慢性病健康檔案精選(九篇)

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第1篇：慢性病健康檔案范文

【關(guān)鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務 慢性病管理 效果

近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術(shù)指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關(guān)防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監(jiān)管流程分析 對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護理人員應對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。

3 結(jié)論

社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結(jié)合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫(yī)療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

參 考 文 獻

[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

第2篇：慢性病健康檔案范文

關(guān)鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者

項目管理在我國發(fā)展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業(yè),成為政府和企業(yè)提高效率的手段。但迄今為止,只有為數(shù)不多的醫(yī)藥企業(yè)、少數(shù)公共衛(wèi)生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統(tǒng)的管理模式。

項目檔案是項目執(zhí)行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執(zhí)行、計劃、執(zhí)行、控制到結(jié)束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質(zhì)量管理檔案、人力資源管理檔案、風險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應用于公共衛(wèi)生體系中的慢性病預防與控制項目,現(xiàn)將體會介紹如下。

1具體做法

1.1健全網(wǎng)絡,加強檔案管理硬件建設

要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網(wǎng)絡。載止2003年,全市6個區(qū)均成立慢性病防治機構(gòu),各鎮(zhèn)成立了防保所,綜合醫(yī)院成立了防保科,全市共建289個社區(qū)健康服務中心。

在慢性病防治工作中,現(xiàn)已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區(qū)慢性病防治機構(gòu)為樞紐,社區(qū)健康服務中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網(wǎng)。各慢性病防治機構(gòu)都有自己的檔案室和檔案管理人員。

1.2領導重視,保證項目檔案的建立和使用

為了落實各單位項目檔案管理的人員和經(jīng)費,特別是區(qū)一級項目執(zhí)行單位,領導應大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結(jié)核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛(wèi)生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業(yè)單位檔案管理”驗收。

表1深圳市公共衛(wèi)生項目管理檔案

項目名稱

深圳市HIV感染者結(jié)核病控制項目

深圳市初治涂陰活動性肺結(jié)核病人免費治療醒目

深圳市學校結(jié)核病控制項目

深圳市結(jié)核病控制項目

第五輪中國全球基金耐多藥結(jié)核病防治項目

深圳市耐藥結(jié)核病控制項目

深圳市流動人員結(jié)核病控制項目

深圳市預防與控制梅毒母嬰傳播項目

深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目

深圳市公共服務場所高危人群干預項目

深圳市社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理項目

深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項目

深圳市社區(qū)中小學校學生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目

深圳市實施子宮頸癌早診早治項目

深圳市傷害監(jiān)測項目

深圳市性病規(guī)范化實驗室建設與質(zhì)量控制

1.3導入項目管理經(jīng)驗,促進項目檔案規(guī)范化

根據(jù)我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區(qū)慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結(jié)等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規(guī)范化和科學化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。

結(jié)核病防治項目檔案包括各級政府有關(guān)結(jié)核病防治文件,市區(qū)組織機構(gòu)、各級政府經(jīng)費投入文件等。市、區(qū)衛(wèi)生行政部門與各區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位領導簽訂了責任書,領導任期目標考核內(nèi)容、各級結(jié)核病防機構(gòu)工作計劃和總結(jié)。

“結(jié)核病耐藥性監(jiān)測”、“固定劑量復合制劑(FDC)的應用”、“流動人口肺結(jié)核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。

性病防治項目檔案包括“預防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測”“發(fā)廊人群性病/艾滋病行為干預”“男性同性戀人群性病/艾滋病預防與控制”等項目手冊。市預防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結(jié),暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監(jiān)測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預記錄。

慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區(qū)/醫(yī)院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學校學生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規(guī)范整個操作過程而統(tǒng)一設計、印制的“口腔保健知識問卷調(diào)查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛(wèi)生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統(tǒng)計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監(jiān)測工作統(tǒng)計結(jié)果的準確性和權(quán)威性。加強對社區(qū)的督促和檢查,現(xiàn)場考察慢性非傳染性疾病

醫(yī)生診療技能的記錄以及隨訪資料。

根據(jù)年初工作重點,對考核指標進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。

1.4加強培訓

通過市、區(qū)兩級的培訓,提高了全市慢病防治專業(yè)人員和項目檔案管理人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì),進一步明確慢性病防治機構(gòu)項目檔案管理與各級醫(yī)療機構(gòu)在慢病防治工作中的職能,探索合適的協(xié)調(diào)機制,建立團結(jié)、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。

2體會

為迎接信息知識和創(chuàng)新經(jīng)濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現(xiàn)代化手段,采用網(wǎng)絡直報系統(tǒng),通過全市網(wǎng)絡通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。

但仍存在一些問題,如少數(shù)人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓等。

為此,必須加強檔案管理人員業(yè)務培訓,包括項目知識培訓、檔案管理培訓、計算機能力培訓,提高其素質(zhì)。同時加大檔案管理的投入,完善網(wǎng)絡基礎設施建設,實現(xiàn)項目檔案管理現(xiàn)代化,適應創(chuàng)新時代的要求。

第3篇：慢性病健康檔案范文

［關(guān)鍵詞］慢性??；老年人；養(yǎng)老方式；社區(qū)居家養(yǎng)老服務

慢性病健康管理為健康人、高危人群、患者提供綜合、主動、系統(tǒng)的健康管理措施，是我國疾病預防控制工作的重點內(nèi)容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的重要職能之一［1］。實踐表明，社區(qū)綜合干預的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我國，以社區(qū)為基礎，開展慢病綜合防治已大范圍實行［1－3］。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心均為慢病患者進行有關(guān)防治慢性病知識的健康教育，發(fā)放健康教育相關(guān)資料，為居民提供健康教育講座、社區(qū)義診等；專業(yè)人員定期為居民進行體檢、建立健康檔案，并定期對患者進行電話隨訪。相對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心為慢病患者提供個性化專業(yè)人員上門服務及社區(qū)日托服務，引入老年慢病患者專業(yè)化服務［2－4］。因此，為探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務的實踐中，利用社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心的管理平臺實施慢性病健康管理服務。通過對比慢性病健康管理實施前、后社區(qū)老年人慢性病管理和服務情況，及其與社區(qū)衛(wèi)生服務中心在服務上的差異，以更完善的模式及規(guī)范的流程推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務慢病管理工作，提高管理質(zhì)量。

