前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的痛心病首主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第二天，小諾覺得全身無力，怎么也坐不起來，奶奶趕緊帶著他到當?shù)蒯t(yī)院看病。幾項檢查后，醫(yī)生懷疑小諾可能患有復(fù)雜“先心病”，但無法確診病情和進行治療，于是建議轉(zhuǎn)院治療。
奶奶一聽就呆住了，平時活蹦亂跳的孫子，怎么會有心臟病呢？得知這一消息，小諾的爸爸媽媽從外地趕回了老家，帶著孩子到鄭州求醫(yī)。
專家解析：先天性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“先心病”）作為最常見的嬰兒出生缺陷病，已經(jīng)超過出生窒息、早產(chǎn)和低出生體重等因素，成為5歲以下兒童死因首位，所占比例達12.24%。
大部分“先心病”患兒在1歲以內(nèi)手術(shù)效果最好。10%的“先心病”患兒可通過產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，重癥患兒在出生時會出現(xiàn)手指、嘴唇發(fā)黑，大部分輕癥患兒都是出生6個月后因反復(fù)感冒或肺炎去醫(yī)院被發(fā)現(xiàn)。
心臟病患兒的居家照顧
喂奶原則：
先天性心臟病嬰兒吸吮能力較差，易喘，并容易嗆到或嘔吐，因此，父母在給病童喂奶時應(yīng)注意下列幾項原則：
1.少量多餐，例如：喂奶量每4小時60cc可改為每3小時45cc或50cc。采取分段喂食，不可一次喂完，中間應(yīng)給予患兒休息及排氣數(shù)次。
2.喂奶時最好抱著喂，采取半坐臥姿45度。而發(fā)紺型患兒應(yīng)采取膝胸，有助于增加吸吮力，更能消化，不易疲倦。
3.喂奶時要隨時注意患兒的情況，如發(fā)紺，患兒呼吸過快時應(yīng)立即停止喂奶。
4.患兒吐奶完畢之后，應(yīng)拍背排氣，予右側(cè)臥，抬高床頭并觀察有無溢奶。
5.吐奶時處理：頭側(cè)邊，拍背部，讓口腔內(nèi)的殘余牛奶流出，以防嗆到造成吸入性肺炎。
6.奶嘴選擇：
（1）將牛奶泡好后，將奶瓶呈40度左右，使牛奶充滿整個奶嘴后，牛奶滴下會呈直線狀并持續(xù)1～2秒，之后牛奶呈滴狀約1秒一滴。
（2）奶嘴軟硬要適中，煮沸消毒十分鐘后，捏奶嘴可立即恢復(fù)原形。
（3）洞最好用圓的，盡量不要十字形，因為十字形較費力。
飲食原則：
一般心臟病童因易喘、易疲倦，導(dǎo)致營養(yǎng)攝取不良，從而影響活動生長狀況，因此，鼓勵孩子吃東西，提高食欲是非常重要的。一般在食物選擇上并沒有太大的禁忌，三餐以五大基本均衡飲食為主，可適當增加高熱量、高蛋白質(zhì)食物。
1.均衡飲食包括：
糖類：面類、稻米、米飯、小米、麥、玉米等。
蛋白質(zhì)：動物性─肉類、雞、鴨、蛋、魚、牛奶。
植物性─豆類、豆腐、豆?jié){。
脂肪：動物性─豬油、牛油、奶油。
植物性─花生油、大豆油、橄欖油。
以及水和維他命、礦物質(zhì)。
張介眉教授系全國第三批500名名師之一，從事醫(yī)療事業(yè)四十年余，尤擅長于心腦血管病的防治。對于通陽與冠心病有其獨到的認識。
通陽即疏通陽氣，古往今來是臨床治療陽氣虧衰或陰寒濕濁、痰飲等引致陽氣不通病癥的大法。華佗《中藏經(jīng)》“灸則起陰通陽”發(fā)通陽之先聲，徐之才在總結(jié)了北齊以前的臨床用藥狀況后，提出了包括“通可去滯”的“通劑”在內(nèi)的“十劑”說，疏通作用類方藥成為臨床不可或缺的藥物。在學(xué)術(shù)理論層面，仲景曰“若五臟元貞通暢。人即安和”，金，張子和曰”《內(nèi)經(jīng)》一書唯以血氣流通為貴”等論述，則從不同角度強調(diào)陽氣貴通不貴滯的學(xué)術(shù)思想。到了清代，葉天士《臨證指南醫(yī)案》更是發(fā)展了通陽學(xué)說。他認為：“通陽必以辛熱”“柔劑通陽”“欲驅(qū)陰濁，爭爭通陽”“通陽不在溫”。
可以說，通陽學(xué)說從張仲景白通湯用蔥白通陽的相對狹義認識，到清代葉天士從臨床層面廣泛拓展應(yīng)用，其概念從內(nèi)涵和外延上已經(jīng)發(fā)生很大衍變。這種獨具學(xué)術(shù)個性特征的通陽學(xué)說對臨床的指導(dǎo)變得更為普遍和寬泛。漸漸地，通陽被認為是治療陽氣不通導(dǎo)致寒濕阻遏、痰凝瘀阻等的方法。通陽法對防病治病及養(yǎng)生保健都極為重要。
張仲景把胸痹病機歸為“陽微陰弦”，著重強調(diào)上焦陽氣不足。下焦陰寒乘之，乃本虛標實之證。根據(jù)臨床不同情況創(chuàng)制瓜蔞薤白白酒湯等方，力主通陽，宣散心氣散寒化濕。后世歷代諸家多能繼承應(yīng)用。名醫(yī)岳美中對于胸痹證治，猶重“心陽式微之診察”，即心陽衰微前病人手背近腕處皮膚較它處變涼。名醫(yī)劉渡舟曾經(jīng)感慨，近世醫(yī)者只知“心主血”“諸脈系于心”，一見心臟病每以大劑活血，欲通心血管瘀塞，不知心為陽中之太陽，其生理特點是以陽氣為先，而并非以血脈為先。劉老認為，不論虛證、實證或虛實夾雜，補虛瀉實，終使心之陽氣通達，血脈流通為目標。清，喻嘉言曰：“胸中如太空，其陽氣所過，如離照當空，曠然無處，設(shè)地氣一上，則壅塞有加”。名醫(yī)張伯臾經(jīng)驗，制法用藥當分兩路：若系陽虛生寒引發(fā)，屬濁陰上占清陽之位，藥取桂枝、細辛、生姜、附于合瓜蔞皮、薤白等滑利氣機之品；而寒客胸曠，陽不勝寒，乃取烏頭、附子、蓽芨、高良姜之類。但辛熱剛燥，只宜急用，不宜久用。
冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇，其病機歷來認為是陽氣虛或陽氣不能通達所致。如《素問?痹論》云：“心痹者，脈不通”。這里的心痹，脈不通，當為陽氣本虛或寒邪傷陽而致陽氣不能通達、心脈痹阻之義。又如《素問?舉痛論》云：“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行……卒然而痛”。這也是說卒然而痛發(fā)生的原因是由于寒凝經(jīng)脈、陽氣不能通達所致。
張介眉教授認為冠心病的發(fā)生是陽氣不通，痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻心脈而致。“陽氣不通”是上游病因，下游是痰、瘀等病理產(chǎn)物。同時痰、瘀等病理產(chǎn)物又會加重“陽氣不通”。病機是“陽氣不通，心脈痹阻”。病理特點是“陽微陰弦”?！瓣栁ⅰ敝饕侵浮瓣枤獠煌ā?，“陽氣不通”不能運行氣血導(dǎo)致“心脈痹阻”――陰弦。結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，并通過大量的實驗研究，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，提出用“通陽宣痹”是治療胸痹的大法。在臨床上，本病由寒凝、痰濁、氣滯、血瘀等單一因素痹阻心脈者固屬多見，但因寒、痰、氣、瘀等病理因素可互相影響，故相互兼夾而致病者亦為常見。故冠心病之治法須是通陽，通陽之法可補可消，關(guān)鍵在于一個“通”字。
眾所周知，動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死，臨床表現(xiàn)為“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”(《靈樞?厥病篇》)，其中“手足青至節(jié)”，究其原因主要是因為陽氣不通、經(jīng)脈瘀阻失養(yǎng)所致。冠心病是危急重癥，此時治療的第一要務(wù)當以“通陽”為主。中醫(yī)認為，氣血津液的化生及運行全賴陽氣的推動，一旦陽氣不通，則必然會出現(xiàn)氣滯血瘀，津聚為痰。根據(jù)“甚者獨行，間者并行”的急癥治療原則，張教授提出單用或重用通陽之品治療冠心病的新理論，意在陽氣一通，痰凝、瘀血等得化，心臟得養(yǎng)，胸悶、胸痛得解。用藥選其能行能散之辛味藥物，可使藥物直達病所，達到迅速通陽，宣痹通脈之作用。
依法組方，重用通陽代表藥蔥白組成經(jīng)驗方射心通膠囊(在瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞半夏湯、枳實薤白桂枝湯基礎(chǔ)上總結(jié)化裁而成)，臨床用治冠心病，在控制癥狀、改善心電圖等方面療效優(yōu)于硝酸異山梨酯(消心痛)，而且有降血脂的作用。射心通抗球囊損傷術(shù)后再狹窄作用的實驗研究表明，能抑制球囊損傷術(shù)后平滑肌細胞增殖及膠原合成，具有良好的防止血管重構(gòu)和干預(yù)損傷后再狹窄的作用。
