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1 概述
S100蛋白是一組低分子量的鈣結(jié)合蛋白.可溶解在pH7的飽和硫酸銨溶液里,故命名為S100蛋白(S代表“可溶性”,100代表硫酸銨的飽和度)。S100蛋白的相對分子質(zhì)量為10~12×10,其氨基酸序列在脊椎動物中高度保守,與鈣調(diào)蛋白及其他EF手型鈣離子結(jié)合蛋白具有高度同源性。S100分子不含任何糖類、脂類和核酸成分,是由同分異構(gòu)的兩個亞單位(α,β)組成的同型二聚體或異型二聚體,其聚合作用主要依賴于疏水作用力,可分為三個亞型:S100A0(αα)、S100A(αβ)、S100B(ββ)。不同的S100蛋白含有類似的氨基酸結(jié)構(gòu)域,在氨基端和羧基端均含有疏水區(qū),在每個亞基的羧基端均含有1個EF手型鈣離子結(jié)合區(qū),當與鈣離子結(jié)合后,S100蛋白構(gòu)象發(fā)生改變,暴露出其與靶蛋白的結(jié)合位點,進而通過與相應(yīng)的靶蛋白作用發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。Zn與S100的組氮酸殘基結(jié)合后可以誘導(dǎo)S100分子羧基端構(gòu)象的改變,從而增加氨基端鈣離子結(jié)合位點與鈣離子的親合力。
人類S100的β基因有3個外顯子組成,第一個外顯子在5端非轉(zhuǎn)錄區(qū),第二和第三個外顯子分別編碼一個EF手型鈣離子結(jié)合區(qū)。其基因定位于染色體的21q22.2~21q22.3區(qū)域。此區(qū)的基因重復(fù)可引起Down綜合征。人類S100的α基因定位于染色體的1q21區(qū)域。在腫瘤組織中此區(qū)的基因常常頻繁重組,從而引起S100基因表達的失控。
S100蛋白各亞型在人體分布具有相對特異性,其中,S100A0主要存在于神經(jīng)元細胞中,S100A主要存在于橫紋肌、心肌和腎臟,S100B主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細胞和許旺氏細胞。生理量的S100B作為鈣傳感器具有廣泛的生物學(xué)活性:調(diào)節(jié)蛋白激酶C和鈣調(diào)蛋白的磷酸化及RNA的合成。從而調(diào)節(jié)細胞的能量代謝:作為細胞內(nèi)的正常成份參與細胞內(nèi)外鈣離子水平的調(diào)節(jié):具有神經(jīng)營養(yǎng)作用,促進神經(jīng)的生長和損傷的修復(fù)。由于S100B的分布特性,近年來研究發(fā)現(xiàn)血清或腦脊液中S100B水平與神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有相關(guān)性,作為腦組織損傷的神經(jīng)化學(xué)標志物,逐步應(yīng)用于臨床。
2 S100B的臨床應(yīng)用
2.1 S100B與腦血管疾?。荷韯┝克降腟100B具有神經(jīng)因子樣作用,但過度表達則對神經(jīng)元有害。Hu J等在星形膠質(zhì)細胞培養(yǎng)中加入微摩爾濃度的S100B,刺激NO合酶的mRNA水平及其酶活性增加.培養(yǎng)48小時結(jié)果顯示星形膠質(zhì)細胞凋亡細胞數(shù)百分數(shù)明顯增高.證實S100B通過NO途徑誘導(dǎo)細胞凋亡。Matsui T等研究發(fā)現(xiàn)在大鼠大腦中動脈閉塞模型中,梗塞體積在24小時內(nèi)迅速增加.在隨后的144小時繼續(xù)增加,而其腦脊液S100B濃度呈雙相上升.這可能反應(yīng)了缺血核心區(qū)星形膠質(zhì)細胞迅速釋放SIOOB以及隨后在周圍區(qū)反應(yīng)性星膠質(zhì)細胞合成SIOOB增加。這些結(jié)果表明S100B可能參與了梗死周圍區(qū)的炎癥反應(yīng),是導(dǎo)致延遲的梗死區(qū)擴大的細胞岡子網(wǎng)絡(luò)中的重要一環(huán)。Leffane等等用免疫組化定量測定大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAtt)模型中引起的血管痙攣的S100蛋白家族成員的表達及其作用,發(fā)現(xiàn)S100B、S100A2表達顯著高,表明S100B、S100A2參與SAH后血管痙攣的病理過程。Barger等研究證實S100B刺激神經(jīng)膠質(zhì)和神經(jīng)元細胞的鈣流量,導(dǎo)致細胞內(nèi)游離鈣增加。Grasso等在實驗性SAH家兔模型腦脊液中檢測S100蛋白水平,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀況較差、皮質(zhì)神經(jīng)元損傷數(shù)量較多的家兔S100蛋白水平較高。這項研究還證實在實驗性SAH中重組人促紅細胞生成素具有神經(jīng)保護劑的作用。
S100B蛋白在急性腦血管疾病臨床上應(yīng)用方面的研究目前多集中在外周血S100蛋白濃度與神經(jīng)功能缺陷及預(yù)后的相關(guān)性上。S100B蛋白進入血液是通過破壞的血腦屏障。這樣,腦血管病人外周血SIOOB蛋白濃度增高可能是腦血管病病理過程中.膠質(zhì)細胞壞死釋放S100蛋白、活化后合成S100蛋白增多以及血腦屏障破壞的共同結(jié)果。
Abraha等研究了68例缺血性腦卒中(IS)、13例原發(fā)性腦出血(PIH)及51例年齡、性別、種族與之匹配的正常對照組(C),發(fā)現(xiàn)PIH組、IS組血清S100蛋白明顯高于對照組(P
2.2 S-100B與Alzheimer病(AD):AD特征性病理改變是神經(jīng)炎性斑(老年斑)和神經(jīng)元纖維纏結(jié)。老年斑由退行性變的神經(jīng)軸突圍繞淀粉樣蛋白的核心所組成。用銀染色及剛果紅染色可顯示,其數(shù)目與癡呆程度成正比。
生理情況下。S100B是學(xué)習(xí)記憶不可缺少的分子基礎(chǔ),SIOOB通過升高NO的水平誘導(dǎo)LTP形成,并影響突觸的可塑性,參與學(xué)習(xí)記憶的完成。但過高地表達SIOOB,作用適得其反,引起遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂和突觸的病理改變,導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶能力下降。Gerlai等㈣觀察轉(zhuǎn)基因鼠星形膠質(zhì)細胞過度表達S100B,其空間學(xué)習(xí)能力缺乏。非空間學(xué)習(xí)能力無明顯變化。這一結(jié)果與后來的研究一致。
【關(guān)鍵詞】糖尿??;心血管自主神經(jīng)病變;依帕司他;臨床治療效果
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801(2015)03-0003-02
在糖尿病并發(fā)癥中,心血管自主神經(jīng)病變(DCAN)屬于較為常見的一種,其會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的心血管疾病,例如心絞痛、心肌梗死以及心力衰竭等,目前仍不清楚心血管自主神經(jīng)病變的主要發(fā)病機制【1】。有相關(guān)報道稱【2】,心血管自主神經(jīng)病變是由于多元醇代謝途徑被慢性高塘過度激活,使得細胞內(nèi)的果糖級山梨醇出現(xiàn)過度堆積的現(xiàn)象,嚴重損害了神經(jīng)纖維。依帕司他屬于一種抑制劑,其有效的對多元醇代謝途徑進行抑制,減少果糖及山梨醇的生成,防止其對神經(jīng)纖維造成損害,進而達到對心血管自主神經(jīng)病變的治療目的【3】。在心血管自主神經(jīng)病變中,心率變異性屬于最為重要的指標。本篇文章主要闡述了兩種藥物對糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者進行治療,并將其治療結(jié)果進行對比。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2013年2月至2014年3月收治的80例糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者作為本次探討的對象,經(jīng)患者同意,現(xiàn)對其進行隨機分組,即實驗組與對照組,兩組自主神經(jīng)病變患者各40例。在實驗組患者中,有男患者27例,女患者13例;年齡為25至65歲,平均年齡為(45.52±20.21)歲;病程為2至15年,平均病程為(8.56±6.55)年;其中有7例Ⅰ型糖尿病患者,33例Ⅱ型糖尿病患者。在對照組患者中,有男患者25例,女患者15例;年齡為23至67歲,平均年齡為(45.12±20.98)歲;病程為3至14年,平均病程為(8.43±6.74)年;其中有5例Ⅰ型糖尿病患者,35例Ⅱ型糖尿病患者。此80例患者均符合糖尿病的診斷標準,均屬于糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者。兩組自主神經(jīng)病變患者的性別、年齡、病程以及癥狀等一般資料均無明顯差異,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有對比性。
1.2 方法
對照組患者采用常規(guī)降糖治療藥物進行治療,主要治療藥物為格列美脲,在用餐30分鐘前服用,每天一次,每次2mg;實驗組患者則在對照組患者的治療基礎(chǔ)上添加依帕司他進行治療每天三次,每次50mg。兩組自主神經(jīng)病變患者均治療2個療程,2星期為一個療程。治療結(jié)果后,對其結(jié)果進行對比。
1.3 觀察指標
兩組自主神經(jīng)病變患者經(jīng)過2個療程治療后,對其治療效果及心率變異性狀況進行觀察。其中治療效果分為三個等級:顯效即患者的臨床癥狀完全恢復(fù)正常,與常人無異;有效即患者的臨床癥狀有所恢復(fù),與常人基本無異;無效即患者的臨床癥狀無明顯差異,甚至有加重的跡象。根據(jù)患者治療前后24小時的動態(tài)心電圖檢查結(jié)果,利用Medilog Ex-cel三通道Holter分析系統(tǒng)將心率變異性變化狀況分為五個指標,即SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD以及PNN50。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