1對象與方法

1．1研究設計干預性調(diào)查

2014－06與2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心在慢性病健康管理內(nèi)容上的實施情況。采用分層隨機抽樣的方法，抽取成都市郫都區(qū)10個社區(qū)的常住老年人，選擇具有代表性的公園、老年活動室等場所實施調(diào)查。橫斷面調(diào)查研究調(diào)查2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務中心不同服務主體在慢性病健康管理服務內(nèi)容上實施情況。抽樣方法同前。

1．2對象

干預性調(diào)查研究對象：在成都市接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務的老年人。橫斷面調(diào)查研究對象：慢性病管理服務區(qū)域的老年人與同時段接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務的老年人。納入標準：①年齡≥65周歲，有一定的讀寫能力，意識清醒；②同意參加本調(diào)查研究，簽署知情同意書，配合度較高；③經(jīng)三級醫(yī)療單位確診的慢性病患者；④接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務時間≥6個月（前瞻性隨訪調(diào)查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理內(nèi)容

以多種衛(wèi)生服務主體為核心、利用多種衛(wèi)生服務資源，在特定的管理協(xié)調(diào)體系中，對正常人群、高危人群、慢病人群實施衛(wèi)生服務，并且適時調(diào)整服務策略，針對性開展慢病健康管理：健康咨詢、健康教育與促進、健康檔案動態(tài)管理、年檢與監(jiān)測。

1．3．2干預性調(diào)查

本研究采用自行設計的慢性病健康管理問卷調(diào)查的方法，分別于2014－06和2016－06采用面對面問卷調(diào)查的方法對成都市某社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心的500位老年人進行數(shù)據(jù)收集，主要包括基線調(diào)查與干預結(jié)果評價兩個部分。調(diào)查內(nèi)容包括基本信息（姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等）、健康教育與促進、健康咨詢、年檢與監(jiān)測、健康教育、高危因素干預、健康檔案動態(tài)管理、滿意度等相關(guān)信息。

1．3．3橫斷面調(diào)查

采用自行設計的慢性病健康管理問卷調(diào)查的方法進行數(shù)據(jù)收集。于2016－06／2016－09對社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理服務區(qū)域的500位老年人進問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容同前。

1．3．4指標定義

1．3．4．1管理人數(shù)

最近1次隨訪所有慢性病患者進行建檔管理的人數(shù)。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人數(shù)／轄區(qū)內(nèi)估算的慢病患病總?cè)藬?shù)×100％。

1．3．4．3控制人數(shù)

最近1次隨訪慢病指標達標的人數(shù)。

1．3．4．4控制率

最近1次隨訪慢病指標達標的人數(shù)／已管理的慢病人數(shù)×100％

1．3．4．5滿意人數(shù)

問卷調(diào)查中對所有慢性病管理滿意的人數(shù)。

1．4質(zhì)量控制

調(diào)查前，根據(jù)調(diào)查內(nèi)容對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，使其理解各項調(diào)查內(nèi)容以及注意事項；調(diào)查期間，調(diào)查員相互核查問卷填寫內(nèi)容，檢查是否有邏輯錯誤或者遺漏，及時改正錯誤；數(shù)據(jù)錄入階段，用Epidata3．1軟件進行數(shù)據(jù)的錄入，數(shù)據(jù)錄入的時候設置自動跳格、錯誤報值等功能，減少錄入過程時的錯誤。在數(shù)據(jù)錄入前，對數(shù)據(jù)錄入人員進行統(tǒng)一的培訓，強調(diào)數(shù)據(jù)錄入時注意事項。數(shù)據(jù)錄入過程中執(zhí)行雙輸入錄入法，并進行雙錄入實時校驗，及時發(fā)現(xiàn)錯誤并更改。在數(shù)據(jù)錄入完成之后要進一步進行邏輯查錯和抽查，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量；數(shù)據(jù)分析階段，運用SPSS21軟件對數(shù)據(jù)進行邏輯查錯和清理，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1．5統(tǒng)計分析

采用SPSS21．0進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計描述分析；采用χ2檢驗比較計數(shù)資料的差異性，檢驗水準為P＜0．05。

2結(jié)果

2．1基本情況

干預性調(diào)查500人，回收問卷495份，有效率為99％；對基線495人進行干預，回收問卷482份，回收率為97．4％；平均年齡為72±3．2歲。橫斷面研究調(diào)查500人，回收問卷492份，有效率為98．4％；平均年齡為69．6±4．3歲。在不同服務主體中，慢病患者基本情況（年齡、性別、文化水平、經(jīng)濟狀況）和患病情況等因素上均衡，差異無統(tǒng)計學差異。

2．2社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心的慢病管理情況

針對性開展慢病健康管理服務后老年人的滿意度明顯增高。其中健康咨詢提高31．7％，健康教育與促進提高31．2％，年檢與監(jiān)測提高32．3％，健康檔案動態(tài)管理提高28．7％，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。2．3不同服務主體之間慢病管理情況對比在慢病管理中，相比社區(qū)衛(wèi)生服務中心、相對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心，居家養(yǎng)老服務中心健康咨詢高出11．7％，健康教育與促進高出16．2％，年檢與監(jiān)測提高21．2％，健康檔案動態(tài)管理提高29．7％，滿意度提高28．1％，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

3討論

社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心慢性病管理是一種綜合社會、社區(qū)和家庭各方資源的新型養(yǎng)老模式［5］。以家庭為基礎、對老年人進行健康評估干預，并提供健康管理服務，不僅帶動影響家屬對老年人的照顧能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心在慢性病健康管理中效果顯著

