醫(yī)療保險(xiǎn)管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補(bǔ)充。文章結(jié)合目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)際需求，開(kāi)展優(yōu)化提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理研究，通過(guò)創(chuàng)建一體化、層級(jí)式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺(tái)。提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理水平和服務(wù)水平，維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

［關(guān)鍵詞］

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；層級(jí)式管理；信息管控

社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來(lái)，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國(guó)家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問(wèn)題

1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問(wèn)題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷比例、年度報(bào)銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無(wú)法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷系統(tǒng)無(wú)法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來(lái)的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。

2內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。

2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過(guò)在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過(guò)延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。

2.1.2理順“兩級(jí)”管理職責(zé)層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過(guò)去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。

2.1.3優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過(guò)程管理，完善分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來(lái)支付基層單位職工的住院及門診大病報(bào)銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。

2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報(bào)銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式。通過(guò)狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。

3實(shí)施效果

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保事業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；滿意度

隨著社會(huì)醫(yī)保體系的完善，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展尤為重要[1]，該研究通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工傷生育等各種醫(yī)療保險(xiǎn)的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展起到促進(jìn)作用。但目前還存在一些問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)機(jī)制的改革、管理的完善來(lái)提高運(yùn)行的效率[2]。被譽(yù)為社會(huì)“減震器”之一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，作為一項(xiàng)世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究?jī)H就醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系與協(xié)作淺談理論上的看法，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康的目的[3]。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)病患者醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算者，醫(yī)院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)具有重要的意義。

1資料與方法

1.1建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)是以人身健康為標(biāo)的，以參保人員在治療疾病時(shí)的經(jīng)濟(jì)損失給予一定補(bǔ)償為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的核銷達(dá)到保障就醫(yī)行為的[5]。醫(yī)院是以治療疾病、維護(hù)健康為中心，通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)收益維持發(fā)展的。兩者服務(wù)對(duì)象一致，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)院這一載體實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員的就醫(yī)保障，醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須緊密協(xié)作，建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，共同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，才能實(shí)現(xiàn)雙方的“雙贏”局面。

1.2廣交流、多宣傳

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不僅涉及到每一名參保對(duì)象的切身利益，而且關(guān)系到經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的穩(wěn)定，政策性強(qiáng)、涉及面廣。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間加強(qiáng)溝通和交流，及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的相關(guān)政策、規(guī)定、意義、做法，傳達(dá)到醫(yī)院的每名工作人員，將醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中的一些意見(jiàn)、尚待解決的問(wèn)題反饋至醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展、實(shí)施、改革具有重要的意義。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳到位，對(duì)醫(yī)院正常的業(yè)務(wù)開(kāi)展、減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)保對(duì)象在診療過(guò)程中認(rèn)為用藥、檢查限制、部分治病必須費(fèi)用不予報(bào)銷的一些矛盾非常必要。

1.3優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強(qiáng)化管理

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間密切配合、嚴(yán)格管理，堅(jiān)持“以服務(wù)于廣大參保對(duì)象為中心”“以患者為中心”，牢固樹(shù)立服務(wù)觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見(jiàn)、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎(chǔ)上堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現(xiàn)象，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)中控制醫(yī)療費(fèi)用保障基本醫(yī)療與人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對(duì)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡具有重要意義，為維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作貢獻(xiàn)[6]。

1.4認(rèn)真及時(shí)結(jié)算

嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和診療服務(wù)設(shè)施范圍，嚴(yán)格審核、準(zhǔn)確結(jié)算。醫(yī)院在做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)做好醫(yī)院為參?；颊咚鶋|付的醫(yī)療費(fèi)用。這也是雙方戰(zhàn)略合作、互相支持共同發(fā)展的基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)算中遇到的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)妥善處理。

1.5克服一種誤區(qū)

實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在保障參保人員基本醫(yī)療的同時(shí)，要減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，控制不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)院的不正當(dāng)醫(yī)療行為所采取一定的措施，不能認(rèn)為就是對(duì)醫(yī)院的強(qiáng)制控制和管理醫(yī)院，醫(yī)院在診療過(guò)程中也必須考慮醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，二者必須達(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制?？傊t(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間建設(shè)“和諧型”關(guān)系，妥善處理二者之間的各種關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

2結(jié)果

醫(yī)療保險(xiǎn)管理參加率為99.0%。26.6%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，56.1%的人認(rèn)為適中；48.9%的人在醫(yī)院就地報(bào)銷，26.7%的人個(gè)人先墊付。46.0%的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度公平，38.1%的人認(rèn)為合理。當(dāng)年參加過(guò)合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當(dāng)年沒(méi)有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認(rèn)為市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院可以滿足醫(yī)療需要；50.4%的人認(rèn)為就醫(yī)方便；64.0%的人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對(duì)于小病、常見(jiàn)病，64.0%的人選擇就醫(yī)，34.5%的人不就醫(yī)。對(duì)于小病、常見(jiàn)病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書(shū)采取措施。77.7%家庭平均每年醫(yī)療費(fèi)在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業(yè)保險(xiǎn)。3討論①創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國(guó)各地區(qū)收入水平差距較大，使各地居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)能力各不相同[7]。提供各種保險(xiǎn)品種，既保大病又保小病，居民可根據(jù)自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險(xiǎn)基金的支付，可根據(jù)保險(xiǎn)的范圍不同，收取不等的保險(xiǎn)費(fèi)，并根據(jù)支出及投保人的多少，規(guī)定不同的報(bào)銷比例，對(duì)于門診及小病、常見(jiàn)病，可不規(guī)定起付線，讓居民切實(shí)感到看病受益的實(shí)惠。也可借鑒商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，甚至允許商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司介入城市醫(yī)療保險(xiǎn)。②提高居民自我防治常見(jiàn)病的能力。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移。對(duì)于小病、常見(jiàn)病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書(shū)采取措施。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要是由于城鄉(xiāng)貧困居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。從這次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出同教育支出已經(jīng)成為居民家庭的兩大消費(fèi)負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保障制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，其公共性質(zhì)決定了政府的責(zé)任[8]，其目標(biāo)是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現(xiàn)出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫(yī)保籌資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫(yī)療保障制度是一種國(guó)家福利性的社會(huì)保障制度，是對(duì)市場(chǎng)化醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行環(huán)境下增強(qiáng)公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

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第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

