新時期醫(yī)療責(zé)任保險制度論文

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一、試點(diǎn)省市醫(yī)療責(zé)任保險制度運(yùn)行中存在的主要問題

（一）保險產(chǎn)品的保障效率有待提高

1．保險責(zé)任范圍相對狹窄《醫(yī)療事故處理條例》強(qiáng)調(diào)醫(yī)療事故的過失性特征，界定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。”《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十八條亦類似規(guī)定，這樣就把醫(yī)療意外排除在外。受此影響，部分省市醫(yī)療責(zé)任保險排除了醫(yī)療意外的賠償責(zé)任，僅供給過錯、過失責(zé)任為基礎(chǔ)的醫(yī)療責(zé)任保險，以較低的單次限額和年最高賠償限額服務(wù)市場，不能充分滿足投保人的風(fēng)險轉(zhuǎn)移需求，導(dǎo)致投保醫(yī)院仍然需要為可能的高額賠償準(zhǔn)備風(fēng)險基金，在實(shí)踐中最被醫(yī)療機(jī)構(gòu)異議。因此各地均難以實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。同時，部分投保醫(yī)院采取了各種逆向選擇行為，包括少報應(yīng)保風(fēng)險、特別是少報低風(fēng)險單位以降低投保費(fèi)用，導(dǎo)致保險公司承保風(fēng)險過高的，顯然也不利于承保公司。

2．費(fèi)率定價欠科學(xué)受困于精算數(shù)據(jù)不足，導(dǎo)致產(chǎn)品費(fèi)率測算欠科學(xué)，精算定價停留于經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而無法科學(xué)細(xì)分不同醫(yī)務(wù)崗位費(fèi)率。例如，對同一級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)生崗位按同一費(fèi)率收取保費(fèi)，承擔(dān)相同的保險責(zé)任，未能有效區(qū)分不同專業(yè)崗位的責(zé)任大小和后果風(fēng)險，既得不到投保人的認(rèn)可，也未能發(fā)揮費(fèi)率差異對風(fēng)險管理的細(xì)分和引導(dǎo)作用。

3．保險責(zé)任條款欠細(xì)化由于保險行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)欠缺，同時受到“維穩(wěn)”政治目標(biāo)要求約束，保險產(chǎn)品的條款設(shè)計難以完全“法制化”。突出表現(xiàn)在保險責(zé)任和除外責(zé)任欠細(xì)化，存在模糊灰色帶，這就使第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的自由裁量權(quán)可能過大，既可能發(fā)生不必要或過高的賠償，也可能發(fā)生過低或該賠而不賠現(xiàn)象，導(dǎo)致投保方與患方在處理理賠時選擇保險制度的愿望低等問題。

4．保險索賠約束強(qiáng)各省市一般規(guī)定了首年投保遵守“事故發(fā)生制”理賠，續(xù)保后則遵守“索賠發(fā)生制”理賠，實(shí)施“三年追溯期”的責(zé)任條款，缺少類似美國醫(yī)療責(zé)任險提供的“長尾條款”。這將使部分專業(yè)科室和崗位的風(fēng)險轉(zhuǎn)移不足。例如產(chǎn)科、婦科之類科室和崗位，醫(yī)療過錯、過失或意外給病患造成的侵害往往會有超出3年以上的較長時間潛伏期。因此，一旦發(fā)生這種超越追溯期的醫(yī)療事故，將只能由醫(yī)院及醫(yī)生自擔(dān)風(fēng)險。而假如參與共保的公司主體發(fā)生了較大變動，極端情況下的原有公司退出共保體，全由新公司組成新的共保體，則新共保體如何承擔(dān)三年追溯期內(nèi)的索賠責(zé)任？這關(guān)系著保險雙方關(guān)系人的權(quán)益平衡，更影響著制度效率的實(shí)現(xiàn)，因此也需要再研究解決。

（二）單一投保主體模式不利制度效用最大化

從最初的保險公司自主營銷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生自發(fā)自愿投保模式，發(fā)展到當(dāng)前普遍實(shí)施的建設(shè)“平安醫(yī)院”、“一票否決”的行政準(zhǔn)強(qiáng)制投保模式，短期內(nèi)取得了積極的成效，快速提高了保險覆蓋率。但是，現(xiàn)實(shí)表明，這樣的投保模式存在改進(jìn)空間以進(jìn)一步提高制度效率。原因有三：

1．準(zhǔn)強(qiáng)制投保的法理約束不足衛(wèi)生行政準(zhǔn)強(qiáng)制投保的約束力并不足分，甚至受到法理質(zhì)疑，因此各省市均有相當(dāng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕投保，部分醫(yī)院自行設(shè)立“醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險基金”方式自保，這就降低了保險基金儲備，損害了醫(yī)療責(zé)任保險的“準(zhǔn)公共品”功效作用。

