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我國于1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,這是為國有企業(yè)改革解困而出臺的一項配套措施,在當(dāng)時的歷史條件下,這是自然的考慮,但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運行,分別覆蓋不同的人群,兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機(jī)制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系,存在著諸多差異。
1.覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺的新農(nóng)合的覆蓋對象是廣大農(nóng)村居民,2007年出臺的居民醫(yī)保的覆蓋對象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民??梢?,城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。
2.籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看,城職醫(yī)保采用個人繳費與單位繳費結(jié)合的方式,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個人繳費與財政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。從繳費年限來看,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度屬于在職繳費,達(dá)到一定繳費年限后,退休后不再繳費即可享受待遇,而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看,城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱,個人收入難以量化,基金采用定額籌集,籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保,并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國城職醫(yī)保的人均籌資額為1666.51元,城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181.04元和156.6元③??梢?,雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財政補(bǔ)助,但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補(bǔ)助不高,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保。
3.保障范圍。考慮到我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力,新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初,都強(qiáng)調(diào)了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如,新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定,基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出,有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。相比較而言,城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險模式,城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費用可以通過統(tǒng)籌基金報銷,門診費用則可以通過個人賬戶扣劃,已經(jīng)實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地),還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障??梢姡壳俺锹氠t(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應(yīng),城職醫(yī)保的籌資水平較高,其保障范圍也較大。4.保障水平。保障水平是醫(yī)療保險制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言,可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫(yī)療保險的保障水平。醫(yī)療保險的名義保障水平主要體現(xiàn)為報銷比例,城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費用報銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報銷比例為36%,在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫(yī)療保險“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此,有學(xué)者指出,用實際補(bǔ)償比,即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比,來衡量醫(yī)療保險的真實保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果,2008年城職醫(yī)保實際補(bǔ)償比為66.2%,城居醫(yī)保實際補(bǔ)償比為49.2%,新農(nóng)合實際補(bǔ)償比為為34.6%④??梢?,與籌資水平相對應(yīng),城職醫(yī)保的名義保障水平和真實保障水平均遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保,后二者的保障水平相對比較接近。
5.基金模式。從基金模式來看,城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個人賬戶,而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶。城職醫(yī)保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫(yī)療保險費組成,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入,用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。個人賬戶相當(dāng)于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來,在年老或患病時用支付自己的醫(yī)療費用。因此,醫(yī)療個人賬戶與醫(yī)療保險的不同點在于:醫(yī)療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進(jìn)行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡,而醫(yī)療個人賬戶則是在個人的現(xiàn)時消費與將來的醫(yī)療消費之間進(jìn)行縱向的資金平衡⑤。因此,城職醫(yī)保既存在橫向再分配,又存在縱向再分配,而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。
6.統(tǒng)籌層次。城職醫(yī)保設(shè)立之初規(guī)定“原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位,也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位”;新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,條件不具備的地方,在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”;城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次,積極推進(jìn)地級統(tǒng)籌”(人社部[2009]35號),總體上看,城居醫(yī)保實行的是地級統(tǒng)籌??梢姡壳叭笾贫鹊慕y(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平,且城職醫(yī)保的統(tǒng)籌層次高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。從以上分析可見,城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異,這些差異造成了醫(yī)保制度在公平和效率等各方面的問題,是社會醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標(biāo)推進(jìn)過程中將遇到的主要困難。
醫(yī)保制度分割所造成的問題
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城職醫(yī)保制度所存在的較大差異,造成了我國社會醫(yī)療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題,使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求,對目前社會經(jīng)濟(jì)的運行也帶來了負(fù)面影響。
1.城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會公平。首先,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度在保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用水平方面的差異,造成不同人群間的醫(yī)療服務(wù)利用不公平,導(dǎo)致健康水平的差距。較低的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用可能抑制城鄉(xiāng)居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求,使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期,增加了患大病的風(fēng)險,負(fù)擔(dān)了高昂的后期治療成本。相對而言,城職醫(yī)保的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用率較高,醫(yī)保制度能更多地為參保人分擔(dān)疾病風(fēng)險、降低疾病負(fù)擔(dān),從而更有利于提升參保人的健康水平。另外,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保分離的現(xiàn)狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲,反而加劇了不同人群間的貧富差距,形成逆向分配。相對城職醫(yī)保而言,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋的人群在經(jīng)濟(jì)能力、社會地位等方面處于弱勢地位,而現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平卻低于城職醫(yī)保的保障水平。社會醫(yī)療保險是保證社會成員公平享有基本醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)全民健康水平提高的重要工具,但醫(yī)保制度的差異,造成社會醫(yī)療保險在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”情況,嚴(yán)重?fù)p害了社會公平。
