醫(yī)療保障服務(wù)方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改方案　醫(yī)療保障　全民醫(yī)?！♂t(yī)療保險　醫(yī)療公平

1強化各級地方政府對醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)

為了實現(xiàn)醫(yī)改的目標，經(jīng)初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，首先，必須強化地方政府對醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標就不能實現(xiàn)。所以，必須強化地方政府的財政投入責(zé)任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強化對醫(yī)保資金運行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對醫(yī)保資金使用過程進行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。

2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性

新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)?！钡哪繕耍仨毭鎸Φ貐^(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。中國地域廣大，各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入差距大，實現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度更不可能在短期內(nèi)實現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配。

首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)。對于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財政的支持力度，同時監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保的公平性。

其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國統(tǒng)一的比例實際上使經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。

第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對象，各相應(yīng)險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計的全民醫(yī)保早13實現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵

新醫(yī)改方案對醫(yī)保報銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費用的分攤方式，并不具備降低醫(yī)療費用的功能，如果對醫(yī)療機構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對醫(yī)藥費用的增長。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機構(gòu)能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫(yī)保機構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強醫(yī)療保險專業(yè)人才的引進，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強醫(yī)保工作人員管理，加強工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強對醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險那樣，上門服務(wù)，使醫(yī)保對象充分了解政策，以此應(yīng)對逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。

4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)

基層和農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點面向基層，但這種調(diào)整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍，擴大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，加強群眾對基層醫(yī)院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫(yī)院的信任問題，還可以建立起人才培養(yǎng)機制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時，應(yīng)發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，為基層醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院進修、實習(xí)的機會，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。

第2篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

關(guān)鍵詞：美國／醫(yī)療保障／醫(yī)療保險/制度變遷

20世紀30年代中期以來，作為世界上經(jīng)濟最為發(fā)達的國家，美國一直實行著與其他國家不同的、以醫(yī)療保險為核心的醫(yī)療保障制度。這種醫(yī)療保障制度在其50多年的變遷過程中出現(xiàn)了許多問題，引發(fā)了美國歷屆政府進行的、以提高醫(yī)療保險覆蓋面、減少醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)不公平性、努力降低醫(yī)療保險費用支出等為導(dǎo)向的持續(xù)改革。當(dāng)前中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在結(jié)合各個試點模式基礎(chǔ)上建立以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”為原則的社會醫(yī)療保障制度，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過期間的輝煌、改革之初的急劇衰退兩個極端后也于2004年開始在全國304個縣的鄉(xiāng)村進行合作醫(yī)療制度的改革試點工作。這就要求我們學(xué)習(xí)與反思包括美國在內(nèi)的西方國家醫(yī)療保障制度的實施背景、運行狀況、存在問題以及解決措施等，從中獲取經(jīng)驗與教訓(xùn)，以便更好地服務(wù)于中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的改革實踐。

一、美國醫(yī)療保障制度的變遷

20世紀30年代中期以后，為了應(yīng)對民眾日益面臨的疾病風(fēng)險，借鑒19世紀末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯福總統(tǒng)簽署的《社會保障法》。該法案共計10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作?？墒?，當(dāng)時的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個保障制度之外?！岸?zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國會提出一項加強健康保險立法的咨文。杜魯門認為，美國醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個人醫(yī)療費用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應(yīng)當(dāng)爭取建立全國醫(yī)療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。

艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對建立全民醫(yī)療保障制度，認為那是“社會主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅持擴大私人商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面，認為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險，使他們在自身無法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當(dāng)選總統(tǒng)后美國醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國會提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問題的多項特別咨文，指出美國醫(yī)療保障制度的目標就是要建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”。為了強調(diào)醫(yī)療保障中的國家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫(yī)療保險種類不斷增多、保險對象不斷擴大、保險待遇不斷提高以及保險法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。

總體上看，美國醫(yī)療保障制度實行私人商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法。私人商業(yè)醫(yī)療保險成為美國整個醫(yī)療保險的主體，它由企業(yè)與職工共同出資組成，向醫(yī)療保險公司集體購買，政府免征醫(yī)療保險金所得稅以及社會保險稅。而社會醫(yī)療保險主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費用基本上由財政承擔(dān)。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，整個美國醫(yī)療保險制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負擔(dān)。

事實上，也正因為如此，自20世紀70年代起，美國醫(yī)療費用上漲問題已經(jīng)日益凸顯出來，1973年美國衛(wèi)生財政預(yù)算占整個預(yù)算第一位，1975年衛(wèi)生費用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國醫(yī)療費用年均增長10.2%，而其他消費指數(shù)僅上升7.7%?！睘榇?，在逐步提高醫(yī)療服務(wù)水平基礎(chǔ)上如何控制醫(yī)療保險費用支出過快上漲就成了時代性難題。由于包括醫(yī)療在內(nèi)的整個社會保障所具有的剛性性質(zhì)，卡特總統(tǒng)當(dāng)時提出的控制醫(yī)療費用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫(yī)療保險修正案》，規(guī)定凡住院者每次需自負180美元，60天后自負額減少到45美元，其目的就是為了適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開支。

20世紀80年代，里根總統(tǒng)在位期間繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策，認為更多的醫(yī)療健康費用投入并不一定給民眾帶來更好的衛(wèi)生健康服務(wù)，正是這種醫(yī)療保障領(lǐng)域“無為而治”的思想使得聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出持續(xù)有增無減。按照世界銀行的統(tǒng)計，美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占聯(lián)邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達到13.5%?！边@種醫(yī)療費用的增加必然會增加雇主及政府的負擔(dān)，從而直接增加民眾的醫(yī)療費用負擔(dān)，最終使得很多人游離于醫(yī)療保險之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫(yī)療保險，占美國總?cè)丝诘?4.6%左右。

當(dāng)然，聯(lián)邦政府醫(yī)療保險的“不作為”政策理念并不等于各個地方以及其他團體忽視醫(yī)療保險存在的問題，它們結(jié)合自身實際進行醫(yī)療保險制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實行了由耶魯大學(xué)研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時間等制定出各種病例醫(yī)療費用標準，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費用。1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險機構(gòu)簽訂合同，參加保險的患者一般自費20%，其余80%由保險公司承擔(dān)，當(dāng)然作為回報，患者交納比較低的保險費。

二、美國醫(yī)療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革

如前所述，以醫(yī)療保險為核心的美國醫(yī)療保障制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實際上成了最終的“付費人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任。因此，這種醫(yī)療保險制度在長期的實施過程中必然會存在著醫(yī)療費用上漲以及醫(yī)療服務(wù)濫用等問題，從而制約著美國醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

第一，美國醫(yī)療保險“第三方付費”制度導(dǎo)致美國醫(yī)療保險費用的上漲。眾所周知，醫(yī)療市場是一個非常特殊的市場，醫(yī)患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態(tài)之中，醫(yī)院及醫(yī)生如果想多收費用，就很容易利用這個原理實現(xiàn)自身的目的，這是包括美國在內(nèi)的所有國家都面臨的現(xiàn)實問題。就美國而言，由于美國實行的是“第三方付費”制度，醫(yī)院及醫(yī)生很清楚患者自己不需要支付醫(yī)療費用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設(shè)備先進、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)院，傾向于選擇知名的醫(yī)生，由于不是患者本人自己直接付費，這種情況往往就會轉(zhuǎn)化為患者的理性行動，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險費)這樣看來，似乎直接付費的企業(yè)尤其是保險公司最為反對這種制度，最有動力采取措施制約醫(yī)患雙方的理性行動了。然而，事實上不是如此!因為對于保險公司而言，醫(yī)療費用的增長可以通過增加保險費的方法得以彌補，對于公司企業(yè)來說，由于政府規(guī)定公司企業(yè)用于其雇員醫(yī)療保險支出的資金免交所得稅以及社會保險稅，公司企業(yè)實際上交納的醫(yī)療保險費用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業(yè)的民眾而言，適當(dāng)提高個人交費比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險公司以及公司企業(yè)各得其所、各取所需，結(jié)果只能導(dǎo)致民眾醫(yī)療費用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負擔(dān)的增加，給國家財政背上沉重的負擔(dān)。世界銀行為此曾這樣評價道：美國“某些類型的保險計劃看來是造成醫(yī)療費用上升的原因；第三方保險尤其如此”。