3．1．1實施慢性病管理后，社區(qū)居家養(yǎng)老中心的慢病管理內(nèi)容實施效果顯著

成都市郫縣社區(qū)幾家養(yǎng)老中心在開展慢性病健康管理服務后，慢性病健康管理服務在5個維度上水平（健康知識咨詢、年檢與監(jiān)測、健康教育與促進、高危因素干預、健康檔案動態(tài)管理）均顯著的提高（P＜0．05）；且慢性患者對社區(qū)居家養(yǎng)老中心的滿意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人數(shù)、管理率及控制率也明顯上升（P＜0．05），差異均有統(tǒng)計學意義。對某些行動不便的老年人提供上門服務，并對其進行個性化管理。因此與管理前比較，加強了對老年人進行健康檢查、健康教育、家庭訪視等，故社區(qū)老年人對慢性病健康管理服務的滿意度提高14．1％。慢性病健康管理的實施加強了社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心與醫(yī)療機構(gòu)合作，促進了養(yǎng)老和醫(yī)療康復的更好融合［7］。因此，必須大力推廣以慢病管理服務為核心的社區(qū)居家養(yǎng)老理念，并不斷的規(guī)范服務流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社區(qū)居家養(yǎng)老服務在慢性病健康管理中優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務中心

隨著老年人慢性病患病率的不斷增高，自我照顧能力下降［9］，社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心打破傳統(tǒng)的僅由老人自理或者子女、親戚照顧的固有模式，建立以家庭為依托，以社區(qū)化服務為輔助的居家養(yǎng)老新模式。使得老年慢病患者在自家門口就能享受到舒適安全的社區(qū)居家養(yǎng)老服務。而社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性病管理對象年齡層次不等，依存性較差，難以全面考慮老年人的特殊化需求，優(yōu)化性欠佳，老年人滿意度較低。

本研究結(jié)果顯示，相對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，老年慢性病患者對社區(qū)居家養(yǎng)老服務滿意度則更高，慢性病管理率、控制人數(shù)、控制率等都較高，可見老年人更希望能在自己熟悉的家庭環(huán)境或社區(qū)里獲得定期、就近、方便、專業(yè)的健康護理照顧的服務，以減少其家庭依賴程度，減輕家庭負擔，促進自身健康養(yǎng)老［10］。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老護理服務在老年慢性病患者中開展具有著必然性［11］。

4參考文獻

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第4篇：慢性病健康檔案范文

全科醫(yī)師團隊的建立

全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務的主體，但是慢性病的管理決不是一個全科醫(yī)師在診室里就可以管理好的。因此，建立以全科醫(yī)師為主的團隊就顯得十分重要。全科醫(yī)師團隊的組建由一名團隊長負責，組員有數(shù)名全科醫(yī)生、護士、防保人員組成。團隊成員根據(jù)每個人所承擔的任務分工不同，制定相應的工作職責。全科醫(yī)師團隊的主要任務主要向轄區(qū)內(nèi)居民提供是基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務，包括門診醫(yī)療，健康檔案、慢性病管理、老年保健、健康教育、計劃生肓技術(shù)指導及基本醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務工作銜接等。

以全科醫(yī)師團隊為主的慢性病管理模式

目前以全科醫(yī)師團隊為主的管理模式在社區(qū)慢性病管理中具有重要指導意義。以高血壓、糖尿病管理為例，說明全科醫(yī)師團隊在慢性病管理中的作用。高血壓和糖尿病是目前威脅人民群眾健康的主要慢性病，有效地對高血壓、糖尿病人進行管理，可以降低有害事件的發(fā)生率。全科醫(yī)師團隊通過制定高血壓、糖尿病管理制度，團隊成員按照各自分工落實，全科醫(yī)師負責新發(fā)高血壓、糖尿病病人的篩查，治療效果的評估和指導，公衛(wèi)醫(yī)師負責健康檔案信息統(tǒng)計、分析，護士負責健康檔案基本信息采集健康教育。胡雋等［1］報道，以全科團隊無縫鏈式服務模式，對納入高血壓管理的社區(qū)居民進行全程管理與以往線條分割式管理相比較，全科醫(yī)師團隊可以對患者提供從家庭到社區(qū)，從門診到住院的全程環(huán)-線型個性化管理，使其與團隊的全科醫(yī)師感情較深，患者治療的依從性提高，生活方式有所改變，進而使高血壓的患病率降低，并發(fā)癥和致殘率降低。

慢性病管理過程中應注意的幾個誤區(qū)［2］

把慢性病管理等同于對現(xiàn)在患有慢性病病人的門診管理，而忽視了對慢性病高危人群的管理。由于傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務觀念，社區(qū)醫(yī)生往往是在診所座等病人上門看病、求醫(yī)，對病人的處理，多是滿足于藥物治療，而慢性病管理的目標是減少慢性病及高危人群應急性事件的發(fā)生率，提高人群的生活質(zhì)量，這就要求社區(qū)醫(yī)生對現(xiàn)癥病人進行藥物治療的同時，更要對高危人群進行有效地健康干預。

慢性病管理將疾病和病人割裂開來：慢性病病人往往是一個人身患多種疾病，如果僅僅是以“病”為中心來進行管理，就會出現(xiàn)管理不到位，甚至相互矛盾、顧此失彼的誤區(qū)。仍以高血壓患者為例，人群中同時患有高血壓、糖尿病、冠心病的病人是很常見的，如果以“病”為中心進行管理，可能會出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，而這3個疾病在一個人身上發(fā)生，恰恰是導致心腦血管事件發(fā)生的高危因素，僅僅強調(diào)某一疾病的防治，都不能達到降低事件發(fā)生、提高生活質(zhì)量的目的。

重視藥物干預，忽略心理、社會干預：生物-心理-社會醫(yī)學模式是當今醫(yī)學模式的主流，對慢性病管理具有重要意義，慢性病人群多是老年人，目前中國經(jīng)濟、社會發(fā)展的高度變異，對慢性病人群產(chǎn)生著巨大的影響，慢性病很多均是典型的心身疾病，與心理、社會因素密切相關(guān)，而由于種種原因，社區(qū)醫(yī)護人員對生物―心理―社會醫(yī)學模式的認識與應用存在著很大的差距。因此，在社區(qū)慢性病管理中，要加強社區(qū)醫(yī)務人員的教育、培訓，并通過他們在慢性病管理中除了藥物治療外，要了解并幫助慢性病患者解除心理障礙，要盡可能地結(jié)合患者的社會因素，進行個體化管理。

