醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位內(nèi)部控制研究

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摘要：改革開放以來，我國國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，國民收入顯著提高，社會發(fā)展進(jìn)程不斷加快，人民大眾對社會保障服務(wù)的需求與日俱增。建立穩(wěn)定健全的社會保障體系和社會保障制度是經(jīng)濟(jì)發(fā)展新形勢下國家勢在必行的重要民生舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；內(nèi)部控制

一、內(nèi)部控制存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及原因分析

(一)醫(yī)?；疬\(yùn)行內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入活動，支出活動以及業(yè)務(wù)等一些活動的經(jīng)辦，都是在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行和管理方面較為重要的內(nèi)容。而在這之中，最為基礎(chǔ)的便是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入，只有收入足夠，安全而且可靠，整個醫(yī)療保險(xiǎn)基金才能有足夠資本進(jìn)行有序運(yùn)行，只有資金到位才能保證任何支付工作都可以順利的進(jìn)行，基金收入是否穩(wěn)定，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否順利成功地滿足參保人員關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，是最為基礎(chǔ)也是最為重要的條件。而基金的支出則是運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)基金最終的目的，基金支出關(guān)系著是否能夠合法合理，有效率地運(yùn)用基金的收入。任何與醫(yī)療事業(yè)相關(guān)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，也都是通過達(dá)成實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付為最終的目的。因此基金支付內(nèi)容是否合法，基金的運(yùn)行是否安全，就顯得格外的重要了。而醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的流程可以說是貫穿于整個醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作過程之中的每一個環(huán)節(jié)，所以，在每一個細(xì)小的環(huán)節(jié)上所存在的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，都可能會對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全帶來極大的危險(xiǎn)。

(二)醫(yī)保基金運(yùn)行外部風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位內(nèi)部的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行，是不能夠以獨(dú)立的形式單獨(dú)的存在或者運(yùn)行的，它必須要結(jié)合省內(nèi)社會以及人員實(shí)際發(fā)展的狀況。而隨著時代的進(jìn)步，社會外部環(huán)境變得愈加復(fù)雜，而這些因素對醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行來說，則是巨大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位其日常運(yùn)行需要依靠大量的資金支撐，而這些資金往往來自多個方面，單位內(nèi)部的資金流動只是單位資金的一部分，因此在醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位在日常的運(yùn)行過程中往往會收到外部環(huán)境的影響，尤其是資金環(huán)境與醫(yī)療消費(fèi)理念環(huán)境，因此有關(guān)單位在日常的運(yùn)行的過程中也往往受外部風(fēng)險(xiǎn)的控制。

二、規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

(一)強(qiáng)化經(jīng)辦流程，規(guī)避業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)

領(lǐng)導(dǎo)委托授權(quán)機(jī)制是我國目前所用醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位正在使用的機(jī)制，這種模式直接將整個醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作都交付于一把手來進(jìn)行統(tǒng)籌，由一把手向每一位分管副局長任務(wù)以及劃分職責(zé)范圍，而賦予分管副局長在其職責(zé)范圍之內(nèi)的部分權(quán)力，而每一位分管副局長再繼續(xù)向下劃分職責(zé)范圍以及賦予職責(zé)權(quán)利，由此來將所有業(yè)務(wù)合理合法地分級委托授權(quán)，而對于部分較為特殊的業(yè)務(wù)，則是直接交給一把手或者分管的副局長來進(jìn)行直接的審批，構(gòu)建成由主管局長直接對下級進(jìn)行授權(quán)或者由分管局長向下級進(jìn)行授權(quán)相結(jié)合的一種動態(tài)的授權(quán)機(jī)制。從一個方面來說，每一個部門都有其特殊的業(yè)務(wù)經(jīng)辦的范圍以及業(yè)務(wù)崗位的需求，而每個部門內(nèi)部的業(yè)務(wù)辦理人則要根據(jù)這些實(shí)際情況，通過提前向上級提出業(yè)務(wù)操作權(quán)利的申請，在部門負(fù)責(zé)人分析匯總審查沒有任何錯誤之后，就能夠繼續(xù)向分管副局長申請，分管副局長在核實(shí)實(shí)際情況之后，再進(jìn)行批準(zhǔn)，進(jìn)而通過指派統(tǒng)計(jì)信息部專員的方式把審批以及授權(quán)的結(jié)果反饋回去，而整個授權(quán)的過程之中所涉及的任何手續(xù)原件都是需要?dú)w檔來進(jìn)行保管的。而從另外的一方面來看，當(dāng)面對特殊業(yè)務(wù)時，業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門可以通過直接向主管局長匯報(bào)實(shí)際情況和提出申請的方式，進(jìn)行授權(quán)的申請。待主管局長審核事情之后同意授權(quán)并安排統(tǒng)計(jì)信息部專員進(jìn)行相關(guān)的授權(quán)操作，并且需要保存整個報(bào)備過程所涉及到的信息。

(二)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)征收比例，規(guī)避基金收入風(fēng)險(xiǎn)