兩組自主神經(jīng)病變患者治療麻醉情況的研究數(shù)據(jù),在本次研究后結(jié)束,均準確無誤的錄入到SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,使用例數(shù)(%)表示為計數(shù)資料,對比方法使用χ2檢驗,使用均數(shù)±標準差表示為計量數(shù)據(jù),對比方法為t檢驗,當p
2 結(jié)果
兩組自主神經(jīng)病變患者經(jīng)過治療后發(fā)現(xiàn),實驗組患者的心率變異性變化狀況明顯高于對照組患者(見表1),并且實驗組患者的總有效率明顯優(yōu)于對照組患者(見表2),經(jīng)過對比,實驗組患者的各項數(shù)據(jù)均明顯優(yōu)于對照組患者,兩組自主神經(jīng)病變患者的各項數(shù)據(jù)存在明顯差異,P
表1:兩組自主神經(jīng)病變患者的心率變異性變化狀況對比( )
組別 例數(shù) 時間 SDNN/ms SDNN5/ms SDANN/ms RMSSD/ms PNN50/%
實驗組 40 治療前 (110.62±10.52) (39.75±7.12) (99.71±16.62) (39.12±9.82) (5.43±3.12)
治療后 (132.82±11.34*#) (50.62±8.71*#) (118.37±20.64*#) (52.37±13.96*#) (10.42±2.21*#)
對照組 40 治療前 (110.47±9.82) (40.82±6.91) (100.64±117.32) (39.43±10.17) (5.34±2.87)
治療后 (113.61±10.81) (43.34±6.16) (103.97±18.37) (41.82±9.71) (6.82±3.82)
表2:兩組自主神經(jīng)病變患者的治療效果對比(例)
組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 總有效率(%)
實驗組 40 20 17 3 37(92.5)
對照組 40 15 10 15 25(62.5)
3 討論
在臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中,最為常見的就是糖尿病,糖代謝如長期處于紊亂時,會導(dǎo)致細胞物質(zhì)出現(xiàn)堆積現(xiàn)象,如果糖、山梨醇等,極易對神經(jīng)細胞造成損傷,進而新城了自主神經(jīng)病變,對患者的生活質(zhì)量造成了一定程度的影響【4】。依帕司他屬于一種抑制劑,其能對山梨醇的合成進行抑制,進而對患者的神經(jīng)損傷情況進行改善,在糖尿病神經(jīng)病變的治療中,使用較為廣泛的藥物就是依帕司他【5】?;颊咝难茏灾魃窠?jīng)的調(diào)節(jié)功能及其活性都可通過心率變異性反映出來,在對糖尿病患者的心血管自主神經(jīng)病變進行判斷時,其中最為重要的衡量指標就是心率變異性變化狀況,其也是對疾病預(yù)后進行評價的重要指標,通常反映心率變異性的指標分為五種,即SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD以及PNN50。在本次研究中,實驗組患者的總有效率明顯優(yōu)于對照組患者,并且心率變異性變化情況明顯優(yōu)于對照組患者,證明了依帕司他是一種有效的治療藥物。
綜合以上所述,依帕司他能夠有效的對糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者進行治療,并且較常規(guī)降糖藥物治療效果更佳,是一種有效的治療方式,值得臨床推廣使用。
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關(guān)鍵詞:消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識;免疫組織化學(xué)染色
神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Neuroendocrine neoplasm,NEN)是一組起源于具有胺前體攝取和脫羧能力的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的具有顯著異質(zhì)性的腫瘤。美國國家癌癥研究所建立的腫瘤流行病學(xué)監(jiān)測及最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫、西班牙國家癌癥登記中心、挪威和瑞典的國家癌癥登記中心最新數(shù)據(jù)表明歐美人群的NETs發(fā)病率大約在2.5~5人/10萬人[1-2]。過去30年,NEN的患病率從1.09/10萬人上升到5.25人/10萬人。相比其他腫瘤,NEN的增加更為迅速,這可能與診斷技術(shù)的改善、疾病意識的增強、腫瘤篩查更加頻繁以及環(huán)境因素有關(guān)。我國尚沒有NEN發(fā)病率的相關(guān)數(shù)據(jù)。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Neoplasm,GEP-NEN)是最常見的NEN類型,約占所有NEN的65%~75%[3-4]。
長期以來,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在命名和分類上存在不少混亂,為了達到規(guī)范的診斷,2011年4月我國病理學(xué)家了中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識[5]。本文的所有命名均采取了這一最新命名方式。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷步驟包括:首先通過對神經(jīng)內(nèi)分泌標記物的免疫染色確定腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì),在標記物的選擇上將通用標記物突觸素 (Synaptophysin,Syn)和鉻粒素A推薦為必需選項;對于腸和胰腺的一些細胞所分泌的特異性激素如胰島素、胰高血糖素、胃泌素等可作為備選,以明確某些特殊的腫瘤類型。其次必須按組織學(xué)和增殖活性明確腫瘤的分級。腫瘤的增殖活性通過核分裂象數(shù)或Ki-67陽性指數(shù)進行評估。本文對47例消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進行回顧,并使用中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識進行分類,并結(jié)合免疫組織化學(xué)表達特點進行分析,以期加深對此類腫瘤診斷的規(guī)范和準確把握。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我中心2011~2013年確診的47例消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,發(fā)病年齡12~79歲,發(fā)病部位依次為直腸17例,食道12例,闌尾10例,十二指腸4例,胃3例,結(jié)腸1例,暫無胰腺病例。
1.2方法 所有標本均常規(guī)4%甲醛固定、脫水機脫水、石蠟包埋,4靘厚切片,行常規(guī)HE染色、SP法免疫組織化學(xué)染色,抗原修復(fù)采用高壓蒸汽修復(fù),福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品,單克隆抗體工作液CgA、Syn、CD56、Ki67,DAB顯色。并設(shè)立陽性對照。光鏡觀察。
1.3結(jié)果判定 運用2011年4月我國病理學(xué)家了中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識對腫瘤進行分類。免疫組織化學(xué)染色CgA、Syn、CD56胞漿呈棕黃,背景不著色為陽性, Ki67核著色為陽性。評分標準50%(+++)。
2 結(jié)果
2.1臨床資料 47例GEP-NEN中,發(fā)病年齡12~79歲,發(fā)病部位依次為直腸17例,食道12例,闌尾10例,十二指腸4例,胃3例,結(jié)腸1例。臨床表現(xiàn)根據(jù)腫瘤是否具有激素分泌功能和有無出現(xiàn)激素引起臨床癥狀可將GEP-NEN分為非功能性和功能性。非功能性多表現(xiàn)為發(fā)病部位腫物可能引起的占位癥狀。功能性則由于分泌不同激素引起相應(yīng)的內(nèi)分泌癥狀。內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為光滑園形的隆起。
2.2病理觀察
2.2.1巨檢 腫瘤大小直徑1cm~8cm,一般呈結(jié)節(jié)狀,多位于粘膜下表面粘膜常完整,經(jīng)福爾馬林固定后多呈淡黃色。
2.2.2光鏡
2.2.2.1神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(Neuroendocrine Tumour,NET)多為小而一致的腫瘤細胞,核較規(guī)則,個別情況下胞漿透亮。排列多呈彩帶狀、小梁狀、微腺體、島嶼狀等排列方式,血管豐富。
2.2.2.2神經(jīng)內(nèi)分泌癌(Neuroendocrine Carcinoma,NEC):多由小細胞或大細胞組成,有時具有類似神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的器官樣結(jié)構(gòu),有顯著核異型性
2.2.2.3混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(Mixed gonadal neuroendocrine carcinoma, MANEC):見腺上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞兩種成分的惡性腫瘤,兩種成分的任何一種至少占30%。
2.2.3免疫組化免疫組織化學(xué)染色CgA、Syn、CD56胞漿呈棕黃,背景不著色為陽性, Ki67核著色為陽性。評分標準50%(+++)。
