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【關(guān)鍵詞】脈象儀;中醫(yī)診斷;實(shí)踐教學(xué);應(yīng)用探析
中國(guó)分類號(hào):R241
脈診是中醫(yī)診斷疾病的基本手法之一,脈診的實(shí)踐教學(xué)方法就顯得尤為的重要。我院先后新近十幾臺(tái)MM-3脈象儀仿生模擬手,它主要是乳膠管代替橈動(dòng)脈,硅油代替血液,組成循環(huán)回路,通過(guò)模擬脈象裝置能體會(huì)16種常見(jiàn)脈象,即浮、沉、遲、數(shù)、平、弦、滑、洪、等.讓學(xué)生通過(guò)特定的波行來(lái)反復(fù)訓(xùn)練,悉心體會(huì),做到“心中明了,指下易辨”。
1.對(duì)過(guò)去傳統(tǒng)脈診實(shí)踐教學(xué)的方法進(jìn)行分析
以往對(duì)脈診實(shí)踐教學(xué)主要采?。孩僦v解脈診部位、方法、注意事項(xiàng)。②熟悉平脈的特征及常見(jiàn)病理性脈象的主要特征。③脈診的定位、布指、以及運(yùn)指的練習(xí)。④學(xué)生分組練習(xí),進(jìn)行相互體驗(yàn)反復(fù)進(jìn)行脈診訓(xùn)練。⑤教師和實(shí)訓(xùn)老師巡回指導(dǎo)糾正錯(cuò)誤學(xué)生手法。⑥書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告。
這種實(shí)踐教學(xué)方法存在缺點(diǎn)是:①學(xué)生對(duì)脈象理論性的知識(shí)熟悉了,病理性的脈象比較少見(jiàn),只能從文字上進(jìn)行理解。②下指及運(yùn)指把握力度不夠好,診脈不夠熟練、手法生硬、而且同學(xué)相互之間練習(xí)不夠嚴(yán)肅。③由于同學(xué)之間多為生理脈象,實(shí)踐效果不明顯,最終沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。導(dǎo)致進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后不能很快適應(yīng)臨床診斷疾病。
2.脈象儀的使用對(duì)脈診實(shí)踐教學(xué)起到很大的促進(jìn)作用,具體從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析
2.1 脈象儀的使用對(duì)脈象四種屬性及八種特征有了深刻的理解認(rèn)識(shí)
任何一種脈象都具有“位、數(shù)、形、勢(shì)”四種屬性,即有深淺、至數(shù)、節(jié)律、長(zhǎng)短、粗細(xì)、流利度、硬度及強(qiáng)弱八方面的特征。脈象儀的使用不僅可以加深對(duì)各個(gè)脈象認(rèn)識(shí)和理解,而且更直接的體會(huì)典型脈象的指感特征。具體體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面如①深淺:浮取脈象搏動(dòng)即為淺,沉取即為深,不浮不沉即為中。②至數(shù):即脈搏的快慢。③節(jié)律:脈搏是否整齊。④長(zhǎng)短:短即“首尾俱短,不足本位”長(zhǎng)即“首尾端直,超過(guò)本位”。⑤粗細(xì):對(duì)比不同個(gè)體的脈象,體會(huì)粗細(xì)不同的感覺(jué),然后再進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。⑥流利度:代表脈象是滑脈和澀脈,滑脈的流利感是“如珠走盤”,澀脈的“如輕刀刮竹”。⑦硬度:代表脈象是弦脈,“端直而長(zhǎng),如按琴弦,脈勢(shì)強(qiáng)硬”。
2.2 改進(jìn)了傳統(tǒng)的脈診實(shí)踐教學(xué)模式,取得了良好的實(shí)踐教學(xué)效果
過(guò)去我們只重視了理論知識(shí)的理解,忽視脈診技能操作的練習(xí),要想培養(yǎng)的人才適合社會(huì)需求,不僅要有扎實(shí)理論知識(shí),而且具有較強(qiáng)動(dòng)手能力。在近幾年我們對(duì)脈診實(shí)踐教學(xué)采取新的教學(xué)模式,不僅掌握了各種脈象的特征,而且提高了學(xué)生的動(dòng)手能力。并加強(qiáng)脈診實(shí)踐技能的訓(xùn)練給學(xué)生創(chuàng)造了良好的反復(fù)訓(xùn)練的實(shí)踐機(jī)會(huì),使學(xué)生逐漸掌握診脈的方法,實(shí)踐教學(xué)也取的良好的教學(xué)效果。
2.3 脈象儀對(duì)病理性的脈象實(shí)踐教學(xué)更為形象和全面化
脈象儀的作用是在理性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)感性認(rèn)識(shí),脈診中許多病理性的脈象必須通過(guò)脈象儀來(lái)加強(qiáng)感性的認(rèn)知,它不僅擴(kuò)大了學(xué)生對(duì)脈診內(nèi)容的訓(xùn)練范圍,還補(bǔ)充了過(guò)去單調(diào)的學(xué)生之間進(jìn)行相互練習(xí)不足。脈診指感的訓(xùn)練也使學(xué)生較快掌握中醫(yī)常見(jiàn)典型脈象,對(duì)常見(jiàn)典型病理性脈象得到強(qiáng)化。
2.4 脈象儀使用提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣性,調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性.
脈象儀的使用改變課堂氣氛,改善學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度,可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,有利于學(xué)生對(duì)抽象、枯燥脈診實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容的理解,取得了良好教學(xué)效果,在實(shí)踐教學(xué)的同時(shí),也鞏固了理論知識(shí)加深,改變了過(guò)去單純的理論課堂教學(xué),增強(qiáng)了學(xué)生的動(dòng)手能力,為學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)較好的反復(fù)訓(xùn)練的實(shí)踐機(jī)會(huì)。
3.脈象儀在使用過(guò)程中同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在一些不利因素和不足。
①脈象是人體全身性、綜合性的生理病理信息的反映,它受個(gè)體差異性與時(shí)間性影響,因此脈象模擬手不能完全模擬人的脈象特征。②它將正常脈象的特征模式化,固定化,而簡(jiǎn)化了脈象與四季、地理環(huán)境、性別、年齡、體格、勞逸意識(shí)都有聯(lián)系。③脈象儀在使用過(guò)程中手指容易晃動(dòng)斷裂、甚至老化,壽命短。④長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致硅油耗損,設(shè)定的格式出現(xiàn)異常,導(dǎo)致脈象錯(cuò)誤的反應(yīng)。⑤脈象儀運(yùn)行時(shí)噪音顯得有些大,破壞診脈時(shí)的周圍安靜環(huán)境。
4.脈象儀補(bǔ)充了脈診實(shí)踐教學(xué)中的不足,但不能代替整個(gè)實(shí)踐教學(xué)方法
脈診的實(shí)踐教學(xué)不能只靠脈象儀來(lái)完成,應(yīng)該是它補(bǔ)充了實(shí)踐教學(xué)不夠完善的一面,是脈診學(xué)習(xí)的進(jìn)一步提高。我們經(jīng)過(guò)幾年的總結(jié)認(rèn)為脈診的學(xué)習(xí)從以下幾個(gè)方面做起:①首先了解脈象的主要特征,強(qiáng)調(diào)脈象中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。②熟悉診脈方法,部位和注意事項(xiàng)。③通過(guò)脈象儀來(lái)體會(huì)病例性的典型脈象。④在脈象儀上要求學(xué)生反復(fù)練習(xí),掌握重點(diǎn)脈象指感特征。⑤訓(xùn)練中要多鼓勵(lì)學(xué)生,激發(fā)他們進(jìn)一步學(xué)習(xí)脈診的興趣及熱情。⑥帶教老師要細(xì)心、耐心,及時(shí)糾正錯(cuò)誤手法。⑦課后書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告匯總實(shí)踐教學(xué)中的內(nèi)容。這種脈診實(shí)踐教學(xué)方法取得了良好的實(shí)踐效果,達(dá)到了預(yù)期目的,受到學(xué)生和同行的良好評(píng)。
5.結(jié)語(yǔ)
脈診是中醫(yī)觀察體內(nèi)功能變化的一個(gè)重要窗口,對(duì)識(shí)別病證、判斷病情、分辨病機(jī)和推斷預(yù)后具有重要意義。中醫(yī)脈診臨床技能的培養(yǎng)也是非常重要的。脈象儀應(yīng)用能夠使學(xué)生能盡快全面、正確掌握診脈方法、技巧和常見(jiàn)脈象的指感特點(diǎn),取良好的實(shí)踐教學(xué)效果,以彌補(bǔ)脈診實(shí)驗(yàn)教學(xué)的不足。也為學(xué)生以后進(jìn)入臨床科室見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
[1]廖福義.《中醫(yī)診斷學(xué)》普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材.衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材.人民衛(wèi)生出版社〔N〕.2010年6月第2版55-68
【關(guān)鍵詞】 《內(nèi)經(jīng)》 脈診 針灸穴位
脈診和針灸是中醫(yī)兩大瑰寶,體現(xiàn)了中醫(yī)的特色和魅力?!秲?nèi)經(jīng)》作為現(xiàn)存最早的經(jīng)典著作,不僅確立了中醫(yī)的基本學(xué)術(shù)思想,奠定了中醫(yī)學(xué)術(shù)理論的基本框架,而且集結(jié)和保存了大量的先秦、漢初醫(yī)學(xué)史料。從《內(nèi)經(jīng)》中可以見(jiàn)到,當(dāng)時(shí)診脈方法和刺灸方法已經(jīng)頗為完善。然而,這兩種方法經(jīng)歷了怎樣的變革而成為今天所經(jīng)常使用的方法,則是中醫(yī)學(xué)術(shù)史研究中頗為值得探討的問(wèn)題。
《靈樞·經(jīng)脈》篇在論十二經(jīng)脈起止循行之后,均有"是動(dòng)則??、"是主……所生病者"之文,該兩句經(jīng)文自《難經(jīng)》解釋為"是動(dòng)者,氣也;所生病者,血也。邪在氣,氣為是動(dòng);邪在血,血為所生病"之后,歷代注家釋義紛紜,莫衷一是。筆者通過(guò)運(yùn)用文獻(xiàn)考證的方法,對(duì)其中相關(guān)資料進(jìn)行發(fā)掘、分析,探究其原本涵義,探討中醫(yī)診脈和針灸方法的發(fā)展沿革過(guò)程,并據(jù)此為契機(jī)考證《內(nèi)經(jīng)》及其他相關(guān)文獻(xiàn),從中勾畫出診脈方法和刺灸方法在古代的變革過(guò)程,以冀能從學(xué)術(shù)史角度為進(jìn)一步研究和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)理論和治療方法提供有益的參考。
1 診脈方法在《內(nèi)經(jīng)》中的沿革和發(fā)展
《靈樞·經(jīng)脈》篇在論述每一經(jīng)脈的循行部位后都有"是動(dòng)則??之說(shuō),如:"肺手太陰之脈,起于中焦,……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而咳喘,缺盆中痛,甚則交兩手而瞀,此為臂厥"、"大腸手陽(yáng)明之脈,……是動(dòng)則病齒痛頸腫"?!峨y經(jīng)》謂"是動(dòng)"為氣病,張景岳《類經(jīng)》釋為"動(dòng),
十二經(jīng)脈遍診法診病時(shí)必須診遍病人全身十二條經(jīng)脈,甚為繁復(fù),不切實(shí)用。經(jīng)過(guò)改革,三部九候全身遍診法起而代之。該法見(jiàn)于《素問(wèn)·三部九候論》。創(chuàng)立這種方法者認(rèn)為人身的脈氣應(yīng)于天地之至數(shù),故把分布于人體頭部、上肢、下肢的淺表動(dòng)脈分成三部:上部診頭面動(dòng)脈以候頭角、口齒、耳目之氣,中部診手部動(dòng)脈以候肺、心、胸中之氣,下部診股或足部動(dòng)脈以候肝、脾、腎之氣。每部之中又各選取三處脈動(dòng)較顯著之處作為診脈部位,即上部?jī)深~角動(dòng)脈(候頭角)、兩頰動(dòng)脈(候口齒)、兩耳前動(dòng)脈(候耳目),中部手太陰動(dòng)脈(寸口,候肺)、手少陰動(dòng)脈(神門,候心)、手陽(yáng)明動(dòng)脈(合谷,候胸中),下部足厥陰動(dòng)脈[五里(上)或太沖(下),候肝]、足太陰動(dòng)脈[箕門(上)或沖陽(yáng)(趺陽(yáng),下),候脾胃]、足少陰動(dòng)脈(太溪,候腎),各稱為天、地、人三候,合稱三部九候。正常人三部九候的脈氣互相協(xié)調(diào),"上下若一,不得相失"(《三部九候論》),一候不相應(yīng)則病,二候不相應(yīng)則病甚,三候不相應(yīng)則病危。
三部九候診脈法雖然比十二經(jīng)脈遍診法有所簡(jiǎn)化,但仍比較繁雜,而且必須觸按人身多個(gè)部位,特別是下部股內(nèi)側(cè)部位,在古代頗有褻瀆之嫌,于診婦女病時(shí)尤為不便。于是診脈方法又經(jīng)過(guò)再一次變革,產(chǎn)生了人迎、氣口(寸口)診脈法?!鹅`樞·終始》、《禁服》等篇論述了這一診脈方法。該法是在陰陽(yáng)理論的基礎(chǔ)上形成的,比三部九候法進(jìn)一步簡(jiǎn)化?!督K始》篇謂:"持其脈口、人迎,以知陰陽(yáng)有余不足,平與不平,天道畢矣。所謂平人者不病,不病者,脈口、人迎應(yīng)四時(shí)也。"《靈樞·禁服》謂:"寸口主中,人迎主外,兩者相應(yīng),俱來(lái)俱往,若引繩大小齊等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,命曰平人。"人迎是喉結(jié)兩旁頸動(dòng)脈搏動(dòng)處,為足陽(yáng)明胃經(jīng)所行之部位,主候三陽(yáng)之氣,其脈獨(dú)盛,病在外、在三陽(yáng)之腑;脈口(氣口、寸口)指兩手橈動(dòng)脈搏動(dòng)處,為手太陰肺經(jīng)動(dòng)脈,主候三陰之氣,其脈獨(dú)盛,病在中、在三陰之臟。
