甚至眼球摘除，其最常見(jiàn)的感染源來(lái)自手術(shù)的感染。如何減少眼內(nèi)炎的發(fā)生，是人們十分關(guān)注的問(wèn)題。2006年3月～2007年12月我們對(duì)內(nèi)眼手術(shù)的50例患者結(jié)膜囊分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 50例行內(nèi)眼手術(shù)的患者均無(wú)瞼緣炎癥、結(jié)膜囊外觀整潔，淚道沖洗通暢、入院前未使用過(guò)任何抗生素眼液。其中男22例，女28例。年齡2.5～86歲，平均68歲。老年性白內(nèi)障34例，青光眼14例，先天性白內(nèi)障1例，外傷性白內(nèi)障1例。
1.2 方法 在入院后分3個(gè)階段行結(jié)膜囊取材行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。第一階段：入院時(shí)，未使用抗生素前（包括抗生素眼液、口服或靜脈用藥）。第二階段：入院3天后，3天中僅應(yīng)用抗生素眼液點(diǎn)眼（左氧氟沙星眼液），每次2滴，每天3次（早、中、晚），不通過(guò)口服或靜脈應(yīng)用抗生素。第三階段：入院3天后，術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊及沖洗淚道后，準(zhǔn)備行內(nèi)眼手術(shù)前。由專人在無(wú)菌操作下取結(jié)膜囊分泌物標(biāo)本。用蘸有無(wú)菌生理鹽水的棉簽清潔患者眼瞼周圍皮膚，囑患者向上注視，用無(wú)菌棉簽向下壓下瞼皮膚，充分暴露下方結(jié)膜囊。無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水后放入結(jié)膜囊內(nèi)輕輕扭轉(zhuǎn)擦拭取材，自一端向另一端水平方向涂拭穹窿結(jié)膜，旋轉(zhuǎn)棉簽往返1次。注意不要遺漏內(nèi)眥部。標(biāo)本放置無(wú)菌試管送檢驗(yàn)科細(xì)菌室，首先人工接種于血瓊脂培養(yǎng)基，放置恒溫箱培養(yǎng)24h，然后觀察菌落，進(jìn)行細(xì)菌分離純化，培養(yǎng)24h，在法國(guó)梅里埃（ATB Expression）鑒定板上孵育24h后，放在鑒定儀鑒定，得出細(xì)菌后行藥物敏感試驗(yàn)。藥物敏感試驗(yàn)用法國(guó)梅里埃微生物分析儀，可提供藥物最低抑菌濃度，分析培養(yǎng)出細(xì)菌對(duì)常用藥物阿莫西林、頭孢呋辛、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他定等藥物敏感情況。
2 結(jié)果
2.1 三個(gè)階段細(xì)菌培養(yǎng)情況
2.1.1 第一階段 有26例標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌，陽(yáng)性率為52%。其中表皮葡萄球菌5例，中間葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌2例，不動(dòng)桿菌2例，大腸埃希菌12例，產(chǎn)氣腸桿菌1例，食酸絲毛單菌1例，洋蔥伯克霍爾德菌1例。
2.1.2 第二階段 有12份標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌，陽(yáng)性率為24%。其中肺炎克雷伯氏菌4例，大腸埃希菌3例，產(chǎn)氣腸桿菌2例，葡萄球菌1例，弗氏耶爾森菌1例，里拉微球菌1例。
2.1.3 第三階段 有10份標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌，陽(yáng)性率為20%。其中大腸埃希菌6例，短波單波菌2例，產(chǎn)氣腸桿菌2例。
2.2 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 培養(yǎng)出大腸埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、表皮葡萄球菌等非致病菌，對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥升高，對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他定敏感性強(qiáng)。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢噻吩、阿莫西林耐藥，對(duì)頭孢他定、環(huán)丙沙星、妥布霉素敏感。
3 討論