第二，醫(yī)療服務(wù)的濫用加劇了醫(yī)療費用的持續(xù)增長，增加了政府以及納稅人的負擔(dān)，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫(yī)學(xué)會發(fā)起的調(diào)查表明，“大約有40%的醫(yī)生承認，他們所開出的不恰當(dāng)處方可能導(dǎo)致醫(yī)療費用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫(yī)療費上升50%左右?！睋?jù)統(tǒng)計，美國有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫(yī)治好疾病”心理，患者也就內(nèi)在地認同醫(yī)療服務(wù)的適度濫用，而“第三方付費”制度無疑又強化了這種認同。從實際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀80年代以來美國醫(yī)療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數(shù)2.9%左右。1992年美國醫(yī)療費用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫(yī)療費方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個人實際收入的17%。2002年美國人均醫(yī)療費用更是達到5000美元，成為世界第一。田根據(jù)美國國會推算，照此下去，僅醫(yī)療費用這一項，21世紀前葉就將達GNP的30%之多。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實行各種類型的醫(yī)療保險制度，民眾和公司企業(yè)交納保險金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫(yī)療保險給予關(guān)懷或援助，以此來試圖擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實上，也正因為如此，擁有私人和社會醫(yī)療保險的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右?？墒?，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫(yī)療保險，從而引起這部分群體的嚴重不滿。同時，由于商業(yè)醫(yī)療保險制度占據(jù)主導(dǎo)地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫(yī)療保險保障標準偏低、享受標準比較嚴格，無法解決困難群體的醫(yī)療救助問題。此外，即便參加了商業(yè)醫(yī)療保險也常常難以應(yīng)付日益高漲的醫(yī)療費用。根據(jù)蘭德公司的一項調(diào)查，美國20%的家庭付不起醫(yī)療費，其中3／4竟是投保者。

美國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在著城鄉(xiāng)差別。盡管美國政府為了鼓勵醫(yī)生到邊遠地區(qū)為鄉(xiāng)村民眾提高醫(yī)療服務(wù)，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊遠地區(qū)工作一段時間以后可以免除上學(xué)期間的學(xué)費等。但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別仍然普遍存在，生活在邊遠地區(qū)的民眾不僅無法享受精湛的醫(yī)療水平以及良好的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)，而且他們中很少有人參加醫(yī)療保險。

另外，美國醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著階層差別。15%的私人醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)明顯好于35%的公立醫(yī)院，它們?yōu)橛绣X人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟社會效益顯著，而公立醫(yī)院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費的、相對低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫(yī)院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運轉(zhuǎn)，仍然保持著較高的收費標準。所有這些，導(dǎo)致民眾對醫(yī)療保險制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀90年代以來美國政府深化了醫(yī)療保險制度的改革。

克林頓入主白宮以后，在醫(yī)療保險方面面臨著兩個非常棘手的問題。一是控制持續(xù)上漲的高額醫(yī)療費用支出問題。1992年美國年醫(yī)療費用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個人平均醫(yī)療費用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫(yī)療保險覆蓋率問題。與醫(yī)療費用支出列各發(fā)達國家第一相比，美國并沒有能夠?qū)嵭腥襻t(yī)療保險，而英國、原西德以及加拿大、日本等發(fā)達國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫(yī)療保險?？肆诸D擔(dān)任總統(tǒng)初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫(yī)療保障。

為此，克林頓上臺后，于當(dāng)年的11月份向美國國會提交了長達1300頁的《健康照顧改革法案》，強調(diào)“要以能控制費用上漲和促進可靠的健康保險實踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個人和家庭的安全，保護所有美國人的健康權(quán)?！笔紫?，要求雇主必須承擔(dān)雇員80%的醫(yī)療保險金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場機制，促使商業(yè)保險公司之間的競爭，以此來降低醫(yī)療保險費。再次，實行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員精簡政策，將節(jié)省下的費用投入到衛(wèi)生事業(yè)中。最后，設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險基金，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，爭取到1998年讓每個美國人享受永久的醫(yī)療保險等。但是，當(dāng)時他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫(yī)療改革方案的修正案。修正案強調(diào)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保險覆蓋面，到1998年的目標不是100%而是95%，不強求雇主必須承擔(dān)雇員80%的保險金，并且要給予小公司更多的優(yōu)惠等。

克林頓之后，布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國情咨文中。2003年1月29日，布什在國會發(fā)表國情咨文，提出要在未來10年內(nèi)增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質(zhì)量的、可負擔(dān)的醫(yī)療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險，自主選擇醫(yī)生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護律師和保健組織靠邊站，讓醫(yī)生、護士和患者重新負責(zé)美國的藥品”。

2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫(yī)療保健成本，擴大醫(yī)療福利受益面”，“通過實行稅收優(yōu)惠和建立私營企業(yè)健康保險體系來降低美國人的健康保險費負擔(dān)?！?005年，布什再次發(fā)表國情咨文，把醫(yī)療保障作為整個社會福利制度一個有機組成部分加以關(guān)注，布什特別指出美國現(xiàn)行的社會福利制度有可能走向“破產(chǎn)”，必須進行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險，將社會保險開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉(zhuǎn)入特設(shè)的個人賬戶進行投資，以減輕社會保障支出負擔(dān)”等，布什政府的改革目前還在努力進行之中。

三、美國醫(yī)療保障制度改革的啟示

回顧美國醫(yī)療保險幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點有益的啟示，以便更好地服務(wù)于當(dāng)前中國正在進行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革。

第一，包括醫(yī)療保險在內(nèi)的整個醫(yī)療保障制度涉及到千家萬戶，關(guān)乎到每個民眾的健康問題。因此，任何關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅強后盾，從而使醫(yī)療保障有法可依、有法必依，使醫(yī)療保障成為國家意志的一部分。就實際情況來看，美國不僅制定了整個人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫(yī)療保障制度的準繩。也正是注重法制建設(shè)、堅持依法行政這樣一個傳統(tǒng)，美國自羅斯福、杜魯門一直到現(xiàn)在的克林頓以及布什總統(tǒng)對醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。另外，從整個國外醫(yī)療保障制度發(fā)展狀況來說，各個國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進行改革，這對于建立健全中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具有重要借鑒價值。

第二，降低醫(yī)療費用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內(nèi)的各個國家普遍面臨的現(xiàn)實問題，也是西方各個國家近年來進行醫(yī)療保障制度改革的重要目標。就美國而言，事實上，自20世紀70年代“石油危機”所導(dǎo)致的“經(jīng)濟滯脹”以后，這個問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫(yī)療費用支出仍然高居西方發(fā)達國家之首。醫(yī)療費用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫(yī)療保障本身所特有的剛性性質(zhì)內(nèi)在地決定了降低醫(yī)療費用、減少醫(yī)療保險待遇的困難性，同時，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發(fā)醫(yī)療費用的上漲；從個性方面來說，就是由于美國沒有能夠?qū)Α暗谌礁顿M”制度下的各個行為主體進行有效地規(guī)范、制約與管理，加劇了醫(yī)療費用支出的上漲、醫(yī)療資源的浪費以及醫(yī)療服務(wù)的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫(yī)療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一定要與中國經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，制定合理而可持續(xù)的給付標準。我們一定要充分意識到醫(yī)療保障制度設(shè)計的不科學(xué)、給付標準的不合理尤其是監(jiān)管的不嚴格將有可能導(dǎo)致醫(yī)療費用支出呈兩位數(shù)的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