1.基本資料與方法

1.1基本資料。目前，所在的天津某三甲專科醫(yī)院在貴重醫(yī)用材料方面實(shí)行國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，與國(guó)際要求接軌，將臨床使用的貴重醫(yī)用材料按食品藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一編碼管理，方便醫(yī)院的常規(guī)管理工作進(jìn)行。而根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，貴重醫(yī)用材料是否納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系并沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入流程和管理規(guī)定，而與此同時(shí)，貴重醫(yī)用材料的臨床使用比重出現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，以本院呼吸科、心內(nèi)科為例，使用貴重醫(yī)用材料的比重在2015年第一季度分別為6.94%、82.65%，而在2016年第一季度這一比重上升為12.21%、86.07%。天津市醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保患者的醫(yī)療耗材支付政策采用的是部分報(bào)銷加限額管理，最高支付限額為4萬(wàn)，低于最高支付限額的，則按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，超過(guò)最高支付限額的部分由參?；颊咦孕兄Ц禰3-5]。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療耗材的報(bào)銷仍采用我國(guó)大部分地區(qū)通用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)護(hù)人員推薦患者購(gòu)買價(jià)格更貴的醫(yī)療材料，患者基于貴的醫(yī)療材料會(huì)有更好的治療效果這種心理，也傾向購(gòu)買貴重醫(yī)用材料進(jìn)行治療，這兩種情況的相互推動(dòng)，也導(dǎo)致了貴重醫(yī)用材料在臨床上使用情況的不斷增加，患者個(gè)人的支付壓力及天津市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力隨之增長(zhǎng)。1.2研究方法。本次研究通過(guò)對(duì)所在的天津某三甲?？漆t(yī)院2015年第一季度、2016年第一季度和2017年第一季度三年同比選取即呼吸科、心內(nèi)科和心外科相應(yīng)的材料消耗情況、貴重醫(yī)用材料使用費(fèi)用占醫(yī)療保險(xiǎn)比例、患者個(gè)人承擔(dān)比例的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，本次研究所有的基礎(chǔ)資料均無(wú)明顯差異，具有可比性（P>0.05）。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本次研究采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，所得結(jié)果經(jīng)卡方檢驗(yàn)，以P<0.05判定為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

三年來(lái)的數(shù)據(jù)表明，心內(nèi)科和心外科使用貴重醫(yī)用材料的情況維持在70%~80%，且呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)，貴重醫(yī)用材料的消耗較多，患者使用貴重醫(yī)用材料的報(bào)銷比重在天津市醫(yī)療保險(xiǎn)中占比如下：呼吸科占比在5%~6%，心內(nèi)科占比在48%~54%，心外科占比在33%~35%。且數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，參?；颊叩膫€(gè)人承擔(dān)比例較高，占患者個(gè)人承擔(dān)花費(fèi)的30%~50%。詳細(xì)情況見(jiàn)表1，表2。

3.討論

目前我國(guó)現(xiàn)存的貴重醫(yī)療材料品種繁多，它們之間的規(guī)格、價(jià)格都不盡相同，存在較大的差別，而天津的醫(yī)療保險(xiǎn)體系對(duì)所有貴重醫(yī)療材料的報(bào)銷是限定總額，超出部分由患者自負(fù)，這樣在一定程度上加大了患者在貴重醫(yī)療材料上的支付負(fù)擔(dān)[6-7]；同時(shí)期，對(duì)貴重醫(yī)療材料的收費(fèi)卻沒(méi)有一個(gè)強(qiáng)有力的規(guī)范體系和流程，對(duì)貴重醫(yī)療材料是否如報(bào)銷單所言的使用情況是無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)的，這其中存在的監(jiān)管漏洞很有可能使得患者并沒(méi)有如所期值那樣獲得貴重醫(yī)療材料的治療，從而導(dǎo)致醫(yī)保基金的浪費(fèi)和患者自身財(cái)力的損失。3.1醫(yī)院費(fèi)用控制壓力增大，一方面面臨“總控”指標(biāo)的壓力，一方面醫(yī)保目錄不斷擴(kuò)寬，因此醫(yī)保管理部門在制定耗材醫(yī)保目錄時(shí)，應(yīng)充分考慮醫(yī)保基金的承受能力，并考慮各家醫(yī)院的學(xué)科特點(diǎn)不同，受政策的影響也不一樣，在相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制上應(yīng)有所調(diào)整和傾斜。3.2適當(dāng)拉開(kāi)國(guó)產(chǎn)材料與進(jìn)口材料的報(bào)銷比例，從而使使用國(guó)產(chǎn)材料的比例增加，提高國(guó)產(chǎn)化率，不僅可以使醫(yī)保費(fèi)用得到節(jié)省，也能降低患者自負(fù)費(fèi)用，這是一種雙贏的模式。3.3醫(yī)保部門難以實(shí)際參與貴重醫(yī)用材料的價(jià)格管理，貴重醫(yī)用材料使用缺乏相應(yīng)規(guī)范。完善貴重醫(yī)用材料管理需多部門合作，從醫(yī)用耗材醫(yī)保管理頂層設(shè)計(jì)開(kāi)始，逐步制定耗材分類管理方法，建立貴重醫(yī)用耗材嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，構(gòu)建醫(yī)用材料醫(yī)保管理體系。

作者:李兆鑫 單位:天津市胸科醫(yī)院

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第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平高低直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的效果，因而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行優(yōu)化研究具有重要和現(xiàn)實(shí)意義。本文通過(guò)對(duì)油田業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的優(yōu)化，達(dá)到提高職工滿意度，提高保險(xiǎn)管理工作的效率，降低醫(yī)療保險(xiǎn)管理的成本，進(jìn)而提高職工的生產(chǎn)積極性，促進(jìn)企業(yè)的長(zhǎng)久發(fā)展和利潤(rùn)的增長(zhǎng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)管理；業(yè)務(wù)流程優(yōu)化；信息化管理；道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是勞動(dòng)者因患病暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力時(shí)從中獲得的必要的物質(zhì)幫助，解決勞動(dòng)者因患病而造成的經(jīng)濟(jì)困難，使其能維持基本生活，并達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的保險(xiǎn)制度[1]。這個(gè)制度在某種意義上關(guān)系到一個(gè)國(guó)家和民族成敗興衰，保證社會(huì)生產(chǎn)順利進(jìn)行的問(wèn)題。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，在促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)、調(diào)節(jié)收入差別和體現(xiàn)社會(huì)公平以及維護(hù)社會(huì)安定等方面發(fā)揮著重要作用，是社會(huì)文明和進(jìn)步的標(biāo)志[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是完善社會(huì)保障制度的一項(xiàng)重要工作，改革的成效直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)油田企業(yè)內(nèi)部調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在企業(yè)職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理普遍不滿，滿意度較低，甚至出現(xiàn)了消極怠工，醫(yī)療社會(huì)保障部的績(jī)效考核成績(jī)明顯下降，醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本顯著上升，職工利用油田醫(yī)療卡兌現(xiàn)的情況普遍發(fā)生。