第5篇：慢性病健康檔案范文

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；老年慢性病；健康管理

據(jù)調(diào)查顯示，我國總?cè)丝谥新圆〉幕疾÷蕛H為169.8‰，而老年人卻占540.3‰，年均患病天數(shù)為64天。在65歲以上人口中，主要患有白內(nèi)障、糖尿病、老年性癡呆疾病，且有42%的老年人同時患有兩種以上疾病[1]。許多研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務對于慢性病的防治具有重要作用，例如社區(qū)健康教育、社區(qū)家庭訪視護理、社區(qū)醫(yī)生隨訪監(jiān)測等，都能夠有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社區(qū)進行老年慢性病健康管理的意義

1.1 降低成本，增強社區(qū)人群的健康

現(xiàn)有的一些健康管理公司主要針對高收入人群，大量普通慢性病患者無緣得到管理。而由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在社區(qū)開展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危險因素，對人群進行群體健康管理，針對全體人群和不同目標的高危人群，預防和控制一組慢性病的共同危險因素。從管理學和衛(wèi)生經(jīng)濟學角度分析，這都是一種低投入、高效益的慢病防治規(guī)劃[2]。

1.2 發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源

在治療慢性病方面，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)有諸多優(yōu)勢，例如：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)面對的是穩(wěn)定的社區(qū)居民；老年慢性病患者居住距離衛(wèi)生機構(gòu)近；其服務價格較低廉，這些都利于慢性病持續(xù)、穩(wěn)定的非藥物治療，便于社區(qū)醫(yī)生和患者之間的充分溝通，促進治療效果的提高。另一方面，慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)接受健康管理，也避免了慢性病人都擠到大型、綜合醫(yī)院去看病，有利于分流病人，達到合理利用衛(wèi)生資源的目的[3]。

1.3 有利于降低醫(yī)療費用

健康管理的投資小、效益高。據(jù)北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務站在2005年的實踐，應用健康管理模式對患有糖尿病、高血壓的社區(qū)居民進行治療。3個月后，藥費平均降低了76.3 元[4]。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病健康管理，不僅可緩解我國不斷增長的醫(yī)療費用，而且可以減輕慢性病患者的經(jīng)濟負擔。

2 社區(qū)老年慢性病健康管理的策略

2.1 加強社區(qū)健康教育，做好健康“守門人”

側(cè)重群體的健康教育是目前針對基層社區(qū)老年慢病管理較為有效的方式，是初期開展社區(qū)慢病管理較快取得成效的方法。一方面醫(yī)生投入時間、精力不多，不需要專門的專業(yè)資格背景；另一方面，板報宣傳、健康教育大課堂等形式已成為慢病患者包括亞健康人群接受且漸漸習慣的方式。發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，摸清目標人群的心理特點，作針對性的健康宣教，可以有步驟、有計劃地推進社區(qū)健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便進行更科學、更深入的社區(qū)老年慢性病管理，做好健康的“守門人”！

2.2 轉(zhuǎn)變服務觀念，樹立預防為主的服務意識

老年人慢性病多為長期反復發(fā)作，沒有特異性根治藥物，絕大多數(shù)慢性病無法治愈將伴隨一生，但可以預防，做到“知已健康管理”。社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員除履行有經(jīng)濟收益的醫(yī)療服務項目外，應轉(zhuǎn)變服務觀念，變被動為主動，定期檢查、上門服務，加強健康促進、健康教育，指導老年人建立良好生活習慣，避免有害行為，樹立自我保健為先導的觀念。

2.3 建立健全老年人健康檔案，完善健康信息

以社區(qū)老年慢性病患者為核心，以老年健康和醫(yī)療保健需求為導向，以信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)為支撐，以家庭為基本服務單元，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為老年健康管理中心，通過信息化建設的全面管理系統(tǒng)收集保健對象的個人信息（包括既往病史、家族史、藥物史、體檢報告、飲食習慣情況等），建立電子健康檔案及電子病歷，并對保健對象進行健康評估、疾病風險預測及個人健康指導等，為健康管理工作的深化開展奠定科學基礎。

2.4 開展家庭隨訪，進行分類管理

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在上級醫(yī)院的指導下對已有慢性病危險因素的人群及已知患高血壓、糖尿病的患者進行分級管理，逐步開展家庭訪視和隨訪，跟蹤計劃執(zhí)行效果，提供中醫(yī)養(yǎng)生保健的指導，利用家屬、同伴進行督查，通過提供形式多樣內(nèi)容豐富的健康管理及生活服務，以達到預防治療的目的。

2.5 制定個性化、人性化的健康管理方案，實現(xiàn)自我管理

社區(qū)衛(wèi)生服務中心和機構(gòu)，作為老年慢性病健康管理中心和服務的主體，針對不同的病種和不同個體提供個性化健康評估、家庭照料、社區(qū)康復與護理等服務。其中全科醫(yī)生是病人的伙伴、教師、健康顧問，應充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生的作用，對所轄區(qū)域的慢性病老人進行及時評估，以求達到分級轉(zhuǎn)診、分類管理的目的。同時，需特別強調(diào)病人的主動性和自覺性，充分發(fā)動患者和社區(qū)的力量，整合各種資源，實現(xiàn)慢性病患者的自我管理和主動參與，促進生命健康。

3 面臨的挑戰(zhàn)與對策

3.1 保證資金的投入

隨著我國進入老年化社會，慢性病逐年增加已受到政府的重視，因此，保證資金的投入非常必要。目前實行的差額撥款制度經(jīng)常讓社區(qū)衛(wèi)生服務中心的運轉(zhuǎn)顯得捉襟見肘，工作中不時會出現(xiàn)力不從心。社區(qū)衛(wèi)生服務是保障居民健康的基礎，承載的是居民健康守護神的角色，應真正落實國家規(guī)定的財政補助補償政策，加大財政投入，不斷完善慢性病綜合防治工作的管理。

3.2 加強人才的培養(yǎng)

目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)總體上人員結(jié)構(gòu)老化，專業(yè)水平較低，但是又沒有有效的用人機制吸引、留住人才。慢性病的社區(qū)防治及管理工作不僅要求醫(yī)生掌握慢性病防治的全科醫(yī)學，還必須能夠熟練地應用適宜的技術(shù)，如溝通技巧、資料收集及隨訪技巧、健康教育說服技巧、防病治病的臨床技術(shù)、文檔的處理及應用技能，才能將慢性病的防治工作做得越來越好。