后讀李時珍《本草綱目》菜部第二十六卷“卒心急痛，牙關(guān)緊閉欲絕，以老蔥白五莖去皮須，搗膏，以匙送人咽中，灌以麻油四兩，但得下咽即蘇”。更晤其治急癥之效用；讀仲景(傷寒論)治療急癥之白通湯通脈四逆湯，皆加蔥白以通脈回陽。受此啟發(fā)，拆方研究發(fā)現(xiàn)，射心通膠囊主藥蔥白是其發(fā)揮作用的關(guān)鍵成分，單用蔥白亦可收到與復(fù)方同樣的效果。因此，將蔥白提取物取名搏心通，實驗研究表明，本品有降血脂，抗脂質(zhì)過氧化損傷。改善內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)生長因子的分泌，抗心肌缺血(明顯促進一氧化氮的釋放。舒張血管)的作用。而且，在搏心通對兔急性心肌梗死的干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，可以使抬高的ST-T段基本降至等電位線，促進R波的新生(側(cè)支循環(huán)形成)。臨床研究中，搏心通與速效救心丸對照，在緩解心絞痛、提高一氧化氮、超氧化物歧化物酶(SOD)釋放、降低丙二醛(MDA)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子a(TNF-α)方面優(yōu)于速效救心丸。而且發(fā)現(xiàn)搏心通可抗血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)致血管平滑肌細胞的增殖作用和抗氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)致血管內(nèi)皮細胞損傷作用。而且，國外有關(guān)大蔥蔥白的研究也發(fā)現(xiàn)，蔥白可以降血脂、降血壓、抗動脈粥樣硬化、抗脂質(zhì)過氧化損傷、提高NO的釋放、抑制AngⅡ釋放的作用，對蔥白的作用有了佐證。
【關(guān)鍵詞】 冠心病心絞痛；麝香保心丸；耐受性；安全性
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.32.040
【Abstract】 Objective To investigate tolerance and safety by oral administration of Shexiangbaoxin pills by coronary heart disease angina pectoris patients. Methods A total of 60 patients with coronary heart disease angina pectoris were randomly divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. The control group received conventional drug therapy for coronary heart disease stable angina pectoris， and the observation group received additional oral administration of Shexiangbaoxin pills. Comparison was made on curative effect by drugs， tolerance， and adverse reactions after administration between the two groups. Results The control group had 5 excellent cases， 19 effective cases and 6 ineffective cases， and the observation group had 10 excellent cases， 19 effective cases and 1 ineffective case. The observation group had higher total effective rate as 96.67% than 80.00% in the control group， and the difference had statistical significance （P0.05）. Conclusion Implement of oral administration of Shexiangbaoxin pills for coronary heart disease angina pectoris patients provides better curative effect than conventional drug therapy. This method shows good drug tolerance and few adverse drug reactions， and it is worth promoting.
【Key words】 Coronary heart disease angina pectoris； Shexiangbaoxin pills； Tolerance； Safety
冠心病心絞痛是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上， 由于冠狀動脈供血不足， 心肌急性、暫時性缺血缺氧所導(dǎo)致的常見心血管疾病[1]；其發(fā)病迅速， 且恢復(fù)后易復(fù)發(fā)， 出現(xiàn)冠心病心絞痛的情況下不及時采取有效治療， 將會導(dǎo)致心肌缺血、缺氧性不可逆性損傷， 嚴重者可致死[2， 3]。藿香保心丸是由人工麝香、人參、人工牛黃等中藥材提取煉制而成的具有緩解氣滯血瘀所致的胸痹、固定不移等癥狀；在臨床應(yīng)用中針對心肌缺血癥狀有很好的治療效果[4-6]。本文針對冠心病心絞痛患者采用麝香保心丸藥物治療， 參照常規(guī)藥物治療方式， 對比其治療效果及藥物耐受性和安全性， 現(xiàn)將其報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 將取本院心內(nèi)科2014年1月～2015年10月收治的60例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對象， 采用隨機方式將其分為對照組和觀察組， 各30例。所有入選患者經(jīng)臨床實驗室診斷均符合冠心病心絞痛疾病診斷， 且排除存在急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、重大器官衰竭和麝香保心丸藥物使用禁忌證患者。對照組：男21例， 女9例；年齡最小37歲， 最大74歲， 平均年齡（51.3±7.6）歲。觀察組：男22例， 女8例；年齡最小39歲， 最大78歲， 平均年齡（51.9±8.8）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者及家屬均對本實驗知情同意， 并簽署同意書。
1. 2 方法 對照組患者采用臨床常規(guī)治療， 針對采用抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥物、調(diào)脂藥物、抗缺血藥物等針對冠心病心絞痛疾病患者進行治療；注意患者用藥后病情變化， 嚴密監(jiān)測患者生命體征， 并做好急救措施準備。觀察組患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予患者口服麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)有限公司）， 2丸/次， 3次/d。在采用實驗用藥過程中， 均不給于兩組患側(cè)服用其他抗缺血中藥， 針對兩組患者用藥后6個月隨訪。