本文通過(guò)采用個(gè)體訪談、工作觀察以及翻閱相關(guān)資料的方法對(duì)我國(guó)油田業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行了調(diào)查。筆者對(duì)油田員工進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)管理滿意度調(diào)查，本次共發(fā)放問(wèn)卷150份，回收146份，有效問(wèn)卷為137份，經(jīng)過(guò)對(duì)問(wèn)卷的匯總統(tǒng)計(jì)分析，可以看出有將近75.91%的職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不了解甚至是完全不了解，對(duì)于辦事程序是否方便方面也僅有2.92%的職工認(rèn)為非常方便。在問(wèn)卷中涉及到的關(guān)于工作人員的熱情友好程度、解釋清晰程度及按規(guī)章辦事的程度職工的滿意度都很高分別達(dá)到了58.4%、73.73%、89.06%。在問(wèn)卷中也可以得到職工對(duì)醫(yī)療社會(huì)保障部的辦事效率僅有10.22%的職工非常滿意，但是工作人員對(duì)政策流程的解釋對(duì)職工十分有幫助，其幫助率高達(dá)85.41%。問(wèn)卷中對(duì)于醫(yī)療保障部地辦事指南是否明確這一問(wèn)題，職工存在著不同的看法，認(rèn)為指南明確的54.75%僅比認(rèn)為不明確的高出9.5%。然而在關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是否公平這一項(xiàng)中85.4%職工的認(rèn)為不公平。

通過(guò)上述分析，筆者認(rèn)為存在以下幾點(diǎn)原因：①信息不對(duì)稱，職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的滿意度偏低原因之一是其對(duì)新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的實(shí)施存在過(guò)多的疑問(wèn)。職工對(duì)于原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及管理辦法本就不熟悉，新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法出臺(tái)后，產(chǎn)生了嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問(wèn)題，往往只是醫(yī)療社會(huì)保障部下發(fā)通知，而職工去盲目的執(zhí)行，并不明白其中的原因，職工失去對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的監(jiān)督權(quán)力，引起了職工的普遍不滿。②有失公平，我國(guó)油田業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的目的是為了提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面。它采用內(nèi)部醫(yī)療卡的形式，公司在年初會(huì)向卡里存入一定金額的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金，職工在定點(diǎn)醫(yī)院可以采用內(nèi)部醫(yī)療卡直接進(jìn)行刷卡消費(fèi)，超出部分則由個(gè)人支付。但是，這也出現(xiàn)了問(wèn)題，各公司、作業(yè)區(qū)、機(jī)關(guān)處室對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的計(jì)算方式各不相同，同級(jí)別的不同單位的員工存在著差異，這中情況使員工產(chǎn)生了不良情緒，違反了員工福利的內(nèi)部相對(duì)公平性的原則。③管理過(guò)程繁瑣，職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷要經(jīng)過(guò)七個(gè)步驟方可完成，其過(guò)程太過(guò)繁瑣，不僅增加了直接上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的工作量而且延長(zhǎng)了報(bào)銷的時(shí)間，其中形成了嚴(yán)重的內(nèi)耗。④ 醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理薄弱，醫(yī)療社會(huì)保障部地日常業(yè)務(wù)主要包括：參保人員管理、參保人員的賬戶建立及結(jié)轉(zhuǎn)、參保人員賬戶的轉(zhuǎn)移及結(jié)算、參保人員的賬戶使用、參保人員的賬戶余額年終記息和參保人員賬戶決算。⑤存在道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)一般指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)，亂開(kāi)大處方、人情方，甚至亂檢查；另一方面是，職工利用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金套現(xiàn)。

針對(duì)于上述出現(xiàn)的問(wèn)題，再次提出幾點(diǎn)可行性的建議：①注重信息的交流，職工的滿意度下降原因之一是對(duì)新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法不了解，所以筆者的觀點(diǎn)是在控制成本的前提下，積極主動(dòng)的向廣大職工宣傳講解新的管理辦法實(shí)施規(guī)定。②統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，注重內(nèi)部公平，根據(jù)級(jí)別的不同計(jì)算補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。這樣既減輕了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算時(shí)的繁瑣和不便統(tǒng)一管理的麻煩，又可以建立一個(gè)相對(duì)公平的福利環(huán)境，減輕職工消極怠工的情緒。③理順業(yè)務(wù)流程。本文根據(jù)流程優(yōu)化的4A模型[3]圖所示，對(duì)我國(guó)油田業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的流程進(jìn)行分析，進(jìn)行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化。

流程評(píng)估：該流程使醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)的完成效率大打折扣，不僅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且報(bào)銷的時(shí)間延長(zhǎng)增加了時(shí)間成本，也很可能形成業(yè)務(wù)堆積。

流程分析：形成該種情況主要是由于醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷要通過(guò)直接上司審核簽字這一環(huán)節(jié)引起的，屬于設(shè)計(jì)流程過(guò)程上的冗余，可以將其去除。

流程改進(jìn)：根據(jù)流程評(píng)估和分析的結(jié)果，筆者將原有的業(yè)務(wù)流程作了修改，如下圖所示。

我國(guó)油田醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程優(yōu)化示意圖

流程實(shí)施預(yù)期效果：如此優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的目的一是減輕職工直接領(lǐng)導(dǎo)的工作負(fù)擔(dān)，提高其工作效率，二是縮短醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的時(shí)間，同時(shí)預(yù)防業(yè)務(wù)堆積現(xiàn)象的出現(xiàn)，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理薄弱形成的主要原因是員工對(duì)計(jì)算機(jī)操作應(yīng)用知識(shí)的嚴(yán)重缺乏，這也就是我們要抓的主要矛盾。⑤加強(qiáng)監(jiān)督管理。目前，我國(guó)油田業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理同全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理一樣也存在著道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，這也是造成醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本上升的重要因素之一。目前以我國(guó)的國(guó)情來(lái)看，想要完全消除道德風(fēng)險(xiǎn)是不可能的，我們只能通過(guò)采取有效的措施來(lái)盡量減小道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而達(dá)到降低管理成本的目的。如建立有效地監(jiān)督機(jī)制等。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，只有“醫(yī)、患、?！比叫纬蓞f(xié)商共管，良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使冀東油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作真正步入良性循環(huán)的軌道，才能不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平，促進(jìn)冀東油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康快速持續(xù)發(fā)展。

本文當(dāng)中提到的完善企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理的有關(guān)問(wèn)題，僅限于企業(yè)內(nèi)部的信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用與完善，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)與地區(qū)信息系統(tǒng)的對(duì)接，這是其目前仍然存在的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一個(gè)公認(rèn)的世界性難題，各國(guó)都在為能尋找出一條出路而奮斗。本文針對(duì)我國(guó)油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施情況進(jìn)行分析探討，是本人通過(guò)所學(xué)理論及思考總結(jié)出來(lái)的一點(diǎn)體會(huì)。由于能力和水平的有限，以及自身所處位置的關(guān)系，難免不夠全面，分析也不夠深入。筆者今后將繼續(xù)學(xué)習(xí)，為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理事業(yè)做出貢獻(xiàn)。（作者單位：陜西師范大學(xué)國(guó)際商學(xué)院）

參考文獻(xiàn)

[1]鄭功成.社會(huì)保障[M]. 北京：高等教育出版社，2007.