第三，堅持效率的同時一定要注重公平，這是美國醫(yī)療保障制度給我們提供的另一個重要啟示。堅持醫(yī)療保障制度的效率性，防止醫(yī)療資源的浪費以及醫(yī)療服務(wù)的濫用是美國醫(yī)療保障制度改革的一條道路，同時，注重醫(yī)療保障公平性、擴大醫(yī)療保障覆蓋面是美國醫(yī)療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實現(xiàn)。實際上，也正因為如此，使得美國衛(wèi)生負擔(dān)公平性列為全球191個國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠遠落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)不公平也就成為美國在野黨攻擊執(zhí)政黨的一個“靶子”，成了美國政治選舉的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關(guān)社會階層的嚴重不滿，成為美國社會不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機。當(dāng)前，中國正面臨著深刻的經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的調(diào)整加劇了社會群體的分化，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性成為中國經(jīng)濟社會和諧發(fā)展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實解決中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題，抵御他們面臨的疾病風(fēng)險，促進社會公正，真正實現(xiàn)經(jīng)濟社會的和諧發(fā)展。

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第3篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

2009年公布的新醫(yī)改方案明確，我國將在3年內(nèi)基本實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。這意味著所有現(xiàn)存的，仍享受公費醫(yī)療政策的人群最終將全部與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療并軌。截至目前，全國大部分地區(qū)陸續(xù)取消了公務(wù)員公費醫(yī)療，實行公費醫(yī)療并軌醫(yī)保。內(nèi)地31個省區(qū)市中,至少有24個已取消公費醫(yī)療，全部參加醫(yī)療保險。其他省份正在逐步取消公費醫(yī)療。

3年來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達到90%以上；基本藥物制度提前實現(xiàn)全覆蓋，基本藥物銷售價格平均下降約25%。這些目標的實現(xiàn)，表明醫(yī)改開始轉(zhuǎn)向“深水區(qū)”?！笆濉逼陂g，改革將向更深層次推進。深化公立醫(yī)院改革、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力、推進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化將成為下一步改革的重點內(nèi)容。

根據(jù)北京市社會保障“十二五”規(guī)劃，北京市級公費醫(yī)療人員將從今年起全部并入職工醫(yī)保。這一政策涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、公立醫(yī)院、高校教職工22萬人，并入醫(yī)保后，他們將和企業(yè)職工一樣，繳納醫(yī)保費，持社?？ň歪t(yī)。由此引發(fā)的公務(wù)員醫(yī)療保障改革再度引起了公眾的關(guān)注。由此看來，社會保障制度的最終統(tǒng)一已是大勢所趨。

北京市平谷區(qū)勞動和社會保障局局長劉忠說：“公費醫(yī)改，不但能節(jié)約財政資金，更重要的是，有助于促進社會公平、公正原則”?！笆濉币?guī)劃明確提出了“實現(xiàn)公共服務(wù)均等化”的目標，均等化將成為下一步社會改革的重要內(nèi)容之一。

第4篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

一、專項治理工作任務(wù)

進一步完善我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作機制，探索建立全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，充分發(fā)揮各級醫(yī)療保障部門的監(jiān)管作用，落實監(jiān)管責(zé)任，使醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作逐步實現(xiàn)制度化、常態(tài)化和規(guī)范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍，不斷提升全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。

二、專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組

為有效開展全縣醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作，確保工作任務(wù)的完成，縣醫(yī)療保障局決定成立全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：

組長：

副組長：

成員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負責(zé)日常組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和落實等工作。辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。

主任：

副主任：

成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心機構(gòu)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干5人（包括征繳、結(jié)算、財務(wù)、稽核、信息人員各1人）、定點醫(yī)療機構(gòu)抽調(diào)醫(yī)生3人。

三、專項治理范圍

2020年以定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）為重點，重點查辦“內(nèi)外勾結(jié)”欺詐騙保，實現(xiàn)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。

四、專項治理主要方式

由縣醫(yī)療保障局牽頭，以縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心為責(zé)任主體，對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M行專項治理，主要方式如下：

一是堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合方式，不斷完善醫(yī)?；鸪B(tài)化管理制度；

二是以自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合方式，促進醫(yī)?；鸨O(jiān)管從治標逐步向治本轉(zhuǎn)變；

三是強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合方式，不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理程序；

四是以醫(yī)保目錄管理為重點，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)醫(yī)保政策情況進行全面檢查。

五、具體治理內(nèi)容與項目

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

重點治理醫(yī)保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數(shù)據(jù)和串換項目問題；內(nèi)審制度不健全與不執(zhí)行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)費用和違規(guī)撥付醫(yī)保經(jīng)費問題；查辦內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等問題。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)

重點治理醫(yī)保信息上報不及時、掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)多記醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、超標準收費、重復(fù)收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫(yī)?？ê推渌`法違規(guī)行為。

（三）定點零售藥店

重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫(yī)?？ā⑻兹‖F(xiàn)金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品、醫(yī)療器械等非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規(guī)行為。

六、工作安排

本次專項治理工作共分為統(tǒng)一部署、自查自糾、抽查復(fù)查三

個階段進行。具體時間安排如下：

第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。

縣醫(yī)療保障局下發(fā)專項治理工作方案，對專項治理工作統(tǒng)一進行部署。各相關(guān)單位和部門，制定各自的實施方案，并結(jié)合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關(guān)宣傳啟動工作。

第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關(guān)單位和部門要結(jié)合各自實際，按照方案要求，“兩類機構(gòu)”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數(shù)據(jù)起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結(jié)束后，“兩類機構(gòu)”要填寫《醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》和《定點醫(yī)療機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》（見附件），向縣醫(yī)療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保資金。

第三階段：現(xiàn)場檢查與抽查復(fù)查階段，5月6日至9月30日

前完成?？h醫(yī)療保障局將通過抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、專家、購買第三方服務(wù)

和邀請相關(guān)部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，同時要邀請當(dāng)?shù)匦侣劽襟w參與，提高抽查透明度。同時要根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統(tǒng)計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現(xiàn)場檢查范圍。檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)從嚴頂格處理，并公開曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各縣相關(guān)單位和部門切實增強責(zé)任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務(wù)抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。

第5篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

一、指導(dǎo)思想

通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障（城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合）、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構(gòu)減免等相關(guān)制度的緊密結(jié)合，探索有效的補助和支付辦法，在保持醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度健康發(fā)展的基礎(chǔ)上，在全縣范圍內(nèi)為尿毒癥困難患者實施免費血透治療，進一步緩解城鄉(xiāng)居民重大疾病的經(jīng)濟負擔(dān)，提高生活質(zhì)量，促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、基本原則

堅持自愿救治。保證城鄉(xiāng)困難居民公平享有，患者自愿救治，實行疾病風(fēng)險告知和同意制度。

堅持統(tǒng)一方案。全縣統(tǒng)一補助模式、統(tǒng)一確定定點醫(yī)療機構(gòu)、統(tǒng)一補助標準、統(tǒng)一補助辦法等。

堅持合力保障。通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、醫(yī)療機構(gòu)減免和慈善機構(gòu)救助等合理分擔(dān)醫(yī)療費用，對尿毒癥困難患者實施免費血透救治。

堅持分級負責(zé)。省協(xié)調(diào)辦負責(zé)全省尿毒癥困難患者免費血透救治工作的組織實施和指導(dǎo)工作，包括綜合協(xié)調(diào)、制定方案、確定定點醫(yī)療機構(gòu)、主要設(shè)備和醫(yī)用耗材招標采購、工作督導(dǎo)、評估及總結(jié)等工作。市、縣協(xié)調(diào)辦負責(zé)轄區(qū)內(nèi)免費救治工作日常管理，包括組織人員培訓(xùn)、病種篩查、身份認定、實施救治、登記、信息報告等工作。