1. 3 觀察指標及療效判定標準[7] 觀察兩組患者用藥效果， 顯效：實驗室檢查心肌缺血情況完全恢復(fù)；有效：實驗室檢查患者心肌缺血情況明顯好轉(zhuǎn)， 無心絞痛癥狀復(fù)發(fā)；無效：實驗室檢查心肌缺血情況無明顯變化， 且在用藥6個月內(nèi)， 患者出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)現(xiàn)象；總有效率=顯效率+有效率。觀察用藥6個月后患者藥物耐受性情況， 以滿分為100分， 得分越高， 藥物耐受性越好；并將用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況做記錄和統(tǒng)計。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者治療效果比較 針對兩組患者采用不同藥物治療后， 對照組顯效5例、有效19例、無效6例， 觀察組顯效10例、有效19例、無效1例；觀察組患者治療總有效率為96.67%， 明顯高于對照組的80.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者藥物耐受性和不良反應(yīng)情況比較 針對兩組患者采用不同藥物治療干預(yù)后， 觀察組患者藥物耐受性評分為（94.05±1.27）分， 不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；對照組患者藥物耐受性評分為（93.72±1.24）分， 不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%， 兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。
3 討論
冠心病心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化引起血管官腔狹窄或冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌供血不足引發(fā)的缺血、缺氧臨床綜合征， 目前臨床以40歲以上男性患者居多[8]；冠心病心絞痛的發(fā)病原因與生活水平的提高， 人們不良生活、飲食習(xí)慣有關(guān)[9， 10]。
麝香保心丸作為中藥制劑的心腦血管疾病藥物， 目前在臨床已經(jīng)被越來越多的應(yīng)用。其根據(jù)中醫(yī)學(xué)芳香溫通、益氣強心的原則， 在綜合人參、麝香、牛黃、冰片、肉桂等芳香中藥材的溫理重要效果后， 針對冠心病患者具有擴張冠狀動脈、增加冠脈灌注、改善心肌缺血等效果， 提高動脈壁一氧化碳合酶活力[11-13]；增強動脈組織一氧化碳代謝產(chǎn)物的濃度， 改善內(nèi)皮依賴性舒張功能[14]；同時具備明顯的促血管生成活性， 促進微血管內(nèi)皮細胞增值并形成管腔結(jié)構(gòu)， 增加心肌血管密度， 從而改善冠心病心絞痛的心肌缺血、缺氧狀態(tài)， 達到治療的目的[15， 16]。
本文針對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上采用麝香保心丸藥物治療， 結(jié)果顯示， 對照組顯效5例、有效19例、無效6例， 觀察組顯效10例、有效19例、無效1例；
觀察組患者治療總有效率為96.67%， 明顯高于對照組的80.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。說明麝香保心丸藥物治療安全， 藥物耐受性良好。
綜上所述， 針對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者采用麝香保心丸藥物治療， 治療效果顯著， 且藥物耐受性好， 不良反應(yīng)少， 用藥安全可靠， 值得臨床推廣。
參考文獻
[1] 王洪春.麝香保心丸治療老年穩(wěn)定勞力型心絞痛的臨床觀察.醫(yī)學(xué)信息， 2014， 27（21）：278.
[2] 劉桂萍.麝香保心丸聯(lián)合消心痛治療穩(wěn)定性心絞痛臨床觀察.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2014， 33（23）：6-7.
[3] 史波， 杭燕.麝香保心丸聯(lián)合西藥治療血瘀型穩(wěn)定型心絞痛65例.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志， 2011， 25（12）：34-35.
[4] 王青， 杜海晴， 周瑩， 等.麝香保心丸治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛160例療效觀察.中國保健營養(yǎng)， 2013， 23（6）：3424-3425.
[5] 王麗潔， 羅心平， 王涌， 等. 冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者長期應(yīng)用麝香保心丸的臨床耐受性與安全性評價. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2008， 28（5）：399-401.
[6] 白瑤， 許耀宗. 麝香保心丸治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛的臨床療效及安全性研究. 中藥藥理與臨床， 2015（1）：308-309.
[7] 姜波. 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸對老年穩(wěn)定型心絞痛患者的治療效果分析. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2012（14）：6-7.
[8] 李繼遠， 李曉軍. 冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者長期應(yīng)用曲美他嗪的臨床耐受性與安全性. 醫(yī)學(xué)信息， 2011， 24（6）：3306-3308.
[9] 鄭躍英， 朱敏. 麝香保心丸治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察. 中國保健， 2010（1）：107.
[10] 范厚武. 麝香保心丸聯(lián)合養(yǎng)心氏片治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛分析. 求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版）， 2012， 10（10）：71.
[11] 冉秀紅. 麝香保心丸治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察. 中外醫(yī)療， 2007， 26（19）：43-44.
[12] 郭密， 談兵. 麝香保心丸治療老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效觀察. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2012， 21（22）：2433-2434.
[13] 關(guān)賢頌. 麝香保心丸治療老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察. 健康大視野， 2013（8）：409-410.
[14] 朱澍. 麝香保心丸合養(yǎng)心氏片治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察. 中國中醫(yī)急癥， 2012， 21（8）：1303-1304.
[15] 朱慧， 羅心平， 王麗潔， 等. 長期服用麝香保心丸治療冠心病臨床療效評價. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2010， 30（5）：474-477.
>> 冰心兒童散文的語言特色 著名作家作品語言運用特色的研究 為著名作家王平華散文集《情滿春江》序 試論冰心兒童散文的獨特藝術(shù)風(fēng)格 我國幾位著名作家筆名的由來 臺灣著名作家無名氏的婚戀傳奇 著名作家無名氏的一段愛情傳奇 著名作家方方推薦:去年我在德累斯頓 著名作家流沙河養(yǎng)生之道 著名作家石鐘山：幸福不用激情燃燒 道德失守,著名作家跌入粉紅陷阱 沉痛悼念著名作家韓素音 著名作家葉永烈――跨界“飛行”劃出一道道優(yōu)美的弧線 巍然天地蒼生情――記著名作家、詩人魏巍與我的一段詞話情緣 “著名作家寫云南”活動舉行妙筆書寫彩云南 著名作家李杭育:另類教育也有方 著名作家霍達傾情講述:我和兒子做搭檔 11 著名作家 王宏甲——鑄造中國精神，凝聚中國力量，打牢實現(xiàn)中國夢的共同思想基礎(chǔ) 著名作家二月河：現(xiàn)在的反腐力度讀遍二十四史都找不到 一位著名作家，一個陌路少女，一場生死大營救 常見問題解答 當前所在位置：
參考文獻：
[1]冰心.《櫻花贊》（散文集）.百花文藝出版社.1963年12月出版
[2]冰心.《冰心論創(chuàng)作》.上海文藝出版社.1982年10月出版