人迎、氣口診法本來(lái)已經(jīng)頗為簡(jiǎn)便易行,但在臨床實(shí)踐中仍覺(jué)不切實(shí)用。原因可能為人迎診脈部位臨近咽喉要害之處,病人對(duì)該按診部位常有疑慮抵制情緒而不愿接受診查。為了適應(yīng)病人需求,醫(yī)家通過(guò)臨床研究,提出了獨(dú)取寸口診脈法?!鹅`樞·經(jīng)脈》篇謂:"經(jīng)脈者,常不可見(jiàn),其虛實(shí)也,以氣口知之。"《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》謂:"氣口成寸,以決死生。"《素問(wèn)·五藏別論》則對(duì)這一診脈法的原理作了更深刻的論述:"氣口何以獨(dú)為五臟主?岐伯曰:胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以養(yǎng)五臟氣,氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味皆出于胃,變見(jiàn)于氣口。"應(yīng)該說(shuō),獨(dú)取寸口法是在人迎、氣口診脈法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡(jiǎn)化而成,其理論依據(jù)是氣口為手太陰肺經(jīng)之動(dòng)脈,肺朝百脈,"五臟六腑之氣味皆出于胃而變見(jiàn)于氣口",故診察寸口脈可知臟腑經(jīng)脈氣血的病變及胃氣的有無(wú)盛衰。但《內(nèi)經(jīng)》獨(dú)取寸口診脈法尚處于初始階段,僅從其浮沉部位及具體脈象候四時(shí)五臟平應(yīng)指出的是,上述四種診脈方法雖然有先后更替、沿革關(guān)系,但在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)尚并存于世而為不同醫(yī)家所采用?!秲?nèi)經(jīng)》記載了這些診脈方法,既說(shuō)明該書是對(duì)先秦至漢初醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的集結(jié)和整理,亦說(shuō)明整理者認(rèn)為這些診脈方法在當(dāng)時(shí)仍有應(yīng)用或參考價(jià)值。再考諸其他醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),馬王堆出土帛書所載的是遍診十二經(jīng)脈診法;而《史記·扁鵲倉(cāng)公傳》載倉(cāng)公診脈,"切其太陰之口"、"右口",可知其已用獨(dú)取寸口診法;但張仲景《傷寒雜病論·序》有"按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽(yáng),三部不參"之說(shuō),且原文中亦多處提及按診趺陽(yáng)脈的診病方法,可見(jiàn)張仲景診脈雖以獨(dú)取寸口法為主,但仍兼采用三部九候診法。 從上述診脈方法的發(fā)展、沿革,可以得到如下啟示:中醫(yī)學(xué)術(shù)的價(jià)值是服務(wù)于臨床,任何學(xué)術(shù)理論的發(fā)展和技術(shù)方法的創(chuàng)新,都因順于臨床診治疾病的需求。因此,只有中醫(yī)臨床實(shí)踐才是促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展創(chuàng)新的真正動(dòng)因。
2 從《內(nèi)經(jīng)》看針灸取穴方法的沿革和發(fā)展
針刺和灸焫都是具有悠久歷史的中醫(yī)治病方法。早期的針刺器具是砭石,而灸焫的器材則是燃燒的草木或經(jīng)火烘烤后的溫?zé)崾瘔K(陶片)等,因此刺灸常直接作用于病痛部位,即"以痛為腧",后世稱為"阿是穴"。隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累,醫(yī)者發(fā)現(xiàn)了人體上的某些特定的部位具有比較顯著的針灸效應(yīng)和治療效果,于是出現(xiàn)了兩種確定針灸部位的不同方法:刺灸腧穴法和刺灸經(jīng)脈法。
刺灸腧穴法是一種只考慮刺灸的特定點(diǎn)--后世稱為腧穴,而不考慮經(jīng)脈的刺灸定位方法。這種方法應(yīng)該是"以痛為腧"刺灸方法的直接發(fā)展,是對(duì)某些經(jīng)過(guò)治療實(shí)踐證明有效的特定點(diǎn)(腧穴)的確認(rèn)。而針刺器具如骨針、青銅針以至鐵針的發(fā)明,及艾絨之用于灸焫,則是促進(jìn)這一針灸定位方法形成的客觀條件?!秲?nèi)經(jīng)》中不少篇章載述了這種針灸定位方法,如《素問(wèn)》中的《水熱穴論》、《骨空論》、《氣穴論》及《靈樞·熱?返繞啻翁岬降?熱俞五十九穴,水俞五十七穴"(《靈樞·四時(shí)氣》所言之"溫瘧汗不出,為五十九痏;風(fēng)水膚脹,為五十七痏",取穴當(dāng)與此同),雖然其中所提及的腧穴,不少位于十二經(jīng)脈之中,但均按體表或解剖結(jié)構(gòu)定位而不提及所屬的經(jīng)脈,如《素問(wèn)·骨空論》:"水俞五十七穴者,尻上五行,行五;伏菟上兩行,行五;左右各一行,行五;踝上各一行,行六穴。"同樣,《靈樞·五邪》論邪在五臟的刺治方法,所選取的腧穴雖然亦在相應(yīng)的經(jīng)脈上,但同樣只言及穴位名稱而未提及所在經(jīng)脈。說(shuō)明這種針刺方法只是考慮體表部位的特定點(diǎn),而尚未考慮經(jīng)脈的循行走向及其主治功效。
刺灸經(jīng)脈法則是只考慮經(jīng)脈循行走向,在經(jīng)脈上施針用灸的另外一種針刺方法。實(shí)施這一方法的前提是十二經(jīng)脈(或"十一脈")理論已經(jīng)問(wèn)世,因此相對(duì)于刺灸腧穴法而言,應(yīng)該是較為后起者。但在《素問(wèn)》和《靈樞》中,如《素問(wèn)》中的《刺瘧篇》、《刺腰痛篇》、《厥論》、《調(diào)經(jīng)論》,及《靈樞》中的《雜?貳ⅰ督貳ⅰ惡部瘛返榷嗥?,都鸭s罷庵執(zhí)嘆姆椒?,特冰樓∽x槭唷ぞ觥仿凼觶懇瘓加?是主……所生病者"及"為此諸病,盛則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛,以經(jīng)取之"之說(shuō),實(shí)際就是指刺灸經(jīng)脈的治法而言。而《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》更強(qiáng)調(diào)針刺治病必須"守經(jīng)隧":"氣有余則瀉其經(jīng)隧,……不足,則補(bǔ)其經(jīng)隧"、"血有余則瀉其盛經(jīng)出血,不足則視其虛經(jīng)內(nèi)針其脈中"……所論均從經(jīng)脈確定刺灸部位,一般都沒(méi)有提及經(jīng)脈上的具體腧穴。再考之馬王堆出土帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》和《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》所言倉(cāng)公治病,亦是采用這種刺灸經(jīng)脈的治療方法,可見(jiàn)該法亦是一種比較早期應(yīng)用的刺灸定位方法。
關(guān)鍵詞 一指禪 推拿 診療體系
麥肯基力學(xué)診療技術(shù)是國(guó)際康復(fù)界較為公認(rèn)的治療痛性脊柱疾患的技術(shù),其診斷主要為其獨(dú)特的治療理論服務(wù)的,二者有極強(qiáng)的相關(guān)性。推拿博士王艷國(guó)提出:中醫(yī)推拿可借鑒麥肯基技術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行發(fā)展??梢哉f(shuō),王博士清楚地看到了中醫(yī)推拿的奇怪現(xiàn)狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和傳統(tǒng)手法治療的畸形結(jié)合,并提出了自己的解決方案,建立起適應(yīng)推拿學(xué)科特色的相關(guān)疾病診療體系,使其診斷真正指導(dǎo)并服務(wù)于臨床??烧娴男枰⑿碌耐颇迷\療體系嗎?在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和傳統(tǒng)手法治療的畸形結(jié)合之前,難道就沒(méi)有體系嗎,以前的體系是不是真的過(guò)時(shí)了呢?我相信我們祖先的智慧,相信我們推拿前輩早已經(jīng)解決我們自認(rèn)為問(wèn)題的問(wèn)題!其他不敢說(shuō),至少一指禪推拿里就有這樣的解決方案。答案也簡(jiǎn)單,中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和推拿手法治療相結(jié)合。
一指禪推拿前輩朱春霆老先生在其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集中,即再三強(qiáng)調(diào)四診合參,辨證取穴,有是癥用是穴,突出一指禪推法及“推拿理法方案的一致性”,是典型的中醫(yī)辨證施治體系。一個(gè)和諧統(tǒng)一的診療體系,將最大限度地發(fā)揮臨床療效,故朱老一指禪手到病除,能起沉病痼疾,名揚(yáng)杏林,難道不是最有力的說(shuō)明嗎!不是沒(méi)有,只是大家淡忘了。
中醫(yī)望聞問(wèn)切四診,是中醫(yī)特有的疾病信息收集方法,簡(jiǎn)單方便有效,而且無(wú)以倫比,與中醫(yī)治療方法一脈相承,相得益彰。中醫(yī)的診療體系至少經(jīng)過(guò)幾千年的歷史考驗(yàn),生命力之強(qiáng)大由此可見(jiàn)。有什么可以懷疑,有什么理由放棄!現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和傳統(tǒng)手法治療的畸形結(jié)合,彼此無(wú)法真正契合,結(jié)果只能是治療適應(yīng)癥的縮小,療效的每況愈下,最終導(dǎo)致中醫(yī)推拿的沒(méi)落。這么辦,回頭是岸!中醫(yī)推拿必須堅(jiān)持中醫(yī)診斷和推拿手法有機(jī)結(jié)合,才是正途。
具體來(lái)講,分三個(gè)方面:
1,提升四診技能:望、聞、問(wèn)、切,至少要精一門,再參詳其他,方能較為準(zhǔn)確、全面地收集疾病信息?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將四診稱為“神圣工巧”,筆者私下認(rèn)為“巧”有捷徑之意,相對(duì)而言,切診是最易提升的技術(shù)。推拿醫(yī)生最應(yīng)在此下功夫,也最易得益。
切診包括脈診和按診。誠(chéng)然,脈診功夫提升需要較長(zhǎng)的臨床積淀,除了學(xué)習(xí)、實(shí)踐,更需要個(gè)人的感悟。但脈象的虛實(shí)還是比較容易區(qū)分,可以初步判斷患者全身體質(zhì)的虛實(shí)。更為重要的是,按診是所有中醫(yī)推拿醫(yī)生能夠掌握并且必須掌握的技能。臨床物理檢查必須通過(guò)手來(lái)完成,故手感非常重要。按診完全能做到疾病的定位、定量。定位,必須明白疾病侵犯的部位;定量,準(zhǔn)確把握按診時(shí)手感及患者感受。
2,辨證方法:中醫(yī)辨證部分最見(jiàn)功力。一般中醫(yī)內(nèi)科多用臟腑辨證,中醫(yī)推拿用經(jīng)絡(luò)辨證實(shí)用性更大。這里必須強(qiáng)調(diào),辨證與四診幾乎是同時(shí)完成,這里只是為了方便理解,才分別表述。
經(jīng)絡(luò)辨證是在四診基礎(chǔ)上進(jìn)行疾病經(jīng)絡(luò)定位及定性。一般患者主述及按診之后即能明確犯病部位,只需依據(jù)經(jīng)脈循行部位即能經(jīng)絡(luò)定位。根據(jù)按診時(shí)手感及病患感受即可進(jìn)行定性,虛證實(shí)證必須明確。如:小腿前外側(cè)酸痛,按之皮膚松弛,肌張力低,甚至有條狀凹陷感,喜按喜暖,即可判定胃經(jīng)虛寒。
3,手法施治:辨證準(zhǔn)確,施治就方便。無(wú)非“實(shí)者瀉之,虛者補(bǔ)之”。明確經(jīng)絡(luò)虛實(shí),通過(guò)兩部分實(shí)現(xiàn)補(bǔ)瀉。
(1)經(jīng)絡(luò)腧穴補(bǔ)瀉:①穴位本身補(bǔ)瀉:取補(bǔ)穴如,膏肓、三里、關(guān)元等;取瀉穴如,太沖、合谷、陽(yáng)陵等。②配伍補(bǔ)瀉:經(jīng)絡(luò)腧穴的五行生克補(bǔ)瀉,如胃經(jīng)虛取解溪,實(shí)則取歷兌等。
(2)手法補(bǔ)瀉:推拿手法可以通過(guò)輕重、隨迎、方向、頻率等變化來(lái)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)瀉。筆者認(rèn)為,補(bǔ)益手法中,一指禪推法第一;疏瀉手法中,扳法最甚,此法見(jiàn)效最快,傷人最大,“開人關(guān)節(jié),走人元?dú)狻辈⒎翘撗?,非?shí)證莫輕易出手。
中醫(yī)推拿中四診、辨證、施治是一體,四診和辨證屬診斷,施治屬治療。四診當(dāng)中有辨證,辨證當(dāng)中有四診,治療中有診斷,診斷中有治療,只有真正融為一體,才能給患者真實(shí)的利益。
典型案例
患者徐某某,男性,80歲,2009年9月23日初診。主述:左足大趾麻木1月余,時(shí)有雙髖酸,左腹股溝抽筋感,左肘內(nèi)側(cè)痛、涼感,脈弱滑,舌淡黯。治療方案,滾法施于肝膽脾胃腧,肘按左側(cè)足三里,一指禪推左大都、曲泉。2009年9月25日二診,左足大趾麻略輕,余癥消,脈滑略數(shù),舌淡黯。治療同上,重點(diǎn)推左大都,另囑飲食清淡。2009年9月28日三診左大足麻輕明顯,脈弱滑,舌黯紅。治療同上。
該病例辨證思路,左足大趾麻木,是肝經(jīng)脾經(jīng)起始點(diǎn),顯然升發(fā)之氣不夠,當(dāng)屬虛證。時(shí)有雙髖酸,左腹股溝抽筋感,亦是肝經(jīng)不足之癥。左肘內(nèi)側(cè)痛、涼感,當(dāng)屬心經(jīng)不足,應(yīng)是肝木不升,難以生心火所至。故取肝膽脾胃腧、三里,以補(bǔ)益肝脾,取曲泉、大都以提升肝脾之氣。診斷明確與治療合理,診療一體,自然療效顯現(xiàn)。
結(jié)束語(yǔ)
中醫(yī)推拿講究“機(jī)觸于外,巧生于內(nèi),手隨心轉(zhuǎn),法從手出”,可以理解為,病機(jī)可以通過(guò)手的按診與脈診進(jìn)行把握,善巧方便就從內(nèi)心辨證而來(lái),手隨心動(dòng),補(bǔ)瀉法則自然在手法治療中體現(xiàn)。