2.城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了效率。首先,城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割將影響社會醫(yī)療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數(shù)法則”,影響了醫(yī)?;鸬姆€(wěn)定性和使用效率,從而影響了社會醫(yī)療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一,參保人在社會醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換時的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜、實際繳費年限認(rèn)定和折算問題也尚未妥善解決。于是,參保人在正規(guī)就業(yè)部門和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)時,其醫(yī)療保險權(quán)益的享有將受到影響,損害了社會醫(yī)療保險的實際保障效果。其次,城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割損害社會醫(yī)療保險基金的使用效率。社會醫(yī)保制度的多元化和碎片化,有悖于“大數(shù)法則”,不利于通過社會互濟(jì)來分散風(fēng)險、保持醫(yī)療保險基金財務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性,從而直接損害醫(yī)?;鹗褂眯?。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設(shè)計,又導(dǎo)致了制度的運行效率不高,特別是導(dǎo)致參保對象的逆向選擇,直接威脅到了制度的財務(wù)可持續(xù)性。第三,城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割還造成管理效率低下。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理分割,由不同的部門主管,各自形成了一套管理經(jīng)辦體系和運行機(jī)制,導(dǎo)致管理效率低下。兩種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺、信息系統(tǒng)和管理辦法,分割獨立,難以共享資源和信息,也導(dǎo)致財政重復(fù)投入,加大了管理和運作成本。最后,城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經(jīng)濟(jì)效率。農(nóng)村居民進(jìn)城務(wù)工和城鎮(zhèn)居民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是我國在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化過程中必然出現(xiàn)的社會現(xiàn)象,在這一過程中參保人在不同地區(qū)不同職業(yè)間流動將是常態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度不統(tǒng)一,將主要影響參保人發(fā)生職業(yè)轉(zhuǎn)換時的醫(yī)療保險權(quán)益,為經(jīng)濟(jì)發(fā)展中人員流動帶來困難,影響社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展,也影響醫(yī)保制度本身的效率。
3.城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其一,新農(nóng)合和城居醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費用或住院費用的保障方式容易引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險,造成醫(yī)?;鸬睦速M,不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其二,各制度參保人數(shù)較少,難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風(fēng)險,醫(yī)?;鸬娘L(fēng)險調(diào)劑能力和抗風(fēng)險能力較弱,不利于社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。其三,各項制度信息系統(tǒng)不能對接和共享,重復(fù)參保問題嚴(yán)重,不僅加大了個人的繳費負(fù)擔(dān),還加大了各級政府的財政負(fù)擔(dān)和醫(yī)?;鸬膲毫Α?/p>
4.城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)。城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割成為阻礙社會醫(yī)療保險制度向全民醫(yī)保目標(biāo)邁進(jìn)的重大困難。全民醫(yī)保是指由政府組織實施并承擔(dān)最終責(zé)任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排,其最終目標(biāo)就是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。其核心內(nèi)涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫(yī)保的制度體系至少應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求,即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性、保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化⑥。而城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割使得現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度無法滿足全民醫(yī)保的要求。首先,城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫(yī)保的要求,無論是在政策制度規(guī)定層面,還是在貫徹執(zhí)行層面,都要將所有國民納入醫(yī)保制度的覆蓋范圍,讓人人都享有醫(yī)療保障。參保機(jī)會僅與國民身份相聯(lián)系,以實現(xiàn)制度的準(zhǔn)入公平,讓每個公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障,形成基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。按現(xiàn)行規(guī)定,城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口,新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口,三大制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。但是,隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整,勞動力職業(yè)轉(zhuǎn)移更加頻繁,導(dǎo)致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉,給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù),導(dǎo)致在正規(guī)就業(yè)部分和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)的群體無所適從,遺漏參保與重復(fù)參?,F(xiàn)象并存,這使得全民醫(yī)保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現(xiàn)。其次,城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)公平性的要求。全民醫(yī)保要求實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)?。具體來說,就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平,即不同支付能力的人繳納不同的醫(yī)療保險費,相同支付能力的人繳納相同的醫(yī)療保險費,從而實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)?。同時,全民醫(yī)保也要求實現(xiàn)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性,即實現(xiàn)低收入家庭的醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)與高收入家庭的一樣,或者更低。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資來看,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補(bǔ)貼,城職醫(yī)保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民,個人繳費能力較差,且財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼還未能彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個人繳費水平上的差距,這導(dǎo)致全民醫(yī)保所要求的籌資公平未能實現(xiàn)。另外,根據(jù)以上對實際補(bǔ)償比的分析可知,城職醫(yī)保參保人就醫(yī)時所獲得的基金補(bǔ)償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用的比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,于是城職醫(yī)保參保人實際支付的醫(yī)療費用占全部醫(yī)療費用的比例低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而全面醫(yī)保對費用負(fù)擔(dān)公平性的要求是,低收入家庭醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)等于或低于高收入家庭。一般而言,城職醫(yī)保參保人的收入水平高于城鄉(xiāng)居民參保人的收入水平。可見,城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)上的差異并未滿足全民醫(yī)保的要求。再次,城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的要求。全民醫(yī)保要求最終實現(xiàn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化。首先,建立起醫(yī)療保障水平調(diào)整機(jī)制,隨著醫(yī)療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調(diào)整。其次,實現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均等化,強(qiáng)調(diào)每個人都有權(quán)利享受基本的保障水平,同時,每個人都能夠機(jī)會均等地獲得相同的醫(yī)療資源和質(zhì)量。全民醫(yī)保還要求實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利用的均等化,基本醫(yī)療服務(wù)的提供主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤,即無論病人個體的社會經(jīng)濟(jì)狀況如何,只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求,就能獲得同等的基本醫(yī)療服務(wù),也就是所謂的同需同治。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平來看,目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫(yī)保。以新農(nóng)合為例,目前新農(nóng)合的報銷比例太低,地方政府為了保證基金平衡,設(shè)置了很多門檻,最終導(dǎo)致農(nóng)民所得到的實惠不多。因此,城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障水平上的差異并不能實現(xiàn)全民醫(yī)保所要求的“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。從醫(yī)療服務(wù)利用的均等化來看,一般而言,城職醫(yī)保參保人比城鄉(xiāng)居民參保人更容易獲得治療,城市居民到達(dá)最近醫(yī)療點的時間大大短于農(nóng)村居民。