三、救治對象

對持有我縣常住戶口的尿毒癥需維持性血透的困難患者（城鎮(zhèn)低保、農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無”人員、福利院供養(yǎng)孤兒、新增四類優(yōu)撫對象和低保邊緣戶）實施免費血透救治，預(yù)防和治療尿毒癥血透相關(guān)并發(fā)癥的醫(yī)療費用和其他尿毒癥患者血透費用按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定核報，不列入本方案補助范圍。

四、定點救治

按照安全、有效、優(yōu)質(zhì)、方便的原則，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)申請，由市衛(wèi)生局組織專家評審，報省衛(wèi)生廳同意，確定我縣定點醫(yī)療機構(gòu)，并向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)由可獨立開展血透的二級及以上醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成。定點醫(yī)療機構(gòu)對具有血透治療指征的患者，嚴格按照診療規(guī)范和診療常規(guī)實施治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

尿毒癥困難患者按照屬地就近原則，經(jīng)縣救治協(xié)調(diào)辦公室同意后，在縣定點醫(yī)療機構(gòu)（名單詳見附件1）中選定一家作為本人血透治療的醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，原則上一個年度內(nèi)不得更換。

五、篩查確診

由縣協(xié)調(diào)辦牽頭組織，縣衛(wèi)生局負責(zé)，走村入戶對所有人群進行初篩并做好信息登記工作。將初篩的患者集中至定點醫(yī)療機構(gòu)進行確診。經(jīng)民政部門對確診患者身份認定后，由縣救治協(xié)調(diào)辦公室登記造冊，建立檔案，統(tǒng)籌安排到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。同時，做好患者的篩查信息上報工作。

六、人員培訓(xùn)

由省協(xié)調(diào)辦組織專家統(tǒng)一編印教材，實行分級培訓(xùn)。省協(xié)調(diào)辦負責(zé)培訓(xùn)設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門相關(guān)人員、設(shè)區(qū)市專家組和省級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；市協(xié)調(diào)辦負責(zé)培訓(xùn)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門相關(guān)人員和轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；縣協(xié)調(diào)辦負責(zé)培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村和社區(qū)篩查人員。

七、設(shè)備耗材采購

由省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)組織實施主要設(shè)備（血透機、水處理機、除顫儀）和主要耗材（透析器、濃縮透析液、透析管路、穿刺針等）的集中招標采購工作，采取委托具備資質(zhì)的招標機構(gòu)進行公開招標，確定設(shè)備和每個耗材品目的中標廠商、型號規(guī)格及中標單價。省財政按照需要及填平補齊的原則，統(tǒng)籌相關(guān)資金，為縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)配置血透機、水處理機、除顫儀。此外，各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)設(shè)備和耗材需求直接與中標供應(yīng)商聯(lián)系，由供貨商統(tǒng)一配送。

八、經(jīng)費安排

（一）治療經(jīng)費來源

已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的困難救治患者，由城鎮(zhèn)醫(yī)療保障、新農(nóng)合和醫(yī)療救助按比例進行補助，定點醫(yī)療機構(gòu)實行部分醫(yī)療費用減免，鼓勵慈善機構(gòu)對患者救治費用進行補助。

（二）補助標準

1、根據(jù)《省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》，血液透析收費標準為：三級醫(yī)院400元/次、二級醫(yī)院360元/次、一級醫(yī)院320元/次。每人每周免費做2次血液透析，每年按52周計算。門診與住院血透治療的患者采用統(tǒng)一標準核報經(jīng)費。

2、尿毒癥困難患者按照屬地就近原則，在定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家作為本人血透治療的醫(yī)療機構(gòu)。如到上級或非定點醫(yī)療機構(gòu)接受血透治療，差額費用由患者個人承擔(dān)。

（三）結(jié)算辦法

屬于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的困難患者，由縣醫(yī)保局按收費標準的85%報銷；縣政部門按收費標準的10%給予醫(yī)療救助；剩余5%救治費用由定點醫(yī)療機構(gòu)減免。屬于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合的困難患者，由縣醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按收費標準的70%報銷；縣民政部門按收費標準的20%給予醫(yī)療救助；剩余10%救治費用由定點醫(yī)療機構(gòu)減免。救治費用報銷按照現(xiàn)行醫(yī)保、新農(nóng)合及醫(yī)療救助核報程序進行。

（四）經(jīng)費管理

要加強對經(jīng)費的管理和監(jiān)督，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得以任何理由騙保、擠占和挪用。發(fā)現(xiàn)有不符合規(guī)定使用經(jīng)費的，追究主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

九、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

按照全縣統(tǒng)一部署，部門分工協(xié)作，各方共同參與的原則組織實施。成立由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，縣衛(wèi)生、宣傳、發(fā)改、財政、人保、民政等部門組成的尿毒癥免費血透救治工作協(xié)調(diào)小組（見附件2），下設(shè)辦公室，掛靠在縣衛(wèi)生局，辦公室主要負責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)等日常工作。同時，縣衛(wèi)生局成立尿毒癥免費血透救治工作專家組（見附件3），負責(zé)對全縣尿毒癥免費血透救治工作的技術(shù)指導(dǎo)。

要積極爭取白求恩基金會等慈善救助組織對疾病補助工作的支持，在醫(yī)療救治、資金籌措、經(jīng)費補助等方面形成工作合力，探索建立多層次的基本醫(yī)療保障體系，共同提高保障水平。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立尿毒癥免費血透救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組；定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)組織對困難患者的確診、血透治療、信息報送等工作。

（二）明確職責(zé)分工

1、衛(wèi)生行政部門牽頭組織實施救治工作，會同財政、人力資源和社會保障、民政等部門制定救治工作方案，整合醫(yī)療資源,建立區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò),確定定點醫(yī)療機構(gòu)，組建專家組，組織篩查及人員培訓(xùn)，整理保存資料信息，開展督查、評估，完善新農(nóng)合支付、結(jié)算服務(wù),加強對定點醫(yī)療機構(gòu)管理,及時總結(jié)經(jīng)驗和推廣典型。

2、發(fā)展改革部門負責(zé)把尿毒癥免費血透救治工作納入醫(yī)改內(nèi)容。

3、財政部門配合相關(guān)部門研究相關(guān)政策，并對資金使用情況進行監(jiān)管。

4、人力資源和社會保障部門負責(zé)根據(jù)城鎮(zhèn)參保居民和職工相關(guān)醫(yī)療保障政策和管理規(guī)范，按比例核報醫(yī)療費用，并實施監(jiān)督管理。

5、民政部門負責(zé)研究制定相關(guān)醫(yī)療救助政策，按比例核報醫(yī)療救助經(jīng)費；做好救治患者的身份認定，并建立救助臺賬。

6、宣傳部門負責(zé)免費救治工作的宣傳報道。

（三）積極宣傳引導(dǎo)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要采取通俗易懂、生動形象的方式加強宣傳工作，特別要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員熟悉業(yè)務(wù)、直接接觸、群眾信任的優(yōu)勢，廣泛宣傳尿毒癥免費血透救治工作的重要意義，積極引導(dǎo)社會預(yù)期，爭取社會各界和廣大群眾的理解、支持和自愿參加救治，為做好救治工作營造良好的社會和輿論環(huán)境。

（四）規(guī)范資料管理

第6篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內(nèi)部管理；居民醫(yī)療服務(wù)

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務(wù)效能[1]。要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責(zé)任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關(guān)于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，t療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進、分級負責(zé)、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎(chǔ)上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實際情況，通過改革，逐步實現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設(shè)計，制定出臺統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險實施辦法，同步開發(fā)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會議審議通過《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》，上半年已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能移交、經(jīng)辦機構(gòu)整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅實基礎(chǔ)。