關(guān)鍵詞:中醫(yī)診斷學(xué);實(shí)驗(yàn)教學(xué);辨證軟件;數(shù)字資源
1引言
中醫(yī)診斷學(xué)中涉及的實(shí)驗(yàn)課程非常多,而傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法過(guò)于單一,實(shí)驗(yàn)氛圍不濃厚,學(xué)生參與的積極性不高。開展中醫(yī)診斷學(xué)數(shù)字化實(shí)驗(yàn)教學(xué),可進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的認(rèn)知,深化學(xué)生對(duì)辨證辨病知識(shí)的學(xué)習(xí),對(duì)于提高學(xué)生“四診”操作技能、提升臨床辨證思維均有極大幫助。
2數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要內(nèi)容
2.1中醫(yī)色診
通過(guò)與科技公司合作,實(shí)驗(yàn)當(dāng)中相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量均可以通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件實(shí)現(xiàn)。比如,使用GD-3光電血流容積面診儀,可有效測(cè)量時(shí)間指標(biāo)、波幅指標(biāo)、比值指標(biāo)等,對(duì)光電血流容積指標(biāo)的測(cè)量有助于全面了解對(duì)心血管的血液狀態(tài)、功能等,作為面部常色形成的生理基礎(chǔ)指標(biāo),“面色-血流容積”的變化機(jī)制可通過(guò)面部光電血流容積變化反映出來(lái)。因此,在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中,讓學(xué)生學(xué)會(huì)使用光電血流容積面診儀,可幫助學(xué)生更快地掌握中醫(yī)望色相關(guān)知識(shí),為中醫(yī)色診的開展提供技術(shù)支持。
2.2舌苔望診
用攝像頭拍攝舌苔標(biāo)本片,獲取標(biāo)本片微觀圖像,用計(jì)算機(jī)檢測(cè)微觀圖像中的相關(guān)指標(biāo),這是舌苔脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)及舌苔微觀望診的整個(gè)數(shù)字化實(shí)驗(yàn)過(guò)程[1]。通過(guò)這種方式可更全面地獲取細(xì)胞分布、印片背景、上皮細(xì)胞分?jǐn)?shù)計(jì)數(shù)等相關(guān)信息,更深入地研究舌苔形成過(guò)程及病理舌苔脫落細(xì)胞變化的過(guò)程。
2.3中醫(yī)目診
采用球結(jié)膜微循環(huán)分析軟件可以全面檢測(cè)球結(jié)膜微血管,獲取微血管的流態(tài)、形態(tài)以及袢周等指標(biāo),進(jìn)一步檢測(cè)缺血區(qū)、清晰度以及網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、血流顏色、血流速度等重要病理指標(biāo),同時(shí)還能檢測(cè)出有無(wú)滲出、出血、水腫等癥狀。數(shù)字化實(shí)驗(yàn)教學(xué)能幫助學(xué)生直觀地了解球結(jié)膜微循環(huán)變化的過(guò)程、特點(diǎn)等,明確這些變化與中醫(yī)病證變化之間的關(guān)系。2.4中醫(yī)脈診采用脈圖分析軟件可以對(duì)脈圖時(shí)間指標(biāo)、波幅指標(biāo)及面積指標(biāo)等進(jìn)行檢測(cè)分析,還能依據(jù)不同檢測(cè)信息繪制P-H1趨勢(shì)曲線圖形,更進(jìn)一步地分析脈位、脈次、脈形等指標(biāo),了解脈圖特征與心血管功能之間的關(guān)系。
3構(gòu)建中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式的方法
通過(guò)學(xué)習(xí)和掌握中醫(yī)診斷操作相關(guān)軟件的使用方法,深化學(xué)生中醫(yī)辨證的診療思路,使學(xué)生牢固掌握臨床辨證的診療方法。學(xué)生輸入病情后,能夠?qū)⒆约旱谋孀C結(jié)果與計(jì)算機(jī)得出的辨證結(jié)果進(jìn)行比對(duì),從而了解到自身存在的不足。
3.1編寫實(shí)驗(yàn)教材
為了更好地構(gòu)建中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式,需要在教學(xué)中融入學(xué)校多年來(lái)取得的科研成果,也可以將有關(guān)中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教材運(yùn)用到教學(xué)當(dāng)中,比如《中醫(yī)診斷臨床技能實(shí)訓(xùn)》《中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)方法學(xué)》等,這些教材講解了很多在中醫(yī)“四診”中運(yùn)用信息技術(shù)的方法、成果等。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)教材的引入和運(yùn)用,為數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的開展提供支持。
3.2建設(shè)數(shù)字化實(shí)驗(yàn)室
中醫(yī)人才的培養(yǎng)關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、不斷創(chuàng)新和優(yōu)化教育手段。而中醫(yī)基礎(chǔ)教育直接影響學(xué)生臨床技能的掌握效果,關(guān)系到學(xué)生能否成長(zhǎng)為合格的醫(yī)師。因此,在做好日常教學(xué)管理的同時(shí),要不斷革新教學(xué)手段,推進(jìn)教育創(chuàng)新。某校在經(jīng)費(fèi)緊張的情況下,通過(guò)縮減行政事務(wù)性開支,投入大量的人力、物力、資金建設(shè)中醫(yī)診斷數(shù)字化教學(xué)實(shí)驗(yàn)室,在短期內(nèi)建成并投入使用。實(shí)驗(yàn)室配備了IBM總服務(wù)器與教師機(jī)各一臺(tái),還配備了25臺(tái)供學(xué)生使用的液晶電腦、視頻采集卡、數(shù)碼攝像機(jī)、投影儀等常用設(shè)備。在星形拓?fù)浣M網(wǎng)后,相關(guān)軟件可進(jìn)行屏幕廣播、監(jiān)視、日志、雙向?qū)χv等,整個(gè)數(shù)字化實(shí)驗(yàn)室功能齊全,真正實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的全程數(shù)字化。
3.3研制實(shí)驗(yàn)儀器
為確保數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的順利開展,相關(guān)實(shí)驗(yàn)儀器需要配備齊全。比如,某院校研制了包含面診光電傳感器、光電信號(hào)放大器、采集系統(tǒng)等在內(nèi)的GD-3光電血流容積面診儀,通過(guò)對(duì)儀器的科學(xué)調(diào)試、匹配等,使學(xué)生在實(shí)驗(yàn)課中觀察不同面色血流容積圖,并且可以使用計(jì)算機(jī)軟件完成相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量[2]。實(shí)踐顯示,在不同的實(shí)驗(yàn)課程中,該儀器運(yùn)行未見(jiàn)異常,有著較為穩(wěn)定的波形,計(jì)算測(cè)量精確度高,可以反映出最為真實(shí)、具體的局部血流容積情況。
3.4制作辨證軟件和數(shù)字化課件
為進(jìn)一步深化中醫(yī)學(xué)生的診療思維,提升臨床辨證技能,營(yíng)造更直觀的臨床環(huán)境,培養(yǎng)及訓(xùn)練學(xué)生的臨床診斷能力,制作辨證軟件非常有必要。比如,某院校研制了“文鋒Ⅲ中醫(yī)診療操作軟件”,該軟件運(yùn)用了“數(shù)字模擬+‘人機(jī)對(duì)話’”技術(shù),在診療技術(shù)相關(guān)實(shí)訓(xùn)中,有效增強(qiáng)了學(xué)生的動(dòng)手操作能力,并且該軟件可以對(duì)各科多種疾病開展全面輔助診療,真正實(shí)現(xiàn)了病、證、方、藥的結(jié)合,使治療方案更為規(guī)范、科學(xué)。約有10000種病證、500種疾病病種及160個(gè)常見(jiàn)癥被編制在軟件系統(tǒng)中,并提供了10余種治療方案。依據(jù)具體實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與實(shí)驗(yàn)相關(guān)要求,收集了大量的臨床圖片和視頻材料運(yùn)用到實(shí)驗(yàn)教學(xué)中,同時(shí)可以將這些材料制作成課件,進(jìn)一步豐富實(shí)驗(yàn)課程,比如中醫(yī)色診與光電血流容積圖檢測(cè)課件、中醫(yī)脈診與脈圖檢測(cè)分析課件等。
3.5搭建“數(shù)字化模擬診室”
開展“數(shù)字化模擬診室”訓(xùn)練。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中制作數(shù)字化教學(xué)病例,制作過(guò)程運(yùn)用了現(xiàn)代化“四診”資料采集系統(tǒng)采集“四診”資料,并對(duì)不同疾病進(jìn)行分類,最終生成了數(shù)字化的電子病歷[3]。具體教學(xué)方法為:在正式教學(xué)前,將學(xué)生分為3~4人一組,每組派代表抽取電子病歷,然后分角色扮演。扮演患者可以讓學(xué)生學(xué)會(huì)站在患者的角度思考問(wèn)題,加深對(duì)病癥的了解,與臨床實(shí)際更為貼近,整個(gè)過(guò)程中學(xué)生的積極性非常高。在角色扮演中,教師要及時(shí)糾正學(xué)生的口語(yǔ)化描述或者醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不準(zhǔn)確的地方,使學(xué)生再次表述同一個(gè)問(wèn)題時(shí)更為專業(yè)、準(zhǔn)確。正式開始教學(xué)后,每個(gè)小組輪流進(jìn)行數(shù)字化模擬診斷訓(xùn)練。組內(nèi)一名學(xué)生扮演患者,其他兩名學(xué)生對(duì)其進(jìn)行問(wèn)診,實(shí)驗(yàn)中提供清晰、真實(shí)的圖片以供望診使用。學(xué)生要完成脈診的整個(gè)操作流程,最后由教師給出準(zhǔn)確的脈象結(jié)果。在所有小組均完成診斷以后,由教師進(jìn)行整體點(diǎn)評(píng),對(duì)診斷過(guò)程中存在的問(wèn)題予以總結(jié)和糾正。在“數(shù)字化模擬診室”實(shí)訓(xùn)中,為學(xué)生營(yíng)造更為真實(shí)的診斷場(chǎng)景,使學(xué)生接觸更多真實(shí)的臨床病例,從而大幅度提升學(xué)生的中醫(yī)診斷技能,訓(xùn)練其思辨能力。
3.6網(wǎng)絡(luò)化數(shù)字資源
可以研制和使用網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)考試訓(xùn)練系統(tǒng),并將系統(tǒng)有效運(yùn)用到中醫(yī)診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)及考試中,充分借助數(shù)字資源提高學(xué)習(xí)與考試的實(shí)效。同時(shí),搭建中醫(yī)診斷學(xué)數(shù)據(jù)信息庫(kù),為學(xué)生提供更全面的資料檢索與查詢平臺(tái)。還可以制作使用中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)網(wǎng)站和中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)方法教學(xué)網(wǎng)站等,網(wǎng)站囊括了多種與中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)相關(guān)的內(nèi)容,以供學(xué)生自主學(xué)習(xí)。
4中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式的實(shí)踐
中醫(yī)院校通過(guò)長(zhǎng)期開展數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式,設(shè)計(jì)和開創(chuàng)了大量關(guān)于“四診”、臨床辨證的數(shù)字化實(shí)驗(yàn)課程,數(shù)字化中醫(yī)診斷教學(xué)實(shí)驗(yàn)室也即將創(chuàng)建,進(jìn)一步提升了中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容的專業(yè)化、數(shù)字化水平,在實(shí)踐中運(yùn)用數(shù)字化實(shí)驗(yàn)教學(xué)成果,將取得更加顯著的成果。
4.1對(duì)不同層次的學(xué)生采用數(shù)字化實(shí)驗(yàn)教學(xué),取得了顯著的教學(xué)成果
某校對(duì)五年制、七年制本科不同專業(yè)的60多個(gè)班級(jí)開展數(shù)字化中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中,學(xué)生普遍有著較高的積極性,對(duì)中醫(yī)診法的掌握更為牢固,對(duì)辨證、辨病知識(shí)的理解更為透徹。學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)得以改善,實(shí)驗(yàn)技能也得到了大幅度的增強(qiáng)。實(shí)踐還顯示,在中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)中運(yùn)用數(shù)字化技術(shù),能給學(xué)生帶來(lái)全新的感受,開闊了學(xué)生的視野,更新了學(xué)生的臨床觀念,最終取得了比傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)更為顯著的教學(xué)成果。