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)我國(guó)國(guó)情出臺(tái)的一項(xiàng)重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革和實(shí)施的最主要載體，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)，我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)工作得到了良好的發(fā)展，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制進(jìn)行分析研究，作如下報(bào)告。

一、建立健全醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時(shí)也是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分。一般來(lái)說(shuō)，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織機(jī)構(gòu)需要有多個(gè)醫(yī)院部門進(jìn)行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實(shí)施過(guò)程中一定要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理?xiàng)l例，從而防止醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠(yuǎn)的影響。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；同時(shí)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。同時(shí)按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對(duì)全院各個(gè)科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進(jìn)行具體實(shí)施。在進(jìn)行實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)與各個(gè)科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進(jìn)行，各項(xiàng)措施以及制度能夠順利推進(jìn)。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進(jìn)，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機(jī)構(gòu)，然后還要與其他多個(gè)部門進(jìn)行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實(shí)。

二、強(qiáng)化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)

醫(yī)療保險(xiǎn)政策是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大事，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施力度與執(zhí)行力度受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強(qiáng)相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過(guò)開(kāi)展醫(yī)保工作的專項(xiàng)會(huì)議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進(jìn)行，從而提升相關(guān)人員對(duì)于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)保政策的了解，同時(shí)還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報(bào)銷。隨著醫(yī)保政策的推進(jìn)，醫(yī)保知識(shí)的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個(gè)醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計(jì)劃地對(duì)工作人員，包括新入院職工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評(píng)。同時(shí)，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例、費(fèi)用報(bào)銷流程等在顯著位置進(jìn)行公示。從而使全院工作人員提升對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而將醫(yī)保政策的知識(shí)應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項(xiàng)非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識(shí)和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。

三、環(huán)節(jié)控制的分析

醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)和實(shí)行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷推進(jìn)與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本上得到了推廣和完善。我國(guó)已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國(guó)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在醫(yī)保政策的推進(jìn)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強(qiáng)醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進(jìn)當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對(duì)于維護(hù)參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)?；鸢踩约疤嵘t(yī)院的管理水平都具有有效的推動(dòng)力。在醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸?shí)性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對(duì)參保患者住院期間發(fā)生的自費(fèi)藥品、治療、檢查等知情同意情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，維護(hù)患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對(duì)住院病歷進(jìn)行再審核，除對(duì)醫(yī)囑收費(fèi)進(jìn)行核實(shí)以外，還對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目告知情況進(jìn)行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報(bào)銷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。確實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益。同時(shí)對(duì)減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費(fèi)項(xiàng)目使用比例，確保醫(yī)?；鹗褂每茖W(xué)安全，有著深遠(yuǎn)的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對(duì)于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施，建立針對(duì)醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對(duì)于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)保服務(wù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，要對(duì)醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療的改進(jìn)意見(jiàn)。通過(guò)這些數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)療物價(jià)的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對(duì)部分多收費(fèi)、亂收費(fèi)的情況進(jìn)行處理和改善，嚴(yán)格按照相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并且對(duì)于收費(fèi)的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。

四、結(jié)束語(yǔ)

在我國(guó)大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景下，對(duì)于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對(duì)其進(jìn)行探索和研究，需要加強(qiáng)醫(yī)院與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對(duì)醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問(wèn)題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進(jìn)行處理和改善。管理人員要積極推進(jìn)醫(yī)保進(jìn)程，認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個(gè)全新的發(fā)展階段。

參考文獻(xiàn)

[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理研究綜述[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，（2）：93-95.

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

管理模式一：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+自主運(yùn)作管理

省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主運(yùn)作、完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，并已建立或有條件省級(jí)統(tǒng)一企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái)的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)劑和支付能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。

管理模式二：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+全委托管理

省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，通過(guò)法定合理的程序，對(duì)符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運(yùn)作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率，降低企業(yè)管理人力成本。

管理模式三：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理

省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)自主運(yùn)作部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點(diǎn)外，還具有相當(dāng)?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。

管理模式四：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+自主運(yùn)作管理

省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運(yùn)作，完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作效率，減輕省公司的管理壓力，同時(shí)充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動(dòng)性，對(duì)于某些具有屬地特征的項(xiàng)目及病種具有更有效用。

管理模式五：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+全委托管理

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

［關(guān)鍵詞］商業(yè)保險(xiǎn);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);模式

1商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

1.1商業(yè)保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)是指通過(guò)訂立保險(xiǎn)合同在投保人與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間形成的一種保險(xiǎn)的雙務(wù)關(guān)系，投保人通過(guò)向保險(xiǎn)公司預(yù)交保金以應(yīng)對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的疾病、傷亡、財(cái)物損失等情況，保險(xiǎn)公司在發(fā)生上述情況時(shí)有對(duì)投保人進(jìn)行賠付的義務(wù)。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險(xiǎn)合同是為雙務(wù)合同，投保人對(duì)保險(xiǎn)公司有先付保金的義務(wù)享受潛在危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的賠付權(quán)利;而保險(xiǎn)公司則有在危害發(fā)生時(shí)給予投保人及時(shí)賠付的義務(wù)，其享受的權(quán)利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業(yè)保險(xiǎn)具有以下特征:(1)商業(yè)保險(xiǎn)的責(zé)任主體是商業(yè)保險(xiǎn)公司，其具有營(yíng)利性，其利用投保人先期繳納的保金來(lái)進(jìn)行營(yíng)利性活動(dòng)，以期獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益來(lái)應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的對(duì)投保人的巨額賠付金。(2)商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)關(guān)系通過(guò)投保人與保險(xiǎn)公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同來(lái)體現(xiàn)出來(lái)，非此，普通社會(huì)公眾與保險(xiǎn)公司不存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。(3)商業(yè)保險(xiǎn)的標(biāo)的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財(cái)物、信用等。

1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指國(guó)家依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)及政策針對(duì)保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供的一種在其患病時(shí)的基本醫(yī)療保障的保險(xiǎn)制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經(jīng)濟(jì)手段來(lái)保障實(shí)施。其區(qū)別于一般的商業(yè)保險(xiǎn)，不存在嚴(yán)格的雙務(wù)關(guān)系，目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由基本的醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助和企業(yè)及個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方面組成，政府承擔(dān)著最基本的保險(xiǎn)責(zé)任。其具有顯著區(qū)別于商業(yè)保險(xiǎn)的幾大特征:(1)權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要義務(wù)在于政府為普通勞動(dòng)者提供患病時(shí)的醫(yī)療保障，而勞動(dòng)者只在某些重大、特殊疾病發(fā)生時(shí)承擔(dān)一部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。(2)形式及內(nèi)容具有強(qiáng)制性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家制定的法律法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行，凡符合條件的城鄉(xiāng)居民都必須無(wú)條件投保，且被投保機(jī)構(gòu)無(wú)條件接受投保，這是針對(duì)不特定多數(shù)勞動(dòng)者的國(guó)家保護(hù)。(3)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨在于對(duì)公民的幫扶，其不具備營(yíng)利的目的。