2.2.4分類運用"中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識"分類后,NET35例(G1級22例\G2級13例)、NEC 7例(G3級)、 MANEC 5例。
3 討論
3.1病理診斷
3.1.1免疫抗體選擇 突觸素和嗜鉻粒素A(chromogranin A,CgA)為必須進行的選項。突觸素是一種直徑40~80nm透明小泡的整合膜蛋白, CgA是一種直徑大于80nm的大分泌顆?;|(zhì)中的蛋白,突觸素的特異性不如CgA高,因此,在用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷時,需同時檢測突觸素和CgA。突觸素和CgA在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷中是用來證實瘤細胞是否具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì),所以只要有定位準確的陽性反應(yīng),不需要半定量評價陽性強度和陽性細胞數(shù)。
3.1.2分類及分級標準; 2011年4月我國病理學(xué)家的中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識主要內(nèi)容如下:
3.1.2.1分類 A,神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumour,NET)包括NET1級(類癌,carcinoid)和NET2級;B,神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)包括大細胞NEC和小細胞NEC;C,混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(Mixed gonadal neuroendocrine carcinoma,MANEC)。
3.1.2.2分級 胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤應(yīng)按組織學(xué)和增殖活性分級,增殖活性分級推薦采用核分裂象數(shù)和(或)Ki-67陽性指數(shù)兩項指標,分級標準見表1。
3.1.3病理診斷結(jié)果 NET35例(G1級22例\G2級13例)、NEC 7例(G3級)、 MANEC 5例。長期以來長期以來,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在命名和分類上存在不少混亂,使用中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識對胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進行分類及分級,在臨床診斷中便于掌握。同時使用標準規(guī)范的診斷語言便于交流,更能規(guī)范地指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。
3.2治療與預(yù)后 目前,GEP-NEN 的治療是在個體化基礎(chǔ)上的多學(xué)科綜合治療,其治療手段包括手術(shù)治療、放射介入治療、肽受體介導(dǎo)的放射性核素治療化學(xué)治療、生物治療、分子靶向治療等。
3.2.1細胞毒藥物可用于一線治療分化差(Ki-67指數(shù)>2O )、進展快速的GEP-NEC。
3.2.2分化良好的GEP-NET對傳統(tǒng)的細胞毒化學(xué)治療藥物總體不敏感。生物治療和分子靶向治療是近年GEP-NET治療的研究熱點。GEP-NET 的生物治療主要包括干擾素和SST類似物治療。
3.2.3預(yù)后 與其他惡性腫瘤相比,GEP-NEN通常進展較緩慢,預(yù)后較好,5年存活率為50.4。約半數(shù)GEP-NEN患者在確診時已出現(xiàn)局部進展或遠處轉(zhuǎn)移,但即使發(fā)生轉(zhuǎn)移,5年存活率仍可達21。影響腫瘤預(yù)后的因素包括腫瘤大小、發(fā)病部位、病理類型、分化程度、轉(zhuǎn)移情況等。
4 展望
目前,我國還沒有較為權(quán)威的中國GEP-NEN 的發(fā)病率數(shù)據(jù),首先,在病理診斷的規(guī)范分類和分級上先實現(xiàn)規(guī)范、統(tǒng)一。便于統(tǒng)計和交流,希望在不久的將來,在全國多中心、多學(xué)科合作下,能獲得中國GEP-NEN 的發(fā)病率數(shù)據(jù)、建立中國GEP-NEN 隨訪數(shù)據(jù)庫,開展高水平的治療臨床試驗,制定符合中國國情的診治指南,以此提高我國GEP-NEN 的診治水平。
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關(guān)鍵詞:神經(jīng)內(nèi)科;實踐教學(xué);循證醫(yī)學(xué);教學(xué)模式
中圖分類號:G642.0 文獻標志碼:A 文章編號:1674-9324(2015)06-0119-02
循證醫(yī)學(xué)是20世紀90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué),是指慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所獲得的最好研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實踐。具體包括五個步驟:(1)提出明確的臨床問題;(2)全面、準確地收集證據(jù);(3)找出當前最佳證據(jù);(4)應(yīng)用最佳證據(jù),指導(dǎo)臨床實踐;(5)后效評價循證實踐及其結(jié)果。
一、在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中實行循證醫(yī)學(xué)理念教育的重要性
站在醫(yī)學(xué)教育的角度來看,循證醫(yī)學(xué)與我們傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有許多不同之處,循證醫(yī)學(xué)是為了解決臨床發(fā)現(xiàn)的重要問題、去尋求已有的最佳證據(jù),并通過評價分析這些證據(jù),最后利用評價結(jié)果來指導(dǎo)臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法,在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育可以幫助醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的、正確的醫(yī)學(xué)觀念,并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期,包括臨床見習(xí)和臨床實習(xí)。臨床實踐的教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用,更有著重要的引導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)的教育理念及思想提倡進行獨立思考,并盡量調(diào)動個體的求新和創(chuàng)新意識,具有挑戰(zhàn)性、主動性及終生性的特點。因此,很多國內(nèi)外的教育專家提倡應(yīng)盡快將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床醫(yī)學(xué)教育體系,讓它成為提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的一條有效途徑。因此,從臨床實踐即見習(xí)及實習(xí)階段開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多醫(yī)學(xué)教育者們因此也注意到此種契機的重要性,在臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中積極貫以循證醫(yī)學(xué)觀念。發(fā)達國家的臨床醫(yī)生、護士已基本形成根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程。國內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院已率先在國內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的教育中,但國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育尚未引入循證醫(yī)學(xué)課程,僅在醫(yī)學(xué)臨床課程中有一些循證教學(xué)方法探討。如楊新玲等將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)進行教學(xué)改革初探,收到了良好的教學(xué)效果。昆明醫(yī)學(xué)院游晶等人將循證醫(yī)學(xué)引入新形勢下的傳染病學(xué)教學(xué),幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧,大大提高傳染病學(xué)教學(xué)的效果和醫(yī)學(xué)生的能力。重慶第三軍醫(yī)大景濤在見習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式,在教學(xué)過程中針對典型病例疾病的發(fā)生、發(fā)展情況,引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。設(shè)想一下,如果在醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程時就貫穿循證醫(yī)學(xué)理念,在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上,有意識地提出問題、解決問題,效仿循證醫(yī)學(xué)具體實施步驟,那么當學(xué)生進入臨床工作時,不就有更加良好的基礎(chǔ)去應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式解決臨床問題嗎?