4.2開展實(shí)驗(yàn)教學(xué)師資培訓(xùn),增強(qiáng)了教學(xué)影響力
開展數(shù)字化中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué),可以幫助院校積累更多相關(guān)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn),并不斷完善數(shù)字化實(shí)驗(yàn)教學(xué)的基礎(chǔ)設(shè)施,推進(jìn)專業(yè)化、特色化中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式的形成,進(jìn)一步提升中醫(yī)診斷教學(xué)的總體水平。某中醫(yī)院校建立了中醫(yī)診斷數(shù)字化實(shí)驗(yàn)教學(xué)培訓(xùn)基地后,吸引了大量的外校師生前來(lái)參觀與學(xué)習(xí),通過(guò)舉辦中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)師資培訓(xùn),向來(lái)到本校參觀的教師、專家等展示特色的數(shù)字化實(shí)驗(yàn)教學(xué)教材、課件及儀器、網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫(kù)等。通過(guò)相互交流經(jīng)驗(yàn)與成果,進(jìn)一步推廣了數(shù)字化中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方法、理念等。隨著數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)影響力的進(jìn)一步增強(qiáng),院校自主研制的各項(xiàng)數(shù)字化教學(xué)儀器、診療軟件等均可以得到進(jìn)一步推廣,從而增強(qiáng)了院校的整體教學(xué)實(shí)力與影響力,吸引了更多其他院校的師生前來(lái)本校交流和學(xué)習(xí),使得課件、軟件、教材均得以向周圍地區(qū)學(xué)校輻射,產(chǎn)生了顯著的經(jīng)濟(jì)效益。
1沉脈的沿革、脈象特征及主病
1.1沉脈所主的生理病理狀態(tài)沉脈多出現(xiàn)在以下幾種情況:平脈,包括肥人、冬季、腎脈。病脈多主里證、主寒、主積,也可見(jiàn)于某些殊表證。邪氣入里或內(nèi)因致病而病位在里等生理病理的表現(xiàn)。
1.1.1沉為平脈常人見(jiàn)沉脈,即生理性沉脈,多因稟賦或皮下脂肪厚,四時(shí)主脈,五臟主脈。《醫(yī)碥》曰:“浮沉有得于稟賦者……鎮(zhèn)靜沉潛之士,脈多沉也。又肥人多沉……有變于時(shí)令者,秋冬氣降而脈沉也?!比说捏w格不同,可反映在脈象的生理變化上,如肥胖之人皮下脂肪較厚,則脈多為沉[3]?!夺t(yī)級(jí)》曰:“肥者,肌肉豐,其脈重按乃見(jiàn),當(dāng)如沉類?!背撩}為冬季之脈,冬令時(shí)氣候嚴(yán)寒則萬(wàn)物收斂潛藏,天人合一則陽(yáng)氣內(nèi)收,腠理密則脈沉。如《脈貫》曰:“沉脈主里而司令在冬,是腎水之脈也?!鼻液涞貐^(qū),脈多偏沉。如《診家正眼》曰:“北極之地,四時(shí)皆冬,其氣凜冽,民脈多石?!背翞槟I之常脈,且多見(jiàn)于雙側(cè)尺脈,《醫(yī)學(xué)傳心錄》曰:“兩尺屬腎沉軟,此為無(wú)病體安康……若逢腎脈沉無(wú)病?!?/p>
1.1.2沉主里證一說(shuō)沉而有力為里實(shí),沉而無(wú)力為里虛。里實(shí)即邪氣盛于內(nèi),沉脈多主病位在里、在臟腑、骨髓。若邪滯于里,則氣血被遏,脈氣內(nèi)斂,故脈為沉有力,可包含眾多病理因素。《四海同春》曰:“凡脈沉者,陰也,里也。及內(nèi)傷七情、五味之證,而邪俱在里,邪氣既充盛于內(nèi),其脈自沉滯而深取矣?!泵枋隽死镒C邪實(shí)之沉脈的病因病機(jī)?!度驑O一病癥方論》關(guān)于沉脈主病論述有:“沉為在里,為實(shí),為水,為寒,為喘,為癥,為瘕……脈沉主氣痰病?!崩锾摱酁檎龤馓摚襞K腑虛弱或陽(yáng)虛氣陷,則脈氣鼓動(dòng)無(wú)力而出現(xiàn)脈沉而無(wú)力[4]。古代文獻(xiàn)中“沉脈為陰……按之至骨,肝腎之分。脈無(wú)力,腎水虛,肝血虧”(《脈法大成》)及“沉而虛弱者,因陽(yáng)氣不達(dá),因氣不舒”(《脈訣會(huì)纂》),解釋了沉脈主里虛證的病因病機(jī)。二是以脈之有力無(wú)力來(lái)辨別沉脈所主陰陽(yáng)與寒熱。如《傷寒鎖言》:“沉而有力,則為陽(yáng),為熱;沉而無(wú)力,則為陰,為寒也?!比且猿撩}有力無(wú)力來(lái)辨別邪氣的性質(zhì)。沉而有力為有形實(shí)邪,如痰飲、食積、寒、水蓄等;沉而無(wú)力為無(wú)形之邪,如氣郁、氣逆。《脈學(xué)歸源》曰:“沉而有力,有余之象,必有有形之物,凝滯于內(nèi)。沉而無(wú)力,不足之象,乃無(wú)形之物,郁結(jié)于中?!?/p>
1.1.3沉脈主病在臟《外科精義》曰:“沉脈…主邪氣在臟也?!薄夺t(yī)碥》曰:“在下、在里、在臟者其脈沉也?!庇钟小睹}義簡(jiǎn)摩》曰:“以浮沉分臟腑者,如左寸,沉候心,浮候小腸;右寸,沉侯肺,浮候大腸是也。”
1.1.4沉主骨為腎《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為:“沉候六脈皆腎?!奔戳棵}象沉取時(shí)所表達(dá)的脈象可反映腎的虛實(shí)?!秱摗吩?“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋。沉即為腎,弱即為肝?!薄度嗽}影歸指圖說(shuō)》曰:“尺寸具沉者,腎病也?!薄睹}訣匯辨》曰:“腎之為臟……脈主陰沉而居里?!?/p>
1.1.5沉脈主表陰寒之邪初犯肌表,其性收引而致腠理閉郁、經(jīng)脈不暢,陽(yáng)氣受郁則一時(shí)不能外達(dá)肌表,雖為外感表證,但在短時(shí)間內(nèi)脈不浮反見(jiàn)沉[5]。如《四診抉微》曰:“表寒重者,陽(yáng)氣不能外達(dá),脈必先見(jiàn)沉緊……傷寒初感,脈必見(jiàn)沉緊?!蓖庑俺醺校嗲忠u三陽(yáng)經(jīng)脈,但遇特殊邪氣或特殊體質(zhì),邪直中少陰經(jīng)致發(fā)熱,脈沉?!秱?#8226;少陰》曰:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者。”
1.1.6沉脈的轉(zhuǎn)歸預(yù)后脈位變化可表示病位的改變。若外感脈由浮而轉(zhuǎn)沉,則為外之邪氣由表入里。如《醫(yī)燈續(xù)焰》曰:“外因自表而入……若見(jiàn)沉脈,已去表而入里矣?!泵}位改變主病之進(jìn)退,如在不應(yīng)出現(xiàn)沉脈時(shí)出現(xiàn),則說(shuō)明病情加重或預(yù)后較差[6]?!督饏T要略》曰:“太陽(yáng)病……脈反沉遲,此為痙?!比舻贸撩},無(wú)論里實(shí)里虛、里寒里熱,若得后天脾胃之氣的保全,即關(guān)脈有力,脾胃之氣充盛,對(duì)癥攻邪或補(bǔ)虛,預(yù)后良好。如《四診抉微》曰:“診得沉脈,要右關(guān)有力,為后天脾胃可憑,攻下無(wú)虞?!?/p>
1.2沉脈的病理基礎(chǔ)及臨床研究以往的研究中對(duì)于沉脈產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)有著不同說(shuō)法。徐慈邦[7]認(rèn)為,沉脈可能是由于橈動(dòng)脈向下擴(kuò)張、脈管管徑變細(xì),使脈位出現(xiàn)深藏狀態(tài)。龔安特[8]經(jīng)實(shí)驗(yàn)后認(rèn)為,浮沉脈的形成與脈動(dòng)部位(寸口部位)周圍組織的物理?xiàng)l件有關(guān),即組織張力與組織塑性有關(guān)。費(fèi)兆馥等[9]研究表明,脈象是中和心臟與血管的舒縮運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈管道彈性震動(dòng)及在指壓的干擾下血流血管的運(yùn)動(dòng)變化,這3種運(yùn)動(dòng)影響下的立體感即為脈診信息。總之,沉脈的形成因素是多方面的,包括心搏出血量、外周血管狀態(tài)、血管周圍組織狀態(tài)及采集時(shí)刻的壓力狀態(tài)有關(guān),在病理狀態(tài)時(shí)必須結(jié)合臨床具體癥狀才能對(duì)疾病做出診斷。唐亞平[10]通過(guò)對(duì)健康人群的脈象進(jìn)行采集與分析發(fā)現(xiàn),生理性沉脈所占比率10.26%,生理性沉脈中超重或肥胖體型占沉脈總?cè)藬?shù)的56%,且超重或肥胖總?cè)巳褐谐霈F(xiàn)沉脈比例為69.66%,說(shuō)明沉脈可作為一種生理脈象存在于健康人群中,且肥胖人群多見(jiàn)。曹培琳[11]認(rèn)為沉脈是因?yàn)槊}道呈緊束狀態(tài),擴(kuò)張時(shí)受限而形成。繼而分析出沉脈的脈形特點(diǎn)為脈幅小、脈峰的上升支及下降支坡度平緩,脈形略顯扁平狀態(tài),氣虛、里寒、里燥熱引起的血管硬化、心包肥厚、心肌炎、大動(dòng)脈炎(脈痹)等證均可為出現(xiàn)沉脈的原因。黃世林[12]認(rèn)為慢性消耗性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)低血壓時(shí),因血流速度降低和脈管內(nèi)部壓力減少可出現(xiàn)沉脈;急性腎炎、腎病綜合征、惡性腫瘤晚期、充血性心衰造成的水腫及內(nèi)分泌紊亂而造成的黏液性水腫,因橈動(dòng)脈周的組織增厚、外周血容量減少而見(jiàn)沉脈;腎素性高血壓、尿毒癥等因小動(dòng)脈痙攣而引起的高血壓,因周圍血管收縮及外周阻力增大而致沉脈。郭振球等人[13]認(rèn)為腎病證候中,將脈沉微遲作為腎陽(yáng)虛證主要診斷之一,而腎陽(yáng)虛常見(jiàn)于腎病的中后期,對(duì)應(yīng)的現(xiàn)代疾病診斷多為慢性腎炎、慢性腎病綜合征的中后期??傊?,若沉脈的主要成因?yàn)檠魉俣葴p低、血壓降低、血管內(nèi)壓力減小,則可推論出沉脈可見(jiàn)于慢性消耗性疾病如慢性肝病;若因心輸出量減少、血管收縮、外周阻力增大,則沉脈可見(jiàn)于腎素性高血壓、心肌病,其脈象多沉細(xì)而無(wú)力;若考慮由水腫因素,因水腫使表皮與脈管之間的組織增厚而致沉脈,可見(jiàn)于腎炎、腎病綜合征等。
2沉脈的取脈方法與標(biāo)準(zhǔn)化研究
關(guān)于取脈脈力早在《難經(jīng)•五難》中就有具體論述:“脈有輕重何謂也?然:初持脈,如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,與血脈相得者,心部也。如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,與筋平者,肝部也。按之至骨,舉指來(lái)疾者,腎部也。故曰輕重也?!薄拜摹睘榇蠖?,《春秋•考異郵》曰:“菽者,眾豆之總名。然大豆曰菽。”《難經(jīng)》中以不同大豆的重量來(lái)表示切脈力的大小,后人多沿用此說(shuō)。其中5級(jí)不同重量的指力是為了分析與敘述明了,而在實(shí)際應(yīng)用上多采用自上而下逐漸加大用力,或加壓到無(wú)脈后逐漸減少壓力得到所需信息[14]。此處“菽”之重,并非具體顆數(shù)的大豆重量,而是以一組成比例的重量或力度去診查脈搏?!睹}學(xué)正義》曰:“蓋指下用力……必不能持權(quán)衡而較其確否,則所謂三菽六菽九菽十二菽者,只以分別其標(biāo)準(zhǔn)而示之次序。”雙手六部不能以相同的力度范圍來(lái)判定沉脈,雙側(cè)尺脈為腎之脈,其脈較寸關(guān)二脈略沉?!端暮M骸吩?“凡沉脈者……不止沉于肌骨之下者方為沉脈,凡沉于各部界限之下者,皆以沉脈斷個(gè)臟腑不足之病證而治之?!奔捶巍⑿?、脾、肝、腎脈各沉于六菽、九菽、十二菽、十五菽、骨之下時(shí),為各部不足。由此可見(jiàn),各部診斷為“沉脈”的壓力標(biāo)準(zhǔn),肺脈(右寸)最小,心脈(左寸脈)次之,脾脈(右關(guān)脈)、肝脈(左關(guān)脈)、腎脈(左右尺脈)取脈壓力逐漸遞增?,F(xiàn)代研究中,陸小左等人[15]將脈位劃分為“浮、中、沉、伏”4級(jí),認(rèn)為“沉”為輕取時(shí)感覺(jué)不到脈動(dòng),加壓后出現(xiàn)脈動(dòng)且脈動(dòng)增加明顯。研究中多以最佳取脈壓力所在的壓力范圍來(lái)確定脈之浮沉,反映脈位的深淺。最佳取脈壓力[16]是指用壓力傳感器采集寸口脈象時(shí),壓力脈圖振幅最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的取脈壓力,而此壓力多為中醫(yī)師指下感覺(jué)最明顯脈動(dòng)時(shí)的壓力?!冬F(xiàn)代中醫(yī)脈診學(xué)》[22]認(rèn)為,寸口脈象采集中,單按關(guān)脈時(shí)的浮沉判別方法基本確定,其最佳取脈壓力在0.735~1.715N(N為力的單位1N≈0.10197千克力)之間者為不浮不沉正常之脈,則取脈壓力>1.715N為沉脈。
趙宇平等人[17]經(jīng)試驗(yàn)得出健康人群中,寸、關(guān)、尺的取脈壓力不同。寸脈較關(guān)脈的最佳取脈壓力衰減程度為(0.189±0.053),而尺脈較關(guān)脈最佳取脈壓力衰減程度為(0.226±0.044)。通過(guò)寸、尺較關(guān)脈最佳取脈壓力的衰減程度,則可基于關(guān)脈的浮、中、沉判定閾值從而推斷出寸部和尺部脈的浮、中、沉判定閾值,對(duì)于三部脈的浮、中、沉標(biāo)定有著重要的意義。張瑞祥等[18]通過(guò)對(duì)浮、中、沉脈象圖的判斷,認(rèn)為60mmHg的脈壓振幅下為沉脈。付驄遠(yuǎn)[19]提出壓力脈圖浮、中、沉取的客觀標(biāo)準(zhǔn),建議20~25kpa(Kpa為壓強(qiáng)單位,1mmHg=0.133kPa)為沉取。王強(qiáng)[20]研究了正常人(平人)、高血壓病人(里證組)、外感表證(表證組)人群的橈動(dòng)脈取法壓力,認(rèn)為大于18kpa為“按”。費(fèi)兆馥[21]用2種方法來(lái)定脈位:將減/加壓取脈過(guò)程分為3個(gè)壓力段,壓力250~170g左右為沉取,100~170g左右為中取,100~60g左右為浮取,由最佳脈波圖出現(xiàn)的壓力段而定脈位;或者參考脈波隨取脈壓力變化的包絡(luò)線形態(tài),認(rèn)為漸降型曲線示脈位浮,漸升型曲線示脈位沉,而正態(tài)型曲線示脈位為中。這兩種方法為現(xiàn)代脈診研究中標(biāo)定脈位最為常用的參考數(shù)據(jù)及脈位定位實(shí)驗(yàn)方法。這些古代及現(xiàn)代對(duì)于脈象的研究,使中醫(yī)浮、中、沉的取法由主觀模糊的描述變?yōu)檩^為客觀且可對(duì)比分析的具體數(shù)據(jù)。如任應(yīng)秋言:“用菽法來(lái)說(shuō)明指按的輕重———這種精神是很可取的。雖然幾菽之重未必確切,但對(duì)指力提出了一個(gè)具體的標(biāo)準(zhǔn)是必要的?!钡蜓芯糠椒ú煌?、測(cè)量?jī)x器不同、參考標(biāo)準(zhǔn)不同,導(dǎo)致數(shù)據(jù)有偏差,沉脈以及寸口三部取脈的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化仍無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)定義。