2商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的幾種模式

隨著我國(guó)政府在對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴(kuò)大，政府層面的投入在某些方面會(huì)有所不足，經(jīng)過(guò)近年來(lái)不斷摸索試點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并取得一定成效的模式總體上有以下三個(gè)方面。

2.1基金管理模式

政府通過(guò)相關(guān)法律法規(guī)以及政策對(duì)征收而來(lái)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金委托商業(yè)保險(xiǎn)公司作為基金管理人來(lái)參與其中，保險(xiǎn)公司為政府的保險(xiǎn)基金提供管理并從中收取一定的服務(wù)費(fèi)用。這種模式下的保險(xiǎn)公司只是簡(jiǎn)單地為政府提供一些醫(yī)療方面的服務(wù)并不會(huì)參與到基金的管理運(yùn)營(yíng)當(dāng)中，基金的盈虧都由政府來(lái)承擔(dān)。很明顯，這種模式下的基金安全會(huì)有所保障，其不會(huì)參與到市場(chǎng)當(dāng)中并發(fā)生巨額虧損的風(fēng)險(xiǎn)，但是其存在的弊端也是相當(dāng)明顯:一是基金的基數(shù)過(guò)于固定，不可預(yù)知的居民醫(yī)療費(fèi)用會(huì)在某個(gè)時(shí)間段甚至在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)期間大量消耗基金的數(shù)額，造成入不敷出;二是政府在獨(dú)自承擔(dān)著這筆基金大量損耗的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于地方財(cái)政是一個(gè)巨大的考驗(yàn)。此外，就商業(yè)保險(xiǎn)公司介入其中單單充當(dāng)一個(gè)管理者的身份來(lái)說(shuō)是對(duì)其營(yíng)利的嚴(yán)重浪費(fèi)。

2.2契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同，規(guī)定其受益人為全部參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，在發(fā)生需要進(jìn)行醫(yī)療救助情況時(shí)由承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任。政府在這種模式下充當(dāng)?shù)氖峭侗Ｈ说慕巧瞧渑c普通的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人相比并不是直接受益人，而是充當(dāng)著一個(gè)善良的“監(jiān)護(hù)人”的角色，其在訂立的保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風(fēng)險(xiǎn)就轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司，政府相應(yīng)的財(cái)政壓力就會(huì)減小。但是其存在著一個(gè)最大的隱患就是政府投入的保金在商業(yè)保險(xiǎn)公司的投資活動(dòng)中的收益難以保證，一旦發(fā)生經(jīng)濟(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)造成對(duì)居民的醫(yī)療費(fèi)用等支出的不及時(shí)甚至是沒(méi)有足夠的資金來(lái)支持醫(yī)療。雖然當(dāng)前我國(guó)較大的幾個(gè)保險(xiǎn)公司多少都存在著國(guó)家的影子，其投資等會(huì)受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運(yùn)行而言，其投資也是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，風(fēng)險(xiǎn)就一定會(huì)存在，且難以預(yù)計(jì)，所以說(shuō)，契約模式的二者結(jié)合也難保萬(wàn)全。

2.3混合模式

混合模式是指政府對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用一分為二，結(jié)合基金模式和契約模式來(lái)進(jìn)行分散管理，其理論依據(jù)就是“雞蛋不能存放在一個(gè)籃子里”，面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)這種模式會(huì)有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一部分交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理并付給其一定的管理費(fèi)用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險(xiǎn)合同，約定在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)二者按照約定的比例承擔(dān)相應(yīng)的損失。在這種模式下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的風(fēng)險(xiǎn)就大大降低，且可以讓商業(yè)保險(xiǎn)公司靈活運(yùn)用其中一部分資金進(jìn)行市場(chǎng)投資，發(fā)揮其在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中所具有的而政府難以具備的營(yíng)利功能，這樣往好的方向發(fā)展就會(huì)擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在對(duì)居民醫(yī)療費(fèi)用支出上的范圍和能力，就算是發(fā)生了風(fēng)險(xiǎn)也不至于讓整個(gè)基金系統(tǒng)坍塌。

3商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展趨勢(shì)

就目前存在的政府主導(dǎo)的集中模式而言，雖然有政府在其中發(fā)揮重要作用，但是就國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒(méi)有列入其承保范圍，這樣就無(wú)形中增加了居民自費(fèi)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，因此筆者以為未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)在這些方面更多地參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中來(lái)。

3.1個(gè)人與國(guó)家按比例承擔(dān)特殊醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內(nèi)列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍的可以結(jié)合個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的措施來(lái)同商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂特殊醫(yī)療保險(xiǎn)合同，個(gè)人與政府按比例負(fù)擔(dān)這部分保金。商業(yè)保險(xiǎn)公司則可以利用這部分保金可能發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的概率來(lái)合理利用該部分資金進(jìn)行投資，政府對(duì)于這類保險(xiǎn)合同給予政策性的支持和保護(hù)，如此既能夠給居民醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

3.2提供高水平醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府投入的一項(xiàng)針對(duì)全民的醫(yī)保，是一種基本保證的低水平的醫(yī)療保障，這對(duì)于現(xiàn)代社會(huì)人們經(jīng)濟(jì)水平高要求更高醫(yī)療水平的迫切需求不相適應(yīng)，所以，未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中會(huì)更多地向這方面傾斜。同時(shí)，就目前商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)模式來(lái)看，其提供給投保人的保險(xiǎn)合同也具有一定的投資意味，許多保險(xiǎn)種類會(huì)存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，對(duì)于要求更高醫(yī)療水平保險(xiǎn)的投保人來(lái)說(shuō)，保金的返利也是吸引其參與醫(yī)療保險(xiǎn)的一種誘惑。這樣就可以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在給居民提供醫(yī)療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫(yī)療條件。

4結(jié)論

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理已經(jīng)取得了一定的效果，對(duì)于全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有巨大的推動(dòng)作用，但是，其參與的方式以及所能達(dá)到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關(guān)系的協(xié)調(diào)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)為全民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參考文獻(xiàn):

［1］張杰.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艷紅.淺談商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式［J］．經(jīng)營(yíng)管理者，2015(20)．

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)公司；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；管理模式

Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.

Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model

中圖分類號(hào)：F840.625 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1674-2265（2013）11-0076-04

收稿日期：2013-10-15

基金項(xiàng)目：本文得到江蘇省高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目審計(jì)科學(xué)與技術(shù)預(yù)研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地金融風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心（蘇教社政[2010]9號(hào)）資助。

作者簡(jiǎn)介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士，南京審計(jì)學(xué)院金融學(xué)院教師，研究方向?yàn)樨?cái)務(wù)與金融創(chuàng)新。

一、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及改革開(kāi)放的深入，建立并完善醫(yī)療保險(xiǎn)成為關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的發(fā)展計(jì)劃，對(duì)于保障我國(guó)居民的生活穩(wěn)定、促進(jìn)社會(huì)發(fā)展有著十分重要的意義。

目前，我國(guó)很多地區(qū)開(kāi)始進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)實(shí)踐，就現(xiàn)階段來(lái)看，在全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)形成4種具有代表性的保險(xiǎn)運(yùn)作形式，包括湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式。

（一）湛江模式

為了提高基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，在該種運(yùn)作體系中，由政府與人保健康同時(shí)參與運(yùn)作，這就基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員的統(tǒng)一參保，覆蓋人群已經(jīng)超過(guò)湛江市人口的85%。湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的是一種“個(gè)人繳費(fèi)聯(lián)合政府補(bǔ)貼”的形式，其保險(xiǎn)基金包括家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩個(gè)部分，統(tǒng)籌賬戶中部分支付業(yè)務(wù)由人保健康進(jìn)行管理。其繳費(fèi)的30%用于直接購(gòu)買大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，其余的70%則用于購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)?？紤]到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制具有風(fēng)險(xiǎn)控制的特征，因此，其保險(xiǎn)限額也提升至2萬(wàn)元。根據(jù)湛江市參保檔次進(jìn)行計(jì)算，居民每年只需要繳納20—50元的費(fèi)用，社保局就可以提取其中的6—15元來(lái)購(gòu)買人保健康的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。湛江模式有效地提升了公共服務(wù)和行政效率水平，讓有限的醫(yī)療資源得到最大限度的應(yīng)用，基本實(shí)現(xiàn)公司、社保部門、定點(diǎn)醫(yī)院之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，因此，湛江模式也是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的成功典范。

（二）新鄉(xiāng)模式

新鄉(xiāng)模式于2004年4月正式啟動(dòng)，該種模式由新鄉(xiāng)政府與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司合作完成，市政府設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)部醫(yī)療的宣傳、組織領(lǐng)導(dǎo)以及發(fā)動(dòng)工作。中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司則負(fù)責(zé)基金的運(yùn)營(yíng)和管理，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用賬卡的建立、支付手續(xù)的編審、補(bǔ)助的審核、基金的管理等，并為各個(gè)縣、市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)提供補(bǔ)助支付窗口，為居民提供相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其運(yùn)行模式為：政府出資委托保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療基金管理和支付的業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司則負(fù)責(zé)案件審核、理賠和支付服務(wù)。這種直接利用保險(xiǎn)公司管理平臺(tái)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的模式降低了政府經(jīng)營(yíng)管理的成本，減輕了政府辦公機(jī)構(gòu)的壓力，縮短了案件的審核時(shí)間，改善了結(jié)算工作流程，減輕了居民的負(fù)擔(dān)。該種模式已經(jīng)得到了當(dāng)?shù)卣途用竦恼J(rèn)可，截止到2012年底，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參保率已經(jīng)超過(guò)99%，取得了良好的效益。

（三）江陰模式

江陰模式最早源于2001年，在當(dāng)時(shí)，江陰市政府就在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立了一種政府推動(dòng)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作、行政部門監(jiān)控、覆蓋城鄉(xiāng)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，承保方為太平洋人壽保險(xiǎn)公司江陰分公司，制度實(shí)施當(dāng)年，參保覆蓋率已經(jīng)超過(guò)85%。該種模式的運(yùn)作思路為：商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府部門簽訂契約，其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)，政府部門則負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)療基金的征收，并對(duì)醫(yī)療制度各個(gè)當(dāng)事者進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)管。實(shí)際上，這種制度的本質(zhì)就是新型農(nóng)村醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實(shí)行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險(xiǎn)公司可以充分地發(fā)揮出其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算，并成立業(yè)務(wù)管理中心，對(duì)整個(gè)基金的運(yùn)作實(shí)施全面的領(lǐng)導(dǎo)。整個(gè)基金的運(yùn)作模式實(shí)施的是一種“單獨(dú)立戶、封閉運(yùn)作、專款專用”的形式，保險(xiǎn)公司不享受基金收益，也不需要承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)，其管理費(fèi)用也主要由財(cái)政支付。

就現(xiàn)階段來(lái)看，江陰模式參保對(duì)象已經(jīng)擴(kuò)大至外來(lái)務(wù)工人員，保障功能也由醫(yī)療保障全面擴(kuò)大至健康保障，同時(shí)，保險(xiǎn)公司也以農(nóng)民的需求為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)施門診補(bǔ)償和返還制度，完善了關(guān)于大病的補(bǔ)償制度。在這種模式下，保險(xiǎn)公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設(shè)施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。

（四）廈門模式

廈門是全國(guó)范圍內(nèi)首次實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺(tái)了《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》，商業(yè)保險(xiǎn)部分由太平洋人壽保險(xiǎn)公司廈門分公司承保。廈門模式的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以一種“集體參?！钡哪Ｊ綄?shí)行，超出的部分由太平洋人壽保險(xiǎn)公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司則根據(jù)“社會(huì)化管理及商業(yè)化運(yùn)作”的方式實(shí)施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險(xiǎn)公司廈門分公司負(fù)責(zé)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)部分，職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心為投保人，為居民參保，居民醫(yī)療花費(fèi)在4萬(wàn)元以內(nèi)，由專項(xiàng)資金負(fù)責(zé)，超過(guò)4萬(wàn)元以上則由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付90%、個(gè)人支付10%。實(shí)質(zhì)上，廈門模式實(shí)行的是一種“征、管、監(jiān)”三權(quán)分離的運(yùn)作模式，保險(xiǎn)資金由政府部門征收和籌集，在勞動(dòng)部門、衛(wèi)生局和社會(huì)保障局的監(jiān)督下，保險(xiǎn)公司為居民提供一種第三方的管理服務(wù)，這就在很大程度上提升了保險(xiǎn)資金的利用效率。在近年來(lái)全民醫(yī)保工作的推進(jìn)下，為了提供更加完善的服務(wù)，保險(xiǎn)公司也不斷地加強(qiáng)信息化服務(wù)體系的建設(shè)，目前，已經(jīng)全面實(shí)行網(wǎng)上審核報(bào)銷流程，理賠時(shí)間也大幅縮短，取得了良好的成效。