制度整合的路徑構(gòu)想
城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異,并帶來公平、效率及可持續(xù)性等方面的問題,影響全民醫(yī)保目標(biāo)的進(jìn)一步推進(jìn)。因此,城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將是未來社會醫(yī)療保險制度改革的重要方向。因此,我們根據(jù)全民醫(yī)保的目標(biāo),結(jié)合以上理論思考,提出城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本路徑,具體包括總體思路、戰(zhàn)略重點及戰(zhàn)略步驟與任務(wù)。⑦
1.總體思路
根據(jù)我國社會醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的實際情況,各全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)不可能一蹴而就,必須做到統(tǒng)籌謀劃、加強(qiáng)協(xié)調(diào),分階段、有步驟的推動全民醫(yī)保的實現(xiàn),即走一條漸進(jìn)改革與發(fā)展的全民醫(yī)保之路⑧。同樣地,應(yīng)該在完成城居醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的基礎(chǔ)上,再對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保進(jìn)行整合,不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保制度在費率和待遇支付水平上的差異,最終建立區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險制度,確保實現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo),不斷提高國民健康水平。具體到城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的總體思路,考慮到我國不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距存在明顯不同,戶籍制度改革進(jìn)展也不一樣,各地應(yīng)該結(jié)合自身情況,因地制宜地向全民醫(yī)保推進(jìn)。另外,制度整合中涉及問題繁多、情況復(fù)雜,制度的完全統(tǒng)一不可能一步實現(xiàn)。因此,對于城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合,各統(tǒng)籌地區(qū)要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,因地制宜,逐步推開,既不強(qiáng)求“一步到位”,也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統(tǒng)籌地區(qū),可以率先整合;目前還不具備條件的地區(qū),適宜先穩(wěn)定現(xiàn)狀,同時創(chuàng)造條件,選擇合適的時機(jī)再進(jìn)行制度整合。
2.戰(zhàn)略重點
根據(jù)前面幾部分的分析,城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異主要包括以下幾個方面,一是城職醫(yī)保的退休人員不繳費,只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫(yī)療保障,而除一部分地區(qū)的財政對老年參保人的保險金進(jìn)行全額補(bǔ)助外,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫(yī)療保障。二是城職醫(yī)保采用設(shè)立個人賬戶的基金模式,而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則不設(shè)個人賬戶。三是城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費,而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補(bǔ)助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統(tǒng)籌待遇都是社會醫(yī)療保險制度的關(guān)鍵因素,而這三方面差異的處理也是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的主要困難。因此,妥善解決好這些問題將是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的戰(zhàn)略重點。首先,由于城職醫(yī)保規(guī)定必須滿足一定繳費年限后,退休人員可享受基本醫(yī)療保障,因此,在銜接和整合城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時,應(yīng)妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實際繳費年限認(rèn)定和折算問題以及城職參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時所積累權(quán)益的計算問題。這一問題的解決不僅關(guān)系到制度整合中參保人權(quán)益的合理轉(zhuǎn)移,還關(guān)系到制度整合的質(zhì)量,應(yīng)重點關(guān)注。其次,城職醫(yī)保采用統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合的基金模式,而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只設(shè)統(tǒng)籌基金。社會醫(yī)療保險基金的合理使用和妥善管理,是實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的資金保障,也是提升保障水平的基金基礎(chǔ)。因此,為降低制度整合中的基金風(fēng)險,實現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡,保障參保人權(quán)益,制度整合時應(yīng)重點處理好個人賬戶問題以及統(tǒng)籌基金在不同制度間的轉(zhuǎn)結(jié)問題。最后,城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補(bǔ)助,且目前城職醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鄉(xiāng)居民的籌資水平。實現(xiàn)籌資公平才能更好地保障社會醫(yī)療保險保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的實現(xiàn)。因此,制度整合中還應(yīng)重點解決好籌資模式與籌資水平問題,為最終實現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。
3.戰(zhàn)略步驟與任務(wù)
1.1歐盟罕見病醫(yī)療保險制度
2009年歐洲理事大力促進(jìn)成員國罕見病計劃的制定。根據(jù)建議,每個成員國都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)建立和實施罕見病計劃或戰(zhàn)略,目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負(fù)責(zé),但這些產(chǎn)品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負(fù)責(zé),罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫(yī)療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價與報銷系統(tǒng)。對比利時、法國、意大利和荷蘭4個典型國家的研究發(fā)現(xiàn),孤兒藥定價主要以價格管制為主;報銷體系以社會醫(yī)療保險為主,主要基于預(yù)算決定是否報銷,部分國家同時考慮成本效益指標(biāo),大多數(shù)藥品全額報銷;均存在孤兒藥同情用藥程序,部分國家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序;孤兒藥處方權(quán)主要由??漆t(yī)生掌握,通過醫(yī)院藥房發(fā)放。
1.2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險制度
澳大利亞境內(nèi)采取國家醫(yī)療保險模式,全體居民均享受全民健康保險,部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫(yī)療服務(wù)保險項目,藥品收益計劃,州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項目上的責(zé)任合同和專項補(bǔ)助基金,并且在其國家醫(yī)療保險基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計劃,部分藥物補(bǔ)償比例高達(dá)95%-100%。澳大利亞的藥品受益計劃(PharmaceuticalBenefitsScheme,PBS)旨在為澳大利亞居民提供可負(fù)擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過實施該計劃,患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物,并能夠負(fù)擔(dān)藥品費用,政府對處方藥物進(jìn)行高達(dá)80%的費用補(bǔ)償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品,經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn),可以將其納入到救命藥品項目(LifeSavingDrugsProgram,LSDP)中,基本實現(xiàn)對處方藥的全面覆蓋。PBS采取的是共同支付機(jī)制,受益者在支付費用達(dá)到一年的共同支付限額后,每一份處方藥政府補(bǔ)償?shù)谋壤秊?0%。對于老年人群、低收入人群等符合評審標(biāo)準(zhǔn)的患者補(bǔ)償比例更高。救命藥計劃不設(shè)置共同支付機(jī)制,該計劃主要針對高度專業(yè)化的藥物進(jìn)行保障,只有專門認(rèn)定過的醫(yī)院才能使用,以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件,才能獲得該計劃里面的藥物支持。
1.3加拿大罕見病醫(yī)療保險制度