3沉脈現(xiàn)代研究思考
摘要:
目的:探討緩慢性心律失常的中醫(yī)辨治方法。方法:通過(guò)多年臨床觀察,從中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、辨病辨證、分型論治、診療中需注意的問(wèn)題等方面加以總結(jié)。結(jié)果:中醫(yī)辨證施治療效確切,即使重癥患者,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)綜合治療,效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療,且能夠提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)論:中醫(yī)藥對(duì)緩慢性心律失常的治療具有優(yōu)勢(shì)。
關(guān)鍵詞:
緩慢性心律失常;中醫(yī)病機(jī);辨證分型
緩慢性心律失常是指心律失常發(fā)生時(shí)以心率緩慢為特征的一大類心臟疾病,為臨床常見(jiàn)病癥,多為心系本身疾病所伴生,如冠心病、心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等,歸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇,其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,標(biāo)本虛實(shí)難辨,中醫(yī)在本病治療方面有一定優(yōu)勢(shì),現(xiàn)歸納總結(jié)如下。
1中醫(yī)對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)
心悸包括驚悸和怔忡,是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安,甚則不能自主的一種病證。臨床一般多呈陣發(fā)性,每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作,且常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥同時(shí)并見(jiàn)[1]。《傷寒雜病論》正式提出“驚悸”病名;《金匱要略•驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》對(duì)“驚悸”的發(fā)病原因及審證求因的方法進(jìn)行了論述,如“寸口脈動(dòng)而弱,動(dòng)則為驚,弱則為悸”;《濟(jì)生方》提出了“怔忡”病名,指出“夫怔忡者,此心血不足也”;《濟(jì)生方•怔忡論治》指出發(fā)病原因?yàn)椤罢嫜摵?,心帝失輔,漸成怔忡”,以及“五飲停蓄,湮塞中脘”;《丹溪心法》認(rèn)為當(dāng)“責(zé)之虛與痰”;《醫(yī)林改錯(cuò)•心慌》認(rèn)為瘀血內(nèi)阻亦能導(dǎo)致心悸怔忡。總之,其病機(jī)常與心虛膽怯、心血不足、心陽(yáng)衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)、濕熱阻滯等相關(guān)。
2辨病辨證撮要
2.1善于識(shí)脈
結(jié)脈、代脈、遲脈、緩脈、濡脈為緩慢性心律失常的特征性脈象?!秱摷ⅰ分休d:“結(jié)代之脈……皆氣血兩虛,而經(jīng)隧不通、陰陽(yáng)不交之故。”指出經(jīng)隧不通、陰陽(yáng)不交為病變之本質(zhì)。“結(jié)脈因氣血凝”,需著重行氣活血;“代脈因元?dú)馑ァ?,則重在補(bǔ)益元?dú)?。若出現(xiàn)成聯(lián)律的代脈,則心臟虛弱更明顯,古人有“結(jié)輕代重自殊途”之說(shuō),這是識(shí)病的一般脈象規(guī)律。在此基礎(chǔ)上,又需善于認(rèn)識(shí)特殊情況,如損脈、敗脈在完全性房室傳導(dǎo)阻滯或較重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征時(shí)出現(xiàn),至于奪精脈幾乎僅見(jiàn)于心臟驟停時(shí)極慢的室性自身節(jié)律。臨床需知常達(dá)變,辨識(shí)出脈象的本質(zhì)意義。
2.2四診合參
首辨虛實(shí)。實(shí)證其脈遲而細(xì)弦,舌苔白膩,臨床表現(xiàn)胸悶氣急,或有胸痛徹背,面晦,神疲等,多為痰飲上犯,心陽(yáng)痹阻,兼挾瘀血者,舌質(zhì)暗紅或有瘀斑;虛證其脈沉細(xì),或大而無(wú)力,舌質(zhì)胖大或淡紫,苔白,面白唇紺,心慌、心痛、胸悶,氣短似喘,自汗怕冷,神疲懶言,此乃元?dú)馓擆H,心陽(yáng)不振,陽(yáng)微不運(yùn)之征。
2.3結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查
識(shí)別清“病”,如查心電圖、或24h動(dòng)態(tài)心電圖,心臟多普勒、心電生理檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等,分清楚是“器質(zhì)型”,抑或“功能型”,以及伴隨的基礎(chǔ)病、危險(xiǎn)分型、預(yù)后判斷等。
3分型論治舉要
辨病是基礎(chǔ),辨證是關(guān)鍵,在辨清“證”的前提下,制定出恰當(dāng)?shù)闹畏?。茲將臨床常見(jiàn)治法歸納如下。
3.1益氣升清法
癥見(jiàn)腦空、眩暈、耳鳴、掉搖欲仆,或卒然暈厥,伴有短氣似喘、心悸、胸悶,舌質(zhì)淡胖、苔薄,脈遲或損脈、敗脈。證屬上氣不足、心肺氣虛,治宜益氣升陷,方用升陷湯。氣虛甚者,加人參、黃芪,山萸肉酸斂,可防升散太過(guò)。
3.2益氣溫中法
癥見(jiàn)心悸眩暈,腹部冷痛,嘔吐泄瀉,虛煩勞熱,肢體倦怠,四肢不溫,舌體淡胖,苔白,脈遲而軟或損脈,或伴結(jié)脈、代脈。證屬宗氣不足、脾胃虛寒,治宜益氣溫中,在脾用附子理中湯加減,在胃用小建中湯加減。氣虛者加黃芪,名黃芪建中湯,血虛者加當(dāng)歸,名當(dāng)歸建中湯。
3.3溫陽(yáng)化飲法
癥見(jiàn)胸脅滿悶,心悸、眩暈,短氣而喘,或腰膝酸軟,水腫尿少,舌淡紫,苔膩白滑,脈遲而滑等。證屬陽(yáng)虛飲停、胸陽(yáng)不振,治宜溫陽(yáng)化飲。在脾用苓桂術(shù)甘湯,在腎用五苓散。
3.4溫經(jīng)散寒法
癥見(jiàn)怕冷,肢清或微發(fā)熱,頭暈頭痛,脈沉遲。證屬表里兩寒,治宜溫陽(yáng)散寒,方用麻黃附子細(xì)辛湯。陰寒內(nèi)盛,陽(yáng)氣衰微者,應(yīng)回陽(yáng)救逆,方用四逆湯化裁。
3.5溫通胸陽(yáng)法
癥見(jiàn)胸脘痞悶,心悸眩暈,痰多氣短,形寒肢冷,或胸痛徹背,背寒冷如掌大,或浮腫,小便短少,惡心吐涎,苔白膩滑,脈弦遲,或短、代、結(jié)。證屬痰濁痹阻、心陽(yáng)不振,治宜溫通心陽(yáng)、化痰蠲濁,方用瓜蔞薤白半夏湯加附桂化裁。
3.6溫補(bǔ)心腎法
癥見(jiàn)胸悶、心悸、氣短,畏寒、怕冷,眩暈、乏力,腰酸,小便清長(zhǎng),舌苔灰黑,脈遲緩無(wú)力。證屬心腎陽(yáng)虛、神失內(nèi)守,治宜溫通心腎,方用右歸丸化裁。
3.7活血化瘀法
癥見(jiàn)心悸、心痛,舌紫,脈遲澀或結(jié)代。證屬瘀血阻絡(luò)、心脈不暢,治宜活血化瘀、舒心通脈,方用血府逐瘀湯合丹參飲化裁。
3.8清化濕熱法
癥見(jiàn)胸悶、心悸,脘痞、納呆、乏力,汗出不暢,尿少色黃,大便不爽,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃膩,脈濡。證屬濕熱阻滯、心陽(yáng)被遏,治宜清化濕熱,方用三仁湯化裁。
4診療中需注意的幾個(gè)問(wèn)題
4.1堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合的原則
引起緩慢性心律失常的原因很多,需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查,明確診斷,進(jìn)行危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷等,對(duì)重癥需中西醫(yī)結(jié)合治療,如心臟起搏器的急診植入,基礎(chǔ)病的救治等,在此基礎(chǔ)上,辨證處以中醫(yī)綜合治療。
4.2正確處理“標(biāo)”與“本”的關(guān)系
遵循“急則治標(biāo),緩則治本”的原則,陽(yáng)虛(氣虛)為發(fā)病之本,痰濁、瘀血、濕熱為標(biāo)。亦需處理好溫陽(yáng)與補(bǔ)氣的關(guān)系,若以陽(yáng)虛為主者,應(yīng)在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上,兼以補(bǔ)氣;若以氣虛為主者,可在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上,兼以溫陽(yáng),因?yàn)椤瓣?yáng)為氣之漸,氣為陽(yáng)之基”,在臨床上,兼顧二者的關(guān)系,相使用藥。對(duì)慢性或恢復(fù)期患者,需用藥緩圖,以逐漸改善患者的體能,提高療效。
4.3運(yùn)用好療效確切的中成藥
因中成藥具有“便利、快捷、高效”的特點(diǎn),可在辨證的基礎(chǔ)上,恰當(dāng)選用,如參附注射液、丹紅注射液、參仙升脈口服液、心寶丸等,因其使用便捷,可顯著提高救治效果。
4.4制定出適合患者個(gè)體的“組合拳”治療、康復(fù)方案
如“藥物治療+康復(fù)訓(xùn)練+食物療法+戒煙限酒”等,以提高療效,改善患者體質(zhì),提高生活質(zhì)量。
4.5要善于養(yǎng)心神
緩慢性心律失?;颊叨喟橛行募?、心慌、易驚、難寐之癥,多為心神虛所致,故診療中必須注意護(hù)養(yǎng)心神。如心氣虛者,選用歸脾丸、錢氏養(yǎng)心丸;心陰虧虛者,選用甘麥大棗湯、天王補(bǔ)心丹等;心之陰陽(yáng)氣血皆虧者,常用復(fù)脈湯。
5驗(yàn)案舉例
王某,女,56歲,教師,2010年4月2日初診。自訴曾因反復(fù)暈厥伴眩暈、心悸3個(gè)月,加重5天而住院治療。查心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇性心律不齊,竇性靜止。最慢心率43次/min。阿托品試驗(yàn)后見(jiàn)竇性心律不齊,結(jié)性逸搏,最快心率86次/min。查血色素62g/L。中醫(yī)診斷為虛勞(脾胃虛寒、氣血兩虛型);西醫(yī)診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征(慢心率),中度貧血。經(jīng)住院治療16天,一般情況改善,但心率改善不明顯,出院1周后病情反復(fù),遂來(lái)門診求治。刻診見(jiàn):神疲乏力,面色萎黃,食欲不振,爪甲無(wú)華,畏寒踡臥,舌胖苔白,脈細(xì)沉遲。四診合參,辨證為脾胃虛寒、氣血兩虧。治以溫中補(bǔ)虛、養(yǎng)血活血之法,方用四物湯合桂枝湯、麻黃附子細(xì)辛湯化裁。處方:熟地15g,當(dāng)歸10g,赤芍15g,白芍15g,桂枝10g,炙甘草6g,大棗6g,阿膠6g,麻黃6g,附片6g,細(xì)辛3g,砂仁5g,干姜6g。3劑,2日1劑,水煎分服。二診:脈搏48~56次/min,精神好轉(zhuǎn),仍食欲不振。陽(yáng)氣有所振奮,氣血一時(shí)尚難恢復(fù),效不更方,守原方7劑,煎服法不變。三診:服藥2周后,脈搏52~64次/min,癥狀大減,食納增加明顯。此為脾胃生化之機(jī)得復(fù),宗氣有源,心脈鼓動(dòng)有力,血運(yùn)得以通暢。故于前方去麻黃、附片、細(xì)辛,加黨參15g、白術(shù)15g,阿膠每劑增至10g,以加強(qiáng)益氣健脾補(bǔ)血之用,續(xù)進(jìn)7劑。四診:精神、飲食如常,脈率穩(wěn)定在62次/min以上。在三診方基礎(chǔ)上,加丹參15g、柏子仁15g,5劑,2日1劑,水煎分服。囑勞逸結(jié)合,適當(dāng)鍛煉,飲食以富含營(yíng)養(yǎng)易消化為宜,避免感冒,調(diào)暢情志。服藥結(jié)束后,脈率穩(wěn)定在64~68次/min,復(fù)查心電圖示:竇性心律。血色素恢復(fù)正常。
參考文獻(xiàn):
關(guān)鍵詞:中醫(yī);弦脈;現(xiàn)代研究
中圖分類號(hào):R241.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1673-7717(2012)01-0134-03
Overview of Modern Research Progress of Wiry Pulse
ZHAO Tingting,LI Guogang,YAN Haixia,WANG Yiqin
(Department of Diagnostics of TCM,Shanghai University of TCM,Shanghai 201203,China)
Abstract:Wiry pulse as one of the important pulses in diagnosis of TCM is very commom in clinical and become the hotspot in modern research.It's a quite achievement in researching the wiry pulse by modern technology. The mechanism, pulse graph and clinical achievement were reviewed in this paper.