[3]冰心.《冰心散文選》.人文出版社.1953年出版
[4]吳宏聰、范佰群主編.《中國現(xiàn)代丈學(xué)史》.武漢大學(xué)出版杜.1991年2月出版
[5]卓如.《冰心全集》（1919-―1922年）第一卷.海峽文藝出版社.1994年出版
[6]汪文頂.《冰心散文的審美價值》、《文藝評論》.1997年第五期
摘要：目的 研究對椎間盤鏡系統(tǒng)Microendoscopic Disectomy（MED）手術(shù)圍術(shù)期病人進行心理干預(yù)后對手術(shù)效果的影響。方法隨機選擇MED術(shù)圍術(shù)期病人300例，干預(yù)組和對照組各150例，入院時兩組均采用心理衛(wèi)生自評表（SCL90）進行心理狀態(tài)調(diào)查評估，干預(yù)組進行心理干預(yù)，術(shù)后第5天再次采用心理衛(wèi)生自評表（SCL90）進行心理狀態(tài)調(diào)查評估，統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行效果比較。結(jié)果干預(yù)組患者的圍術(shù)期負性情緒如軀體化、焦慮、抑郁、恐懼呈現(xiàn)明顯降低趨勢，軀體化、抑郁、焦慮、恐懼和睡眠等因子分術(shù)后第5天統(tǒng)計干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，而強迫、人際關(guān)系敏感、敵對和偏執(zhí)也有一定的差異。結(jié)論專業(yè)人員持續(xù)多日“一對一”地對干預(yù)組實施心理干預(yù)，使患者明顯緩解了緊張情緒，降低了對手術(shù)的恐懼程度，消除了顧慮，使病人順利度過手術(shù)難關(guān)，取得了最佳手術(shù)效果，增加了手術(shù)后康復(fù)的信心。
關(guān)鍵詞：椎間盤鏡系統(tǒng)； 心理狀態(tài)； 心理干預(yù)
湖北省黃石市二醫(yī)院骨科針對椎間盤鏡系統(tǒng)難以處理腰椎間盤突出癥合并后縱韌帶鈣化及錐體后緣骨贅增生的問題，已完成椎間盤鏡系統(tǒng)輔助器械研制和椎間盤鏡系統(tǒng)輔助器械及改良方法的拓展研究等課題。在此基礎(chǔ)上，針對患者存在的對接受手術(shù)的顧慮較多，擔心手術(shù)帶來疼痛，害怕手術(shù)會損傷神經(jīng)而致癱瘓，對手術(shù)缺乏了解，感到恐懼，尤其是術(shù)后手術(shù)部位水腫消除前癥狀沒有明顯減輕時，患者不理解，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，進行了MED術(shù)圍手術(shù)期病人心理狀態(tài)及心理干預(yù)的研究，取得了滿意的效果。報道如下。
1 研究對象
隨機選擇MED術(shù)圍術(shù)期病人300例分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組150例，男81例，女69例；對照組150例，男85例，女65例。兩組在年齡、性別、病程、病情分級、家庭背景等方面的差異無顯著性意義，具有可比性。
2 研究方法
2.1 研究工具 采用NOSIMH心理衛(wèi)生自評表（SCL90）將MED術(shù)圍術(shù)期病人心理狀態(tài)分兩組進行調(diào)查評估，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。（SCL90）分為5級評分（從0~4級），0=沒有，1=很輕，2=中等，3=偏重，4=嚴重。SCL90有90個項目，包括9個因子：軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等。另外附加項可作為第10因子主要反映睡眠。每一個因子反映出病人的某方面癥狀痛苦情況，通過因子分可了解癥狀分布特點 ， 因子分=組成某一個因子的各項目總分
組成某一個因子的項目數(shù)。陽性項目數(shù)是指評為1~4分的項目數(shù)。
2.2 評定時間 參與心理治療的護士對隨機選擇的300例準備做MED術(shù)的患者在入院時進行心理狀態(tài)調(diào)查評估1次，手術(shù)室護士同時進行術(shù)前訪視，對干預(yù)組進行圍術(shù)期心理干預(yù)后，術(shù)后第5天對干預(yù)組和對照組再進行心理狀態(tài)調(diào)查評估1次。統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行效果比較。
2.3 評定方法研究前先對研究人員進行培訓(xùn)，并對量表的使用進行一致性檢驗（r=0.92），在研究過程中由研究人員親自調(diào)查詢問填寫量表。療效評定均采用雙盲法，在所有病人進行心理干預(yù)前后均請另外的心理治療護士調(diào)查詢問填寫量表進行療效評定。
2.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法為百分比，t檢驗。
2.5 SCL90的因子分常模比較分析客觀地評價MED術(shù)圍術(shù)期病人心理狀態(tài)及心理干預(yù)的效果。
3 課題實施
根據(jù)NOSIMH心理衛(wèi)生自評表（SCL90）調(diào)查的資料評估MED術(shù)圍術(shù)期病人心理狀態(tài)，并對MED術(shù)圍術(shù)期病人進行有針對性的心理干預(yù)，本研究采取“一對一”的個體干預(yù)形式，所有干預(yù)均由研究者實施，確定干預(yù)對象后，每天予以1次心理干預(yù)，30 min/次，一般從術(shù)前2 d至術(shù)后5 d，出院后酌情電話跟蹤干預(yù)。干預(yù)措施：
3.1 建立信任的護患關(guān)系①認真傾聽：首先要熱情接待患者，充分了解患者的病史及主要臨床癥狀，引導(dǎo)患者說出自己的希望、要求、痛苦和郁悶；②積極關(guān)注、真誠可信：耐心傾聽患者的敘述，并做出適當?shù)姆磻?yīng)，告知患者可以獲得哪些幫助和解答，指導(dǎo)患者積極適應(yīng)周邊環(huán)境、人員、制度等，使患者感到治療者的真誠與關(guān)愛，尊重和溫暖，增強其安全感、信任感和治愈疾病的信心，使其能積極地參與治療，與醫(yī)務(wù)人員充分合作；③共情：設(shè)身處地的去體會病人的感受，體驗病人的內(nèi)心世界，感受并理解患者，以言語準確地表達對求治者內(nèi)心體驗的理解，尊重和關(guān)注患者的愿望，引導(dǎo)患者對內(nèi)心體驗做進一步思考，激發(fā)患者自身的潛力。
3.2 建立合理的認知和良好的社會支持①糾正患者的不良認知，幫助患者認識到過高地估計危險，低估自己應(yīng)付危險環(huán)境的能力，使危險度增高，從而出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、抑制等負性情緒。研究人員要幫助患者糾正其認知過程中所存在的自我貶低的思維方式，改善其不良心境。向患者提供正確的信息，糾正其認知過程中的錯誤內(nèi)容，個體的期望值應(yīng)該適當，建立良好的健康價值觀念，以緩解負性情緒和精神病理癥狀。②建立良好的社會支持，對家屬進行疾病相關(guān)知識及護理技能培訓(xùn)，使家屬積極配合心理治療，幫助患者建立與家人的密切關(guān)系，鼓勵患者多與家人朋友及其他患者溝通，如實表達內(nèi)心需求，同時幫助患者提高對社會支持的利用度 。
3.3 針對患者負性情緒的干預(yù)
3.3.1 針對焦慮的干預(yù)針對患者擔心手術(shù)帶來疼痛，害怕手術(shù)會損傷神經(jīng)而致癱瘓，研究者對其介紹椎間盤鏡系統(tǒng)的先進性和安全性，對其介紹施術(shù)醫(yī)生的精湛技術(shù)，并介紹本病區(qū)已經(jīng)施行MED術(shù)的病人，使其相互交流經(jīng)驗和感受。提供手術(shù)治療的有關(guān)信息，對病人進行健康教育。尊重病人的知情權(quán)，讓他們了解疾病的危害性、手術(shù)方法、手術(shù)效果。使病人對該手術(shù)有一個清醒的認識，消除顧慮，增強信心和對醫(yī)生的信任。評估病人對術(shù)前健康教育的理解程度，及時調(diào)整心理干預(yù)的方法。應(yīng)用行為控制技術(shù)，及時減輕病人的術(shù)前焦慮。方法有：①松弛療法：指導(dǎo)病人按步驟依次放松全身各組肌肉，例如手指手掌手腕前臂肘臂肩等，為了讓病人獲得“松弛”的體驗，并達到更理想的松弛，要指導(dǎo)他們先收縮肌肉，自行放松，治療時讓病人調(diào)整呼吸，以增強松弛的效果。練習(xí)放松，深呼吸，有效咳嗽來對抗術(shù)前焦慮；②示范法，即讓病人學(xué)習(xí)手術(shù)效果良好的病人是如何克服術(shù)前焦慮恐懼而取得最好的手術(shù)效果的，掌握一些戰(zhàn)勝術(shù)前的焦慮的方法 。一般可請手術(shù)成功的病人介紹經(jīng)驗，讓其相互交流經(jīng)驗和感受等，使其信服。針對患者術(shù)后因麻醉所至排便困難引起的焦慮則要及時對癥處理。