3.1 結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌分布 一般認(rèn)為，正常結(jié)膜囊可無(wú)細(xì)菌（約30%）或暫時(shí)存在少量表皮葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、類白喉?xiàng)U菌、丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸道桿菌等［1］。據(jù)文獻(xiàn)［2］報(bào)道100例200次正常結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，陽(yáng)性率59.5%，其中類白喉?xiàng)U菌34.4%，白色葡萄桿菌20.1%，干燥桿菌15.9%。本組結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：其中未使用抗生素眼液滴眼前陽(yáng)性率52%，滴用3天抗生素后陽(yáng)性率24%，手術(shù)前洗眼后消毒前為20%。其中大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌占細(xì)菌總數(shù)48.1%，表皮葡萄球菌、肺炎球菌占40.1%。提示正常結(jié)膜囊中可以有各種非致病菌存在，在行內(nèi)眼手術(shù)前局部使用抗生素眼液點(diǎn)眼，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，以減少眼內(nèi)炎的發(fā)生。
3.2 本組病例3個(gè)階段細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果特點(diǎn) (1)同一病例3次培養(yǎng)得出細(xì)菌種類可以不同；(2)第一階段培養(yǎng)結(jié)果陰性，第二、第三階段培養(yǎng)結(jié)果可能陽(yáng)性?？紤]為下列原因：①正常結(jié)膜囊內(nèi)存在多種細(xì)菌；②經(jīng)點(diǎn)抗生素眼液后，淚道中，結(jié)膜囊深部細(xì)菌仍然存在；③自然界中存在的細(xì)菌再次污染。提示結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌變化無(wú)常，手術(shù)前結(jié)膜囊培養(yǎng)細(xì)菌并不能代表術(shù)后結(jié)膜囊細(xì)菌真實(shí)情況，強(qiáng)調(diào)術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染，以減少眼內(nèi)炎發(fā)生。
3.3 結(jié)膜囊細(xì)菌對(duì)藥物敏感度情況 常見(jiàn)結(jié)膜囊細(xì)菌，對(duì)臨床上常用抗生素如阿莫西林、氨芐西林、頭孢呋辛等耐藥。對(duì)目前應(yīng)用較少藥物慶大霉素、阿米卡星等耐藥較低。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌等對(duì)左氧氟沙星、頭孢他定、環(huán)丙沙星等仍很敏感。細(xì)菌發(fā)生耐藥變化與臨床用藥密切相關(guān)，大量廣泛使用抗生素導(dǎo)致結(jié)膜患者結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌對(duì)這些藥物耐藥性升高。
3.4 做好內(nèi)眼手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)的預(yù)防措施，有效地減少術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生 Somani等［3］報(bào)告白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.087%～0.4%，細(xì)菌性眼內(nèi)炎中約有70%為內(nèi)眼手術(shù)所導(dǎo)致。感染性眼內(nèi)炎的病原體80%來(lái)自患者結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌菌體［4］。結(jié)膜囊作為內(nèi)眼手術(shù)操作的重要場(chǎng)所，是否存在細(xì)菌生長(zhǎng)，是關(guān)系到細(xì)菌性眼內(nèi)炎是否發(fā)生的重要因素。表皮葡萄球菌屬于凝固酶陰性細(xì)菌，一般無(wú)致病性或偶有致病性，為條件致病菌，在結(jié)膜囊檢出率為37%～57%［5，6］。表皮葡萄球菌已成為化膿性眼內(nèi)炎最常見(jiàn)致病菌，尤其是在白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體術(shù)后［7］。由于近年來(lái)臨床上廣泛應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素等藥物，致病力發(fā)生很大變化，原來(lái)結(jié)膜囊中常存菌成為手術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎主要致病菌。因此，術(shù)前應(yīng)檢查除外眼及全身感染因素，滴廣譜抗生素眼液3天。術(shù)中沖洗結(jié)膜囊、對(duì)眼表皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒。用無(wú)菌手術(shù)貼膜將眼瞼睫毛隔離手術(shù)區(qū)以外，以避免因灌注液浸濕孔巾將細(xì)菌帶入手術(shù)區(qū)。術(shù)畢激素及抗生素結(jié)膜下注射，術(shù)后應(yīng)用抗生素，可預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生。