Key words:TCM;Wiry pulse;Modern research
脈診是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中診斷疾病的一種方法,是醫(yī)生用手指切按患者動(dòng)脈,根據(jù)脈動(dòng)應(yīng)指的形象,以了解病情,辨別病證的診察方法[1]。弦脈是中醫(yī)脈診中非常重要的脈象之一,在臨床上十分常見(jiàn)。古代醫(yī)家根據(jù)大量的臨床實(shí)踐總結(jié),從脈形、主病、中醫(yī)機(jī)理等方面對(duì)弦脈進(jìn)行闡述?!端貑?wèn)•玉機(jī)真臟論》云:“春脈者,肝也,東方木也,萬(wàn)物之所以始生也,故其氣來(lái)軟弱,輕虛而滑,端直以長(zhǎng)。真肝脈至,中外急,如循刀刃,責(zé)責(zé)然,如按琴瑟弦?!边@里不僅論述了弦脈的脈形特點(diǎn),還明確了弦脈相對(duì)應(yīng)的季節(jié)、五行屬性和病位?!肚Ы鹨矸健分性疲骸鞍粗缜偕遥P(guān)通病,梗梗無(wú)有屈撓,名曰弦?!苯}診專家劉冠軍[2]說(shuō):“弦脈是脈管硬而端直,脈幅細(xì)而窄,張力明顯,如觸按琴弦,既有勁,又有彈力?!钡搅爽F(xiàn)代,醫(yī)學(xué)工作者運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法,進(jìn)一步對(duì)弦脈的病理[3]、生理[4]機(jī)制,常見(jiàn)病癥[5],脈搏波[6]等方面進(jìn)行宏觀、微觀和理化參數(shù)等多方面的研究也取得了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展。從弦脈的形成機(jī)理研究、脈圖特征研究、臨床應(yīng)用研究等方面作一綜述,旨在為深入研究弦脈奠定基礎(chǔ)。
1弦脈的形成機(jī)理研究
我國(guó)古代醫(yī)家認(rèn)為[1],弦為肝脈。寒熱諸邪、痰飲內(nèi)蓄、七情不遂、疼痛等原因,均可使肝失疏泄,氣機(jī)失常,經(jīng)脈拘急,血?dú)鈹渴簧欤灾鹿牟掌?,脈來(lái)勁急而弦。陰寒為病,脈多弦緊;陽(yáng)熱所傷,脈多弦數(shù);痰飲內(nèi)蓄,脈多弦滑;虛勞內(nèi)傷,中氣不足,肝木乘脾土,則脈來(lái)弦緩;肝病及腎,損及根本,則脈弦細(xì)。如脈弦勁如循刀刃,為生氣已敗,病多難治。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)研究,對(duì)弦脈的機(jī)理基本達(dá)成共識(shí),認(rèn)為[5]弦脈是由多種因素引起脈搏形體改變的脈象,如動(dòng)脈血管彈性減弱,血管壁緊張度增高,或血管發(fā)生退行性變化,呈現(xiàn)出平直搏動(dòng)的征象。其機(jī)理多與心臟泵亢進(jìn)或正常,心搏排出量增多,血管壁彈性減弱或硬化,外周阻力增加,周圍血管緊張度增加,或局部血管縮小,血壓增高或正常,循環(huán)血量增多等因素有關(guān)[5]。
目前對(duì)弦脈的形成機(jī)理研究主要集中在弦脈與動(dòng)脈順應(yīng)性、弦脈與心功能、弦脈與血液流變性、弦脈與甲皺微循環(huán)等四個(gè)方面。
1.1弦脈與動(dòng)脈順應(yīng)性 路永平等[7]認(rèn)為弦脈的形成主要與總外周阻力和動(dòng)脈順應(yīng)性等因素相關(guān)。病理性弦脈的形成是由于外周阻力升高,動(dòng)脈順應(yīng)性降低所致,是疾病或不健康的表現(xiàn)。生理性弦脈,特別是青少年的弦脈,其總外周阻力與動(dòng)脈順應(yīng)性正常,是機(jī)能旺盛的表現(xiàn)。老年人的心血管系統(tǒng)趨向衰退,其弦脈雖出現(xiàn)在正常生理狀況下,但其形成機(jī)理卻與病理性弦脈相類似。
周宜軒等[8]對(duì)60例弦脈患者進(jìn)行眼底動(dòng)脈觀察及動(dòng)脈硬化指數(shù)、血液動(dòng)力學(xué)、流變學(xué)參數(shù)、血脂等指標(biāo)測(cè)定,實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:①弦脈患者76.7%存在不同程度的眼底動(dòng)脈硬化,即動(dòng)脈順應(yīng)性降低,說(shuō)明動(dòng)脈順應(yīng)性降低是弦脈產(chǎn)生的基礎(chǔ)之一。②隨著弦脈患者眼底動(dòng)脈硬化程度的加重,其血清甘油三酯(TG)和血清膽固醇(TCH)含量呈顯著增加,血脂及動(dòng)脈硬化指數(shù)(AI)顯著升高,而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)變化不顯著,說(shuō)明弦脈患者眼底動(dòng)脈硬化程度與全身動(dòng)脈順應(yīng)性降低相一致。③隨著弦脈患者眼底動(dòng)脈硬化程度的加重,平均動(dòng)脈壓和總外周阻力呈現(xiàn)同時(shí)增加的特征,說(shuō)明弦脈形成與血管內(nèi)壓力有一定關(guān)系。
1.2弦脈與心血管功能
周宜軒等[9]采用心導(dǎo)管技術(shù),對(duì)狗的實(shí)驗(yàn)弦脈模型進(jìn)行了心肌收縮力和心泵機(jī)械功能等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀測(cè),發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)弦脈模型的LVP、dp/dt max、Vmax呈先增高后降低改變,表明在弦脈初始階段,心肌收縮力增強(qiáng),其后心肌收縮力將逐漸減弱。表明弦脈早期心功能常呈代償性增強(qiáng),表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng),每搏輸出量及搏出功增加。當(dāng)前、后負(fù)荷逐漸增大,超過(guò)心臟代償能力時(shí),則心肌收縮力減弱,每搏輸出量及搏出功降低。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,心室的周期性收縮與舒張所導(dǎo)致的動(dòng)脈搏動(dòng)將以波的形式自主動(dòng)脈根部出發(fā)沿著動(dòng)脈管傳播,這種波就是脈搏波。那么中醫(yī)寸口脈就可以看作是脈搏波在橈動(dòng)脈處的作用結(jié)果。據(jù)此,上海中醫(yī)藥大學(xué)四診信息綜合實(shí)驗(yàn)室[10]采用ZBOX-Ⅰ型脈象儀收集平脈172例、弦脈1054例、滑脈228例、弦滑脈659例。研究結(jié)果表明,弦脈的脈搏波波速(PWV)、反射因子(Rf)都是4種脈象中最高的。由于PWV與動(dòng)脈的硬度是呈正相關(guān)的,Rf高則說(shuō)明反射波的強(qiáng)度高,往往提示動(dòng)脈幾何或物理特性有變化,如動(dòng)脈彈性降低等。
1.3弦脈與血液流變性
周宜軒等[11]運(yùn)用中國(guó)科學(xué)院合肥智能研究所研制的脈圖儀、L-100型血液流變儀、體外血栓形成儀、XO-Ⅰ核孔濾膜紅細(xì)胞變形測(cè)定儀和放射免疫法,對(duì)125例弦脈患者進(jìn)行測(cè)定,發(fā)現(xiàn)與平脈組相比,①弦脈組的血栓素極顯著升高,而前列環(huán)素的變化不顯著,提示弦脈的形成與血栓素的升高及血栓素-前列環(huán)素平衡失調(diào)有密切關(guān)系;②弦脈組患者除血漿比黏度在正常范圍外,全血比黏度呈非常顯著升高,紅細(xì)胞電泳速度呈非常顯著減慢,紅細(xì)胞變形能力降低,提示血液黏度的升高,致外周阻力增加,與弦脈的形成有密切關(guān)系;③弦脈患者的體外血栓形成無(wú)論是長(zhǎng)度或干重、濕重均非常顯著地增加,提示弦脈患者體內(nèi)有血栓形成的趨勢(shì)。
1.4弦脈與甲皺微循環(huán)
劉承才等[12]采用XQX-I型微循環(huán)顯微鏡及光源系統(tǒng)觀察了42例弦脈及24例細(xì)脈患者的甲皺遠(yuǎn)心端第一排毛細(xì)血管的管袢情況。研究結(jié)果顯示,弦脈組患者的甲皺微循環(huán)的管袢排列、管袢形態(tài)、血流速度、血色及管袢長(zhǎng)度、管袢數(shù)目等主要異常指標(biāo)較平脈組均有顯著差異。與細(xì)脈組比較,弦脈的甲皺微循環(huán)障礙特點(diǎn)為管袢清晰出現(xiàn)率增高,血流增快,畸形管袢≥40%出現(xiàn)率明顯增高,下靜脈叢出現(xiàn)率增高,黯紅血色出現(xiàn)率增高,出血、滲出出現(xiàn)率增高,管袢增長(zhǎng),管袢數(shù)目增加。
2弦脈的脈圖特征研究
《素問(wèn)•玉機(jī)真臟論》認(rèn)為弦脈:“輕虛而滑,端直以長(zhǎng)?!绨辞偕??!薄睹}經(jīng)》對(duì)弦脈的描述為:“弦脈,舉之無(wú)有,按之如弓弦狀?!薄稙l湖脈學(xué)》:“弦脈迢迢端直長(zhǎng)?!边@些對(duì)弦脈的脈形特點(diǎn)的形象描述,對(duì)后世掌握弦脈有很大的指導(dǎo)意義。
近年來(lái)隨著多種脈搏描計(jì)器、脈象儀的廣泛運(yùn)用,脈象的脈圖特征研究成為一大熱點(diǎn),關(guān)于弦脈脈圖特征的文獻(xiàn)報(bào)道較多。
2.1弦脈脈圖的時(shí)域特征
通過(guò)用儀器測(cè)量弦脈的脈波[13],發(fā)現(xiàn)脈波描記器描繪脈波為振幅較大,升支陡峭,主波角增寬,最大幅度高,高峰期的時(shí)間延長(zhǎng),主波峰頂較平坦,可呈平頂,切跡弓背狀或斜切形,重波形的幅度相對(duì)較高,重搏波抬高出現(xiàn)的時(shí)間也相對(duì)較早,接近于主波峰,降支的快速下降時(shí)間出現(xiàn)的較遲,降支可呈凸弧形,潮波明顯[5]。弦脈的指壓-指感趨勢(shì)曲線呈擬正態(tài)型,脈寬較細(xì)或正常,脈長(zhǎng)可及三部。脈圖呈寬大主波,波谷較高[14]。
吳喜慶等[15]用TD-Ⅲ型智能脈象信息檢測(cè)儀臨床采集弦脈200例,研究發(fā)現(xiàn)弦脈周期t均值為0.8,與平脈相近;主波時(shí)值t1值相對(duì)較??;主波幅度h1較平脈明顯增高,提示弦脈脈力較強(qiáng);重搏前波幅度h3較大,提示重搏前波抬高;降中峽幅度h4較大;重搏波幅度h5較小或者為0,甚至為負(fù);h3/h1、h4/h1較大,主動(dòng)脈壓力升高的持續(xù)時(shí)間w/t較大;升支角α明顯增大,主波頂角β較大。
陳冬志等[16]利用NX-3型多功能脈圖儀對(duì)弦脈和緊脈脈圖進(jìn)行比較研究,結(jié)果顯示與平脈組比較,弦脈組主波高(HB)、降中峽至主波終點(diǎn)的斜率(SEG)、降中峽高/主波高(HE/HB)增大,升支最大斜率(MSAB)、降支在重搏前波與降中峽間的最大斜率(MSDE)、主波峰時(shí)間/脈動(dòng)周期(TW/TAG)、重搏前波波幅(HDD’)明顯增大,降支在主波與重搏前波問(wèn)的最大斜率(MSBC)減小。與平脈組比較,弦脈組降中波波幅(HFF’)減小。從脈圖形態(tài)上看,弦脈主波升支陡峭,脈波上升速度快、斜率大;主波高且寬;重搏前波波幅及高度升高;降支在重搏前波前下降緩慢,在重搏前波后下降迅速;降中峽高度升高,重搏波波幅減低。
2.2弦脈脈圖的頻譜特征
洪治平等[17]應(yīng)用頻譜分析軟件對(duì)輸入脈圖圖形波幅進(jìn)行歸一化處理后,求出幅度譜、相位譜、功率譜和微分功率譜,最后提出特征參量,判斷出弦脈。認(rèn)為弦脈類Ka值均大于0.6。Si、DKm、A1、Φ、Kd、Kc等特征參量分別逐級(jí)判斷出弦脈類中的弦滑、平、平弦、病弦、弦Ⅲ和弦Ⅳ等脈。
3弦脈臨床研究
現(xiàn)代臨床在診斷和治療疾病的過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)弦脈是臨床中最常見(jiàn)脈象之一。上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷四診信息化實(shí)驗(yàn)室[18]針對(duì)臨床常見(jiàn)脈象的分布情況,對(duì)全國(guó)23個(gè)省市、55家單位、156位高級(jí)職稱中醫(yī)師進(jìn)行了一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果顯示151位中醫(yī)師體會(huì)過(guò)弦脈,占96.8%,105位中醫(yī)師認(rèn)為弦脈為臨床常見(jiàn)脈象,占95.5%。調(diào)查證明弦脈確實(shí)是臨床最常見(jiàn)的脈象。
3.1生理性弦脈