就目前而言，以單位來進(jìn)行繳費(fèi)和以個人自己進(jìn)行繳費(fèi)這兩種方式是我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的最為主要的方式，兩種方式各有特點(diǎn)但又相互詳解，因此目前大力推行的則是盡可能地去統(tǒng)籌基金與個人賬戶分開進(jìn)行管理的方式，而在這種模式的管理方式當(dāng)中，幾乎是所有的參保單位都是依靠著該單位職工的工資水平來作為繳費(fèi)數(shù)額的依據(jù)，由單位來進(jìn)行繳存的基金就劃入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金當(dāng)中，交付于醫(yī)療保險(xiǎn)基金再統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)劃和使用，而通過個人繳費(fèi)方式的基金則是要劃入職工個人的資金賬戶，而這筆資金要讓參保人員自己來支配。使用這種費(fèi)用籌集的模式最大的特點(diǎn)便是收費(fèi)數(shù)額與職工收入的高低有著緊密的聯(lián)系，當(dāng)職工的收入水平較高時，繳費(fèi)的數(shù)目就會較高，與此相反的，當(dāng)職工的收入較低時，繳費(fèi)數(shù)目就會偏低，當(dāng)參保單位具備雄厚的資金不至于讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)資金不足的問題時，這種模式便能夠幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸫龈庸剑沁@種模式也是具備著極大的弊端。首先，就目前而言，大部分從業(yè)人員的資金收入方式不再是僅依靠工資這種單一的渠道了，在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，收入方式逐步多元化的今天。證券、理財(cái)、債券和眾籌投資等等一些方式已經(jīng)漸漸進(jìn)入了百姓人家的視野甚至成為了部分家庭的主要收入來源，越來越多的家庭不再把工資收入放在收入方式的首位。因此，若基金繳費(fèi)依據(jù)只是依靠工資的收入的話，則會很容易形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集不公平的局面。

三、規(guī)避醫(yī)?；疬\(yùn)行的外部風(fēng)險(xiǎn)

目前醫(yī)療保險(xiǎn)的改革正處在優(yōu)化階段，現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的改革的主要方向是加大宣傳，同時針對區(qū)域的政策實(shí)行科學(xué)的推廣方案，是當(dāng)?shù)氐睦习傩湛梢约皶r了解相關(guān)信息，享受豐富的便利的醫(yī)保服務(wù)，同時在醫(yī)保運(yùn)行的整個流程強(qiáng)化監(jiān)管，通過多種渠道豐富參保的渠道及投保資金來源，針對實(shí)際的適用人群簡化醫(yī)保的相關(guān)流程方便老百姓使用醫(yī)保，盡可能的就簡化投保的流程及醫(yī)保資金下發(fā)流程，方便老百姓使用，同時減少第三方基金的運(yùn)作空間，營造良好的投保環(huán)境。隨著相關(guān)平臺的建立，異地就醫(yī)的也變得越來越方便，在未來的工種中應(yīng)當(dāng)重視對于跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作的探索，且對國家跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算試點(diǎn)專項(xiàng)工作也要進(jìn)一步關(guān)注，積極的進(jìn)行宣傳努力提升異地就醫(yī)的時效性，促進(jìn)醫(yī)療體系一體化的建設(shè)，提升醫(yī)療信息體系的完善度，并做到能夠在合適的時間點(diǎn)直接接入全國異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺。以公立醫(yī)院作為基礎(chǔ)，進(jìn)一步地推行體制改革，加快醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的進(jìn)度，并建立和完善分級診療，差別支付等機(jī)制。進(jìn)一步地去擴(kuò)大三甲醫(yī)院同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇支付比例的差距，同時對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，支付比例的提高以及支付范圍的擴(kuò)大也是必不可少的。此外對于醫(yī)療體系中支付方式的選擇，可以積極的引入新的支付接口，除了采用銀行卡銀聯(lián)等支付方式，還可以引入支付寶微信等支付方式，這種支付方式可以使醫(yī)療支付更加便捷，在方便了消費(fèi)者的同時也可以幫助相關(guān)的機(jī)構(gòu)減輕資金壓力，提升資金流動和支付的效率。同時依托金融機(jī)構(gòu)的資金支持規(guī)避醫(yī)療支付中的風(fēng)險(xiǎn)，依托大量的數(shù)據(jù)幫助有關(guān)單位提升支付效率。

四、總結(jié)

除此之外，還可以通過去建立較為先進(jìn)的分級就醫(yī)轉(zhuǎn)診管理的機(jī)制，讓每一位參保人員可以通過核對自己真實(shí)的實(shí)際情況而選擇到合適的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)，緩解了三甲醫(yī)院的擁堵問題，也避免基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有患者前來就診的情況的發(fā)生。以此來阻止醫(yī)療資源的浪費(fèi)。對于醫(yī)療服務(wù)的管理和控制力度必須要加強(qiáng)，并要為此更加完善其監(jiān)管體系，在監(jiān)管的手段方面需要具備更多的新穎的創(chuàng)意。要盡可能地去提高監(jiān)督管理的績效，對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)察不可松懈，反而需要加大對于違規(guī)行為的處罰力度，對于欺詐行為要嚴(yán)厲打擊等等，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出安全的保證需要依靠這些方法來完成。

參考文獻(xiàn)：

[1]李文靜.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之法律定位——論社會行政給付主體之角色與功能[J].行政法學(xué)研究，2013(05).

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作者：方海英 單位：廣豐區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局