近年來，伴隨著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度的整合并軌業(yè)務(wù)上的綜合性分析，依照相應(yīng)的分割處理，解構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎(chǔ)上，實現(xiàn)提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率的目標，促進衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發(fā)展也要做出適應(yīng)性調(diào)整。目前，從醫(yī)療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結(jié)構(gòu)，其醫(yī)療保險制度的調(diào)整也能較好地適應(yīng)和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調(diào)整[7]。基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度實踐中，為滿足對基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院管理制度改進，可結(jié)合改革方針，并通過對醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險制度上的模式執(zhí)行調(diào)整，并以此來實現(xiàn)對城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調(diào)整。在管理制度建設(shè)過程中，建設(shè)好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調(diào)，從而確保實現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實施多個可執(zhí)行模式。對于醫(yī)保制度的全覆蓋調(diào)整，促進對制度在改革方向上的統(tǒng)籌計劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險制度調(diào)整，以此實施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進行此類模式的建設(shè)上，需要結(jié)合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關(guān)系進行轉(zhuǎn)移調(diào)整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術(shù)的支持下，完成對綜合體系的全面建設(shè)。對于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結(jié)構(gòu)建設(shè)，并完善對醫(yī)保制度上的執(zhí)行調(diào)節(jié)，通過合理的繳費制度調(diào)整，完善對轉(zhuǎn)移渠道上的綜合性建設(shè)。對于不同的醫(yī)保制度，以及調(diào)節(jié)的分析模式，可結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善對城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)。對于經(jīng)辦部門管理模式，在整合經(jīng)辦機構(gòu)上，通過順利的管理體制整改，從而實現(xiàn)對醫(yī)保管理資源在保障基金安全運營的基礎(chǔ)上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現(xiàn)有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)不同保障水平上保險額度調(diào)劑，以此完善對發(fā)達地區(qū)在不同結(jié)構(gòu)下的地區(qū)結(jié)構(gòu)。從最基本的制度上，實現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來進行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過醫(yī)院管理手段調(diào)控醫(yī)院行為，進行反饋調(diào)節(jié)，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過對市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品保障供應(yīng)機構(gòu)間的互動來實現(xiàn)對整體的經(jīng)典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據(jù)。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結(jié)合個人籌資信息進行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國國內(nèi)某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過安全統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障體系，為醫(yī)保基金的安全運行提供了較好的執(zhí)行基礎(chǔ)。并通過統(tǒng)一資源整合，實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的有機整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險結(jié)報系統(tǒng)進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫(yī)院等級待遇標準，針對城鎮(zhèn)農(nóng)村戶口居民的界限進行適當(dāng)調(diào)控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實現(xiàn)對制度歸并體系上的表達，促進對醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過調(diào)整不同等級醫(yī)療機構(gòu)保障待遇可報銷比例，合理引導(dǎo)分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調(diào)節(jié)，并依照其城職結(jié)構(gòu)的保障并軌調(diào)節(jié)，從而實現(xiàn)對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)保險保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標準以及基金調(diào)節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務(wù)提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調(diào)節(jié)，并以此來實現(xiàn)對發(fā)達地區(qū)在代表性執(zhí)行機構(gòu)上的調(diào)節(jié)，并以此來實現(xiàn)對整體探究經(jīng)驗和經(jīng)濟發(fā)展結(jié)構(gòu)上的綜合性調(diào)節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結(jié)構(gòu)影響分析

從實際的操作執(zhí)行情況來看，對于不同的影響模式，以及調(diào)節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫(yī)保制度提供了相應(yīng)的保障參數(shù)。下面對其模式的影響，尤其是對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過居民在相應(yīng)繳費保障體系上建設(shè)，為政府的基金籌資管理，提供相應(yīng)的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內(nèi)容變化，可結(jié)合年度決策進行整體調(diào)節(jié)。其使用的保險在調(diào)整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當(dāng)下的制度變化情況來看，其影響結(jié)構(gòu)如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結(jié)果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調(diào)整來看，最大額度上調(diào)20萬，而門診報銷也調(diào)整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計生部門管理，在調(diào)控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運行可以實現(xiàn)良性互動，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協(xié)調(diào)工作比較難，如果加上藥品、耗材供應(yīng)商一方，問題就更加復(fù)雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎(chǔ)[12，13]。作為醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院管理者在開展內(nèi)部管理時，更加注重于對高技術(shù)、多服務(wù)的激勵，對于控制醫(yī)保經(jīng)費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動做基礎(chǔ)，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對醫(yī)院內(nèi)部績效管理制度改革不會產(chǎn)生深刻影響，難以達到通過影響醫(yī)院內(nèi)部管理實現(xiàn)控制衛(wèi)生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，在進行現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度改革中，需要依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求來進行合理的制度調(diào)整，作為對居民醫(yī)?；I資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調(diào)節(jié)，保證人均籌資標準在相應(yīng)資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動”在不斷完整和調(diào)整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”提供了安全保障制度提夯實基礎(chǔ)，并最終深刻影響我國醫(yī)院內(nèi)部管理制度變革和國民就醫(yī)行為模式，合理引導(dǎo)分級診療，整體提高健康水平。

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第7篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)江；醫(yī)療保障；醫(yī)保改革模式；鎮(zhèn)江醫(yī)改特色

自1994年11月18日，國務(wù)院給鎮(zhèn)江市批下醫(yī)療保障改革試點的批文起，鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革已經(jīng)度過了20年的風(fēng)雨歷程。在這風(fēng)雨20年里，鎮(zhèn)江市靠自己摸索，一步步改進和完善醫(yī)療保障體系，形成了自己特色的醫(yī)療保障改革模式。作為全國醫(yī)療保障改革試點，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療保障改革是全國深化醫(yī)療保障改革的可靠借鑒樣本。因此，本課題立足于鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革的探索工作，多角度分析鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革模式的特色及實際意義。

一、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢

基于鎮(zhèn)江市對醫(yī)療保障改革的不斷探索，目前學(xué)界對鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革給予積極關(guān)注，比較有代表性的作品主要有：《鎮(zhèn)江醫(yī)保探路賬戶改革》（2009.06.12《上海報道》）、《鎮(zhèn)江醫(yī)改，豐盈的民生追求》（2010.07.03晏培娟）、《越走越暢的“鎮(zhèn)江醫(yī)改”之路一江蘇康復(fù)醫(yī)療集團公立醫(yī)院發(fā)展紀實》（2010.08.10《新華日報》）、《鎮(zhèn)江醫(yī)改：集團化列車駛向公益化站臺》（2011.03.29孫西嬌）、《醫(yī)改試點：鎮(zhèn)江“分級醫(yī)療”能否復(fù)制》（2011.05.20林培董超標）、《大醫(yī)改：團購的力量》（2012.11.05《鳳凰大視野》）、《大國醫(yī)改》（朱幼棣）等。

但是，以上作品的觀點對鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革探索工作的分析還不夠全面，角度也有所片面，本研究課題以鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革的探索工作為立足點，從鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障體系人手，全方位分析鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革工作的發(fā)展，多角度剖析其中體現(xiàn)的模式特色，以此為其他地區(qū)的醫(yī)療保障改革提供借鑒和參考。

二、鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革模式的特色

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險向全民社會醫(yī)療保險的演變

面對廣泛存在著的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，滿足每個人的醫(yī)療保障需求并非易事。鎮(zhèn)江市運行的統(tǒng)賬結(jié)合的基本險于2002年建立實施，任何靈活就業(yè)人員、退休人員，甚至重大病患者都可以參保，不以人群的身份來區(qū)分險種，實現(xiàn)了制度設(shè)計的公平性與兼容性。