3.3.2 針對失眠的干預(yù)手術(shù)前因焦慮和恐懼，多數(shù)患者均出現(xiàn)睡眠障礙，尤其是術(shù)前晚，讓患者進行漸進性肌肉放松訓(xùn)練，或采用言語暗示加視覺刺激 ，言語暗示加聽覺刺激，言語暗示加皮膚感覺刺激幫助患者入睡。
3.3.3 針對抑郁的干預(yù)患者病程長，經(jīng)過反復(fù)的保守治療不見好轉(zhuǎn)，消沉悲觀，情緒低落，對前途悲觀失望，自我評價降低，缺乏自信，尤其術(shù)后手術(shù)部位腫脹沒有消退，癥狀無明顯改善時更是擔憂。給與患者鼓勵、支持，幫助患者認識自己的生存價值，向患者解釋所患疾病的性質(zhì)，癥狀無明顯減輕的原因是術(shù)后手術(shù)部位的水腫沒有消退，介紹手術(shù)成功的程度，消除患者的負性情緒，以正確的態(tài)度對待疾病，配合醫(yī)生認真執(zhí)行治療，配合護理，癥狀一定會消除，打消病人的顧慮。病人擔心術(shù)后復(fù)發(fā)的心理干預(yù)：向病人及家屬介紹術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的計劃，指導(dǎo)其訓(xùn)練。囑病人術(shù)后半月內(nèi)多臥床休息，半年內(nèi)避免負重，盡量少彎腰 、久站和久坐。建立病人檔案定期進行隨訪，了解病人康復(fù)情況。
3.3.4 針對恐懼的干預(yù)病人對手術(shù)缺乏了解，顧慮重重因整個手術(shù)過程病人都是清醒狀態(tài)，對手術(shù)室環(huán)境陌生，對一個人將要躺在手術(shù)室里接受手術(shù)感到恐懼；對手術(shù)器械恐懼，對手術(shù)室工作人員的技術(shù)，責任心和態(tài)度缺乏了解；病人有孤獨無助的感覺，擔心醫(yī)護人員敷衍了事，影響手術(shù)效果。因此醫(yī)護人員的一言一行均要謹慎。手術(shù)室的環(huán)境應(yīng)保持整潔寂靜，切忌驚慌失措，大聲喊叫，談笑風(fēng)生，以免產(chǎn)生消極作用，造成病人緊張或恐懼。手術(shù)室護士自接到病人的那一刻起，必須態(tài)度和藹，熱情的向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境，耐心地向病人解釋手術(shù)過程，介紹麻醉師的情況，主刀醫(yī)生的精湛醫(yī)術(shù)、設(shè)備的先進和精良以及手術(shù)護士的情況，讓病人感到尊重與溫暖，打消病人的顧慮。醫(yī)護人員動作要輕穩(wěn)，不要造成過大的響聲使病人害怕?？刹捎靡魳分委?，播放輕音樂，讓病人在不知不覺中做完手術(shù)。
4 結(jié)果
本研究同時從原因和狀態(tài)入手，關(guān)注患者圍術(shù)期的整個心理過程進行干預(yù)，尤其是專業(yè)人員持續(xù)多日“一對一”地實施心理干預(yù)，使患者明顯緩解了緊張情緒，降低了對手術(shù)的恐懼程度，消除了顧慮，使病人順利度過手術(shù)難關(guān)，取得了最佳手術(shù)效果。療效判定按MeNab標準 ：優(yōu)：無痛，活動自如；良：偶背或腿痛，不影響其正常工作和生活；可，間斷性疼痛致功能障礙，影響正常工作和生活，但功能得到改善；差：疼痛無減輕，功能無明顯改善或未改善，需再次手術(shù)。參照MeNab標準干預(yù)組優(yōu)良率比對照組提高了3.3%，見表1，取得了良好的經(jīng)濟效益和社會效益。說明我們開展的MED術(shù)圍術(shù)期病人心理狀態(tài)及心理干預(yù)的研究工作取得了顯著的效果。
5 結(jié)論
無論何種手術(shù)對病人都是比較強烈的應(yīng)急刺激，會產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)，嚴重的消極反應(yīng)可直接影響手術(shù)效果和并發(fā)癥的發(fā)生。同時針對狀態(tài)和原因的心理干預(yù)模式可明顯地降低患者圍術(shù)期各種負性情緒，尤其對軀體化、焦慮、憂郁、恐懼和睡眠的影響大。從表2可知干預(yù)組因子均分接近正常成人SCL90的因子分常模，而對照組因子分明顯高于常模因子分，干預(yù)組與對照組SCL-90的因子均分比較。
表1 兩組手術(shù)效果比較（略）
表2 SCL90各因子均分與正常成人常模的比較（略）
表3 干預(yù)組與對照組SCL90中因子分大于或等于2分者比較（略）
有顯著差異（P
從表2可知，經(jīng)連續(xù)采用針對性心理干預(yù)后，干預(yù)組患者的圍術(shù)期負性情緒呈現(xiàn)明顯降低趨勢，其中軀體化、抑郁、焦慮和恐懼等因子分術(shù)后第5天統(tǒng)計干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，有顯著差異（P
參考文獻：
［1］ 戴曉陽.護理心理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：121.
［2］ 王長虹，叢 中.臨床心理治療學(xué).［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：142.
【關(guān)鍵詞】 氯胺酮; 冠心病; 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯; 腰骶叢; 坐骨神經(jīng)
在神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)期間，患者神志清醒，易產(chǎn)生煩燥、精神緊張和恐懼情緒，因此對癥狀尤為明顯的冠心病患者術(shù)中常輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。氯胺酮是目前唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的藥物，使用閾下劑量氯胺酮既能保留良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，又不抑制患者的呼吸中樞，能維持呼吸道肌肉的張力，確保了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛實施過程中呼吸功能的相對穩(wěn)定，還可大大降低副作用的發(fā)生率，因此在臨床上應(yīng)用越來越廣泛 [1]。本研究我們探討，閾下劑量氯胺酮復(fù)合腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，在冠心病患者下肢手術(shù)中應(yīng)用的可行性，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇ASAⅡ～Ⅲ 級行下肢手術(shù)的冠心病(冠心病診斷依據(jù)WHO缺血性心臟病的命名及診斷標準，均經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確診)患者40例，其中男27例，女13例;疾病種類包括下肢動脈栓塞、大隱靜脈曲張、股骨頸骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折等。 均行腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉效果滿意后，隨機分為氯胺酮復(fù)合神經(jīng)阻滯組(A)和單純神經(jīng)阻滯組(B)，每組20例，兩組患者在性別比、年齡、體質(zhì)量、ASA評分及手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2 麻醉方法
監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，輸注林格液7～10 ml·kg-1，酌情調(diào)整速度，操作前緩慢靜脈注射(靜注)咪達唑侖 0.03 ml·kg-1使病人適度鎮(zhèn)靜，面罩吸氧。