3.3 改善服務的內(nèi)涵

探索社區(qū)居民的實質(zhì)性衛(wèi)生服務需求，完善、規(guī)范和提供高質(zhì)量的服務內(nèi)容，強化觀念及模式的轉(zhuǎn)換，加強內(nèi)部管理，保證良性運轉(zhuǎn)，健康發(fā)展。

參考文獻

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第6篇：慢性病健康檔案范文

【關(guān)鍵詞】 標準化溝通； 社區(qū)； 慢性病管理； 應用

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.093 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）30-0163-02

隨著我國進入老年化社會，慢性病患者逐年增加，慢性病防治成為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分[1]。由于慢性病患者需要堅持服藥治療，調(diào)整生活方式指導，醫(yī)患之間交往頻繁，本社康中心發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務優(yōu)勢，開展標準化溝通在慢性病管理中的應用，提高了社區(qū)居民慢性病知曉率和自我保健能力，提高了慢性病患者自我管理能力；現(xiàn)針對標準化溝通在慢性病管理中的應用進行研究，希望能夠為慢性病的社區(qū)綜合防治提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院懷德社康中心成立于2006年7月，本社區(qū)現(xiàn)有人口32 360人，選取2014年12月31日登記在深圳市寶安區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)管理的慢性病患者1037例，其中高血壓患者782例，糖尿病患者196例，腦卒中患者15例，精神病患者21例，肢體殘疾患者23例；年齡60歲以上825例，60歲以下212例；大學本科45例，大專98例，中專208例，高中205例，初中305例，小學138例，文盲38例，在開展慢性病管理的第一季度，由于社區(qū)醫(yī)務人員缺乏溝通技巧，出現(xiàn)慢性病患者規(guī)范管理率，血壓、血糖控制滿意率等多項指標不達標的情況，據(jù)此，本中心對社區(qū)醫(yī)務人員進行了標準化溝通的培訓，將標準化溝通運用到社區(qū)慢性病管理工作中。

1.2 標準化溝通在慢性病管理中的應用

慢性病管理工作的開展離不開社區(qū)居民的支持，良好的溝通尤為重要，可以與社區(qū)居民建立良好的關(guān)系，可以使醫(yī)患之間相互理解與信任，這是推動社區(qū)慢性病管理工作順利開展的原動力。筆者所在中心自2015年3月開始對本中心醫(yī)務人員進行了系統(tǒng)的標準化溝通五步工作法培訓，具體如下。

1.2.1 問候 主動迎接患者，用真誠的微笑，使患者感受到社區(qū)醫(yī)務工作者的友好和尊重，這是相互理解，建立良好溝通關(guān)系的前提；通過培訓學習，使醫(yī)務人員在慢性病管理工作中首先微笑問候患者，尊重患者的價值觀、人格和權(quán)益，對慢性病管理工作多一份自信，社區(qū)的慢性病患者也對管理者多一份信任。

1.2.2 介紹 給予尊稱，對患者恰當?shù)姆Q呼是社區(qū)慢性病管理的重要環(huán)節(jié)，能起到“催化劑”的作用，針對不同的群體采用不同的稱呼，向患者介紹自己的姓名、職稱、已經(jīng)接受的專業(yè)培訓等，這大大增強了慢性病患者和社區(qū)醫(yī)務人員的感情，通過培訓提升服務理念，著重介紹自我及其醫(yī)療團隊成員的專業(yè)知識和技能，這是做好醫(yī)患溝通的基礎。

1.2.3 過程 醫(yī)患溝通是信息的傳遞過程，及時讓患者對所患病情和服用的藥物有更多的了解，提高患者的用藥依從性，做到規(guī)范治療和干預，強調(diào)飲食、運動、心理健康對慢性病的影響，普及健康知識，指導患者改變膳食習慣，適宜運動，保持樂觀積極的心態(tài)；養(yǎng)成良好的生活習慣，對患者的言語、行為中的積極面或長處予以鼓勵，從而使患者認識到自身的潛力，通過自己努力和醫(yī)生的幫助，可以提高生活質(zhì)量，這是促進患者保持樂觀心態(tài)的基礎。

1.2.4 解釋 醫(yī)患溝通是為患者的健康需要而進行的，大多數(shù)患者及家屬對醫(yī)療知識了解程度低，而對于治療的預期較高，要詳細向患者講授慢性病的病因、治療及自我保健等系統(tǒng)知識，介紹所要接受的檢查、治療的目的，患者在治療期間，會更加焦急和迫切的了解治療的進度，要教會患者合理安全使用藥物，讓患者清楚地知道可能出現(xiàn)的不適感及注意事項等，預防或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高慢性病的控制率。勸導患者調(diào)整生活方式，戒煙限酒，控制體重，進行有規(guī)律的體育鍛煉，保持良好的心態(tài)；并重視健康教育信息溝通的雙向性，多去溝通和了解患者的心理特點，進行有針對性的指導，提高患者的自我管理能力，促進患者自身行為的改變。

1.2.5 致謝 最后要向患者做出感謝，大多數(shù)醫(yī)生已習慣于患者的感謝，要對每一個走入診室的患者表達，感謝他們的配合和理解，需要更多的人文素養(yǎng)積累和良好的職業(yè)精神。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件處理本研究所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P

2 結(jié)果

標準化溝通后，慢性病知識掌握率及血壓、血糖控制率均高于標準化溝通前，差異均有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

3.1 標準化溝通是對社區(qū)醫(yī)務工作者提出的時代要求

S著我國醫(yī)療體制不斷改革與深化，社區(qū)居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務有了更高的要求，社區(qū)衛(wèi)生服務作為社區(qū)居民最基本的醫(yī)療保健服務形式，更多的是通過深入居民家庭建立互信，開展慢性病管理工作。標準化溝通方式，能降低患者的緊張、焦慮情緒，根據(jù)個體差異，滿足不同需求，慢性病患者更加希望得到人性化的、朋友般的醫(yī)療服務；作為居民醫(yī)療保健和衛(wèi)生服務的主體應不斷地調(diào)整工作模式和服務意識，切實做好慢性病管理工作，為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、有效、方便和廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務。通過本中心醫(yī)務人員用標準化溝通方式對慢性病患者進行規(guī)范管理，慢性病患者對慢性病知識的掌握有很大程度的提高，慢性病的建檔率達到95%、規(guī)范管理率達到85%，大多數(shù)患者能堅持合理膳食和適量運動，保持心理平衡，有效地控制了血壓、血糖的變化，防止了并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展，提高了生存質(zhì)量。