弦脈可見(jiàn)于正常脈象,弦脈在時(shí)應(yīng)春,在臟屬肝,故在春季弦脈常被認(rèn)為是健康人的平脈。《素問(wèn)•玉機(jī)真臟論》云:“春脈者,肝也,東方木也,萬(wàn)物之所以始生也……故曰弦?!薄秱?#8226;平脈法》中亦云:“其脈微弦濡弱而長(zhǎng),是肝脈也。肝病自得濡弱者,愈也?!?/p>
唐亞平等[19]通過(guò)將醫(yī)師診脈與ZM-Ⅲc型智能化脈象儀檢測(cè)相結(jié)合對(duì)健康人進(jìn)行弦脈測(cè)定。結(jié)果弦脈出現(xiàn)的比率在春季明顯高于其它季節(jié),進(jìn)一步證實(shí)了古代關(guān)于弦脈和季節(jié)的關(guān)系的論述,從而可以認(rèn)為生理性弦脈在春季多見(jiàn),且其脈象與病理性弦脈相比較為柔和。
3.2病理性弦脈
病理性弦脈主肝膽,諸痛證,痰飲,瘧疾等?!睹}經(jīng)》中曰:“偏弦為飲,雙弦脅下拘急而痛,其人嗇嗇惡寒?!薄秱浼鼻Ы鹨健分性疲骸懊}長(zhǎng)而弦,病在肝。弦數(shù)為瘧,瘧脈自弦,弦數(shù)多熱,弦遲多寒。弦為痛痹,偏弦為飲。雙弦則脅下拘急而痛,其人澀澀惡寒。弦小者,寒。沉而弦者,懸飲內(nèi)痛。弦數(shù),有寒飲,冬夏難治。弦而緊,脅痛,臟傷有瘀血。”
現(xiàn)代臨床中,病理性弦脈常見(jiàn)于以下幾方面的疾病中。消化系統(tǒng)疾病[20],如某些急、慢性無(wú)黃疸型傳染性肝炎,肝癌、慢性腹瀉、肝硬變腹水、慢性胃炎,胃竇炎、胃神經(jīng)官能癥、病毒性肝炎、膽囊炎等;神經(jīng)系統(tǒng)疾病[21],如某些神經(jīng)官能癥、神經(jīng)病、神經(jīng)性頭疼、癲癇等;循環(huán)系統(tǒng)疾病[22],如某些冠心病引起的心絞痛、心肌梗塞,高血壓,動(dòng)脈硬化等;呼吸系統(tǒng)疾病[23],如干性或滲出性胸膜炎后期伴胸膜肥厚,慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等;運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病[24],如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及骨關(guān)節(jié)炎等。此外也常見(jiàn)于婦科、外科、腫瘤科一些證屬肝郁氣滯型,食積氣滯的疾病[5]。
4弦脈認(rèn)識(shí)的爭(zhēng)議
一些現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為弦脈和滑脈是不可能相兼出現(xiàn)的,朱秀峰[25]認(rèn)為弦、滑兩種脈象從形態(tài)來(lái)看,弦脈端直而長(zhǎng),如按琴弦;而滑脈往來(lái)流利,如盤走珠,應(yīng)指圓滑。認(rèn)為弦脈的形態(tài)特征為:較長(zhǎng),滿于三部;脈形較窄,類似細(xì)脈;力量較強(qiáng),脈氣緊張,有繃緊感。而滑脈形態(tài)比正常脈象稍寬,速率比平脈略快,觸之往來(lái)滑利,如珠滑于指下。根據(jù)上述特點(diǎn),在疾病的發(fā)展和變化過(guò)程中,兩種脈是不可能同時(shí)出現(xiàn)的。但也有醫(yī)家持不同意見(jiàn)[26],認(rèn)為弦脈是血管壁搏動(dòng)的體現(xiàn),而滑脈是血液在血管內(nèi)流動(dòng)的一種體現(xiàn),截然不象浮脈與沉脈遲脈與數(shù)脈相對(duì)立,因此弦滑脈沒(méi)有絕對(duì)對(duì)立矛盾的存在,二者同時(shí)出現(xiàn)是完全可能的。針對(duì)以上兩種觀點(diǎn),筆者認(rèn)為古代醫(yī)家對(duì)于脈象的脈形特點(diǎn)的描述是為了后世可以形象掌握,在臨床中更好的識(shí)別,然僅拘泥于古人的描述過(guò)于墨守陳規(guī)反而會(huì)妨礙臨床發(fā)揮,且不同醫(yī)家指感不同,主觀認(rèn)識(shí)也不同,因此診斷病情,一定要結(jié)合臨床,脈證合參,才是治病根本。
5研究展望
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于脈象的產(chǎn)生和形成機(jī)理的研究大多認(rèn)為和鉀鈉鈣離子、心臟生理特征、血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管機(jī)能的調(diào)節(jié)等因素有關(guān)。關(guān)于弦脈,其血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制和脈圖客觀化研究已經(jīng)取得了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展。針對(duì)目前研究存在的問(wèn)題,筆者認(rèn)為今后的研究思路和方向可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行:①相兼脈對(duì)于確定疾病的病位、病性具有重要的作用,因此我們可以充分利用弦脈的相兼脈,準(zhǔn)確確定疾病的病位、病性。如果可以實(shí)現(xiàn)相兼脈與征候的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系,對(duì)于臨床具有極其重要的意義。②目前用于測(cè)量脈圖的脈象儀主要是從脈搏壓力、頻率方面確定脈象,如何可以同時(shí)檢測(cè)脈搏長(zhǎng)度、寬度、流利度、緊張度等要素是今后發(fā)展的方向。③以往脈診的檢測(cè)部位局限于橈動(dòng)脈,我們是否可以擴(kuò)大脈診范圍,通過(guò)檢測(cè)其它體表浮顯動(dòng)脈,以脈診證。④臨床診斷脈象可以綜合運(yùn)用多項(xiàng)指標(biāo),從而提高診斷正確率。而不同脈象可能有特定的參數(shù)作為特異性指標(biāo),這需要我們進(jìn)一步挖掘。
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摘要:脈與證的關(guān)系十分密切,在疾病發(fā)生發(fā)展中,脈證以不同的表現(xiàn)形式反映痰病的變化。
關(guān)鍵詞:中醫(yī)臨床辯證脈與證應(yīng)用關(guān)系
【中圖分類號(hào)】R2-0
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B
【文章編號(hào)】1008―1879(2010)02―0097一01
在臨床上把望聞問(wèn)三診獲得的信息歸于證,把脈診獲得的信息與證相結(jié)合,辯證分析恰到好處,在一般情況下,脈證是一致的,但脈證不相應(yīng)的情況也并非少見(jiàn),如:實(shí)證見(jiàn)虛脈,虛脈見(jiàn)實(shí)象,我們脈證不符要靈活處理。
1 時(shí)病重舌。雜病重脈
我們臨證重視舌脈,但在時(shí)病與雜病辯證時(shí),各有側(cè)重,時(shí)病辯證應(yīng)重視舌象,雜病辯證英重視脈象,所謂“重”并非顧此失彼,而是根據(jù)這兩類疾病的病因病機(jī)特點(diǎn)提出側(cè)重點(diǎn)所在,掌握這樣的側(cè)重點(diǎn),有利于診斷的準(zhǔn)確性。時(shí)病是指季節(jié)性多發(fā)病,時(shí)病論說(shuō)“時(shí)病者”乃感四時(shí)六氣為病之證也,其病程短而變化快,不同內(nèi)傷雜病病程長(zhǎng)變化復(fù)雜,外邪入侵機(jī)體脾胃先受之,先反映于舌苔,正邪相爭(zhēng)孰虛孰實(shí)顆反映到舌質(zhì)與舌苔,因舌屬口腔內(nèi)器官,通過(guò)經(jīng)絡(luò),內(nèi)連臟腑,張口伸舌一望而知,所以舌象變化能及時(shí)客觀的反映疾病本質(zhì)。如溫病熱從衛(wèi)分傳人氣分,舌苔由白轉(zhuǎn)黃,邪人營(yíng)分其舌必降,邪人血分舌有出血痕跡。在時(shí)病過(guò)程中,病情的進(jìn)退,舌象可以看的很清楚,此時(shí)脈象也有變化,但不好的舌象反映及時(shí),脈象有時(shí)不能客觀化,而舌象表現(xiàn)質(zhì)的紅、絳、淡、紫;苔的黃自滑膩而客觀明顯。因而觀舌質(zhì),顆炎癥虛實(shí),觀舌苔可知邪之深淺,寒熱濕邪~望而知。觀其潤(rùn)燥以驗(yàn)津液盈虧。溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通都重視舌診、脈診。葉天士論熱病大汗后,汗解身倦神疲與實(shí)轉(zhuǎn)虛脫之鑒別,其重診在脈,關(guān)鍵時(shí)脈證合參更為重要。脈與心(血)關(guān)系最為密切。“內(nèi)經(jīng)”說(shuō)心主血脈,血需心氣的推動(dòng)沿脈道循環(huán)周身,內(nèi)至臟腑經(jīng)絡(luò),外達(dá)四肢百骸,臟腑之氣也通過(guò)血脈輸布全身,而內(nèi)傷雜病,多病在臟腑氣血經(jīng)絡(luò)。因此可通過(guò)脈象反映機(jī)體內(nèi)部的病理變化,因此,雜病脈診為首,從浮沉遲數(shù)弦等脈中科辨陰陽(yáng)表里寒熱所屬。如高血壓、貧血、心律失常三種病癥臨床表現(xiàn)頭昏、目眩、心悸、夜寐不寧、胸悶氣短、舌紅苔白等癥狀,如屬前者脈弦屬肝陽(yáng)上亢,治宜平肝潛陽(yáng),其次脈結(jié)代乃心氣不足,宜補(bǔ)氣養(yǎng)心復(fù)脈法。然而這種病從舌象和癥狀上看,不辨其脈難明確病之所在,治療也無(wú)所適從。無(wú)論雜病時(shí)病要脈舌證合參,如不辨真?zhèn)伪卣`事。
2 以脈測(cè)證與以證測(cè)脈
我們認(rèn)為以脈測(cè)證何以證測(cè)脈是中醫(yī)臨床常用的兩種辯證求因方法,以脈測(cè)證就是以脈求證,先持其脈,然后順序了解其證,使脈證符合,病機(jī)明確。例如患者脈弦證見(jiàn)面赤舌紅頭暈?zāi)垦D砍嗖C(jī)屬肝陽(yáng)上亢,若癥見(jiàn)緊鎖雙眉手按其腹、脘腹疼痛、舌暗淡、苔自病機(jī)為寒凝肝經(jīng),如癥見(jiàn)兩肋脹痛、胸悶納差、精神不振、舌暗紅、苔白病機(jī)為肝郁氣滯。以上三癥病狀表現(xiàn)各異,亦屬肝病。依據(jù)是以肝系弦脈而確定,這就以脈測(cè)證,如糖尿病經(jīng)治療三消癥狀已消失,但脈仍沉細(xì),屬氣陰兩虛,宜益氣養(yǎng)陰,若脈沉弱面浮、肢腫,屬腎陰虛損,宜溫補(bǔ)腎陽(yáng),這就是中醫(yī)的獨(dú)到之處,理化檢查可驗(yàn)證。
以證測(cè)脈就是以證來(lái)測(cè)定脈象,因脈象類別繁多,因人和體質(zhì)胖瘦表現(xiàn)不一致。女性的弦脈男性不一樣,體力勞動(dòng)者沉細(xì)脈與腦力勞動(dòng)者也不一樣。因此,給臨床定證定脈造成困難,在此情況下,只好以證測(cè)脈。如風(fēng)熱感冒患者和肝陽(yáng)上亢患者脈象都表現(xiàn)快而有力的數(shù)脈,但前者感冒浮脈,定為浮數(shù),后者肝系脈必弦定為弦數(shù)。如久病體弱者和中暑昏厥患者脈象都細(xì)弱無(wú)力,但前者脈象細(xì)沉,后者脈應(yīng)沉伏,這就叫以證測(cè)脈,實(shí)際也是脈證合參。
3 舍脈從證,與舍證從脈
我們認(rèn)為舍脈從證與舍證從脈石中醫(yī)臨床辯證方法靈活運(yùn)用此方法,可提高疾病診斷準(zhǔn)確率。在臨床時(shí)脈證相符,辯證施治準(zhǔn)確性就大,如脈證不符,醫(yī)者辨別真?zhèn)螒?yīng)排除主觀臆斷,尊重客觀事實(shí),抓住有利一面,采取舍證從脈或舍脈從證,才能掌握疾病的癥結(jié)所在。舍脈從證就是認(rèn)證不認(rèn)脈,因脈證不符表現(xiàn)癥狀突出,只好憑證論治。如外感病、惡寒發(fā)熱、頭身痛、苔白而脈不見(jiàn)浮反沉細(xì)無(wú)力,證因邪氣盛正氣虛,正氣不能鼓動(dòng)血脈屬體虛感冒,須扶正祛邪益氣解表。如老人痢疾、腹痛腹瀉、里急后重、瀉下赤白、苔黃膩脈應(yīng)沉數(shù),反而浮大,就是邪盛于里,虛陽(yáng)外脫之象,這時(shí)應(yīng)舍脈從證急清其里后扶其正。如患者脈沉遲無(wú)根,反表現(xiàn)面色潮紅、口咽干燥、虛煩不得眠,是虛陰外越之象,應(yīng)舍證從脈,治以育陰寧絡(luò),潛其浮陽(yáng)。
1方法與內(nèi)容