加拿大的衛(wèi)生保健計劃(PublicServiceHealthCarePlan,PSHCP)是聯(lián)邦政府的綜合項目,保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員,包括國會議員、聯(lián)邦法官、部隊成員、指定機(jī)構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在PSHCP中的人群,加拿大有擴(kuò)展健康服務(wù)(ExtendedHealthProvision)提供支持,該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品(未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險計劃內(nèi)),同時也為加拿大境外的居民提供。擴(kuò)展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險計劃(Cata-strophicdrugcoverage),為承擔(dān)高額醫(yī)藥費用的患者提供幫助,一年內(nèi)藥品費用低于現(xiàn)款支付限額3000美元的部分,符合報銷條件的藥品可報銷80%的費用,超過現(xiàn)款支付限額3000美元部分,符合條件的藥品不用自己支付,政府全部覆蓋該部分藥品費用。
2我國罕見病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及建議
一是現(xiàn)在的主要矛盾是城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度不完善,籌集資金渠道少,不能完全保證解決退休因倒閉破產(chǎn)退休職員、困難企業(yè)職員和退休職員的基本保險制度。因此,在今后應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療保險服務(wù)管理和優(yōu)化管理服務(wù)流程,建立相應(yīng)的質(zhì)量控制與考核標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)控制醫(yī)療費用上漲過快等一些問題。二是事業(yè)單位職員基本醫(yī)療保險范圍小,籌資水平和報銷比例都不高,醫(yī)療救助的功能也很小,讓很多人誤以為醫(yī)療保險報銷不了,只能通過醫(yī)療救助來解決實際問題。因此這樣的醫(yī)療保險制度不能降低患者的自負(fù)比例,致使很難減輕事業(yè)單位職員的個人負(fù)擔(dān)。三是應(yīng)拓寬醫(yī)療保險基金的收入渠道,實現(xiàn)各城鄉(xiāng)之間享受醫(yī)療保險的對接。建立明確統(tǒng)一的全面醫(yī)療保險制度體系?,F(xiàn)在由于醫(yī)療保險制度自身的一些原因,醫(yī)保的覆蓋面還是保證不了一些窮困或者患有重大疾病的人承受的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而,如果醫(yī)療保險制度在不能進(jìn)一步解決醫(yī)療問題,醫(yī)療保險制度將會陷入無法自拔的地步。
二、如何加強(qiáng)事業(yè)單位醫(yī)療保險制度改革
(一)提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額
提高省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,拓寬醫(yī)療保險基金渠道和完善醫(yī)療保險制度,加強(qiáng)醫(yī)療保險制度服務(wù)管理和管理服務(wù)流程,提高事業(yè)單位職員醫(yī)療費用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),實現(xiàn)醫(yī)療保險制度最大化。
(二)鼓勵職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險
補(bǔ)充醫(yī)療保險是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險后,由單位或個人根據(jù)需求和可能原則,適當(dāng)增加醫(yī)療保險項目,來提高保險保障水平的一種補(bǔ)充性保險。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況,基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”,而它在保險深度和廣度上的缺口,需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險是指由保險公司經(jīng)營的,贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金,遇到重大疾病時,可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用,它是醫(yī)療保障體系的組成部分,單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。它靈活便利,自由選擇性強(qiáng),能夠提高社會醫(yī)療保障水平,滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機(jī)制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒,以促進(jìn)基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此,只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接,才能使醫(yī)療保險體系更加科學(xué)和完善。
(三)要不斷建立與完善基金監(jiān)督管理機(jī)制
醫(yī)療保險工作最關(guān)鍵的工作部門是勞動保障部門,其主要的工作職責(zé)就是要對各個級別的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作行為進(jìn)行監(jiān)督與管理,要對基金的籌集、支付以及使用過程進(jìn)行有效的管理與控制;相關(guān)的財務(wù)管理部門必須承擔(dān)對財務(wù)預(yù)算以及決算和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管的職責(zé);相關(guān)的審計部門或者審計機(jī)關(guān)要定期監(jiān)控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況,并對保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財務(wù)情況進(jìn)行相應(yīng)的審計管理,不斷推進(jìn)與促進(jìn)基本醫(yī)療保險管理事業(yè)的不斷進(jìn)步與發(fā)展,加強(qiáng)醫(yī)療保險的管理與監(jiān)控。
(四)注重和加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理力度
一般的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要涉及的是門診和住院兩個部分與環(huán)節(jié),主要的監(jiān)管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫(yī)就是病患直接去醫(yī)院看病并抓藥,最后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要對服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理,一般操作執(zhí)行起來比較復(fù)雜,因為很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有時候會受到經(jīng)濟(jì)利益的誘惑,此時醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員要權(quán)衡道德與經(jīng)濟(jì)上的種種因素,要依靠醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者以及政府相關(guān)部門和媒體的多方面的監(jiān)督。在就醫(yī)住院的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督的時候,因為大部分的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所使用的住院醫(yī)療費支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說,參保人員一旦生病住院,主要承擔(dān)自己個人承擔(dān)的費用部分即可,其余大部分費用經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)賬到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是,當(dāng)前有種不良的社會現(xiàn)象,也就是醫(yī)院要受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使,常常開比較貴重的藥品,并超標(biāo)開藥,并進(jìn)行很多并不應(yīng)該進(jìn)行的檢查,造成很多費用的浪費。上述種種現(xiàn)象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現(xiàn)象與情況,相關(guān)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任與義務(wù)對醫(yī)院的這種行為進(jìn)行監(jiān)督與管理,主要是核查在醫(yī)院進(jìn)行服務(wù)的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。
三、結(jié)語
>> 完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的有益探索 當(dāng)下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度未來不斷完善的思考 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度探析 對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的思考 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的比較研究 當(dāng)前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的新思考 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的問題及對策 略論城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度之農(nóng)村社會養(yǎng)老保險 勞動保障部詳解城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度 江蘇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度籌資分析 淺談城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題及對策 大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度研究 內(nèi)蒙古鄂爾多斯城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度探析 淺談新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度銜接 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度籌資公平性分析 當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的宣傳及認(rèn)知度調(diào)查與分析報告 我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度存在的問題及對策 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新農(nóng)合并軌運行的優(yōu)勢分析 我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中的道德風(fēng)險及控制對策研究 淺析我國城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度的完善 常見問題解答 當(dāng)前所在位置:l
② 曹佩琪,谷晨.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度存在的問題及對策[J].改革與開放,2012(4):5-6.