神經(jīng)阻滯定位：病人健側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，腰叢阻滯為腰大肌間隙入路，在麻醉側(cè)距中線 5 cm 劃一平行線，此線與髂嵴連線的交點為穿刺點;坐骨神經(jīng)阻滯為臀區(qū)入路， 將骶髂關(guān)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔3點作標記，在前兩者連線中點作垂直線，與后兩者連線交點作為坐骨神經(jīng)阻滯的穿刺點。
操作方法： 刺激器初始電流設(shè)置為1 mA，頻率2 Hz，波寬0.1 ms。取10 cm神經(jīng)阻滯穿刺針，垂直緩慢進針，當相應(yīng)肌群(腰叢以股四頭肌收縮為標準，坐骨神經(jīng)以腓腸肌收縮，伴足的跖屈或背屈為標準)出現(xiàn)收縮后，逐漸減小電流至0.3～0.4 mA，如仍有肌群收縮時，說明已達注藥點，保持針尖位置不變，回抽無血或液體后注藥。
局麻藥配制：腰叢為1%利多卡因15～20 ml、0.5%羅哌卡因10～15 ml，坐骨神經(jīng)為1%利多卡因10～15 ml、0.5%羅哌卡因8～12 ml。A組于消毒鋪巾時緩慢靜注氯胺酮10～20 mg(0.3～0.4 ml·kg-1)。
1.3 觀察指標
監(jiān)測給藥前，手術(shù)10、30、60 min及術(shù)畢各時點BP、HR、SpO2、手指末梢毛細血管血糖及鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay評分法：1分，焦慮不安、躁動;2分，安靜、合作、有定向力;3分，嗜睡、易叫醒;4分，入睡、輕拍額部反應(yīng)敏感;5分，入睡、輕拍額部反應(yīng)遲鈍;6分，入睡、輕拍額部沒反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
所得數(shù)據(jù)以x-±s表示;組內(nèi)參數(shù)比較采用方差分析，組間參數(shù)比較采用t檢驗，以P
2 結(jié) 果
兩組患者在給藥前BP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)10、30、60 min及術(shù)畢A組血糖低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
3 討 論
氯胺酮是一種N甲基D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)既有抑制作用又有興奮作用，可選擇性阻斷痛覺沖動向丘腦和大腦皮層傳導(dǎo)，同時又興奮大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和邊緣系統(tǒng)，因此在臨床上患者可出現(xiàn)痛覺消失而意識卻部分存在的現(xiàn)象[23]。閾下劑量氯胺酮是指單次靜脈注射劑量小于1 mg·kg-1 [4]。近年來有研究認為，閾下劑量氯胺酮可產(chǎn)生良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及順行性遺忘作用[5]。 使用小劑量氯胺酮的理論依據(jù)在于，氯胺酮產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的血藥質(zhì)量濃度(0.2 mg·L-1)明顯低于產(chǎn)生催眠作用的血藥質(zhì)量濃度(1.5～2.5 mg·L-1)[6]，也就是血內(nèi)氯胺酮的濃度始終保持在患者未感覺疼痛而又無全身麻醉征象的水平，使患者手術(shù)無痛而意識仍有一定程度的保持;而且閾下劑量氯胺酮有較強抗焦慮和緊張作用[7]，閾下劑量氯胺酮還能有效地擴張氣管及支氣管，減少氣道痙攣，改善通氣，緩解阿片類藥物引起的通氣不足[8]，不抑制咽喉反射， 只要注意對呼吸的嚴密觀察與管理， 一般對呼吸影響輕微[9]。麻醉和手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝的明顯變化，導(dǎo)致應(yīng)激性糖代謝障礙，血糖濃度升高;兒茶酚胺釋放增多，引起血壓增高，心率增快[10]。應(yīng)激反應(yīng)可以打破心血管病患者心肌氧供和氧需的平衡，誘發(fā)心肌缺血，嚴重者可致心律失常、心肌梗死或心跳驟停。降低應(yīng)激反應(yīng)對心血管系統(tǒng)的影響，維護心肌氧供和氧需的平衡，是冠心病患者行手術(shù)麻醉的首要處理原則。利用神經(jīng)刺激器行腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯，為單側(cè)肢體麻醉，麻醉期間病人生命體征平穩(wěn)，因此適宜冠心病患者選用。羅哌卡因具有長效、低毒、感覺和運動分離阻滯的特性，顯著提高了臨床應(yīng)用的安全性[11]。冠心病患者一般情況較差，機體相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)也較差，氯胺酮有明顯的抗炎作用，能減少炎癥細胞因子的產(chǎn)生，減輕體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)[12]，靜脈給予閾下劑量氯胺酮能抑制血糖的升高，抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，能增加鎮(zhèn)靜程度。閾下劑量氯胺酮復(fù)合神經(jīng)阻滯用于冠心病患者下肢手術(shù)，對患者的生命體征無明顯影響，可以提供良好的鎮(zhèn)痛而無呼吸抑制作用，安全有效，值得臨床推廣使用。
參考文獻
[1]DRUMMOND G B.Comparison of sedation with midazolam and ketamine：effects on airway muscle activity[J].Br J Anaesth，1996，76(5)：663667.
[2]盛卓人.實用臨床麻醉學(xué)[M].3版.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996：111112.
[3]陳穎，應(yīng)詩達，劉洪民，等.小兒氯胺酮麻醉中連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度的臨床意義[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1996，12(3)：154.
[4]王賢裕，田玉科.小劑量氯胺酮鎮(zhèn)痛研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與復(fù)蘇分冊，2004，25(5)：295298.
[5]丁斌，張炳熙，李銘，等.氯胺酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)用于兒童眼肌手術(shù)的觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志，1997，17(1):3839.
[6]王英偉.小劑量氟胺酮的臨床應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2006，27(6)：381382.
[7]WHILTE P F.The role of nonopioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory[J].Anesth Analg，2002，94：577585.
[8]PERSSON J，SCHEININ H，HELLSTRM G，et al.Ketamine antagonises alfentanilinduced hypoventilation in healthy male volunteers[J].Acta Anaesthesiol Scand，2005，43(7)：744.
[9]王彥軍，王金，董瑞聚，等.氯胺酮在小兒眼科手術(shù)中應(yīng)用體會[J].中華麻醉學(xué)雜志，1994，14(2):9192.
[10]陳美娟，張靖，宋杰，等.全麻聯(lián)合硬膜外阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛對上腹部手術(shù)圍手術(shù)期生長激素、胰島素和血糖的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2O00，16(7)：341342.