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摘 要: 目的: 探討降糖胰生膠囊（人參、黃芪、黃連、水蛭等中藥組成）治療糖尿病的藥理作用。 方法: 用鹽酸腎上腺素復(fù)制高血糖小鼠模型，觀察降糖胰生膠囊對(duì)血糖的影響。 結(jié)果: 實(shí)驗(yàn)表明，降糖胰生膠囊能明顯降低腎上腺素引起的小鼠血糖升高。 結(jié)論: 降糖胰生膠囊具有降低小鼠血糖的作用。
關(guān)鍵詞: 降糖胰生膠囊/藥理學(xué);糖尿病/中藥療法;血糖/藥物作用
糖尿病是一組由多種原因引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，以血糖增高和尿糖為特點(diǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器損害的綜合征。高血糖是糖尿病的最基本的病理特征，也是引起糖尿病一些慢性并發(fā)癥的重要原因。如何逆轉(zhuǎn)糖尿病的高血糖狀態(tài)一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。降糖胰生膠囊主要由降糖胰生、人參、黃芪、山藥、黃連等藥組成，主要功效為益氣養(yǎng)陰、健脾除濕、活血化淤。在臨床上已應(yīng)用多年，取得了很好的臨床效果。本研究主要從對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病的治療作用方面，探討其藥理作用。
1 實(shí)驗(yàn)材料
1.1藥物
降糖胰生膠囊:每克相當(dāng)于生藥10.0g，由甘肅省張掖市中醫(yī)醫(yī)院提供，批號(hào)20021120，使用時(shí)以蒸餾水配制成所需濃度，按臨床用藥量的5倍（3.90g/kg，以生藥量計(jì)算，以下同）、10倍（7.80g/kg）、20倍（15.60g/kg）設(shè)置低、中、高3個(gè)劑量組。優(yōu)降糖:天津力生制藥廠產(chǎn)品，批號(hào)990304。
1.2 動(dòng)物
昆明種小白鼠，合格證書:醫(yī)動(dòng)字第14-005-378，均由蘭州醫(yī)學(xué)院試驗(yàn)動(dòng)物研究中心提供。
1.3 試劑與儀器
血糖測(cè)定試劑盒，為保定長(zhǎng)城臨床試劑公司產(chǎn)品，批號(hào)981208;胰島素放免測(cè)定藥盒，為北京北方生物研究所產(chǎn)品;鹽酸腎上腺素，為武漢制藥廠產(chǎn)品，批號(hào)981204;中國(guó)6-120CPM/S液閃儀;γ計(jì)數(shù)器;722光柵分光光度計(jì)，上海第三分析儀器廠制造。
2 方法和結(jié)果
2.1 方法 〔1〕
昆明種小白鼠，體重20±2g，雌雄各半，共60只，數(shù)字表法隨機(jī)分成6組，每組10只。實(shí)驗(yàn)前動(dòng)物禁食24h，實(shí)驗(yàn)時(shí)灌胃給藥（或等容積蒸餾水），給藥后1h皮下注射1%腎上腺素0.2ml/kg，分別于注射后90min和150min從眼眶取血，按葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖值。 2.2 結(jié)果 見(jiàn)表1。 表1 降糖胰生膠囊對(duì)腎上腺素性小鼠高血糖的影響
3 討論
糖尿病屬中醫(yī)“消渴”病的范疇，其病機(jī)主要是陰津虧損、燥熱偏盛。辨證為陰虛為本、燥熱為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證 〔2〕 。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰虛是糖尿病發(fā)生的實(shí)質(zhì)，脾虛是糖尿病不愈的根本，血淤是糖尿病合并癥產(chǎn)生的關(guān)鍵 〔3〕 。在糖尿病的治療上，中醫(yī)藥可以把益氣養(yǎng)陰與活血化淤藥巧妙地組合在一起，從而使糖尿病從根本上得到有效治療 〔4〕 。隨著中醫(yī)藥防治糖尿病的微觀機(jī)理漸趨深入，中醫(yī)藥有著現(xiàn)代化學(xué)合成藥物不可替代的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療糖尿病并不是各種藥效的中藥的簡(jiǎn)單組合，而是通過(guò)辨證后藥物運(yùn)用、配伍的合理組方。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的治療主要應(yīng)用口服降糖藥、胰島素增敏劑等藥物，但極易引起患者低血糖和胰島B細(xì)胞功能衰竭及其他副作用 〔5，6〕 。早在1978年日內(nèi)瓦召開的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)防治心血管疾病與糖尿病會(huì)議上，就強(qiáng)調(diào)要利用現(xiàn)代科學(xué)方法去評(píng)價(jià)傳統(tǒng)植物藥治療糖尿病的可能性，以發(fā)揮最大效能 〔7〕 。降糖胰生膠囊主要由降糖胰生、人參、黃芪、黃連、水蛭等中藥組成，主要功效為益氣養(yǎng)陰、健脾除濕、活血化淤。本研究對(duì)降糖胰生膠囊治療糖尿病的藥理作用進(jìn)行了探討，研究結(jié)果表明，能降低腎上腺素引起的小鼠血糖升高（與模型組比，P
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