③ GSAA-34-B02000-20110819-003,蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則[S].
信息平臺不能共享,造成部分城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、重復(fù)享受的現(xiàn)象。當(dāng)前,居民醫(yī)保的管理主體是各級社保部門,但新農(nóng)合又由衛(wèi)生部門管理,制度之間缺乏有效的銜接與協(xié)調(diào)。由于管理方式和信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一,信息不能共享,實際工作中又存在互爭參保資源的問題,導(dǎo)致各地普遍存在著城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保的現(xiàn)象。特別是農(nóng)民工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生的重復(fù)參保問題非常突出,由此也造成了財政重復(fù)補(bǔ)助的問題。據(jù)審計調(diào)查,2011年全區(qū)有16.72萬人重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三個基本醫(yī)療保險,造成財政多投入2923.06萬元,有0.14萬人重復(fù)領(lǐng)取待遇412.78萬元。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度,不僅可行而且具有積極的意義
(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)趨于統(tǒng)一。2009年,各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為60元、80元。2012年,各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均為每人每年250元。2015年,我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入新的階段,各級政府將進(jìn)一步加大對基本醫(yī)療保障的投入力度,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步提高到每人每年360元。
(二)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府直接經(jīng)辦的一項社會醫(yī)療保險制度,采用城鎮(zhèn)居民自愿參保、財政補(bǔ)助的方式?,F(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然名稱中沒有出現(xiàn)“保險”二字,但技術(shù)上采用了保險原理,因而其本質(zhì)是一項保險制度。雖然以“合作”冠名,但實際上是政府推動、財政支付大部分保費并對基金承擔(dān)最后責(zé)任,是典型的社會醫(yī)療保險項目。因此,新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度。
(三)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向。國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》指出:加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制,探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。實行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化有利于降低制度運行成本。由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分屬衛(wèi)生部門和人力資源社會保障部門,不僅在政策層面增加了協(xié)調(diào)成本,而且造成重復(fù)建設(shè)和社會資源浪費。目前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu),各自建立了服務(wù)隊伍、服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),也要分別建立一套系統(tǒng)與之匹配,結(jié)算制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)都要單獨搞一套,且報銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)差異很大,難以實現(xiàn)異地結(jié)算目標(biāo)。因此,新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合可降低制度運行的成本,有利于管理并實現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)。
(四)廣東、福建、江蘇、四川、天津、重慶等省市率先開展了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化試點工作,為新疆統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險積累了寶貴經(jīng)驗。據(jù)不完全統(tǒng)計,各地積極探索基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,共有5個省級區(qū)域,40多個地市和160多個縣不同程度地實行了醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化。①2009年,重慶市試點工作實現(xiàn)了40個區(qū)縣的全覆蓋。江蘇省無錫、鎮(zhèn)江、蘇州、常州、泰州等市,四川省成都、樂山、廣元城市,福建省廈門市和邵武、上杭等縣(市)對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)行了積極探索。廣東省廣州、深圳、珠海、佛山、潮州、肇慶、汕頭等10個市將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化。
(五)在城鄉(xiāng)一體化背景下,建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度對促進(jìn)社會穩(wěn)定、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著重要意義。不斷發(fā)展、完善和健全社會保障體系,有利于促進(jìn)社會的公平、正義、穩(wěn)定與和諧,是推動新疆經(jīng)濟(jì)社會跨越式發(fā)展的重要內(nèi)容。一是可以提高抗風(fēng)險能力,二是讓群眾更有安全感,三是提高醫(yī)療保險的信譽(yù),四是有利于參保人員在區(qū)內(nèi)自由流動。
深化改革,建立新疆城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的基本思路
(一)整合資源,積極出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化政策。要堅持城鄉(xiāng)一體化的總體取向,按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的要求,打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),突破戶籍限制、城鄉(xiāng)差別,研究制定一體化的政策體系。為解決現(xiàn)行醫(yī)療保障行政多頭管理、業(yè)務(wù)多頭經(jīng)辦而帶來的諸多問題,按照新醫(yī)改要求,可將現(xiàn)行分屬于勞動保障、衛(wèi)生等部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”的行政管理職能統(tǒng)一歸并到社會保障部門管理,通過統(tǒng)一機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一人員、統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險,節(jié)約人力資源與公共財力,從而統(tǒng)一城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度。要特別注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整體規(guī)劃,要做到制度統(tǒng)一、政策統(tǒng)一、管理統(tǒng)一,加強(qiáng)部門間的協(xié)調(diào)與配合,使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度更具開放性、科學(xué)性;按照“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可銜接”的要求,探索不同的制度間轉(zhuǎn)移、銜接辦法,建立不分城鄉(xiāng)戶籍、不分人員身份、參保繳費多檔次、不同檔次可轉(zhuǎn)換、新舊制度相銜接、資金來源多渠道、權(quán)利義務(wù)相統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度,從真正意義上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險目標(biāo)。
(二)提高統(tǒng)籌層次,實行地(州、市)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療統(tǒng)籌。提高基本醫(yī)療保險保障水平是醫(yī)療保障制度設(shè)計的核心,也是目前構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險籌資機(jī)制的基本出發(fā)點。目前各地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”基金大部分實行縣級統(tǒng)籌,抗風(fēng)險能力比較差,基金安全系數(shù)低。從新疆現(xiàn)階段的情況看,醫(yī)療保險基金至少應(yīng)該實行地級統(tǒng)籌,根據(jù)社會群體經(jīng)濟(jì)收入水平和醫(yī)療保險需求的不同,構(gòu)建“一制多檔”模式;全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險地級統(tǒng)籌,提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次,建立基金調(diào)劑機(jī)制。合并原新農(nóng)合基金和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金,納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算、決算由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制,經(jīng)同級人力資源社會保障部門及財政部門審核后,報同級人民政府批準(zhǔn)。