二、將循證醫(yī)學(xué)理念引入到《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)的重要性
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加,《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時比較困難,原因如下:一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜,通過單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體,學(xué)生被動接受,采用灌輸式的教學(xué)方式,并且比較抽象,形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書,形式比較單一,課堂氣氛不活躍,授課的效率低下,嚴重降低了教師的教學(xué)水平,并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此,神經(jīng)內(nèi)科實踐教學(xué)方法亟待改進。
將循證醫(yī)學(xué)理念有機地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐全過程,利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴重的臨床見習(xí)和實習(xí)連貫結(jié)合起來,幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際,較好地掌握臨床理論與技能,重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念,有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評判性思維,獨立思考問題與解決問題的能力,運用計算機與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升,對于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。
三、《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實施方法
在《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下:
1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程,對醫(yī)學(xué)生進行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育,包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實施步驟,比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點,逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。
2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組,所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識,具備流行病學(xué)知識,計算機、英語水平較強的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成,經(jīng)常主動查詢閱讀文獻,能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問題上網(wǎng)查找文獻并進行評價。
3.做好實踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準備,師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式的意識,主動去學(xué)習(xí)并熟練掌握實施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實施的基本技能包括以下幾個方面:怎樣準確地提出核心問題,怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫查找資料,怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻,怎樣尋找評價的最佳證據(jù)等。
4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)過程中,帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組,步驟如下:(1)提出具體臨床問題:根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題;(2)以小組為單位查閱文獻資料,收集證據(jù);(3)評價文獻資料并咨詢臨床專家,找出最佳證據(jù);(4)利用證據(jù)指導(dǎo)問題解答:結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識,找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過程中的研究證據(jù)進行總結(jié)分析。(5)后效評價,每個小組推選學(xué)生代表匯報,最后教師進行歸納總結(jié)。
5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實習(xí)過程中,帶教老師進一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式:(1)準確并恰當?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問題:根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題;(2)根據(jù)問題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù);(3)鑒別所尋找證據(jù)是否真實、對臨床是否重要;(4)結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識,在帶教老師的指導(dǎo)下,使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法,尋找到最好的診療方案,并通過整理資料在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上,成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。
6.每月進行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋,不斷加強和改進,形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式,并鼓勵學(xué)生積極參與,根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問題,查閱相關(guān)書籍和文獻,學(xué)會自己解決問題。
7.終末評價方法:(1)學(xué)期結(jié)束時進行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進行出科考試,包括理論考試和操作考核。(2)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問卷調(diào)查。(3)學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系,對其在臨床工作中繼續(xù)運用循證醫(yī)學(xué)模式進行調(diào)查及信息反饋。
綜上所述,從臨床實踐開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法非常必要。因此,在《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)和實習(xí)教學(xué)中繼續(xù)推行教學(xué)改革,引入循證醫(yī)學(xué)理念和模式,促使教師教育觀點的轉(zhuǎn)變,確立以學(xué)生為中心,以學(xué)生主體實踐為主的教學(xué)氛圍,對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神,提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平有著極其重要的意義。
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神經(jīng)病學(xué)留學(xué)生教學(xué)模式自2009年起,我院首次承擔了天津醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生的本科教育實習(xí)工作,神經(jīng)病學(xué)作為一門臨床課程,是每名留學(xué)生必修的課程,其重要性不言而喻。通過對留學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)的臨床實習(xí)教育教學(xué)過程中,老師們從漢語教學(xué)到全英文帶教經(jīng)歷了前所未有的挑戰(zhàn),也為我們改革留學(xué)生實踐教學(xué)帶來一些思考。
一、醫(yī)學(xué)留學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)所面臨的問題
留學(xué)生有一些不同于本國學(xué)生的特點:(1)文化背景:我校招收的醫(yī)學(xué)留學(xué)生主要來自印度,他們普遍使用的印式英語有其自身的構(gòu)音和表達特點,與國人從小就接觸到的美式或英式英語的發(fā)音存在較大差異。而絕大部分學(xué)生完全不懂漢語,這導(dǎo)致了師生之間語言交流障礙。(2)學(xué)習(xí)能力方面:留學(xué)生由于教育背景不同,學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)態(tài)度也存在極大差異,知識結(jié)構(gòu)參差不齊。(3)臨床醫(yī)學(xué)教育,臨床實踐是最重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。留學(xué)生的課間見習(xí)、實習(xí)等都要在醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境中進行,學(xué)生交流的對象是病人,這對于那些不具備漢語條件留學(xué)生來說,僅從帶教老師那里獲得信息,很難完成學(xué)習(xí)任務(wù)。