2.實行以“就診人頭”指標為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)的復(fù)合式計算辦法

按照鎮(zhèn)江市的規(guī)定，醫(yī)療保障基金按一套指標考核后一攬子支付，包括均次費用、人頭人次比、門診和住院工作量、藥品比例等。這一科學(xué)的醫(yī)療保障基金預(yù)算方案，促使醫(yī)院不得不提高醫(yī)療質(zhì)量以建立信譽，樹立醫(yī)院間的良性競爭，有效控制醫(yī)療保障基金的過度消費且為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)了“低廉的費用享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的醫(yī)療保障改革目標。

3.開通與上海、南京的醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算

2009年6月和10月，鎮(zhèn)江市分別開通滬鎮(zhèn)醫(yī)療保險雙向異地直接結(jié)算和寧鎮(zhèn)醫(yī)療保險雙向異地直接結(jié)算，參保人在異地就醫(yī)可同時享受到方便、快捷的門診和住院結(jié)算。對于改善該市人才流動環(huán)境，促進與長三角一體化進程具有重要的推動作用。

4.延展個人賬戶功能，啟動家庭賬戶

個人二級賬戶的結(jié)余資金，可用為參保人自己以及其直系親屬繳納參保費用、支付醫(yī)療費用，以及參與醫(yī)保部門定點監(jiān)管的健康維護項目。把個人賬戶資金投入預(yù)防和保健，不僅有利于較少疾病和醫(yī)療費用的產(chǎn)生，更有助于提高醫(yī)療保險基金運行效率，分散、化解醫(yī)療風(fēng)險。

5.“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)模式

醫(yī)療保險投入也向社區(qū)就診者傾斜，明確社區(qū)主要承擔(dān)居民的基本醫(yī)療保健，重點是高血壓、糖尿病等十類常見病、多發(fā)病、慢性病的控制和管理，而像疑難雜癥、手術(shù)、住院等“大病”，則由二、三級大醫(yī)院承擔(dān)。充分利用社區(qū)醫(yī)院的地理優(yōu)勢，一改過去社區(qū)醫(yī)院的“門可羅雀”現(xiàn)象，有效分配就醫(yī)，解決“看病難”問題，實現(xiàn)社區(qū)和大醫(yī)院雙贏，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

三、研究和分析鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革模式的現(xiàn)實意義

第8篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險;高校;保障型補充醫(yī)療保險

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體,以多種形式補充醫(yī)療保險為補充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險,部分高校依然實行公費醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補充醫(yī)療保險體系主要是針對已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的高校。

我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫(yī)療保險只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補充醫(yī)療保險,有利于基本醫(yī)療保險的順利實施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進社會的穩(wěn)定與發(fā)展,對于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟負擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。

一、補充醫(yī)療保險的幾種形式

補充醫(yī)療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補充基本醫(yī)療保險的不足,填補基本醫(yī)療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫(yī)療保險時自付醫(yī)療費用的負擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險不同,補充醫(yī)療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫(yī)療保險模式:公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)保險公司的補充醫(yī)療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經(jīng)辦的職工互助保險等,這幾種補充醫(yī)療保險模式各有其優(yōu)勢和局限性。

1.公務(wù)員醫(yī)療補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補助費用,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其進行操作管理,對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。

優(yōu)勢:公務(wù)員醫(yī)療補助在國家公務(wù)員系統(tǒng)已運行多年,醫(yī)療補助待遇隨基本醫(yī)療保險的政策進行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險。

局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補助經(jīng)費,相當(dāng)于基本醫(yī)療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險基數(shù)逐年上調(diào),對參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟壓力較大,在異地就醫(yī)補助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補助政策,不能根據(jù)各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。

2.商業(yè)補充保險。通過談判向商業(yè)保險公司支付定額的保險費,由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。

優(yōu)勢:商業(yè)補充醫(yī)療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。

局限性:我國商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚,保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險管理和控制水平較低。

3.職工互助保險。是由工會等社會團體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補助。

優(yōu)勢:一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經(jīng)辦機構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會受到影響,因為經(jīng)辦機構(gòu)是獨立于各單位的。

局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫(yī)療補助種類較單一,補助金額較少。

4.直接為其教職工支付或報銷醫(yī)療費用。高校直接承擔(dān)起保險公司或醫(yī)療保險機構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險或公務(wù)員醫(yī)療補助等政策制定自已的報銷規(guī)則,為職工個人支付的醫(yī)療費用進行補償。

優(yōu)勢:可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。

局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識和人員,無法實現(xiàn)對醫(yī)療費用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用將有膨脹趨勢。

二、補充醫(yī)療保險對于高校的特殊意義

1.緩解退休教職工經(jīng)濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險的學(xué)校,退休教職工對醫(yī)保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內(nèi)容。

2.填補基本醫(yī)療保險未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫(yī)療保險之內(nèi),需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學(xué)校直接支付,或為規(guī)避可能的風(fēng)險采用補棄醫(yī)療保險的形式加以解決。

3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進醫(yī)療保險體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫(yī)療的體制,實報實銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經(jīng)實行了基本醫(yī)療保險,個人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對于人才隊伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進及穩(wěn)定的重要因素。

上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,參加補充醫(yī)療保險,提高教職工的醫(yī)療待遇。

三、中國礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補充醫(yī)療保險的實踐

中國礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。

徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險后辦理補充醫(yī)療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過談判與商業(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議,經(jīng)過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補充保險。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補助,由于沒有與商業(yè)補充保險的可比性,保險條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見較小。

四、高校補充醫(yī)療保險的發(fā)展策略

1.構(gòu)建符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案。高校應(yīng)該認識到補充醫(yī)療保險作為一種福利對于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢,在保險方案設(shè)計中與保險公司談判,確定相應(yīng)的費率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。

另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個,是高校參加補充醫(yī)療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業(yè)保險公司來說,提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶,避免客戶流失,維護資金平衡,促進其發(fā)展的重要手段。

2.做好參保前后的溝通工作?；踞t(yī)療保險加補充醫(yī)療保險是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢,和公費醫(yī)療體制相比,個人需負擔(dān)一定的醫(yī)療費用,高校應(yīng)對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫(yī)療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業(yè)補充醫(yī)療保險,建立合理參保流程,比如招標采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體人來尋求更加專業(yè)化的保險機構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類型高校增加對商業(yè)保險公司的談判力量。

3.發(fā)揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫(yī)療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫(yī)療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對事業(yè)單位購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為進行管理,并加強監(jiān)督審計,嚴禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補助或公費醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業(yè)保險[4],保證高校補充醫(yī)療保險健康運行。

總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險有效銜接,對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對于推進高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動高等教育的發(fā)展大有裨益。

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第9篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

醫(yī)療保險專業(yè)特點和人才需求特征是構(gòu)建醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的基本依據(jù)。醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式必須反映專業(yè)特點，符合政府、社會、市場對醫(yī)療保險人才的需求特征，滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)格要求。