(三)建立共享平臺,加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息化建設(shè)。醫(yī)療保險信息化是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的重要手段,是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化又好又快發(fā)展的重要途徑。首先是要為每一位參加基本醫(yī)療保險的公民定制一張以身份證為標(biāo)識的醫(yī)療保險卡,可在全區(qū)通用;其次是要建立起一個覆蓋城鄉(xiāng)各個角落,具有強(qiáng)大而科學(xué)的基層服務(wù)平臺與信息化網(wǎng)絡(luò),使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)通過信息網(wǎng)絡(luò)延伸和拓展到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居,方便城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險,提高醫(yī)療保險服務(wù)能力;三是建立健全與醫(yī)療服務(wù)相銜接、與醫(yī)療保險相適應(yīng)、與醫(yī)?;鸨O(jiān)管相協(xié)調(diào)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料、疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,在保險費征收、基金監(jiān)管、醫(yī)療費審核、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方面積極推行網(wǎng)上辦公,逐步實現(xiàn)全區(qū)資源共享、信息分享。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險制度;城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險;新農(nóng)合
社會醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)的社會勞動者乃至全體公民因病需要治療時,按照有關(guān)法律的規(guī)定從國家或社會獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),并對這部分醫(yī)療費用給予可能的補(bǔ)償,以保障社會勞動者或公民身體健康、正常生活的一種社會保險制度。我國社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展大致經(jīng)歷了四個階段:第一個階段,計劃經(jīng)濟(jì)時期的免費醫(yī)療階段,包括城市職工的勞保醫(yī)療、事業(yè)單位的公費醫(yī)療及大部分農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第二階段,80年代改革開放后的社會醫(yī)療保險階段,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。第三個階段,2009年新醫(yī)改方案頒布開始,努力建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系階段。第四個階段,以國務(wù)院2016年1月的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)[2016]3號)為開始的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度探索階段,即整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療保險兩項制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度。
一、我國社會醫(yī)療保險制度改革取得的成就
(一)資金籌集和管理的社會化。改革開放前,我國的醫(yī)療保險制度是單位管理、封閉運行,勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療都無需職工繳費。改革開放后,1993年建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、2003年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及2007年建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別以統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的全部勞動者、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民為對象,同時城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中單位和個人需按比例繳納保險費,實現(xiàn)了資金籌集和管理的社會化。(二)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。計劃經(jīng)濟(jì)時期的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的對象是機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國有企業(yè)的員工,廣大農(nóng)民、城市非從業(yè)人員等并不享受這種制度。1998年以后,尤其是21世紀(jì)以來,社會醫(yī)療保險覆蓋面快速擴(kuò)展。首先是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施后,其覆蓋面從國有企業(yè)的員工擴(kuò)展到集體所有制企業(yè)民營企業(yè),一直到現(xiàn)在涵蓋各類企業(yè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施,使社會醫(yī)療保險的參保范圍從城市普及到了農(nóng)村。2007年開始推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險將覆蓋面擴(kuò)展到了城市非就業(yè)人員。截至2016年,城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達(dá)到2.95億,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的參保人數(shù)達(dá)到4.49億。社會醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。見表1:(三)基金收支規(guī)模逐漸增大并總體平衡。隨著社會醫(yī)療保險制度的不斷改革,國家越來越重視社會醫(yī)療基金籌集等方面的責(zé)任共擔(dān)。當(dāng)前三大醫(yī)療保險均要求個人繳費,醫(yī)療保險由個人、企業(yè)和國家共同籌資,能夠?qū)崿F(xiàn)基金來源的社會化、多元化,基金增長明顯。雖然基金的支出也大幅增加,但總體上二者還是平衡的,能夠滿足人們的醫(yī)療需求。見表2:
二、社會醫(yī)療保險制度改革面臨的挑戰(zhàn)
我國的社會醫(yī)療保險制度經(jīng)過多年改革,已經(jīng)取得了很大的成效,但是我們也必須承認(rèn)它還面臨著一系列的挑戰(zhàn),主要表現(xiàn)在四個方面:(一)社會醫(yī)療保險制度碎片化。我國先后為不同群體建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。除此之外,一些地方還建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險制度、失地農(nóng)民醫(yī)療保險制度等。再加上較低的統(tǒng)籌層次,使醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出明顯的碎片化,造成醫(yī)療保險的地區(qū)分割和人群分割。(二)政府的財政投入不足。社會醫(yī)療保險制度改革以來,政府在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入資金比例逐漸下降,而個人支出不斷增長。同時由于我國的社會醫(yī)療保險制度沒有資金積累,對于那些“老人”來說,他們并沒有繳納保險費用但卻享受醫(yī)療保險待遇,那他們得到的這部分照顧就形成了“隱性債務(wù)”。這時只依靠企業(yè)和職工個人的繳費來實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的運行,顯然是不現(xiàn)實的。(三)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的個人賬戶效率低。2013年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余3323億元,2014年達(dá)4000億元左右,個人賬戶基金大量沉淀。同時,由于個人賬戶只能用于支付門診醫(yī)療費用,使用范圍狹窄,無法與統(tǒng)籌賬戶互濟(jì)流通,絕大多數(shù)人的態(tài)度是能用則用,再加上供方誘導(dǎo)需求,導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲,造成醫(yī)?;疬^度浪費,當(dāng)期基金供給減少,統(tǒng)籌壓力加大。(四)費用補(bǔ)償機(jī)制不完善?;舅幤泛头?wù)目錄的補(bǔ)償范圍較為狹窄,使部分醫(yī)療費用的報銷受到限制,增加了那些不需要住院但需要長期服藥的慢性病和老年病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前的補(bǔ)償方式仍然以按服務(wù)項目計算的后付制為主,按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式未能普遍采用,不利于醫(yī)療費用的控制。同時,社會醫(yī)療保險制度改革還面臨著人口老齡化的挑戰(zhàn)。截至2016年我國60周歲及以上人口23086萬人,占總?cè)丝诘?6.7%,65周歲及以上人口15003萬人,占總?cè)丝诘?0.8%,這將導(dǎo)致醫(yī)療保險支出急劇增加,基金支付風(fēng)險加大。
三、社會醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展前景