選取100例房顫病人全部經(jīng)心電圖、心臟聽(tīng)診確診,其中門診30例,住院70例,男性59例,女性41例,年齡最小者34歲,最大者78歲,中位年齡51歲。單純孤立性房顫6例,冠心病34例,高心病29例,肺心病12例,心肌病8例,風(fēng)心病6例,腦中風(fēng)3例,甲亢2例;合并心力衰竭41例,高心病合并冠心病32例,糖尿病合并冠心病28例,高血脂59例,頸動(dòng)脈硬化斑塊38例,左心室肥厚48例。將100例房顫病人以脈率的多少(結(jié)合心電圖心室率)分為3組:(1)脈率>100次/min者48例,經(jīng)治療恢復(fù)竇性節(jié)律16例,轉(zhuǎn)成慢性持續(xù)性房顫32例;(2)脈率60~100次/min者40例;(3)脈率<60次/min者12例,多是藥物(如洋地黃類、胺碘酮、β受體阻滯劑等)控制下的節(jié)律。診其脈象與中醫(yī)歷代脈學(xué)著作如晉?王叔和《脈經(jīng)》、元?滑壽《診家樞要》、明?李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》、明?李中梓《診家正眼》及高校教材朱文鋒主編《中醫(yī)診斷學(xué)》等記載的相關(guān)脈象,如散、澀(短)及解索脈等一一進(jìn)行對(duì)比分析,最終得出客觀、規(guī)范性結(jié)論。
2結(jié)果通過(guò)對(duì)100例房顫病人脈象觀察研究,出現(xiàn)下面多種脈象情況。
2.1脈律無(wú)論快速性房顫還是慢性持續(xù)性房顫,脈診時(shí)脈律絕對(duì)不規(guī)則,這是100例房顫病人的主要脈象特點(diǎn)。朱文鋒主編的高校教材《中醫(yī)診斷學(xué)?病理脈象》常見(jiàn)病脈共有28病脈,其中脈律不規(guī)則、不整齊者有促、結(jié)、代、散、澀及怪脈之解索脈、雀啄脈等。促結(jié)代脈與早搏脈相合,屬竇性節(jié)律,與房顫脈不相合。黃世林、孫明異《中醫(yī)脈象研究》認(rèn)為,“雀啄脈是一種短陣頻發(fā)性結(jié)脈,呈三五不調(diào)節(jié)律的脈象……主要由短陣頻發(fā)性室上速或室性心動(dòng)過(guò)速所引起”[1],亦與房顫脈不相合。對(duì)于房顫脈來(lái)說(shuō),相符合的只有散脈、澀脈和怪脈的解索脈。
2.2脈率無(wú)論快速性房顫還是慢性持久性房顫,房顫病人的脈率都是快慢不一,特別是快速房顫脈散亂錯(cuò)雜不齊明顯。通過(guò)100例房顫病人脈象觀察,其中(1)陣發(fā)性快速房顫(脈率>100次/min)48例,經(jīng)治療恢復(fù)竇性節(jié)律16例,轉(zhuǎn)成慢性持續(xù)性房顫32例;(2)慢性持續(xù)性房顫脈率60~100次/min者40例;(3)脈率<60次/min者12例,多是藥物(如洋地黃類、胺碘酮、β受體阻滯劑等)控制下的節(jié)律,此時(shí)的脈律相對(duì)規(guī)整,有時(shí)間歇時(shí)間較長(zhǎng),如果不做心電圖檢查,容易誤認(rèn)為是竇性節(jié)律。在中醫(yī)常見(jiàn)病脈中,符合這種脈象的有散脈或和怪脈的解索脈、澀(短)脈及澀結(jié)(或和代)脈。房顫脈脈率在60~100次/min之間72例(為72%)占大多數(shù)。
2.3脈形與脈力在100例房顫脈病人中,相對(duì)而言高血壓、冠心病及動(dòng)脈硬化者等脈形多粗大而有力,而風(fēng)心病、肺心病及心衰者等脈形多纖細(xì)而無(wú)力。
2.4脈位陣發(fā)性快速房顫48例,脈位多浮而短、散亂不止、參差不齊;慢性持續(xù)性房顫脈率72例,脈位多是中或沉取位;脈率<60次/min者12例,多是藥物控制下的節(jié)律,脈位多是中或沉取位。通過(guò)對(duì)100例房顫病人的脈象觀察與研究,最終結(jié)論認(rèn)為,房顫脈在常見(jiàn)的28病脈中相當(dāng)于中醫(yī)的散、澀(短)等脈象及怪脈的解索脈。其中陣發(fā)性快速性房顫脈,脈率>100次/min,相當(dāng)于散(澀)脈與怪脈的解索脈;慢性持續(xù)性房顫脈,脈率60~100次/min,相當(dāng)于澀(短)脈,脈率<60次/min,相當(dāng)于澀結(jié)脈或澀結(jié)代脈等。
3中醫(yī)診脈技術(shù)的關(guān)鍵
中醫(yī)診脈是用三個(gè)手指去揣測(cè)與定奪,由于每個(gè)人手指感覺(jué)功能和臨診經(jīng)驗(yàn)差異,對(duì)脈象的體會(huì)和描述不一,所診斷的脈象則各異。當(dāng)心電圖確診房顫時(shí),此時(shí)診脈既可以獲得客觀、規(guī)范、明確的脈象信息,對(duì)于理解和掌握中醫(yī)脈象很有幫助,還可以達(dá)到規(guī)范相關(guān)脈象的目的并具有可操作性。
3.1散脈
3.1.1歷代脈學(xué)著作對(duì)散脈的論述《脈經(jīng)》:“散脈,大而散,有表無(wú)里。”《診家樞要》:“散,不聚也。有陽(yáng)無(wú)陰,按之滿指,散而不聚,來(lái)去不明,漫無(wú)根底?!薄稙l湖脈學(xué)》:“散似楊花散漫飛,去來(lái)無(wú)定至難齊?!辈⒁显?“無(wú)統(tǒng)紀(jì),無(wú)拘束,至數(shù)不齊,或來(lái)多去少,或去多來(lái)少,渙散不收,如楊花散漫之象?!薄对\家正眼》:“散脈浮亂,有表無(wú)里;中候漸空,按則絕矣……按:散有二義,自有漸無(wú)之象,亦散亂不整之象。當(dāng)浮候之,儼然大而成其為脈也;及中候之,頓覺(jué)無(wú)力而減其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而見(jiàn)矣,漸重漸無(wú),漸輕漸有。明乎此八字,而散字之義得,散脈之形確著矣。故叔和云:‘散脈大而散,有表無(wú)里’,字字斟酌,毫不茍且者也。崔氏云:‘渙漫不收’,蓋渙漫即浮大之義,而不收即無(wú)根之義;雖得其大意,而未能言之鑿鑿矣。柳氏云:‘無(wú)統(tǒng)紀(jì),無(wú)拘束,至數(shù)不齊,或來(lái)多去少,或去多來(lái)少,渙散不收,如楊花散漫之象’,夫楊花散漫,即輕飄而無(wú)根之說(shuō)也;其言‘至數(shù)不齊,多少不一’,則散亂而不整齊嚴(yán)肅之象也。此又補(bǔ)叔和未備之旨,深得散脈神者也?!睆埳嚼住睹}學(xué)正義》:“楊花散漫之喻,飄忽無(wú)根,真可為散脈傳神?!备咝=滩摹吨嗅t(yī)診斷學(xué)?第五章脈診》:“散脈的脈象特征:浮取散漫,中候似無(wú),沉候不應(yīng),并常伴有脈動(dòng)不規(guī)則,時(shí)快時(shí)慢而不勻(但無(wú)明顯歇止),或脈力往來(lái)不一致。故散脈為浮而無(wú)根之脈,形容其為‘散似楊花無(wú)定蹤’。[2]”綜上所述,散脈脈象特征為散亂不整,至數(shù)不齊,如楊花散漫無(wú)定蹤,即浮大無(wú)力而亂,中取漸空,重按欲絕無(wú)根而且脈律絕對(duì)不整,脈率快慢不勻,脈力強(qiáng)弱不均,與怪脈之解索脈是同一脈象,與快速房顫脈相合[3~6]。
3.1.2散脈是快速房顫脈散脈即是快速房顫脈(脈率>100次/min),今人亦有共識(shí)者,如崔玉田、趙恩儉《中醫(yī)脈學(xué)研究》:“散脈……關(guān)于至數(shù)不齊,脈有大有小,以心電圖對(duì)照來(lái)看,多見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng),兼室性早跳。[7]”此或許是散脈與西醫(yī)房顫脈相合的最早說(shuō)法。又如呂光榮《中醫(yī)心病證治》:“昔將澀脈和散脈分而論述,認(rèn)為澀脈是‘往來(lái)較慢而又三五不調(diào)’,散脈是‘大而散漫無(wú)力,至數(shù)不齊’。近通過(guò)臨床實(shí)踐,覺(jué)得澀脈與散脈有共同之處。臨床意義相同,形態(tài)一致。識(shí)別的關(guān)鍵是參差不齊,三五不調(diào),來(lái)去無(wú)定至難齊,故統(tǒng)稱為澀散脈”、“澀散脈癥……似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述心房纖顫。[8]”這個(gè)說(shuō)法基本符合臨床。實(shí)際上散脈和澀脈還是有區(qū)別的,即快速房顫脈以散(澀)脈為主、散澀并見(jiàn),而慢性持續(xù)性房顫脈以澀(短)脈為主、澀在短中求。再如曹培琳《詳談細(xì)論二十八脈》云:“散脈是一種無(wú)根、極浮、脈形散亂的一種微細(xì)脈,主臟器衰竭,元?dú)馔饷摗氖翌潉?dòng)則見(jiàn)此脈……這是元?dú)饷摗⑿乃ソ?、心室顫?dòng)的一種表現(xiàn)……心氣衰竭、心房和心室出現(xiàn)顫動(dòng),此時(shí)出現(xiàn)混亂的脈律、脈形、脈的節(jié)奏也失常,忽快忽慢,乍疏乍密……出現(xiàn)脈律散亂、不均勻、脈形散亂不能收聚,形成散脈。[9]”快速房顫脈可稱散脈,而心室顫動(dòng)是致命的心律失常,是心臟驟停之先兆,心音聽(tīng)不到,脈搏也觸不到,而稱散脈則非。
3.2澀脈
3.2.1歷代脈學(xué)著作對(duì)澀脈的論述《脈經(jīng)》:“澀脈細(xì)而遲,往來(lái)難且散,或一止復(fù)來(lái)?!薄缎滦U吩?“一曰浮而短,一曰短而止,或曰散也。”宋?施發(fā)《察病指南》:“澀脈,細(xì)而遲,往來(lái)難,時(shí)一止,輕手乃得,重手不得,按之?dāng)?shù)浮,如輕刀刮竹?;蛉宀徽{(diào),如雨沾沙,故名曰澀也。”《診家樞要》:“澀,不滑也。虛細(xì)而遲,往來(lái)極難,三五不調(diào),如雨沾沙,如輕刀刮竹然,為氣多血少之候?!薄稙l湖脈學(xué)》:“細(xì)遲短澀往來(lái)難,散止依稀應(yīng)指間……參伍不調(diào)名曰澀,輕刀刮竹短而難……細(xì)遲短散時(shí)一止曰澀?!薄对\家正眼》:“澀脈……遲細(xì)而短”,“短脈澀小”。高校教材《中醫(yī)診斷學(xué)?第五章脈診》:“澀脈-脈象特征:形細(xì)而行遲,往來(lái)艱澀不暢,脈勢(shì)不勻。澀脈的脈象特點(diǎn)是脈形較細(xì),脈勢(shì)澀滯不暢,如‘輕刀刮竹’;至數(shù)較緩而不勻,脈力大小亦不均,呈三五不調(diào)之狀。[2]”綜上所述,澀脈脈象特征:脈來(lái)三五不調(diào),細(xì)(遲)短止或散,既脈律不齊,又脈力不勻,脈率可疾數(shù)、可遲緩,往來(lái)艱澀不暢,如輕刀刮竹,與西醫(yī)的房顫脈相合[4~6]。
3.2.2澀脈即是慢性持續(xù)性房顫脈(脈率60~100次/min和<60次/min)“參伍(三五)不調(diào)名曰澀”,當(dāng)始于宋?施發(fā)《察病指南》或更早,而最終定于明?李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》并沿用至今。三五不調(diào),即指脈象或三而止,或五而停,既脈律不齊,又脈力不均,而至數(shù)(脈率)亦不勻,澀短而難,細(xì)止而艱,猶如輕刀刮竹,艱澀不暢,特別是脈率在60~80次/min的脈搏跳動(dòng)中,尤為明顯。慢性持續(xù)性房顫,因室率下降后,脈率為60~100次/min。此時(shí)脈律不齊,脈率漸可數(shù)清,脈力強(qiáng)弱之感已不如快速房顫時(shí)明顯。浮大散亂之強(qiáng)已無(wú),而應(yīng)指不足、短小無(wú)力之弱仍在,即短脈仍在。以縱向的浮中沉三取而言,其短者當(dāng)為浮取輕無(wú),而中沉二取有;或浮中二取輕無(wú),而沉取有;或浮中沉三取皆無(wú),即一短到底,而成“一止復(fù)來(lái)”之止脈。特別是脈率在60~80次/min時(shí),指下短小無(wú)力、難以接續(xù)、間歇之感甚明,并呈現(xiàn)脈體細(xì)弱,脈道狹小,輕取不應(yīng),重按始得,似止非止,或一止復(fù)來(lái),或三而止,或五而停,三五不調(diào),短止相雜,既脈律不齊,又脈力不勻,猶如輕刀刮竹,艱澀不暢,從而構(gòu)成“短而止”之澀脈,或“一止復(fù)來(lái)”之澀脈。慢性持續(xù)性房顫,當(dāng)脈率<60次/min時(shí),節(jié)律相對(duì)規(guī)整,其脈率一息不足四至,可謂遲脈。脈力相對(duì)均勻,但仍有短小無(wú)力、難以接續(xù)之感,并呈現(xiàn)脈體細(xì)弱、脈道狹小,可稱遲細(xì)而短?!对\家正眼》:“澀脈蹇滯,如刀刮竹;遲細(xì)而短,三象俱足?!贝藭r(shí)容易合并房室傳導(dǎo)阻滯、早搏等心律失常,指下可有“遲滯中時(shí)見(jiàn)一止”之結(jié),或“遲中一止,良久方來(lái)”之代,或結(jié)代脈同見(jiàn),可謂遲細(xì)短時(shí)而一止[4~6]。
3.3解索脈
級(jí)別:北大期刊
榮譽(yù):國(guó)家期刊獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)期刊
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:省級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:省級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)