目前,我院神經(jīng)病學(xué)教研室教師梯隊的學(xué)歷層次較高,均具有研究生及以上學(xué)歷,具備一定的專業(yè)英語帶教條件。作為醫(yī)學(xué)專業(yè)教師,當務(wù)之急是建立留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)臨床實踐質(zhì)量標準,更好地指導(dǎo)臨床教學(xué)實習(xí)。
二、解決醫(yī)學(xué)留學(xué)生的神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)問題的對策
為更好地進行教學(xué)活動,國內(nèi)外學(xué)者提出形式多樣的教學(xué)方法。為此,我們探索了幾種可行的解決方法:
1.教師培訓(xùn)經(jīng)?;A魧W(xué)生教育,教師是關(guān)鍵。為此,我們盡可能加強教師隊伍的英語水平,尤其是口語水平的訓(xùn)練。具體措施有:(1)創(chuàng)造留學(xué)生教育氛圍。堅持每周在科里開展教師英語讀書活動及組織青年教師、研究生進行晨讀,強化教師口語的訓(xùn)練,在授課中應(yīng)盡可能使用簡單易懂的詞匯和句型。(2)堅持分層帶教。為了讓教師樹立信心,科主任和高級職稱教師定期進行英語教學(xué)查房;青年教師床旁帶教、組織留學(xué)生病例討論、英語小講課和參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的留學(xué)生專題講座活動,教學(xué)相長,不斷提高英語教學(xué)能力。(3)堅持“請進來和走出去”??浦魅卧商旖蜥t(yī)大選派赴英國鄧迪大學(xué)研修,系統(tǒng)學(xué)習(xí)世界高水平醫(yī)學(xué)院的教學(xué)理念、方法,提高留學(xué)生和醫(yī)學(xué)生的授課質(zhì)量并與國際標準接軌,同時在神經(jīng)科病房和卒中單元參觀學(xué)習(xí),通過學(xué)習(xí)對英國的醫(yī)學(xué)教育體系、醫(yī)療體系和神經(jīng)科的工作有了深入、系統(tǒng)的了解。通過以上努力,目前已逐步在教研室培養(yǎng)出了一支專業(yè)素質(zhì)高、外語教學(xué)能力強的教師隊伍。
2.教學(xué)內(nèi)容現(xiàn)代化。全程英語教學(xué)模式?jīng)Q定了英文教材的選用。目前國內(nèi)沒有適合的英文版神經(jīng)病學(xué)實習(xí)教材,所以,在教學(xué)的同時,結(jié)合國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容及我們在多年臨床工作中積累的案例,教研室組織編寫了內(nèi)容豐富、知識前沿的神經(jīng)病學(xué)留學(xué)生英文教學(xué)提綱和實習(xí)講義。
3.帶教方法多樣化。在診療過程中會涉及許多很難理解的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)知識,這也給臨床神經(jīng)病學(xué)的實習(xí)帶來了困難。為此,我們采取了很多方法:(1)用計算機輔助教學(xué)(CAI):它是以計算機作為教學(xué)媒體和教學(xué)手段的一種全新的教學(xué)方法。通過多媒體技術(shù),將神經(jīng)解剖學(xué)知識、神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰椎穿刺等神經(jīng)科基本操作、神經(jīng)疾病的常見臨床癥狀體征等直觀地進行動態(tài)演示,進行模擬教學(xué)訓(xùn)練,使他們能盡快地了解和掌握疾病及神經(jīng)病學(xué)臨床技能。(2)對留學(xué)生實習(xí)教學(xué)的難點——神經(jīng)系統(tǒng)查體,通過電子模擬人在神經(jīng)系統(tǒng)查體中的運用,幫助學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)查體等基本技能。(3)編寫了適合留學(xué)生書寫的神經(jīng)科英文專科病例,通過病例書寫,強化神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史、癥狀體征的學(xué)習(xí)。在學(xué)生問診過程中,組織英語口語較好的中國醫(yī)學(xué)生參與到留學(xué)生教學(xué)中,采用“一對一”幫扶模式,中國醫(yī)學(xué)生作為患者與留學(xué)生之間的“橋梁”。此方式不僅能進一步加強留學(xué)生與患者的溝通,同時還能提高中國醫(yī)學(xué)生的專業(yè)英語素養(yǎng)及交流能力。(4)采用PBL(Problem—Based Learning)模式。PBL是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式,即互動式教學(xué)模式。實習(xí)中以鍛煉學(xué)生臨床思維為主,穿插典型的病例分析,以個體病案來揭示普遍規(guī)律,并適當?shù)亟榻B新進展,使學(xué)生由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃铀伎?,以加深理解和記憶?/p>
4.完善留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評估體系,建立適合留學(xué)生技能培訓(xùn)量化標準及臨床實習(xí)質(zhì)量考核標準
(1)技能培訓(xùn)量化標準。在留學(xué)生教學(xué)過程中,完善留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評估體系。內(nèi)容包括病歷書寫、專業(yè)基本技能、病案分析、人文能力(漢語能力、與病人交流能力、實習(xí)紀律等)。(2)實習(xí)質(zhì)量考核標準: 通過實習(xí)使學(xué)生初步掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、治療和急救處理;在技能訓(xùn)練方面,掌握神經(jīng)科病例的書寫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查和定位、定性診斷原則,神經(jīng)內(nèi)科常見病的概況,CT和MRI閱讀;示教腰椎穿刺步驟,理解腰椎穿刺基本過程;能對病史、檢查結(jié)果、病情變化和診療經(jīng)過做出簡明扼要的綜述病歷整理;另外,對留學(xué)生的漢語能力、與病人交流能力、實習(xí)紀律等做出評價。
目前留學(xué)生醫(yī)學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)道德素質(zhì)是醫(yī)學(xué)院校的責任,也是中外醫(yī)學(xué)院校極為重視的內(nèi)容。教學(xué)過程中教師以身作則,親身示范如何與患者更好地溝通,尊重患者的隱私,邀請經(jīng)驗豐富的老醫(yī)生給留學(xué)生做講座,介紹他們從醫(yī)以來的心得和體會,培養(yǎng)學(xué)生高度的責任心和良好醫(yī)德。
我們在帶教過程中,應(yīng)使學(xué)生養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣,能時刻跟隨醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐,做到終身學(xué)習(xí),不斷提高自身能力,為以后的從醫(yī)生涯打下堅實的基礎(chǔ)。
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神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強的學(xué)科,不同于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科,內(nèi)容相對抽象復(fù)雜,要求醫(yī)學(xué)生抓住臨床實踐機會,培養(yǎng)和提高運用所學(xué)理論進行邏輯思維與臨床實踐的水平。
臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成理論課程學(xué)習(xí)后銜接基礎(chǔ)理論與臨床實習(xí)的橋梁,對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、醫(yī)患交流能力、臨床技能、臨床意識等具有重要的作用[1]。
神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中起著承前啟后的作用,是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)歷程。我圍繞臨床見習(xí)教學(xué)課程體系的構(gòu)建和教學(xué)模式的改革,結(jié)合近幾年神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)實踐,談?wù)勛约旱乃伎己腕w會。臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié),是綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能與創(chuàng)新能力的一個重要階段。
傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心,在查房時帶教老師針對患者進行講解,一般多無精心準備,講解不系統(tǒng);學(xué)生一味接受,不懂得融會貫通,傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式使其學(xué)習(xí)熱情削弱。
1.理論聯(lián)系實際,注重培養(yǎng)臨床思維能力學(xué)生經(jīng)過課堂學(xué)習(xí),可能對神經(jīng)病學(xué)理論知識了解清晰,但面對具體病人時,由于缺乏臨床經(jīng)驗,不能全面系統(tǒng)地收集病史材料,遇到病情復(fù)雜的病人更無所適從。