二、幾種典型商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的比較

湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場(chǎng)主體的優(yōu)勢(shì)充分地發(fā)揮出來(lái)，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進(jìn)行深入分析。

（一）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類別的劃分

1. 商業(yè)保險(xiǎn)參與城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。在以上幾種模式之中，廈門模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉(xiāng)模式的運(yùn)作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導(dǎo)監(jiān)督和檢查，保險(xiǎn)公司提供服務(wù)，在這兩種模式下，保險(xiǎn)公司并不需要承擔(dān)虧損的風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)質(zhì)就是由政府購(gòu)買保險(xiǎn)公司服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)為居民提供專業(yè)的一種過(guò)程，與傳統(tǒng)的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)。湛江模式即將居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并運(yùn)行的模式，保險(xiǎn)公司同時(shí)參與到整個(gè)運(yùn)作過(guò)程中，這就實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一參保的目標(biāo)。湛江模式是繼廈門模式后又一個(gè)成功的運(yùn)營(yíng)模式。

2. 商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。廈門模式與湛江模式是一種典型的通過(guò)基金管理進(jìn)行運(yùn)作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門模式中，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，從1997年起，廈門市就在不同的居民中推廣了這種保險(xiǎn)模式，到2012年底，廈門市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充保險(xiǎn)已經(jīng)全部由平安保險(xiǎn)廈門分公司承擔(dān)。在湛江模式中，已經(jīng)建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大額醫(yī)療補(bǔ)助為輔的一種全民醫(yī)療保障體系，人保公司湛江分公司同時(shí)參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式的劃分

1. 基金管理型?；鸸芾硇鸵卜Q之為委托管理型，該種模式即政府將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托至保險(xiǎn)公司，與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，由保險(xiǎn)公司為居民提供服務(wù)。在基金管理模式下，保險(xiǎn)公司不需要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，只要按照政府部門的規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷、結(jié)算、審核即可，保險(xiǎn)基金的透支風(fēng)險(xiǎn)和基金赤字均由政府承擔(dān)。新鄉(xiāng)模式、湛江模式均屬于基金管理型。

2. 保險(xiǎn)合同型。保險(xiǎn)合同型也稱之為社會(huì)再保險(xiǎn)型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險(xiǎn)責(zé)任以及賠付限額協(xié)商完成后，政府與保險(xiǎn)公司簽訂正式協(xié)議，保險(xiǎn)公司即可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務(wù)，在這種模式下，基金的透支風(fēng)險(xiǎn)需要由保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。江陰模式就是典型的保險(xiǎn)合同型。

3. 混合型?；旌闲偷姆绞绞且环N介于保險(xiǎn)合同與基金管理方式之間的新型模式，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作，并收取一些費(fèi)用，在這種模式下，基金的風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司和政府按照相應(yīng)的比例進(jìn)行分?jǐn)?，保險(xiǎn)公司與地方政府共同承擔(dān)基金的投資風(fēng)險(xiǎn)。廈門模式就是典型的混合型模式。

三、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)計(jì)

結(jié)合國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)可以得出，使用保險(xiǎn)合同合作形式承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，使用基金管理合作形式來(lái)承辦居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種理想的保險(xiǎn)機(jī)制。

（一）保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)

1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。首先，為了全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，政府必須建立有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，同時(shí)要完善保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。良好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展，也能夠提升保險(xiǎn)公司的危機(jī)感和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，這樣才能夠?yàn)榫用裉峁└油晟频姆?wù)。此外，政府部門也要加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司的協(xié)商和溝通，明確好雙方的責(zé)任以及保費(fèi)的數(shù)額，并劃分好社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，但是具體的金額則要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，由政府部門和保險(xiǎn)公司共同商定。在委托的過(guò)程中，政府要發(fā)揮主導(dǎo)地位，維護(hù)好參保的政策，保持好財(cái)政專戶管理體制。

2. 政府要為保險(xiǎn)公司的承保做好后續(xù)的宣傳工作。如果保險(xiǎn)公司只需要承擔(dān)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，政府可以為其提供專項(xiàng)服務(wù)窗口和工作人員；如果保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)基金，政府可以為其提供統(tǒng)一的辦公場(chǎng)所。同時(shí)，政府在平時(shí)的工作過(guò)程中也要幫助保險(xiǎn)公司做好宣傳工作，幫助保險(xiǎn)公司拓展業(yè)務(wù)。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業(yè)保險(xiǎn)的賬目公開(kāi)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立一種統(tǒng)一的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，這樣既可提升保險(xiǎn)的透明度，也能夠提高保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量。

3. 保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在與政府進(jìn)行合作的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司需要派出專業(yè)的服務(wù)人員辦理相關(guān)的業(yè)務(wù)，為居民答疑解惑，糾正醫(yī)療服務(wù)方的不法行為，同時(shí)也要發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)，選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。就現(xiàn)階段來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包括三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾種，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)實(shí)際情況與不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，這樣就可以為居民提供一種優(yōu)質(zhì)便捷、價(jià)格合理的服務(wù)。

（二）基金管理模式參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險(xiǎn)不適宜由保險(xiǎn)公司來(lái)承保，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性的特征，保險(xiǎn)公司也難以達(dá)到這種要求，將基金管理模式應(yīng)用在其中就能夠很好地解決這一問(wèn)題，這種模式具體運(yùn)行的注意事項(xiàng)包括：

1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。在該種模式中，政府要建立完善的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入、退出機(jī)制。目前我國(guó)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司數(shù)量很少，考慮到以后的發(fā)展，政府必須鼓勵(lì)更多的公司進(jìn)入這一市場(chǎng)中，將選擇的權(quán)利交給居民。同時(shí)，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費(fèi)用。

2. 保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在基金管理模式中，保險(xiǎn)公司僅需要負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，在基金安全方面，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測(cè)算，定期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告基金的變動(dòng)情況，這樣就能夠幫助政府及時(shí)地調(diào)整相關(guān)的政策。

四、促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理配套政策研究

（一）保險(xiǎn)公司參與的積極性

目前，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)制定了一系列的措施來(lái)促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是我國(guó)相關(guān)的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：

1. 采取稅收激勵(lì)政策。政府可以降低商業(yè)保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)稅的稅率，對(duì)于承辦的社會(huì)保險(xiǎn)部分可以免征營(yíng)業(yè)稅，為了鼓勵(lì)企業(yè)為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，可以對(duì)企業(yè)采取稅費(fèi)優(yōu)惠的方式，提高企業(yè)主動(dòng)參保的積極性，也能夠保證企業(yè)員工的福利。

2. 改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付模式。就現(xiàn)階段而言，我國(guó)多數(shù)地區(qū)仍然實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)的形式，雖然這種方式較為簡(jiǎn)便，但是難以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。實(shí)際上，醫(yī)療費(fèi)用支付的形式直接影響著合作模式下商業(yè)保險(xiǎn)公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫(yī)療費(fèi)用支付模式。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管與扶持