關(guān)鍵詞 急性心肌梗死 誤診分析
急性心肌梗死是臨床上常見的心內(nèi)科重危疾病，臨床癥狀表現(xiàn)多種多樣，易出現(xiàn)誤診，后果嚴重。當急性心肌梗死以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，伴或不伴惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉時，卻往往因認識不足。尤其60歲以上老年人，臨床表現(xiàn)往往不典型，其中30%的患者以消化道癥狀為主，容易誤診［1］。2005～2010年收治以消化系統(tǒng)疾病為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死患者15例，回顧性分析其臨床資料、誤診情況?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。
資料與方法
一般資料：15例患者中男10例，女5例，年齡38～80歲，平均65.5歲。其中有冠心病史者4例，高血壓病史者5例，糖尿病史者3例，無明確疾病史者4例。
臨床表現(xiàn)：15例均有上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐7例，腹瀉2例，腹脹3例，3例伴有心悸、胸骨后燒灼感、反酸。
診斷依據(jù)：15例中心電圖改變提示病變位在下壁4例，廣泛前壁4例，正后壁1例。下壁合并右室心肌梗死3例，其余3例無典型心電圖改變，但15例均有心肌酶及心肌鈣蛋白動態(tài)改變，冠脈造影均確診為心肌梗死。
誤診情況：急性膽囊炎7例（46.67%），急性胰腺炎3例（20.00%），急性胃腸炎2例（13.33%），胃痙攣1例（6.67%），急性闌尾炎2例（13.33%）。
討 論
心肌梗死引起上腹痛機制：心臟感覺纖維進入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生腹痛感覺。另外，迷走神經(jīng)的傳入感覺器幾乎都位于心臟后下壁表面，當心肌缺血缺氧時刺激迷住神經(jīng)產(chǎn)生腹痛［2］。心肌梗死時心衰使肝瘀血，消化道貧血、平滑肌痙攣，常因肺瘀血緩慢而掩蓋心衰癥狀［3］。迷走神經(jīng)傳入纖維感受器都位于心臟后下壁表面，當下壁AM發(fā)病早期，特別是當疼痛劇烈時心肌缺血、缺氧反射性興奮迷走神經(jīng)，產(chǎn)生對胃腸道的刺激，出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀［4］。同時，由于內(nèi)臟病變疼痛定位不夠準確，并存在一定的交叉重疊部位，如心、膽同受自主神經(jīng)支配，心臟的脊髓節(jié)段分布為3～5頸節(jié)及1～8胸節(jié)，膽囊為8～9或5～7胸節(jié)，心臟與膽囊在5～8胸節(jié)交叉重疊。由于以上機制，當以消化道疾病為首發(fā)表現(xiàn)時，往往容易造成誤診。
本組15例誤診原因分析：①對本病認識不足，臨床診斷思路狹窄。本組病例誤診全部來自門診及急診，8例為急診，4例為消化科門診，3例為外科門診，首診臨床醫(yī)師往往不是心內(nèi)科?？漆t(yī)師，診斷拘泥你本專業(yè)范圍內(nèi)，缺乏對疾病的整體認識。②詢問病史、體格檢查不詳細，本組病例中，1例為年輕患者（38歲），右上腹疼痛就診，既往有膽囊炎病史，而接診醫(yī)師認為為膽囊炎，予抗感染等治療，而未想到膽心綜合征可能，未做進一步的檢查，造成誤診。③思維主觀、片面，先入為主，忽略必要的檢查。本組3例患者因存在胸悶、心悸，而醫(yī)師仍認為既往疾病的表現(xiàn)，而忽視了疾病檢變化。④缺乏對臨床資料的全面綜合分析，尤其是癥狀、體征不典型者，接診醫(yī)師思維局限。特別是老年人（本組老年患者11例），不明原因的上腹痛、心悸時，一定要注意心肌梗死的非典型癥狀可能。⑤對初診患者未完善相關(guān)檢查，尤其是有不典型伴隨癥狀的患者，未進一步行心肌酶、心肌鈣蛋白檢查。⑥過分相信或依賴醫(yī)技檢查，不注意分析病情及追蹤觀察。本組病例有3例初診時心肌酶就略升高，而醫(yī)師未動態(tài)復(fù)查心電圖、心肌酶及心肌鈣蛋白。
對策：①加深對本病的認識，拓寬思路，既要熟知心肌梗死典型表現(xiàn)，也要了解少見表現(xiàn)，尤其是初診患者及病情有變化者更不能拘泥固定思維。②詢問病史應(yīng)仔細，不能放過任何一個不典型表現(xiàn)。本組中，出現(xiàn)上腹痛時，應(yīng)仔細查體，進一步心電圖、心肌酶及心肌鈣蛋白等檢查。③克服先入為主，拘泥于“一元論”，完善相關(guān)檢查。對于初診的或病情有變化的患者，應(yīng)盡量征得其理解，根據(jù)病情行相關(guān)檢查，如心電圖、心肌鈣蛋白等。④提高警惕，注意病情變化。對于僅有上腹痛表現(xiàn)，尤其是老年人時，應(yīng)排除心肌梗死可能。⑤不過分依賴醫(yī)技檢查，對于心電圖表現(xiàn)不典型者或當有檢查輕度異常時應(yīng)注意及時復(fù)查。
參考文獻
1 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1239.
2 李少波.心臟病的誤診與防范［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2008:90.
關(guān)鍵詞：冠心??；心絞痛；氣虛血瘀；益氣活血；臨床觀察
中圖分類號：R259.414文獻標識碼：B
文章編號：1673-7717(2007)04-0663-02
隨著人們生活水平的提高，動脈粥樣硬化及高血脂正日益成為威脅我國人民健康的重要因素。心血管病已經(jīng)成為全世界的首要死亡原因，它的防治研究是我們醫(yī)務(wù)工作者的迫切任務(wù)。我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在防治心血管疾病方面有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗。本實驗所研究方劑就是導(dǎo)師楊積武教授總結(jié)近40年的臨床經(jīng)驗，治療不穩(wěn)定心絞痛證屬氣虛血瘀型的驗方。
1臨床資料
觀察病例均為2004年12 月―2006年6月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的門診及心血管內(nèi)科的住院病人。隨機分為治療組20例，男11例，女9例；年齡53~76歲，平均61.7歲；病程3~20年，平均8年；有心電圖改變者（主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置、ST段下移）21例。對照組19例，男9例，女10例；年齡45~73歲，平均59.9歲；病程1~17年，平均9年，均有心電圖改變。兩組在性別分布及平均年齡等方面均無顯著性差異（P>0.01）。
2診療標準
2.1診斷標準
參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》確定診斷標準。
2.1.1中醫(yī)辨證及證候判定標準（氣虛血瘀證）主癥：胸悶、氣短。次癥：氣短，神疲，乏力，自汗，懶言。舌象、脈象：舌質(zhì)淡黯、紫黯或有瘀點瘀斑；脈細弱或沉澀。具有主癥和次癥至少2 項，結(jié)合舌、脈象，即可診斷。
2.1.2西醫(yī)診斷標準
參照2000 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》。不穩(wěn)定型心絞痛可分為：①初發(fā)勞力型心絞痛，②惡化型心絞痛，③靜息性心絞痛，④梗死后心絞痛，⑤變異性心絞痛。所選患者均符合以上標準，中途有病情惡化、死亡或失訪者剔除本觀察。2.2療效判定標準
參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》的標準制定。
2.2.1心絞痛癥狀療效標準
顯效：癥狀消失或基本消失。有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕。無效：癥狀基本與治療前相同。加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重。
2.2.2心電圖療效評定標準顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_到“正常心電圖”。有效：ST 段的降低，治療后回升0.05mV 以上，但未達正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達25％以上者），或T 波由平坦變?yōu)橹绷?。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：治療后ST 段降低加重，T 波加深，或T 波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>
2.2.3硝酸甘油停減率
停減率＝（停藥例數(shù)＋減量例數(shù)）/總例數(shù)×100％。停藥：治療后完全停服硝酸甘油。減量：治療后較治療前硝酸甘油用量減少50％以上。不變：治療后較治療前硝酸甘油用量減少不足50％。
3治療及觀察方法
3.1治療方法
益氣活血方：黃芪20g，丹參15g，川芎20g，紅花15g，桂枝15g，陳皮10g，棗仁15g。對照藥物：脂必妥片（紅曲），成都地奧制藥廠生產(chǎn) ,批號:0411016。
兩組患者每天均靜點5%葡萄糖注射液250mL加單硝酸異山梨酯20mg（山東魯南貝特制藥有限公司），每天1次，共18天。試驗組：每日三餐后半小時服用益氣活血方湯劑（由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥劑科煎制）。對照組：每日三餐后半小時服用脂必妥片，1日3片，共1.05g/日。觀察期間禁止使用除硝酸甘油外其他治療冠心病心絞痛的中西藥物。療程18天。
3.2觀測指標
3.2.1安全性檢測一般體檢項目；血、尿、大便常規(guī)化驗；肝功能（ALT）、腎功能（Cr、BUN）檢查。（服藥前、后各檢測1次）
3.3.2療效性觀測①心絞痛自覺癥狀、發(fā)作次數(shù)、疼痛程度和持續(xù)時間。②心電圖：治療前、治療后分別進行心電圖檢查。③硝酸甘油服用量及其停減率。
3.3統(tǒng)計處理
統(tǒng)計分析采用SPSS 10.0 統(tǒng)計分析軟件，應(yīng)用Ridit分析進行統(tǒng)計學(xué)處理。
4結(jié)果
見表1～3。由各表可見，治療組心絞痛癥狀及硝酸甘油停減率總有效率均明顯高于對照組，且兩組均無加重病例。心電圖療效指標上，兩組的總有效率無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組3例出現(xiàn)頭痛，減慢滴速后改善。對照組2例出現(xiàn)心絞痛并伴有高血壓，波動在170/95mmHg左右，于含服硝酸甘油后下降至正常。治療組1例失訪，對照組1例病情惡化，1例新發(fā)糖尿病需降糖治療，均剔除本觀察，各例患者治療后檢查肝腎功能，均無明顯變化。