因此,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力應(yīng)當注意引導(dǎo)學(xué)生實現(xiàn)從課堂思維方法向臨床思維方法的轉(zhuǎn)變,完成一個科學(xué)的臨床思維過程。
我主要采取以下方法:(1)注重教學(xué)查房。在教學(xué)中,以患者主訴作為臨床思維的切入點,教會他們?nèi)绾畏治?,如何鑒別。
不能只停留在檢查患者和更改醫(yī)囑的層面上,而應(yīng)針對具體病人,從主訴、現(xiàn)病史講起,結(jié)合??茩z查結(jié)果綜合分析,最后給出合理的診斷及治療意見;(2)積極參與病例討論。
鼓勵學(xué)生參與病例討論,引導(dǎo)學(xué)生運用神經(jīng)病學(xué)理論知識解釋并解決臨床問題,這樣有助于訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、表達能力和綜合分析能力[3]。
2.改革教學(xué)模式,更新教學(xué)手段臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科,脫離醫(yī)院、脫離病人,則很難掌握診斷、治療與預(yù)防的知識和技能。神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)與其他課程相比,最大特點是直觀性與復(fù)雜性并存。
現(xiàn)代臨床實踐教學(xué)需要運用多樣的教學(xué)形式和手段來豐富教學(xué)內(nèi)容,活躍課堂氣氛,調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。
先復(fù)習(xí)該堂臨床見習(xí)課中要求的理論知識,帶著理論知識觀察相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn),做到有的放矢。圍繞常見病的典型病例,從問診開始,由教師指導(dǎo)書寫病例,組織討論,啟發(fā)學(xué)生進行診斷和鑒別診斷,提出教學(xué)意見[2]。
在實習(xí)教學(xué)中采用以提問題為主的教學(xué)方法,提高學(xué)生分析問題及解決問題的能力,既調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,又增強了對疾病的感性認識,在感性認識中加強了對該疾病相關(guān)知識的理解和記憶。
還要充分利用現(xiàn)有的直觀教具、電化教學(xué)和模擬臨床實踐教學(xué)手段,增強教學(xué)效果,培養(yǎng)和發(fā)展了自我學(xué)習(xí)的意識及能力,使學(xué)生的知識橫向、縱向地聯(lián)系起來[4]。
3.突出臨床基本功訓(xùn)練
3.1神經(jīng)系統(tǒng)查體。
神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)的較重要內(nèi)容之一,內(nèi)容較為復(fù)雜繁多。實習(xí)生需要嚴格訓(xùn)練,使醫(yī)學(xué)生熟練掌握臨床各項基本技能。神經(jīng)系統(tǒng)疾病總是先定位后定性,而定位的第一步就是規(guī)范正確的神經(jīng)系統(tǒng)查體,這有時甚至能直接幫助醫(yī)生確定診斷。教師手把手糾正錯誤,使實習(xí)生完全掌握后再獨立操作,使學(xué)生樹立信心,防止因過于緊張而造成操作失誤。
3.2增強病歷書寫能力。
病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功,病例書寫過程是以往所學(xué)疾病理論知識的回放,也是臨床搜集資料的歸納。每個患者都有特殊性,病例分析就是一份病例的精華,是病歷書寫的重中之重,是一個優(yōu)秀醫(yī)師的基本功,在對醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)中應(yīng)加以重視。
4.教學(xué)總結(jié)和評估
神經(jīng)病學(xué)是一門專業(yè)性很強、涉及面較廣的臨床學(xué)科,具有高度的邏輯性和理論性,概念抽象、病種繁雜,加之神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)課時少,學(xué)生普遍感到學(xué)習(xí)困難。住院總醫(yī)師在實習(xí)生的教學(xué)培訓(xùn)中肩負著董要的作用。住院總醫(yī)師雖然不是實習(xí)生的直接帶教老師,但是作為住院總醫(yī)師來講參與實習(xí)生的培養(yǎng)是其工作的一部分。本文就住院總醫(yī)師如何指導(dǎo)并積極配合帶教老師,參與實習(xí)生培養(yǎng)的一些觀點、體會報告如下。
1 明確專業(yè)實習(xí)目的和重要性
神經(jīng)病學(xué)雖然是一門獨立的學(xué)科,但由于教學(xué)大綱中規(guī)定的課時相對較少,大多數(shù)學(xué)生對前期神經(jīng)病學(xué)理論知識的遺忘較多,有的實習(xí)醫(yī)生認為神經(jīng)科與復(fù)雜的解剖學(xué)知識密切相關(guān),入門很難,在短短2周的實習(xí)時間里學(xué)不到什么東西,因此缺乏學(xué)習(xí)熱情。針對這種情況,在實習(xí)醫(yī)生到神經(jīng)科的第一天,住院總醫(yī)師就把他們集中起來,及時向?qū)W生宣傳神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的重要性,強調(diào)隨著我國人口的老年化,中風、癡呆、帕金森病等神經(jīng)科疾病的發(fā)病率正逐年上升,且肢體疼痛、頭痛、眩暈、抽搐、昏迷等神經(jīng)科癥狀是臨床常見的證候。說明神經(jīng)科的專業(yè)知識在整個臨床醫(yī)學(xué)中具有不可忽視的地位,與人群的日常生活密切相關(guān),掌握神經(jīng)內(nèi)科臨床知識和技能是每一位??漆t(yī)師和全科醫(yī)師所必需的條件,力求激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和緊迫感,增強學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。
2 開展多種形式的教學(xué)
2.1 日常醫(yī)療工作中三級查房的帶教模式
在現(xiàn)行的三級查房制度中,每一位教師都抓住查房這個時機對實習(xí)醫(yī)生進行教學(xué)。在上級醫(yī)生查房時由實習(xí)醫(yī)生負責病人病史及病情變化的匯報,以此訓(xùn)練實習(xí)生語言表達、病史歸納及綜合分析能力。上級醫(yī)生針對不同病人的具體情況,有的放矢地向?qū)嵙?xí)醫(yī)生提問,并啟發(fā)他們?nèi)?fù)習(xí)、思考,尋找正確答案。同時,及時對實習(xí)醫(yī)生的答案及操作手法給予肯定或糾正。通過這樣的訓(xùn)練可以進一步鞏固實習(xí)醫(yī)生所學(xué)的知識,教會他們對神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治的臨床思維方法。
2.2 操作能力的訓(xùn)練
腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)科常見的一項基本操作,是除了神經(jīng)系統(tǒng)檢查以外的另一個要求實習(xí)醫(yī)生必須掌握的基本技能。實習(xí)醫(yī)生在將來的臨床工作中難免遇到需要進行腰椎穿刺的病人,而腰椎穿刺術(shù)又是神經(jīng)內(nèi)科臨床最常見操作。因此,我們盡可能多的提供實習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)該項技能的機會,規(guī)定來神經(jīng)科實習(xí)的每個學(xué)生除要觀摩臨床醫(yī)師的操作外,還要爭取做兩次腰椎穿刺術(shù)。首先要求實習(xí)醫(yī)生復(fù)習(xí)腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥和操作規(guī)程,再由帶教老師在示范腰椎穿刺術(shù)的過程中講解應(yīng)該注意的問題,實習(xí)醫(yī)生正式操作時帶教老師在旁邊認真地指導(dǎo),腰椎穿刺結(jié)束后進行總結(jié),肯定成績,糾正缺點。
2.3 神經(jīng)介入檢查的演示及讀片會
神經(jīng)介入檢查與治療的開展讓神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對腦血管病,尤其是缺血性腦血管病的認識與干預(yù)開辟了一條新的途徑。因此,實習(xí)醫(yī)生在科期間專門安排了每周星期二上午的手術(shù)參觀及每周星期五下午的讀片會,讓實習(xí)醫(yī)生有機會對神經(jīng)介入這項新技術(shù)有初步了解,并通過閱片加深了對腦血管病知識的鞏固。讀片會由經(jīng)管醫(yī)生介紹患者病史并將患者的各種檢查結(jié)果呈現(xiàn),接著由教授對每種檢查結(jié)果進行深入淺出的分析。讀片會上所有的檢查結(jié)果以投影的方式展示,讓學(xué)生能最為直觀的看到教授講解的內(nèi)容。
3 重視實習(xí)醫(yī)生對實習(xí)教學(xué)的反饋意見
住院總醫(yī)師在每一輪實習(xí)完畢時都要誠懇地征求實習(xí)醫(yī)生對神經(jīng)科實習(xí)教學(xué)的意見, 包括對教學(xué)模式的評價、帶教老師的評分等,以便在今后的臨床教學(xué)工作中揚長避短,不斷改進教學(xué)方法,提高神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。從反饋的信息來看,絕大多數(shù)的實習(xí)醫(yī)生對我們的這種教學(xué)模式是滿意的。
住院總醫(yī)師雖然沒有直接地帶教實習(xí)生,但是由于住院總醫(yī)師的特殊角色,在科室領(lǐng)導(dǎo)與實習(xí)學(xué)生間猶如一座橋梁,使住院總醫(yī)師隨時可以發(fā)現(xiàn)在實習(xí)生培養(yǎng)中存在的各種問題,總結(jié)好的經(jīng)驗和教訓(xùn),向科室主任提供好的建議,以便不斷改進對實習(xí)生的培養(yǎng)方案,同時還能將科室對實習(xí)生的培養(yǎng)要求傳達到帶教老師與實習(xí)同學(xué),全面提高實習(xí)生的實習(xí)效果。
【參考文獻】
[1] 張宏雁,劉國祥,陳黎明.健全住院總醫(yī)師制促進外科人才培養(yǎng)的體會[j].局解手術(shù)學(xué)雜志,2004,13(3):191-192.