3.2 標準化溝通能推進社區(qū)各項工作的開展

社區(qū)衛(wèi)生工作包括六位一w的服務，從總體上來說，不良生活行為應該是中國人健康最大的危害[2]，健康教育是促進人們改變不良生活行為的有效方法。對于醫(yī)療、康復服務過程來說，健康教育也能發(fā)揮事半功倍的效果[3]。為此，采用標準化溝通，可以使醫(yī)患之間相互理解，在建立居民健康檔案做相關(guān)內(nèi)容的調(diào)查時，有很多居民采取回避的態(tài)度，只有相互信任才能配合做好慢性病建檔和隨訪工作；良好的溝通，不僅能夠減輕患者身心痛苦，對治療發(fā)揮積極的作用，還能夠調(diào)動患者的自覺性和主動性，促進其康復；醫(yī)患溝通時醫(yī)務人員一定要時刻規(guī)范自己的態(tài)度，按照不同患者的特點進行恰當溝通。對于文化素養(yǎng)較高的患者，可以用得體而大方的態(tài)度和語言來與患者進行溝通，對于文化素養(yǎng)較低的患者，可以用通俗而易懂的態(tài)度和語言來與患者進行溝通[4]。標準化溝通促使醫(yī)務人員與居民建立長期穩(wěn)定的服務關(guān)系，實現(xiàn)預約門診，社區(qū)首診，有效轉(zhuǎn)診，有效的“防治一體”管理模式，使慢性病干預和治療取得良好效果。

3.3 標準化溝通可以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生

社區(qū)衛(wèi)生工作有很多內(nèi)容（居民健康檔案的信息采集、家庭訪視地址等）涉及到居民和慢性病患者的個人隱私。隨著人們生活質(zhì)量的提高，隨著人們的文化素養(yǎng)與法律意識的逐漸提高以及社區(qū)醫(yī)務人員只關(guān)注患者的治療，忽視患者的權(quán)益，而引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。醫(yī)療糾紛通常是溝通不暢導致的，標準化溝通是最大限度減少醫(yī)患矛盾的方法，通過標準化溝通在社區(qū)建立居民健康檔案，定期對慢性病患者進行隨訪，組織健康體檢和健康宣教活動，使其感到溫馨、親切，消除陌生感，這些工作的開展增進了醫(yī)務人員與社區(qū)居民和慢性病患者的感情，避免了由于溝通不當而導致的各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.4 標準化溝通可以促進社區(qū)衛(wèi)生工作不斷向前發(fā)展

目前慢性病主要是家庭治療，患者對疾病認識不夠，管理效果甚微。合理利用醫(yī)療資源，在社區(qū)開展慢性病的預防和管理具有明顯優(yōu)勢，用標準化溝通與社區(qū)居民建立的良好關(guān)系，采用細心、耐心而尊重平等的態(tài)度與患者進行密切溝通，使慢性病患者能夠感知到社區(qū)醫(yī)務人員對其的關(guān)心和尊重，增加醫(yī)患間的信任，這是社區(qū)醫(yī)務人員開展社區(qū)慢性病管理工作的重要技能，能提高患者依從性及滿意度，普及衛(wèi)生科普知識，倡導有益健康的行為和生活方式，提升治療效果，促進社區(qū)衛(wèi)生工作不斷向前發(fā)展。

3.5 體會

通過應用標準化溝通對社區(qū)慢性病患者進行管理后發(fā)現(xiàn)，良好的溝通技能是提高慢性病患者管理率的重要手段，隨著我國人口老齡化的不斷進程，慢性病已經(jīng)成為極其嚴重的公共健康問題。特別是60歲以上老年人群，生活重心由事業(yè)向家庭轉(zhuǎn)移，心理方面存在巨大轉(zhuǎn)變，因此急需得到心理護理的基層社區(qū)醫(yī)療服務[6]。慢性病患者的管理工作同樣也對社區(qū)醫(yī)務人員提出新的要求，因此，只有加強對醫(yī)務人員標準化溝通技能的培訓才能提高患者滿意度，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，進一步提高社區(qū)慢性病患者的服務質(zhì)量和管理水平，同時提升社區(qū)醫(yī)務人員的地位。

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第7篇：慢性病健康檔案范文

為了繼續(xù)做好轄區(qū)的慢性病管理工作，現(xiàn)將2019年度上半年慢性病管理工作情況總結(jié)如下：

一、組織管理

特成立公共衛(wèi)生慢病管理組，團隊人員組成有全科醫(yī)師、護士及公共衛(wèi)生檔案人員組成，按工作要求分片負責慢病工作的實施。

二、服務對象

轄區(qū)內(nèi)確診的高血壓患者、2型糖尿病患者。

三、服務內(nèi)容

能按考核標準的要求以國家制定的 “慢性病患者管理服務規(guī)范”的規(guī)定開展工作。

四、資料管理

慢性病患者的建檔及隨訪工作主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生負責，全科醫(yī)生、護士負責對數(shù)據(jù)、隨訪的真實性、表格填寫的完整性進行監(jiān)督，每月隨訪結(jié)束后由公衛(wèi)科檔案人員負責將記錄輸入電腦，然后把隨訪登記本規(guī)范存檔，并負責及時統(tǒng)計、上報工作。至2019年6月底，高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)4880人，新增高血壓病79人，死亡16人，完成5173人次隨訪，對293人進行干預指導，對300人進行體檢；糖尿病規(guī)范管理人數(shù)1118人，新增糖尿病31人，死亡3人，完成1229人次隨訪，對111人進行干預指導，對55人進行體檢。

五、業(yè)務培訓

我衛(wèi)生院組織轄區(qū)內(nèi)各村村醫(yī)、全院職工，學習慢性病管理服務規(guī)范，高血壓糖尿病的診斷，用藥指導，高血壓糖尿病的預防知識，并進行業(yè)務考試，參訓人20人。

六、存在問題

通過半年的努力，慢性病管理工作比上一年取得了很大進步，但在管理上還未達到預期目的，主要存在下面幾方面問題：

1、相關(guān)人員對慢性病防治知識不全面；

2、加強對高危人群的篩查。

3、加強有針對性的健康教育。

第8篇：慢性病健康檔案范文

關(guān)鍵詞：慢性病；防控；工作

【中圖分類號】R174+.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0018-02

引言：

伴隨工業(yè)化?城鎮(zhèn)化?老齡化進程的加快，高血壓?心腦血管疾病?惡性腫瘤?呼吸系統(tǒng)疾病?糖尿病?骨質(zhì)疏松等慢性病發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升且年輕化的趨勢，已經(jīng)成為我國社會的頭號健康威脅?慢性病病程長?流行廣?費用貴?致殘致死率高，若不及時有效控制，將帶來嚴重的公共衛(wèi)生問題?