1．醫(yī)療保險專業(yè)特點

(1)醫(yī)療保險專業(yè)是一門跨學(xué)科性和交叉性學(xué)科特點突出的專業(yè)目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險專業(yè)大多設(shè)置在管理學(xué)門類公共事業(yè)管理專業(yè)或勞動與社會保障專業(yè)，并以專業(yè)方向來說明辦學(xué)方向，如公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險)或勞動與社會保障專業(yè)(醫(yī)療保險)。醫(yī)療保險專業(yè)雖然歸類于管理學(xué)門類，但是從醫(yī)療保險專業(yè)的課程設(shè)置來看，該專業(yè)具有明顯的跨學(xué)科和交叉學(xué)科特點。如江蘇大學(xué)的公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險方向)的主干課程包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、西方經(jīng)濟學(xué)、公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、人身與健康保險、醫(yī)療保險學(xué)、保險核保與理賠、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學(xué)等課程，其課程設(shè)置涵蓋醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、理學(xué)等多門學(xué)科，而公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學(xué)課程具有交叉學(xué)科特點。因此，醫(yī)療保險專業(yè)既不同于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，又有別于純社會科學(xué)專業(yè)，它是集醫(yī)學(xué)專業(yè)、金融保險專業(yè)、管理專業(yè)以及人文社會科學(xué)相關(guān)學(xué)科于一體的跨學(xué)科專業(yè)［1］。(2)醫(yī)療保險專業(yè)注重多學(xué)科知識的融合與多專門技能的綜合集成醫(yī)療保險專業(yè)的跨學(xué)科性實質(zhì)上要求學(xué)生掌握不同學(xué)科的知識與專門技能，而其學(xué)科交叉性則要求學(xué)生能夠能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、理學(xué)等學(xué)科知識相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫(yī)學(xué)、會保險、能管理”的復(fù)合型人才。此外，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計、健康保險市場營銷等專業(yè)性和技術(shù)性很強的業(yè)務(wù)項目和內(nèi)容。開展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對從業(yè)人員有著較高的專業(yè)知識、專業(yè)技能和綜合素質(zhì)要求。雖然有不少金融保險類、管理類、醫(yī)學(xué)類等專業(yè)人才涉入醫(yī)療保險行業(yè)，但是這些專業(yè)人才知識結(jié)構(gòu)不完整、專業(yè)技能單一、綜合素質(zhì)不高等原因難以勝任醫(yī)療保障工作。不難看出，醫(yī)療保險專業(yè)注重多學(xué)科知識的融合與多專門技能的集成，既是專業(yè)的內(nèi)在要求也是醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生勝任醫(yī)療保障業(yè)務(wù)活動的外在要求。

2．醫(yī)療保險人才內(nèi)涵及其需求特征

(1)醫(yī)療保險人才分類及其內(nèi)涵醫(yī)療保險人才服務(wù)于醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程，醫(yī)療保障制度特征與發(fā)展趨勢將對醫(yī)療保險人才類別及其內(nèi)涵產(chǎn)生重要的影響?？傮w來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實踐的過程。通常按照醫(yī)療保險人才在醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與實施的過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類。理論型人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應(yīng)用型人才主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計、制度運營管理與操作的任務(wù)。此外，依據(jù)應(yīng)用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復(fù)雜程度，還可以將應(yīng)用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務(wù)型等不同人才層次。專家型醫(yī)療保險人才主要依靠所學(xué)專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉(zhuǎn)化為制度設(shè)計方案;管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，使醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運行規(guī)則;實務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實務(wù)技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。(2)醫(yī)療保險人才需求狀況及其特征近年，我國醫(yī)療保障制度改革不斷取得進展，據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保障制度參保人數(shù)由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫(yī)療保險專業(yè)人員提供醫(yī)療保障服務(wù)和管理工作。按照國際上通常采用的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)與參保人數(shù)的比例為1:5000計算，我國需要醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)為260余萬人，而目前我國高等院校培養(yǎng)的醫(yī)療保險專業(yè)每年畢業(yè)生人數(shù)為1800左右。因此，在未來相當(dāng)長的時期內(nèi)醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)模難以滿足實際人才需求量。醫(yī)療保障參與主體的多元化、業(yè)務(wù)多樣化、分工精細化必然體現(xiàn)對醫(yī)療保險人才需求的多類型與多層次特征。目前我國醫(yī)療保障事業(yè)涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會保障部門、保險監(jiān)管部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等。主要承擔(dān)醫(yī)療保障政策研究與構(gòu)思、醫(yī)療保障制度設(shè)計與政策制定、醫(yī)療保障體系運行監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)供給與保障等職責(zé)。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實務(wù)型三個層次的應(yīng)用型人才。二是市場方面，包括商業(yè)性保險機構(gòu)、第三方管理機構(gòu)等。市場方面的職責(zé)主要是通過市場化的資源配置手段，提供更高層次的商業(yè)醫(yī)療保障，為政府及社會醫(yī)療保障項目提供專業(yè)管理服務(wù)等。主要需求管理型和實務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。三是社會方面，包括行業(yè)組織、慈善組織等非盈利組織。按照國家政策和行業(yè)規(guī)范要求，提供非盈利的醫(yī)療保障服務(wù)。主要需求實務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。隨著我國醫(yī)療保障改革的不斷深化，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的規(guī)范化運營與精細化管理將逐步成為核心工作和重點任務(wù)，未來將更多地需求各類型各層次的醫(yī)療保險專業(yè)應(yīng)用型人才。

二、醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式存在的問題

人才培養(yǎng)模式是在一定的辦學(xué)理念指導(dǎo)下，通過明確培養(yǎng)目標，設(shè)置課程體系，采取一定的教育教學(xué)方法使學(xué)生具備某種程度的知識、能力和素質(zhì)的一種教育教學(xué)范式。當(dāng)前，一些醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式還存在以下主要問題:

1．落后的辦學(xué)理念與功利性辦學(xué)動機，導(dǎo)致“粗放式”人才培養(yǎng)模式

辦學(xué)理念是關(guān)系專業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)的方向性問題。受傳統(tǒng)辦學(xué)理念的影響，我國部分醫(yī)學(xué)院校存在片面重視醫(yī)學(xué)學(xué)科，忽視管理與人文學(xué)科的發(fā)展;重視知識傳授和技能的培訓(xùn)，忽視學(xué)生綜合素質(zhì)的培育;強調(diào)科學(xué)研究，忽視教育教學(xué)質(zhì)量，這些落后人才培養(yǎng)理念不可避免地影響到醫(yī)療保險專業(yè)培養(yǎng)目標設(shè)置與培養(yǎng)方案的制訂。此外，隨著我國高等教育的快速發(fā)展，一些醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)理念呈現(xiàn)商業(yè)化功利性特征，辦學(xué)目標嚴重走樣。比如有些院校追求學(xué)科專業(yè)的大而全，開設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)純粹為增加管理類學(xué)科門類，或以此作為“更名”或為“升格”成綜合性大學(xué)的基本要件;還有些院校把醫(yī)療保險專業(yè)看成“低辦學(xué)成本、低投入、高產(chǎn)出”的文科專業(yè)，當(dāng)成擴大招生規(guī)模、獲取辦學(xué)預(yù)算經(jīng)費的途徑和工具。這種功利性辦學(xué)理念使學(xué)校難以理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學(xué)定位與發(fā)展方向，疏于教學(xué)資源投入，忽視人才培養(yǎng)質(zhì)量，最終形成“粗放式”人才培養(yǎng)模式。

2．人才培養(yǎng)目標設(shè)置缺乏差異性，人才培養(yǎng)嚴重“同質(zhì)化”

人才培養(yǎng)目標是對知識、能力和素質(zhì)培養(yǎng)要求與規(guī)格的集中體現(xiàn)，是制訂人才培養(yǎng)方案、明確實施路徑和采用培養(yǎng)方法的基本依據(jù)。培養(yǎng)目標的設(shè)置是在辦學(xué)理念的指導(dǎo)下，根據(jù)辦學(xué)主體自身的資源稟賦，結(jié)合人才需求特征和具體要求，從知識、能力、素質(zhì)三個層次明確培養(yǎng)要求。現(xiàn)實中，有些醫(yī)學(xué)院校缺乏對醫(yī)療保險人才需求做全面的調(diào)查和分析，缺乏對自身辦學(xué)定位和人才培養(yǎng)規(guī)格的理性思考。梳理不同醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)目標就可以發(fā)現(xiàn)一個基本的現(xiàn)象，不同的醫(yī)學(xué)院校其醫(yī)療保險人才培養(yǎng)目標的設(shè)置內(nèi)容卻大同小異，反映部分高校在設(shè)置培養(yǎng)目標時缺乏周密的調(diào)研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設(shè)置的培養(yǎng)目標容易忽視學(xué)校類別、辦學(xué)定位、辦學(xué)資源、辦學(xué)能力上存在的差異性，致使人才培養(yǎng)方案雷同、培養(yǎng)方法相似，缺乏培養(yǎng)特色，造成較為嚴重的人才培養(yǎng)“同質(zhì)化”現(xiàn)象。