關(guān)鍵詞:復(fù)方丹參滴丸;西洛他唑;糖尿病周圍神經(jīng)病變
引言
糖尿病周圍神經(jīng)病變是指在排除其他原因的情況下,糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀或體征。它是糖尿病患者最常見慢性并發(fā)癥之一,病變殃及到中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng),后者尤為常見。其中遠端感覺神經(jīng)病變占據(jù)糖尿病神經(jīng)病變患者的50%以上,讓患者身體禍不單行,生活質(zhì)量低下,同時需要承受經(jīng)濟負擔。筆者應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合西洛他唑治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,取得較好的療效,現(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者選取2012年6月至2014年7月到我院就診的患者,全部符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)和《臨床糖尿病學(xué)》的糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準。[1]共入選200例患者,將所有患者隨機分成治療組100例和對照組100例。治療組男49例,女性51例,平均年齡59.6歲,糖尿病病程平均6.3年,糖尿病周圍神經(jīng)病變病程1-4年;對照組男52例,女48例,平均年齡59.3歲,糖尿病病程平均6.5年,糖尿病周圍神經(jīng)病變病程1-4年。為了試驗具有可比性,兩組患者在性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病周圍神經(jīng)病變病程、糖化血紅蛋白、感覺閾值測定評分基本保持一致,且數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,排除對兩組試驗有差異的其他因素。
1.2 病例納入標準
①滿足糖尿病診斷的依據(jù);②四肢感覺異常、疼痛、肌無力的癥狀;③拇指振動覺失常;④跟腱反射降低或消失等病癥。
1.3 檢測方法
兩組均在飲食控制、適當鍛煉的基礎(chǔ)上應(yīng)用口服降糖藥或皮下注射胰島素,使空腹血糖在5-7mmol/L、餐后2小時血糖在6-10mmol/L之間,有高血壓或脂代謝異常者應(yīng)用相應(yīng)藥物治療。所有患者口服西洛他唑50毫克 2/日口服;治療在對照組基礎(chǔ)上加用口服復(fù)方丹參滴丸,每次10 粒,每天3 次。共治療3個月。觀察治療前后患者的癥狀變化。
1.4 療效判定標準
所有患者治療前的常規(guī)檢測肢腱反射及痛覺、觸覺情記錄下來,3個月后重新檢查患者肢腱反射及痛覺、觸覺情況,做出對比分析。療效如下表:
輕度神經(jīng)病變記為1-4分,中度神經(jīng)病變記為5-6分,重度神經(jīng)病變記為7-9分。效果明顯:患者患病癥狀消失,膝腱反射恢復(fù)正常,感覺閾值測定減少應(yīng)大于3分;具有療效:病癥顯著減輕,膝腱反射未完全恢復(fù)正常,感覺閾值測定評分減少1-3分;無療效:病癥無好轉(zhuǎn),膝腱反射未恢復(fù),感覺閾值測定評分未降低。
1.5 統(tǒng)計方法
數(shù)據(jù)利用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理,計量資料利用 ±s表示。對所有滿足標準的正態(tài)分布規(guī)律的數(shù)據(jù),進行T檢驗,不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料均采用χ2檢驗。等級資料利用Ridit分析處理。P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者療效評定的比較
2.2不良反應(yīng)
在治療前,檢測血常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血四項指標,均屬正常。在治療中有1例患者曾出現(xiàn)少量鼻血,未經(jīng)過特殊治療,病情得到好轉(zhuǎn)。
3 討論
糖尿病周圍神經(jīng)病變是是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,在臨床醫(yī)學(xué)中表現(xiàn)形式各種各樣,病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng),后者尤為常見,嚴重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。其發(fā)病機理與高血糖引起的代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、氧化應(yīng)激、自身免疫及遺傳因素等有關(guān),尚未有一個明確發(fā)病機制。復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片提煉制作而成。丹參有苦味的口感,是一種微寒的藥材,同時具有活血調(diào)經(jīng)、涼血消癰、安神的功效。三七微苦之感,溫和藥材,具有化瘀止血、活血定痛的功效。冰片性辛很苦,微寒藥材,具有開竅醒神、清熱止痛之功效。三藥聯(lián)合表現(xiàn)出特色的療效,具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之療效。經(jīng)過大量的實驗證明,可阻止鈣通道、改善微循環(huán)、清除自由基等功效,在臨床醫(yī)學(xué)上常用于治療冠狀動脈性心臟病,心絞痛等心血管疾病。[2]復(fù)方丹參滴丸對糖尿病周圍神經(jīng)病變具有很好的防御和治療的效果,調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)微循環(huán)系統(tǒng),使周圍神經(jīng)細胞不在缺氧,具有抑制血管黏附分子的基因表達,是理想的治療糖尿病周圍神經(jīng)病的藥劑,制作方便,服用簡單,在臨床上未出現(xiàn)不良的反應(yīng),能長期服用。西洛他唑及其代謝產(chǎn)物可有效的抑制環(huán)磷酸腺苷磷酸二酯酶,升高血管平滑肌和血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度,發(fā)揮抗血小板及擴張血管作用;抑制ADP、腎上腺素、膠原及花生四烯誘導(dǎo)的血小板初期、二期聚集和釋放反應(yīng)。可以減小血小板粘附率,改善血液粘稠度,增加其未捎供血量。同時研究表明西洛他唑提高足、腓腸肌部位的組織的供血量,使下肢血壓指數(shù)上升等,改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀。
綜上所述,本研究應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合西洛他唑治療糖尿病周圍神經(jīng)病與對照組比較的結(jié)果顯示,有效率明顯提高,說明復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合西洛他唑可相互作用,取長補短,共同治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,得到了臨床的驗證,具有顯著的效果。此法可明顯改善患者的臨床癥狀,治療周期短,副作用小,值得臨床推廣應(yīng)用。
(注:本文為廊坊科技支撐計劃課題論文,課題編號2012013093)
參考文獻
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2.臨床醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域:由醫(yī)學(xué)影像學(xué)、診斷學(xué)、實驗病理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床醫(yī)患溝通與交流技巧等知識單元構(gòu)成。
3.藥物治療學(xué)知識領(lǐng)域:由內(nèi)科藥物治療學(xué)、外科藥物治療學(xué)、婦產(chǎn)科藥物治療學(xué)、兒科藥物治療學(xué)、神經(jīng)科藥物治療學(xué)、精神科藥物治療學(xué)、傳染科藥物治療學(xué)、皮膚性病科藥物治療學(xué)等知識單元構(gòu)成。
4.臨床藥學(xué)知識領(lǐng)域:由臨床藥理學(xué)、藥物應(yīng)用評價、藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病、藥物經(jīng)濟學(xué)、藥物流行病學(xué)、藥事管理學(xué)等知識單元構(gòu)成。其中最為重要的專業(yè)知識領(lǐng)域應(yīng)是臨床藥物治療學(xué)和臨床藥學(xué),這是目前課程體系的薄弱環(huán)節(jié),屬于教材建設(shè)的重點內(nèi)容。
二、國內(nèi)臨床藥學(xué)專業(yè)教材的現(xiàn)狀分析
目前國內(nèi)的臨床藥學(xué)專業(yè)教材包括人民衛(wèi)生出版社組織編寫的系列教材,供普通高等院校臨床藥學(xué)專業(yè)本科教學(xué)用。山東大學(xué)組織編寫的臨床各科《藥物治療學(xué)》一套7本,由人民衛(wèi)生出版社出版,供七年制臨床藥學(xué)專業(yè)教學(xué)使用,還有其他專業(yè)課程教材,如《藥物流行病學(xué)》、《藥源性疾病與防治》等。這些教材存在的共同問題,是編寫人員主要為臨床醫(yī)師或藥理學(xué)等基礎(chǔ)課程教師,在臨床合理用藥方面闡述的實用性、完整性和系統(tǒng)性不足,藥物不良反應(yīng)和給藥方案調(diào)整等屬于臨床用藥特色的內(nèi)容偏少,未能很好地體現(xiàn)臨床藥學(xué)專業(yè)專用教材的特點,加之教材的格式不統(tǒng)一,前后順序安排不甚合理;造成教學(xué)內(nèi)容與臨床實際相脫節(jié),專業(yè)重點不突出,內(nèi)容比較雜亂,與其他學(xué)科重復(fù)過多,導(dǎo)致“學(xué)非所用,用非所學(xué)”的混亂現(xiàn)象。這些問題對教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”都帶來了一定的困難,需在再版時花大力氣解決。隨著我國臨床藥師制度的逐漸實施和完善,臨床藥師專業(yè)素質(zhì)、水平和經(jīng)驗不斷提高,專業(yè)教材的主編和編寫人員應(yīng)逐步過渡到由臨床藥師承擔。目前再版的臨床藥學(xué)專業(yè)教材編寫人員,可由臨床藥師、臨床醫(yī)師(具有豐富臨床用藥和教學(xué)經(jīng)驗)以及藥理學(xué)專業(yè)教師三方面組成,以真正適應(yīng)臨床藥學(xué)專業(yè)教學(xué)的實際需要。