1. 加強(qiáng)政府監(jiān)管，進(jìn)行科學(xué)考核。在下一階段，政府可以對(duì)保險(xiǎn)公司實(shí)施一種績(jī)效考核的方式，通過(guò)定性和定量的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)，根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行打分，根據(jù)考核的結(jié)果選擇是否與保險(xiǎn)公司繼續(xù)合作。

2. 加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的扶持。為了促進(jìn)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，政府要建立完善的激勵(lì)和約束機(jī)制，提升保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力。此外，政府要促進(jìn)保險(xiǎn)公司之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制，提高保險(xiǎn)公司的保障水平。

3. 建立完善的績(jī)效評(píng)估體系。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生一定的變化，對(duì)基金管理也會(huì)產(chǎn)生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標(biāo)進(jìn)行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和解決商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題，并及時(shí)制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。

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第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

關(guān)鍵詞：企業(yè)管理；保險(xiǎn)制度；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革創(chuàng)新

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，是激發(fā)員工工作熱情的重要途徑，隨著我國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的重視程度的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)改革受到的重視程度也越來(lái)越高，當(dāng)前越來(lái)越多城市開(kāi)始對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和探討，并且大膽提出了醫(yī)療保險(xiǎn)的改革方式，為城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，這也是當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)首要任務(wù)。雖然當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革已經(jīng)取得了一些成效，但依舊還是存在一些問(wèn)題。

一、企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始，我國(guó)開(kāi)始建立企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，經(jīng)過(guò)幾十年發(fā)展，已經(jīng)取得了顯著的成效，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，其供給能力提高，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增長(zhǎng)，而且各種醫(yī)療設(shè)備的配備也更加全面，醫(yī)務(wù)人員的水平和專業(yè)素養(yǎng)有了很大的提升，同時(shí)還建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金和管理制度，為企業(yè)員工提供了基本的醫(yī)療保障。另外，在城鎮(zhèn)還建立了統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，并且在農(nóng)村地區(qū)不斷試行，通過(guò)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)和調(diào)整，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的積極性。即使如此，在企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，依舊還存在一些問(wèn)題：第一，在醫(yī)療改革過(guò)程中很重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。改革開(kāi)放之后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制得到了快速發(fā)展，相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制，而且一直在調(diào)整醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展思路，被動(dòng)地修補(bǔ)，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革逐漸提上日程之后，在改革目標(biāo)的設(shè)定上還是存在一些偏差，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革更多時(shí)候是滯后于其他體制改革的，導(dǎo)致職工的利益被忽視。第二，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知不夠明確。為人們提供醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)，在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)始終是屬于事業(yè)性、公益性的，政府應(yīng)該要給予引導(dǎo)和支持，在醫(yī)療體制改革的過(guò)程中，很多企業(yè)開(kāi)始加強(qiáng)創(chuàng)收，想要實(shí)行自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)模式，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，則在治療方面的投入可能會(huì)不足，因此導(dǎo)致臨床治療存在的風(fēng)險(xiǎn)增大，無(wú)論是對(duì)于企業(yè)職工還是社會(huì)人員，其損害都是較大的。第三，醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)部分占比例較大。企業(yè)員工的醫(yī)療保險(xiǎn)雖然可以對(duì)員工日常的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行一部分的支付，但是支付的比例較低，很多診治重大疾病新醫(yī)療技術(shù)、新藥物等看病的時(shí)候還是要自己支付，而且藥費(fèi)和治療費(fèi)用較貴重，如果所患疾病較重，需要進(jìn)行大手術(shù)以及長(zhǎng)時(shí)間治療，很多員工都沒(méi)有能力支付高昂的治療費(fèi)用。

二、企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革措施

（一）建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度各地不一，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，有的地區(qū)發(fā)展較慢，不可能在全國(guó)建立一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，各個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況不同，因此要根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)情，分別建立適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障模式和醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。在我國(guó)要建立多層次的醫(yī)療保障體系，主要有三個(gè)層次：第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指員工所獲得的基本醫(yī)療保障；第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，指的是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上附加的一些醫(yī)療保險(xiǎn)制度；第三，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇之外，由其他的保險(xiǎn)單位制定的醫(yī)療保險(xiǎn)方案和制度。企業(yè)職工在參與工作過(guò)程中所獲得的保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上要為員工提供多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，使得員工可以有多種選擇。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府應(yīng)該要有嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋的人群、保險(xiǎn)的待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制等，都要進(jìn)行嚴(yán)格地制定，對(duì)于一些非強(qiáng)制保險(xiǎn)，比如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以及企業(yè)部門不能強(qiáng)制干預(yù)，但是可以給予積極的引導(dǎo)，并且要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，確保各類保險(xiǎn)的順利運(yùn)行。

（二）建立新的管理機(jī)制

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革過(guò)程中，面臨的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是資金投入不足，對(duì)此，在保證醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的前提下，可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)投資方式的拓展，使得醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來(lái)源渠道更加豐富、也可以鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，為醫(yī)療領(lǐng)域的改革奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在引導(dǎo)其他資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的時(shí)候，需要對(duì)資金來(lái)源進(jìn)行控制，將資金用到該用的地方，比如在一些地區(qū)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)藥品費(fèi)用的控制，從而使得員工可以接受更多的醫(yī)療服務(wù)。

（三）恢復(fù)醫(yī)院的公益性

企業(yè)員工在接受醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候經(jīng)常感覺(jué)服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用太高，這與醫(yī)療保險(xiǎn)體制的實(shí)施情況有很大關(guān)系，醫(yī)院是一個(gè)公益性質(zhì)的場(chǎng)所，其目的是為人們提供更多的醫(yī)療救助和服務(wù)，因此醫(yī)院的定位是非盈利機(jī)構(gòu)，對(duì)于醫(yī)院而言，應(yīng)該要恢復(fù)其公益性，從而使得群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求可以得到滿足，在費(fèi)用上，政府應(yīng)該要承擔(dān)一定的責(zé)任，比如在醫(yī)院建設(shè)以及運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用，一部分由政府支付，其余部分由醫(yī)院自行運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生，對(duì)于這兩者的比例要進(jìn)行合理控制和把握，從而使得醫(yī)院的公益性質(zhì)可以得到保障，強(qiáng)化醫(yī)院的公共服務(wù)職能，使得更多的員工在基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上也能獲得良好的救助。比如針對(duì)當(dāng)前有的醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益的情況，可以實(shí)行“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，改變醫(yī)院的現(xiàn)狀，政府給醫(yī)院適當(dāng)增加一部分財(cái)政補(bǔ)貼，也是切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系的一個(gè)措施。