社會醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分,它的發(fā)展關(guān)系到全體國民的健康,必須逐漸完善社會醫(yī)療保險制度改革。[5]目前,我國的社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展將逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保,建成多層次的社會醫(yī)療保險制度體系。(一)建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。在新醫(yī)改的背景下,我國不斷健全社會醫(yī)療保險制度,繼續(xù)改革和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,逐步探索與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度,從籌資方式、補(bǔ)償機(jī)制、服務(wù)內(nèi)容等方面進(jìn)行完善,探索建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。同時,全國的機(jī)關(guān)事業(yè)單位也普遍建立了社會醫(yī)療保險制度。到2020年建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系,未來的社會醫(yī)療保險制度將會是多層次、全方位的全民醫(yī)療保障系統(tǒng)。(二)實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度管辦分離。我國的醫(yī)療保險制度改革從兩江試點開始一直都是由政府組織實施,包括制度設(shè)計及醫(yī)療保險服務(wù)等方面。這種管辦不分的組織形式導(dǎo)致醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的預(yù)算軟約束,缺乏談判的動力。醫(yī)療保險的組織與提供可以引入市場中的營利性和非營利性保險機(jī)構(gòu)。早在2001年國家正式提出建立新農(nóng)合制度以前江陰市政府就將新農(nóng)合委托給太平洋保險公司經(jīng)辦,而政府僅為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)支付管理費用。但愿社會醫(yī)療保險制度領(lǐng)域的明天管辦會全面分離。(三)完善社會醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌。在統(tǒng)籌層次、銜接機(jī)制、異地就醫(yī)、經(jīng)辦服務(wù)等方面進(jìn)行改革和完善,增強(qiáng)社會醫(yī)療保險的效果。逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次,實現(xiàn)地(市)級統(tǒng)籌的目標(biāo)。在銜接機(jī)制方面,建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種醫(yī)療保險制度的銜接機(jī)制,以及醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。(四)改革社會醫(yī)療保險制度支付方式。醫(yī)療保險的支付方式是影響醫(yī)療保險制度效果的重要因素。2017年6月20日國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》([2017]55號)提出實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,重點推行按病種付費,開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點,完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。雖然到今天社會醫(yī)療保險制度還沒有真正建立起多樣性的支付方式,但是它的總體走向是值得肯定的,后期發(fā)展也仍將堅持這個方向??傮w而言,我國的社會醫(yī)療保險制度改革遵循了正確的方向,取得了良好的效果,雖然面臨著一定的困難,但它的前景是光明的。我們要堅定不移地推進(jìn)社會醫(yī)療保險制度改革,早日實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。
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(一)大學(xué)生對醫(yī)療保險制度的認(rèn)識不夠。目前,大學(xué)生醫(yī)療保險制度在我國實施了多年,很多大學(xué)生通過醫(yī)療保險制度在看病就醫(yī)時享受到了很多優(yōu)惠政策,從而能夠幫助大學(xué)生更好地健康成長。但是,通過調(diào)查和研究結(jié)果表明,目前仍然有很多大學(xué)生對醫(yī)療保險制度的認(rèn)識不夠:首先,很多大學(xué)生對于醫(yī)療保險制度的報銷比例和報銷流程還存在很多不清楚的地方,很多同學(xué)在看病就醫(yī)的過程中經(jīng)常會忘記攜帶報銷所需要的相關(guān)材料;其次,大學(xué)生對于醫(yī)療保險制度了解來源比較單一,主要是通過老師或者身邊同學(xué)進(jìn)行了解,但是很多教師和同學(xué)對于醫(yī)療保險制度的相關(guān)知識也不是非常了解。
(二)校醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平不佳。雖有很多同學(xué)知道,通過醫(yī)療保險制度能夠在看病就醫(yī)時取得一定的優(yōu)惠,但是校醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平不佳,使得很多學(xué)生都不愿意去校醫(yī)院就醫(yī):首先,很多校醫(yī)院雖實行醫(yī)療保險制度,能夠大比例地報銷學(xué)生看病就醫(yī)的花費,但是很多校醫(yī)院故意為同學(xué)們開價格昂貴的藥物,而且藥物的數(shù)量也比較多,從而使得報銷過后花費沒有顯著地減少;其次,很多高校校醫(yī)院的報銷流程非常繁瑣,需要準(zhǔn)備很多相關(guān)材料,而且報銷下來的時間也比較長;最后,很多高校校醫(yī)院工作人員的服務(wù)態(tài)度比較差,無法滿足大學(xué)生的要求,因此使得大學(xué)生群體對校醫(yī)院的服務(wù)不是很滿意。
(三)目前醫(yī)療保險制度的針對性不強(qiáng)。雖然大學(xué)生群體能夠享受到醫(yī)療保險制度,但是目前的醫(yī)療保險制度是按照城鎮(zhèn)居民的標(biāo)準(zhǔn)來實施的,然而大學(xué)生與一般的城鎮(zhèn)居民還存在一定的不同之處:首先,大學(xué)生普遍沒有收入來源,一般的發(fā)燒感冒的花費對于大學(xué)生來講也是一筆不小的開支;其次,大學(xué)生目前的醫(yī)療保險制度在大病方面的報銷比例明顯不夠,因此可以說目前在各大高校實施的醫(yī)療保險制度針對性不強(qiáng),無法滿足大學(xué)生群體的需求。
二、完善目前大學(xué)生醫(yī)療保險制度的策略
(一)構(gòu)建針對大學(xué)生群體的醫(yī)療保險制度。第一,目前對于大多數(shù)高校的學(xué)生來講沒有任何收入來源,尤其是很多大學(xué)生都是貧困家庭的孩子,家庭的負(fù)擔(dān)比較重,因此需要盡量降低大學(xué)生在看病就醫(yī)方面的花費,提高醫(yī)療保險制度的報銷比例;第二,要做到公平性原則,同時要照顧部分特殊群體,在完善大學(xué)生醫(yī)療保險制度時需要做到公平原則,使得大學(xué)生醫(yī)療保險制度惠及每一位大學(xué)生;同時,針對家庭貧困的學(xué)生,持有貧困證明可以給予適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠。
(二)不斷提高校醫(yī)院的服務(wù)水平。對于大學(xué)生來講,校醫(yī)院是最近的就醫(yī)地點,很多突發(fā)性的疾病都需要到校醫(yī)院進(jìn)行救治,所以為了更好地完善醫(yī)療保險制度,需要不斷提高校醫(yī)院的服務(wù)水平,不斷滿足大學(xué)生的就醫(yī)需求:首先,提高校醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量,學(xué)校需要增加校醫(yī)院的相關(guān)投入,例如:購買先進(jìn)的設(shè)備能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)的病情進(jìn)行救治,同時能夠安排大學(xué)生每隔一段時間進(jìn)行定期體檢,從而更好地預(yù)防一些疾??;其次,校醫(yī)院應(yīng)該在顯眼的位置張貼醫(yī)療保險制度相關(guān)的報銷流程,以及報銷所需要的相關(guān)材料等等,從而使得大學(xué)生能夠更好地了解和使用醫(yī)療保險制度;最后,提高校醫(yī)院的服務(wù)水平,使得校醫(yī)院的醫(yī)師能夠耐心地對待病人,不亂開藥,不多開藥等等。
(三)構(gòu)建多方面的醫(yī)療保險制度。校醫(yī)院雖然能夠為大學(xué)生提供重要的就醫(yī)環(huán)境,但是畢竟校醫(yī)院的救治范圍有限,所以為了更好地完善我國大學(xué)生的醫(yī)療保險制度,需要構(gòu)建多方面的醫(yī)療保險制度:例如,與大學(xué)周邊的醫(yī)院進(jìn)行合作,使得大學(xué)生在醫(yī)院就醫(yī)的過程中也能夠享受到和校醫(yī)院一樣的優(yōu)惠水平,及時地滿足大學(xué)生的就醫(yī)需求,同時可以降低大學(xué)生的醫(yī)療花費。
根據(jù)實際情況,我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次:
1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ),也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分,屬于法定性質(zhì)的政府行為,以強(qiáng)制性實施為主,財源主要來自強(qiáng)制籌集的保險費?;踞t(yī)療保險堅持“低水平,廣覆蓋”的原則,強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”,只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé),即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下,由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險基金,為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段,應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險形式有:一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?;踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發(fā)生的概率較低,但費用很大,致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題,既不能一推了之,更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險,主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用,減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活;二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?;踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施,其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用,以統(tǒng)籌基金支付為主,但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小,但由于醫(yī)療費用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活,企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項金,實行統(tǒng)籌使用,對困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次,是被保險人在投保后,在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時,由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇,堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立,當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有:(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低,但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種,主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