3．醫(yī)學(xué)課程缺乏設(shè)置標準與依據(jù)，難以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢

醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)療保險專業(yè)人才的最大優(yōu)勢在于能夠開設(shè)醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)學(xué)生具備一定醫(yī)科知識、醫(yī)技能力和醫(yī)學(xué)素質(zhì)，是非醫(yī)學(xué)院校難以具備的核心競爭力［2］。然而，目前醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程由醫(yī)學(xué)教學(xué)部門設(shè)置，容易從主觀經(jīng)驗出發(fā)將醫(yī)學(xué)課程簡單化、邊緣化處理，如采用通識性的醫(yī)學(xué)教材，并對教學(xué)內(nèi)容進行簡單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學(xué)”，不符合醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學(xué)知識、能力和素質(zhì)相對較高的培養(yǎng)要求。據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)對醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)課程掌握程度進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)應(yīng)屆畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)課程知識的掌握程度并未達到一些醫(yī)療保險從業(yè)人員認為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程數(shù)目與類別、教學(xué)課時與學(xué)分設(shè)置差異性大(表1)，缺乏科學(xué)依據(jù)與標準?？傊?，目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置不夠科學(xué)合理，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)課時與學(xué)分設(shè)置比例與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求不協(xié)調(diào)、不匹配［4］。醫(yī)學(xué)課程設(shè)置缺乏設(shè)置標準與依據(jù)，使醫(yī)學(xué)院校難以將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險人才培養(yǎng)優(yōu)勢，醫(yī)療保險專業(yè)學(xué)生未能掌握必要的醫(yī)學(xué)知識與技能，將導(dǎo)致其在未來的就業(yè)和職業(yè)活動中缺乏足夠的核心競爭力。

4．實踐教學(xué)體系存在缺陷，學(xué)生實踐能力不強、綜合素質(zhì)不高

實踐教學(xué)是驗證理論知識，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，訓(xùn)練專業(yè)能力，養(yǎng)成職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)過程［5］。實踐教學(xué)是對理論教學(xué)的鞏固和發(fā)展，是拓展素質(zhì)教育的基本途徑，在整個教學(xué)體系中占據(jù)重要地位。目前部分醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實踐”的思想，實踐教學(xué)課時嚴重不足，如江西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)課程與專業(yè)課程的實驗課時僅占總課時的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實際上既缺乏總體的實踐教學(xué)方案與具體的制度建設(shè)，也缺乏專門負責(zé)醫(yī)療保險實踐教學(xué)的組織機構(gòu)和保障足夠的人員、經(jīng)費安排。有些院校醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)體系缺乏系統(tǒng)性，教學(xué)項目和教學(xué)環(huán)節(jié)上存在一定的缺失，實踐教學(xué)在形式、內(nèi)容和教學(xué)安排上缺乏關(guān)聯(lián)性和銜接性，如保險學(xué)課程實踐教學(xué)中缺乏有關(guān)醫(yī)學(xué)知識、技能在疾病風(fēng)險管理以及醫(yī)療人傷核保理賠的等保險業(yè)務(wù)活動中具體運用的內(nèi)容。校內(nèi)課程實踐與校外社會實踐在內(nèi)容上脫節(jié)，在安排進度上存在時間差，使學(xué)生獲取的知識、技能缺乏相互印證與檢驗的機會?？傊?，醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)體系存在的種種缺陷是導(dǎo)致學(xué)生綜合素質(zhì)總體不高的根本原因。

三、完善醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的對策

1．樹立正確的辦學(xué)理念，端正醫(yī)療保險專業(yè)辦學(xué)動機

2010年7月國家頒布的《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹立“人才培養(yǎng)在高等學(xué)校工作中的中心地位”，“推動教育觀念轉(zhuǎn)變，突出高尚品格追求和創(chuàng)新能力培養(yǎng)?！贬t(yī)學(xué)院校要端正辦學(xué)思想，祛除功利化辦學(xué)動機，扭轉(zhuǎn)“粗放式”的人才培養(yǎng)模式，由傳統(tǒng)的知識能力型人才培養(yǎng)模式向全面素質(zhì)型人才培養(yǎng)模式邁進，把學(xué)生的思想道德素質(zhì)培養(yǎng)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)的核心工作。開辦醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校需要理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學(xué)定位，深刻理解醫(yī)療保險專業(yè)跨學(xué)科、交叉性學(xué)科特點，掌握醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設(shè)置與教學(xué)體系安排的系統(tǒng)性，立足醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢，加大教學(xué)資源投入，走培養(yǎng)醫(yī)療保險特色人才之路。

2．明確醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標，確立合理的人才培養(yǎng)規(guī)格

設(shè)置醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對政府、市場、社會三方面的用人主體的人才需求進行調(diào)研，收集各類型各層次人才需求信息。同時，通過跟蹤調(diào)查醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)行業(yè)、崗位分布以及學(xué)生的發(fā)展狀況，反饋職業(yè)活動對醫(yī)療保險專業(yè)知識、技能和素質(zhì)的要求，掌握人才培養(yǎng)的新要求、新趨勢。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)院校通過優(yōu)化重組學(xué)?，F(xiàn)有的辦學(xué)資源，積極挖掘校內(nèi)外潛在的辦學(xué)資源，廣泛征詢醫(yī)療保險領(lǐng)域、教育界和實務(wù)界專家，采取多輪論證方式確保醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標與培養(yǎng)規(guī)格設(shè)置的科學(xué)性、合理性與可行性。依據(jù)我國醫(yī)療保障改革事業(yè)對人才的需求特征和高等教育分類辦學(xué)要求，教學(xué)型醫(yī)學(xué)院校應(yīng)著力于應(yīng)用型人才培養(yǎng)，而研究型的醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)研究型人才培養(yǎng)任務(wù)。這樣既可以讓不同類型的醫(yī)學(xué)院校錯位發(fā)展，也可以提升辦學(xué)效益，體現(xiàn)不同瘄辦學(xué)特色與人才培養(yǎng)特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。

3．科學(xué)合理地設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，著力提升醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力

無論是將醫(yī)學(xué)課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫(yī)學(xué)院校自身特有的醫(yī)學(xué)學(xué)科與醫(yī)學(xué)資源優(yōu)勢，未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校開辦醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力。從根本上來說，如何設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，設(shè)置多少門課程，各門課程的課時、學(xué)分各為多少，需要以醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學(xué)知識、技能、素質(zhì)的要求作為依據(jù)，而不能將醫(yī)療保險專業(yè)單純的視為管理學(xué)專業(yè)，忽視醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的重要性。此外，醫(yī)學(xué)課程設(shè)置應(yīng)依循職業(yè)———課程的設(shè)置思路，從醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)崗位、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和活動內(nèi)容出發(fā)，梳理出對醫(yī)學(xué)知識、技能和基本素質(zhì)的一般要求和特殊要求，征詢醫(yī)院管理部門¨醫(yī)政科)與業(yè)務(wù)部門(如醫(yī)保科)、保險機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生與保險等行政監(jiān)管部門及有關(guān)專家的意見和看法，整理出醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)學(xué)科培養(yǎng)要求與培養(yǎng)規(guī)格并將其作為醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的依據(jù)和標準，并編寫一系列與之相配套的、適應(yīng)于醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)教材以及與醫(yī)療保險相關(guān)崗位相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)手冊。總之，基于職業(yè)特征的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置能夠使教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的實際需要，才能將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險專業(yè)核心競爭力。

4．完善實踐教學(xué)體系，培養(yǎng)動手能力強、綜合素質(zhì)高的醫(yī)療保險專業(yè)人才