5討論
氣和血的關(guān)系是相互資生、相互維系的。氣能攝血，血能載氣，即氣為血之帥，血為氣之母。老年胸痹患者中氣虛血瘀型占大多數(shù)。若有氣虛血瘀脈證時，患者往往有高黏血癥、微循環(huán)血流緩慢。在應(yīng)用益氣活血藥后，可以改善血液的高凝狀態(tài)，提高纖溶活性，防止血小板集聚，改善微循環(huán)。本觀察中應(yīng)用黃芪、丹參、紅花等益氣活血中藥為觀察藥，其中黃芪劑量最大，在黃芪為君藥的復(fù)方制劑中，黃芪可以使血小板的黏附率明顯降低，抑制血栓的形成，改善微循環(huán)，還可擴張冠狀動脈，改善脂代謝并營養(yǎng)心肌。
[關(guān)鍵詞]纈沙坦；胺碘酮；慢性心力衰竭；室性室性期前收縮
中圖分類號：R541 文獻標志碼：B
文章編號：160528
[abstract] objective： to explore and analyze valsartan combined amiodarone in patients with
chronic heart failure with premature ventricular Tp - e interphase and premature ventricular index. Selection methods： our hospital from May 2014 to May 2016 were treated 150 cases of patients with chronic heart failure with room early， take a random number report method divided into control group and observation group， 75 cases in each group， two groups were given conventional heart failure treatment， control group given amiodarone treatment， the observation group based on its treatment with valsartan， compared two groups of patients with the clinical curative effect， coupling law between， premature ventricular index， Tp - e interphase and echocardiographic changes. Results： the control group total effective rate was 68.89%， the observation group total effective rate was 88.89%， total effective observation group was obviously higher than that of control group， the difference statistically significant （P < 0.05）. Compared two groups of patients after treatment than before treatment duration between law and premature ventricular index increased， Tp - e period shorten， observation group improved more significantly than the control group compared with the above indicators， statistically significant difference （P < 0.05）. Two groups of patients after treatment than before treatment than LA， LVEDV， LVESV decreased， increased LVEF， observation group improved more significantly than the control group compared with the above indicators， statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion： valsartan combined amiodarone in patients with chronic heart failure with ventricular early clinical curative effect is distinct， relieve symptoms， improve the cardiac function indexes， high safety.
[key words] valsartan； Amiodarone； Chronic heart failure； Ventricular premature beat
慢性心力衰竭主要是指由心K結(jié)構(gòu)及功能異常引起的典型臨床癥狀及體征，包括踝部水腫、疲乏、勞累、心尖搏動移位及頸靜脈壓升高等，屬于心臟病的終末階段[1]。據(jù)調(diào)查研究資料顯示，慢性心力衰竭合并室性期前收縮為發(fā)生率最高的并發(fā)癥，發(fā)病率高達85%以上，常常加重心力衰竭甚至影響預(yù)后[2]。為了進一步提高臨床療效，我院在胺碘酮治療慢性心力衰竭室性期前收縮室早的基礎(chǔ)上加用纈沙坦，有效改善了患者的心臟功能。報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料：選取我院自2014年5月至2016年5月е蔚150例慢性心力衰竭合并室性期前收縮患者，全部患者的基礎(chǔ)心律為竇性心律；以冠心病或擴張型心肌病作為基礎(chǔ)疾??；入院前4周均未進行其他藥物治療；對本次試驗用藥無過敏史；排除了合并陣發(fā)或持續(xù)性心房顫動者；排除了合并嚴重肝腎功能障礙者；排除了妊娠期或哺乳期婦女[3-4]。采取隨機數(shù)字報表法分為對照組與觀察組，每組各75例，對照組中男39例，女36例，年齡47～66歲，平均（57.93±2.52）歲，病程1～8年，平均（5.11±1.53）年，心功能Ⅱ級40例，心功能Ⅲ級35例。觀察組中男40例，女35例，年齡48～67歲，平均（56.17±2.43）歲，病程2～7年，平均（4.74±1.82）年，心功能Ⅱ級41例，心功能Ⅲ級34例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗的知情權(quán)同意書，試驗符合醫(yī)學(xué)倫理會審核批準。
1.2治療方法：參照 2013年中國心力衰竭診斷治療指南中的藥物治療方案，兩組均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、吸氧等，對照組給予胺碘酮（上海信宜九福藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31021872）治療，口服，每日3次，每次0.20g，連續(xù)口服1周后改為每日2次，再連續(xù)口服2周后改為每日1次，期間觀察不良反應(yīng)，對用藥劑量給予適當調(diào)整，共治療12周。觀察組在其基礎(chǔ)上加用纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國藥準字：H20040217）治療，口服，40mg/次，每日1次，連續(xù)使用3天后，逐漸增加用藥劑量，每日不超過160mg，治療時間同對照組。
1.3療效評價標準：根據(jù)Lee氏心衰積分法進行評價，主要癥狀包括呼吸困難、浮腫、肺部音、肝臟體積增大、頸靜脈、胸片異常等，采取四級評分法[5]，標準包括正常0分、輕度1分、中度2分、重度3分、極重度4分，將患者經(jīng)過治療后主要癥狀完全消失或明顯緩解，證候積分為0分或減少70%及以上評為顯效；將患者經(jīng)過治療后主要癥狀有所改善，證候積分減少30%以以上評為有效；將患者經(jīng)過治療后主要癥狀無緩解或加重，證候積分減少小于30%甚至增加評為無效[6-7]。以顯效及有效之和作為總有效。
1.4觀察指標：觀察與對比兩組患者聯(lián)律間期、室性期前收縮指數(shù)（PI）、Tp-e間期及心功能指標。為兩組患者均行24h動態(tài)心動圖檢查，分別記錄治療前后動態(tài)心電圖中最短的聯(lián)律間期（RR’）及前一次正常心搏的QT間期值（Q-T），利用兩者數(shù)據(jù)的比值計算是PI，Tp-e間期的測定主要選擇室性期前收縮前3個連續(xù)的正常心動周期的TP-e間期平均值完成計算[8]。心電監(jiān)護儀由長春時代數(shù)碼科技提供。采用超聲心動圖監(jiān)測左心房內(nèi)徑（LA）、左心室舒張末期容量（LVEDV）、左心室收縮末期容量（LVESV）及左心室射血分數(shù)（LVEF）。超聲心動圖儀器由徐州市大為電子設(shè)備有限公司提供。
1.5統(tǒng)計學(xué)處理 ：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（ x ± s） 表示，兩組組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗，組間比較以療前為協(xié)變量，療后數(shù)據(jù)進行協(xié)方差分析，均以 P
2結(jié)果
2.1兩組患者臨床療效及ACEI使用情況比較：對照組總有效率為68.89%，^察組總有效率為88.89%，觀察組總有效率明顯高于對照組，且觀察組治療后ACEI使用例數(shù)明顯少于對照組（P
2.2兩組患者治療前后聯(lián)律間期、PI及Tp-e間期比較
治療前兩組聯(lián)律間期、PI及Tp-e間期組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組患者治療后聯(lián)律間期延長、PI增加，而Tp-e間期縮短，組內(nèi)比較差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3兩組患者心功能指標比較 ：兩組患者治療前相比LA、LVEDV、LVESV、LVEF無明顯差異（P>0.05）。與治療前相比，兩組治療后LA、LVEDV、LVESV降低，而LVEF增高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P