1. 慢性病防控過程中存在的主要問題和現(xiàn)狀

1.1 防控人力和財力突顯不足

我國人口眾多，人口流動大，社區(qū)的衛(wèi)生服務工作繁重?與此同時，政府用于慢性病防控專項經(jīng)費少，導致一些地區(qū)沒法配置最基本的慢性病防控設施，此外從事該工作的專業(yè)技術(shù)人才少，待遇低，使人才流失十分嚴重?

1.2 慢性病防控的綜合性不強

我國總體上已經(jīng)確立了慢性病綜合防控的原則，但尚停留在理念層面?多年的工作實踐也形成了一種固定的認識，以至于相當多的人認為慢性病防控工作只是衛(wèi)生部門的事，慢性病防控以醫(yī)學措施為主，較少考慮政策?法律?經(jīng)濟?環(huán)境手段，其它部門沒有動力參與慢性病防控工作，責任相對淡化，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的力度較小，造成與慢性病防控相關(guān)的管理環(huán)節(jié)被人為的割裂，直接影響了慢性病防控的整體效果?

1.3 慢性病防控各運行環(huán)節(jié)的銜接不暢

目前慢性病的管理存在只檢查，不干預；重檢查，輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象?衛(wèi)生保健系統(tǒng)的防控職能相互分割的衛(wèi)生管理模式使處于高危狀態(tài)和有健康需求的人處在防與治的真空地帶，形成較大的隱患?

1.4慢性病防控體系不健全

我國目前大多數(shù)傳染病和地方病在疾控機構(gòu)的努力工作下，基本得到控制；危害民眾健康的非傳染性常見病?多發(fā)病在各級醫(yī)療機構(gòu)的努力工作下，也得到有效控制?隨之而來的是慢性病防控越來越嚴峻?慢性病在體內(nèi)有一個長期的發(fā)展變化過程，在疾病的早期，并沒有明顯的癥狀與體征，所以許多人意識不到，不會主動去就醫(yī)?因此，慢性病具有很大的欺騙性?麻痹性；而我國慢性病防控體系還不健全?專業(yè)人才匱乏，機構(gòu)設施不健全，制度措施不健全，三級防控網(wǎng)絡不健全?基層社區(qū)絕大多數(shù)工作人員無臨床經(jīng)驗，工作疲于應付，沒有慢性病防控的資質(zhì)與能力，無法承擔慢性病二?三級預防之重任?

2. 加強慢性病預防控制工作的對策

2.1 加大經(jīng)費投入，引進綜合型人才

建議政府加大對基層社區(qū)慢性病防控的經(jīng)費投入，逐步完善慢性病防控設施，增加服務崗位?給予必要的財政支持，鼓勵有志之士到基層工作?此外，要引進高技術(shù)綜合型人才，培養(yǎng)學科領頭人?衛(wèi)生部門要采取穩(wěn)定團隊?定期培訓?繼續(xù)教育?開展專題講座等形式，造就一批既懂臨床醫(yī)學知識；又會預防醫(yī)學知識及技能的綜合性全科醫(yī)學人才?基層衛(wèi)生部門的醫(yī)師要配置齊全，建立并嚴格執(zhí)行專業(yè)人員崗位準入制度，發(fā)揮各地三甲醫(yī)院優(yōu)勢，對基層社區(qū)醫(yī)師提供專業(yè)培訓，大力宣傳國家對慢性病防控的政策及措施，加強技術(shù)交流，快速提高慢性病防控水平，更好地為公眾服務?

2.2 建立多學科?多部門的防控體系

慢性病對于人體健康及社會發(fā)展的影響已經(jīng)超出了衛(wèi)生系統(tǒng)的范疇?國際衛(wèi)生組織指出，衛(wèi)生方面以外政策通常比系統(tǒng)內(nèi)部的解決方式更有效?建議加強各部門間的溝通與協(xié)調(diào)?相關(guān)部門應按職能進行分工，履職盡責，積極制定促進衛(wèi)生與健康政策，解決好慢性病防控工作中的問題?還要積極地探索其他形式的途徑，例如與其他部門聯(lián)合開展工作，如國家體育總局目前正大力地推動全民健身計劃與路徑；農(nóng)業(yè)部門正牽頭國家食物營養(yǎng)發(fā)展策略；教育機構(gòu)正開展大課間活動及陽光體育工程等?此外，可以將具體項目作為切入點，跨部門搭建合作平臺，目前的衛(wèi)生部正與一些省合作共同開展控鹽活動，明確工作內(nèi)容?目標及措施等，各部門更容易找準自身的位置?

2.3 探索一套慢性病的防控的新機制

第一，開發(fā)慢性病相關(guān)政策，強化政府行為，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資和投入機制，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)費投入?第二，加強各類慢性病防控知識的培訓，提高社區(qū)衛(wèi)生服務人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，以此推動社區(qū)慢性病防控工作的開展?第三，利用國家衛(wèi)生信息化建設的契機，充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，建立和健全社區(qū)慢性病管理信息系統(tǒng)，完善社區(qū)居民健康檔案，逐步建立健全慢性病的監(jiān)測?管理?預防控制體系，為政府決策提供策略咨詢，為衛(wèi)生行政部門制訂?實施慢性病防控規(guī)劃的政策提供科學依據(jù)?