2．單一投保主體投保單一保險產(chǎn)品不符合醫(yī)改政策要求在以醫(yī)院為單一投保主體、投保單一保險產(chǎn)品的模式下，由于一省或市域內(nèi)應(yīng)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)模、床位數(shù)量等保費(fèi)計量資源規(guī)模在一定時期內(nèi)維持相對穩(wěn)定而難以提高。部分省市未明確要求社區(qū)醫(yī)院、民營診所和小醫(yī)院投保，這與當(dāng)前發(fā)展社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，鼓勵居民就近投醫(yī)，小病找社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，大病上大醫(yī)院的醫(yī)療體制改革導(dǎo)向不相符合。

3．保險費(fèi)率調(diào)節(jié)剛性可能導(dǎo)致賠付能力不足保險費(fèi)率受到“保本微利”經(jīng)營原則制約，存在調(diào)節(jié)剛性約束，在投保人不足情況下，導(dǎo)致保險儲備基金不足，賠付能力有限。上述三方面因素的共同作用結(jié)果就是導(dǎo)致保險經(jīng)營的“大數(shù)原則”受破壞，保費(fèi)增長有限因而保障基金的償付能力受限。一旦某些年度發(fā)生較大面積理賠，將使承保公司或共同體面臨較大虧損的局面。例如，根據(jù)上海市保監(jiān)局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，自2002年至2010年底上海保險業(yè)累計收取醫(yī)療責(zé)任保險費(fèi)2．68億元，已賠款達(dá)2．38億元。行業(yè)內(nèi)不計保險管理成本已虧損1300萬元。盡管承保共同體或保險公司對單一投保人承擔(dān)賠償責(zé)任中規(guī)定了單個事故和年度累計賠償限額，但在省域市域范圍內(nèi)看，責(zé)任事故的發(fā)生則是無限，因而理論上賠付率和賠付額是無限的。因此，現(xiàn)行制度模式勢必導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)的低保額、低賠償限額賠付，這就導(dǎo)致在制度實(shí)踐中，有不少醫(yī)院不認(rèn)同、不認(rèn)可醫(yī)療責(zé)任險，投保積極性不高，甚至有所抵觸而不能自覺投保。同時，由于缺少醫(yī)生或護(hù)士的職業(yè)責(zé)任保險，特別是多數(shù)省市對實(shí)習(xí)期內(nèi)的“未經(jīng)國家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的診療護(hù)理工作”風(fēng)險排除在外。還將不利于提高醫(yī)務(wù)工作者個人的風(fēng)險意識，不利于醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的有效轉(zhuǎn)移，制度效率有待提高。

（三）第三方調(diào)解理賠的法制基礎(chǔ)和調(diào)解機(jī)制需進(jìn)一步改善

當(dāng)前各地實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險制度的法律基礎(chǔ)主要包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及其實(shí)施細(xì)則，《醫(yī)療事故處理條例》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》以及散見于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《保險法》《民法通則》《合同法》等法律法規(guī)中的相關(guān)條款，實(shí)踐表明存在著規(guī)定粗線條、欠細(xì)致的缺陷。特別地，《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療事故和醫(yī)療責(zé)任的界定基于過失行為條件，把醫(yī)療過錯和醫(yī)療意外排除在外。受此影響，部分省市醫(yī)療責(zé)任保險排除了醫(yī)療意外的賠償責(zé)任。因此，不論是過去的醫(yī)療事故鑒定委員會還是當(dāng)前的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，均不同程度存在無法可依現(xiàn)象，特別在面對過失、過錯還是意外問題上，存在著自由裁量權(quán)過大的問題。更重要的是，當(dāng)前各省市調(diào)解機(jī)構(gòu)的運(yùn)行還受到政治和社會穩(wěn)定目標(biāo)、醫(yī)療責(zé)任保險制度平穩(wěn)發(fā)展目標(biāo)的雙重約束，在實(shí)踐操作中將不可避免地存在著公平公正原則的把握尺度困難問題，對承保公司和病患都有可能造成利益?zhèn)Γ档土酸t(yī)療責(zé)任保險制度效率。對病患及其家屬的利益損害可能表現(xiàn)為調(diào)解賠償額度較低，可能導(dǎo)致正當(dāng)、合法索賠得不到充分的滿足。上海市統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2011、2012年的索賠案調(diào)解成功率分別為66％、65％，可見，有三分之一醫(yī)療糾紛案病患或其家屬并不認(rèn)可這樣的調(diào)解制度和機(jī)制。另一方面，不同省市的人民調(diào)解機(jī)構(gòu)對醫(yī)療無過錯事件的處理，存在賠與不賠、賠付標(biāo)準(zhǔn)等分歧和不同處理。承保公司基本喪失抗辯權(quán)，部分保險條款的法律效力不同程度受損，醫(yī)療責(zé)任保險制度的“法制化”受到制約，承保公司的集體利益受到一定程度損害，可能導(dǎo)致嚴(yán)重虧損而退出市場的后果。