療,以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華,相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)也高,基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用,部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,考慮在社會主義初級階段,職工的收入水平并不高,財政收入極為有限,企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?;踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合,基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人帳戶,具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策,鼓勵用人單位和個人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個人參保,可由用人單位與個人各付一部分保險金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行,由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外,國家不為其他任何社會成員支付保險費,但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條:個人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅;用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用,可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞,難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?,F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?;踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如,甲藥單價很貴,但很快就能見效,病人不久就能康復(fù)、上班;乙藥單價很便宜,卻在較長時間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價成本,乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”,但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以,基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題,但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題,可以預(yù)計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系,實行獨立分別運作,分別核算,風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù),個人帳戶用完后,全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù),個人也要負(fù)擔(dān)一定比例?!鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶,加強(qiáng)了個人對小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險的能力;再次,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用,已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇,應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付額,即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險。
3.選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式,在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價后,按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費,在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案,其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費用,在眾多的治療方案中,選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?,并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費用償付的依據(jù)?!鞍床》N付費”方式,可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”,避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策,建立基本醫(yī)療保險的運作框架,規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為,確定補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是,基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān),這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下,相配合而不結(jié)合。因此,社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的;將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源,有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局,促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善,有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍,將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合,為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展,并被越來越多的國家采用,尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對獨立,承擔(dān)保險基金的收繳、給付和營運,以及確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥,也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫(yī)藥方行為、實行相應(yīng)的獎懲措施。同時,要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度?;踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理,實行收支兩條線,??顚S茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占和挪用。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險制度;醫(yī)院管理體系
隨著計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策,都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主,且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張,已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化,加強(qiáng)醫(yī)院管理,提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)療成本,將決定醫(yī)院的生死存亡,每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系
舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律,以前是賣方市場,醫(yī)療費用由國家承擔(dān),醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?;颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系,醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策,并且新的《社會保險法》亦在制定之中,隨著法制的完善,醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變,患者作為消費者有了很大的選擇空間,并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格,這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場,重新定論,加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理,主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面,培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提,也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障,而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù),同樣是闌尾炎,很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量,而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面,以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè),這也是由行業(yè)特性決定的,而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革,以適應(yīng)市場,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上,還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神,各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加,這就成了一塊巨大的奶油蛋糕,誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手,誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。
2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系