2.4改變不良的生活習慣，養(yǎng)成健康的生活方式

慢性病相關(guān)行為的改變較知識知曉和態(tài)度改變具有一定的滯后性?健康的生活方式需要在生活實踐中慢慢養(yǎng)成；需要慢性病防控知識的宣傳教育全面普及做先導；需要人們對慢性病防控相關(guān)知識知曉率的不斷提高為基礎?具體應做到：（一）限油控鹽，加強鍛煉?（二）戒煙限酒，減壓放松?（三）平衡膳食，調(diào)整心理?（四）勞逸有度，生活規(guī)律?（五）摒棄陋俗，養(yǎng)成良習?

3. 結(jié)語：

慢性病的預防與控制越來越受到重視.以社區(qū)為單位，以減少慢性病發(fā)生率為目標，有計劃?有針對性的對慢性病人群開展健康服務，引導社區(qū)居民樹立健康理念?養(yǎng)成良好生活習慣，是慢性病防控關(guān)口前移的重要方式，對于防控慢性病及減少相關(guān)醫(yī)療費用，具有積極的意義?

參考文獻

第9篇：慢性病健康檔案范文

關(guān)鍵詞健康教育社區(qū)慢性病

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.312

AbstractObjective:Toinvestigatethesignificanceofhealtheducationonthecommunityforpatientswithchronicdiseases.Methods:select488patientswithdiabetes,highbloodpressureandrelatedchronicdiseases,tostrengthenhealtheducationandstatisticallyanalyzetheindicationchanges.Results:afterintervention,thepatient''smeals,exercise,bloodsugar,bloodpressurelevelswerestatisticallysignificant(P＜0.05).Conclusion:Healtheducationcaneffectivelyimprovethelifestyleandqualityoflifeandhasagreatsignificance.

Keywordshealtheducation;Community;Chronicdisease

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高，由于人們快節(jié)奏的生活方式和不良飲食結(jié)構(gòu)的加劇，使得像高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害了人們的身心健康。然而人們普遍對以上疾病的危害性，仍有一定的僥幸心理和盲區(qū)存在，忽略了致病的最關(guān)鍵因素與不合理的生活方式之間的密切關(guān)系［1］。因此，增加對患者的健康知識的普及，對提高人們的生活質(zhì)量，有很重要的作用及意義。本文針對首都師范大學社區(qū)488例患有糖尿病及高血壓等疾病的患者，進行相關(guān)的健康教育干預，取得了很好的效果。現(xiàn)具體報告如下。

資料與方法

2010年4月首都師范大學社區(qū)進行健康體檢時查出的高血壓、糖尿病患者488例，其中糖尿病203例，高血壓285例，在患者的知情同意后，為其建立相關(guān)的健康管理檔案。

方法：⑴建立慢性病管理檔案：慢性病的管理檔案包括以下幾個方面：①患者的情況：年齡、性別、身高、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等。②飲食、運動、不良嗜好(嗜酒、吸煙)等。③遺傳病史、現(xiàn)在治療情況等。④檢查(血壓、血糖、心電圖、常規(guī)體檢)，并記錄。⑤問卷調(diào)查患者對健康知識的了解及自我保護情況。同時對所有的患者進行相關(guān)的健康教育及培訓。⑵健康教育內(nèi)容：健康教育主要從以下幾個方面進行：①飲食干預。②運動干預。③不良嗜好干預(戒煙、限酒)。④藥物治療干預。方法：由本社區(qū)醫(yī)生分組對患者進行以上幾方面的健康教育，指導患者合理飲食(少攝取高糖、高脂肪的食物等)；根據(jù)患者自身的情況，建立相關(guān)的鍛煉計劃(慢跑、快步走、健身操等有氧運動)；對有吸煙和嗜酒的患者，要求其戒煙和限制酒的攝??；幫助患者根據(jù)自身的病情，選擇合理有效的藥物。根據(jù)患者的家庭及飲食情況，制定相應的教育計劃，定期監(jiān)測血壓和血糖的情況，并對患者進行1月1次的訪問與督導，隨時提醒患者遵從遺囑，核實患者的用藥情況以及各種要求的完成情況，并做詳細的記錄。于2012年4月即24個月后，對患者的生活方式、遵醫(yī)行為以及血壓、血糖的變化情況，與干預前進行統(tǒng)計學分析。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±S)表示，采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用X2檢驗或確切概率法進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

不良生活方式、飲食及運動較健康教育干預前有顯著變化(P＜0.01)；患者的血壓、血糖情況與健康教育前相比較，也均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1、2。

討論

健康教育是指通過一系列有計劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動，使人們自愿采取有益于身心健康的行為以及生活方式，以便減少、改善以及消除導致健康疾病的相關(guān)危險因素，降低發(fā)病率與死亡率，從而提高人們的生活質(zhì)量［2］。

隨著人均壽命的延長，提高人們特別是慢性病患者的生活質(zhì)量，預防并發(fā)癥，是現(xiàn)在社區(qū)工作的一項重要內(nèi)容，社區(qū)干預可以有效地改善和避免患者的不正確的生活方式，從飲食、運動等方面入手，提高患者的健康意識［3］。其中健康教育必

[CSX]

須要與患者的日常生活緊密結(jié)合，逐步滲透到患者的意識當中，同時教育的方式要多樣化，可以成立相應的結(jié)構(gòu)等。健康教育的核心是教育人們樹立健康意識，從而建立良好的行為生活方式［4，5］。通過相關(guān)的健康教育，能有效地幫助人們糾正影響健康的不良行為，通過改善、摒棄這些行為，達到真正意義上的健康。

本研究針對首都師范大學社區(qū)488例患有糖尿病及高血壓等疾病的患者，進行相關(guān)的健康教育干預，取得了很好的效果，值得向其他相關(guān)社區(qū)推薦。

參考文獻

1魏紅.對高血壓人群的家庭干預及健康教育［J］.中國當代醫(yī)藥,2010,17(35):126.

2付麗萍.談社區(qū)門診老年人健康教育［J］.中國醫(yī)藥導報,2011,8(8):146.

3廖艷,林殷,張聰.社區(qū)老年人高血壓中西醫(yī)營養(yǎng)KAP健康教育效果分析［J］.中國老年學雜志,2010,30(1):82-83.

4單建剛,張曉紅,王艷梅.淺析社區(qū)高血壓病患者的健康教育［J］.中國中醫(yī)藥咨詢,2010,2(32):272.