三、關(guān)于臨床藥物治療學(xué)課程
1.內(nèi)科藥物治療學(xué)
涉及面廣,整體性強,是內(nèi)科醫(yī)生防治疾病的基本手段,更是臨床藥學(xué)重要的專業(yè)基礎(chǔ),對于將來從事綜合性工作的臨床藥師來說,是貫通臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的橋梁課程。藥物治療學(xué)主要研究藥物的藥理作用能否轉(zhuǎn)化為治療效應(yīng),最大限度地減低藥物不良反應(yīng),以及在臨床醫(yī)療活動中合理使用藥物的具體問題。近年來,隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科,特別是藥理學(xué)和藥劑學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展,以及以循證醫(yī)學(xué)(evi-dence-basedmedicine)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,使內(nèi)科藥物治療學(xué)進入了嶄新的發(fā)展階段。面對迅速增長的大量藥物,如何選擇和應(yīng)用,制定合理的用藥方案,是臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生需要重點掌握的內(nèi)容。內(nèi)科藥物治療學(xué)的教學(xué)目的,是使臨床藥學(xué)學(xué)生對疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn),檢查方法和診治原則等方面有一系統(tǒng)全面的了解,熟悉內(nèi)科各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的診斷與鑒別診斷和治療常規(guī),重點掌握治療原則和用藥方法。通過講授內(nèi)科藥物治療學(xué),為今后學(xué)習(xí)其它臨床學(xué)科、進行畢業(yè)實習(xí)以及從事臨床藥學(xué)工作奠定堅實的基礎(chǔ)。該課程教學(xué)包括系統(tǒng)學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)兩個階段。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí),具備扎實的理論知識,才能指導(dǎo)今后的臨床實踐。在臨床實習(xí)階段,要把學(xué)到的理論知識與各種疾病相結(jié)合,正確地運用到藥物治療的實踐中去。
2.外科藥物治療學(xué)
臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標是會“用藥”的臨床藥師,而不是會“做手術(shù)”的外科大夫。所以外科及藥物治療學(xué)的教材內(nèi)容及重點應(yīng)以外科學(xué)總論部分為主,如無菌術(shù)和外科的基本操作技術(shù)、體液失調(diào)和酸堿平衡、輸血、外科休克及多器官功能衰竭、外科麻醉、重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇、疼痛治療、圍手術(shù)期處理、外科感染及抗菌藥物的合理應(yīng)用以及其他術(shù)前術(shù)后與藥物處理密切相關(guān)的一些外科疾病,實驗和見習(xí)課時亦安排在與上述講課內(nèi)容有關(guān)的科室或手術(shù)前后輔以藥物為主要治療手段的病種。目的是熟悉外科常用藥物的使用方法和用藥原則,配合手術(shù)制定合理的藥物治療方案,能夠承擔外科臨床藥師的職責。
3.婦產(chǎn)科藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點應(yīng)以婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點,如婦產(chǎn)科常用診療技術(shù)和治療方法,各種常見生殖系統(tǒng)炎癥及惡性腫瘤的藥物治療學(xué),月經(jīng)失調(diào)、絕經(jīng)期、不孕癥與性激素的補充治療,產(chǎn)科、新生兒常見疾病的處理及圍生期的合理用藥等。目的是熟悉性激素類、避孕藥、抗生素、抗腫瘤等婦產(chǎn)科常用藥物的使用方法、用藥原則和治療方案,能夠擔負婦產(chǎn)科臨床藥師的職責。
4.兒科藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點應(yīng)以兒科常見病、多發(fā)病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點,使學(xué)生熟悉小兒的生理和病理學(xué)特點,掌握小兒科用藥方法、藥物劑量計算方法及用藥原則,制定合理的用藥方案,能夠擔負兒科臨床藥師的職責。
5.神經(jīng)病藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點應(yīng)以神經(jīng)病科常見病、多發(fā)病為重點,注意加強藥物治療學(xué)內(nèi)容,使學(xué)生熟悉神經(jīng)病學(xué)檢查和診斷要點、常用治療藥物,掌握神經(jīng)病科用藥特點、用藥方法及用藥原則,制定合理的用藥方案,能夠擔負神經(jīng)病科臨床藥師的職責。
6.精神病藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點應(yīng)以精神病科常見病、多發(fā)病為重點,使學(xué)生熟悉精神病學(xué)臨床表現(xiàn)和診斷要點,掌握精神病科常用治療藥物的特點、用藥方法及主要不良反應(yīng),制定合理的用藥方案,能夠擔負精神病科臨床藥師的職責。
7.傳染病藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點應(yīng)以傳染病科常見病、多發(fā)病為重點,使學(xué)生熟悉傳染病學(xué)流行病學(xué)特點,掌握傳染病科常用防治藥物的用藥方法及用藥原則,制定合理的用藥方案,能夠擔負傳染病科臨床藥師的職責。
8.皮膚性病藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點應(yīng)以皮膚性病科常見病、多發(fā)病為重點,使學(xué)生熟悉皮膚性病學(xué)臨床表現(xiàn)和診斷要點,掌握皮膚性病科常用治療藥物的劑型、用藥方法及治療原則,制定合理的用藥方案,能夠擔負皮膚性病科臨床藥師的職責。
四、關(guān)于臨床藥學(xué)課程
1.臨床藥理學(xué)
傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)包括藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、臨床藥物評價、甚至藥事管理學(xué)的部分內(nèi)容,并與藥理學(xué)和藥物治療學(xué)頗多交叉和重復(fù)。鑒于對臨床藥學(xué)專業(yè)開設(shè)臨床藥學(xué)課程的統(tǒng)一考慮,將上述有關(guān)內(nèi)容分出,單獨設(shè)課,為避免學(xué)科之間概念的混亂,減少不必要的內(nèi)容重復(fù),界定和規(guī)范教材內(nèi)容及范圍,適當調(diào)整學(xué)時和學(xué)分非常必要。臨床藥理學(xué)作為臨床藥學(xué)一門獨立的重要專業(yè)課,教材編寫的內(nèi)容和重點應(yīng)放在總論部分,如新藥的臨床研究與設(shè)計、治療藥物監(jiān)測與給藥方案、藥物相互作用及合理用藥、時間藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)、老年人用藥、妊娠期及哺乳期合理用藥等,為制訂臨床治療方案,指導(dǎo)臨床合理用藥,以及進行新藥的臨床評價提供理論基礎(chǔ)。
2.藥物流行病學(xué)
藥物流行病學(xué)是臨床進行藥物療效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟學(xué)評價的一種方法學(xué),教材的編寫重點是與藥物臨床應(yīng)用有關(guān)的流行病學(xué)研究方法、設(shè)計原則、基本類型、因果聯(lián)系以及Meta分析、多元Lo-gistic回歸模型等統(tǒng)計學(xué)方法,目的是要求學(xué)生系統(tǒng)地掌握藥物流行病學(xué)的基本理論、基本方法與基本內(nèi)容,具備開展循證藥學(xué)(evidence-basedpharmacy)研究的能力。
3.臨床藥物評價
相當于臨床藥理學(xué)的各論內(nèi)容,按系統(tǒng)或治療的重要疾病評價臨床常用藥物,比較其療效和不良反應(yīng)特點,以及發(fā)展和應(yīng)用趨勢。如抗微生物藥物合理應(yīng)用與細菌耐藥變遷的關(guān)系、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的臨床評價、循環(huán)系統(tǒng)藥物的臨床評價、呼吸系統(tǒng)藥物的臨床評價、消化系統(tǒng)藥物的臨床評價、血液系統(tǒng)藥物的臨床評價、激素類藥物的臨床評價、抗腫瘤藥物的臨床評價等。目的是使學(xué)生初步具有臨床常用藥物的基本知識和分析評價藥物應(yīng)用的能力,了解臨床應(yīng)用藥物的最新進展,為將來從事臨床藥學(xué)工作打下堅實基礎(chǔ)。
4.藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病