二、醫(yī)療責(zé)任保險制度改革創(chuàng)新的若干建議

近年來不少研究成果在改進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險問題上提出了各種對策建議，主要包括：建立健全法制基礎(chǔ)；政府對投保人和承保人分別給予相差優(yōu)惠政策；強(qiáng)制投保和保費(fèi)補(bǔ)貼；科學(xué)合理制定費(fèi)率；健全第三方調(diào)解，統(tǒng)一侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和損害賠償標(biāo)準(zhǔn)［9］；完善追溯期條款，選用期內(nèi)發(fā)生制保單和訂立報告期條款機(jī)制等。受篇幅限制，本文不再贅述，特就承保模式和產(chǎn)品體系的創(chuàng)新建設(shè)提出以下建議。

（一）創(chuàng)新構(gòu)建可持續(xù)的承保模式

試行省市的醫(yī)療責(zé)任保險制度中，北京和上海市為代表的省市實(shí)施獲得市場準(zhǔn)入資格的保險公司獨(dú)立直接承保模式，海南、廣東等省市實(shí)施由經(jīng)紀(jì)公司中介、若干公司直接組成共保體承保的模式，天津、寧波等市的直接招投標(biāo)確定共保體承保模式等，各種模式的現(xiàn)行制度效率各有千秋，這幾年的運(yùn)行情況看，也各自取得成功。從長期看，獨(dú)立承保模式的優(yōu)點(diǎn)是有利于市場競爭，利于長期經(jīng)營，促進(jìn)保險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新；缺點(diǎn)是可能造成營銷展業(yè)成本較大，可能導(dǎo)致尋租行為，制度交易成本較高，但可以通過政府采購模式部分化解。而共保體承保模式中，不論是否經(jīng)過專業(yè)經(jīng)紀(jì)公司的介入，優(yōu)點(diǎn)是在政府強(qiáng)制投保的情況下，可以有效降低交易成本；但缺點(diǎn)則是參與共保的保險公司之間形成集團(tuán)利益，相互間形成妥協(xié)或共謀，不利于產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新，因而難以進(jìn)一步有效提高投保人效用。本研究認(rèn)為，制定科學(xué)且可持續(xù)的承保模式需要考慮三個主要因素：第一，保險費(fèi)率定價和調(diào)節(jié)機(jī)制有較強(qiáng)剛性約束。醫(yī)療責(zé)任保險與交強(qiáng)險一樣具有較強(qiáng)烈的“準(zhǔn)公共品”性質(zhì)，強(qiáng)調(diào)“保本微利”經(jīng)營，因此保險費(fèi)率不可能采取商業(yè)保險費(fèi)率定價機(jī)制，費(fèi)率較低，且有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)剛性。第二，保險資源相對穩(wěn)定而有限。受限于我國現(xiàn)有法律框架，現(xiàn)行醫(yī)療事故賠償責(zé)任一般由院方承擔(dān)，醫(yī)生護(hù)士個人未直接承擔(dān)賠償責(zé)任。而醫(yī)院數(shù)量、其中的從業(yè)人員、床位數(shù)等保險計數(shù)資源在一定時間內(nèi)相對穩(wěn)定，這就使一省域內(nèi)的保險需求資源相對穩(wěn)定，進(jìn)而保費(fèi)收入數(shù)量相對穩(wěn)定而有限。但醫(yī)療風(fēng)險事故的發(fā)生是無限的，以有限的投保人和有限的保費(fèi)收入應(yīng)對無限的風(fēng)險事故和賠付，這不符合保險經(jīng)營的大數(shù)法則，其結(jié)果必然是不斷提高費(fèi)率，或者降低賠償限額。這一點(diǎn)，從這幾年來的交強(qiáng)險制度運(yùn)行現(xiàn)狀可以得到證明。部分試點(diǎn)省市的承保共同體公司也對現(xiàn)行費(fèi)率下的賠付問題心存疑慮，需要更長時間的檢驗(yàn)。第三，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的潛伏性和索賠發(fā)生的滯后性。與其他壽險或非壽險的事故發(fā)生和索賠的即時性不同，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險具有一定的潛伏性。例如過往發(fā)生的分娩手術(shù)對產(chǎn)婦和新生嬰兒的侵權(quán)傷害、或者是手術(shù)過程未遵守程序而遺留藥棉、遺留手術(shù)鉗于病人體內(nèi)之類的案例都說明，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險往往會過后一段時間，甚至長達(dá)十年二十年之后才顯現(xiàn)，病患或家屬才會提起醫(yī)療事故的鑒定和索賠。這需要承保人的長期持續(xù)經(jīng)營，才能在未來時間響應(yīng)理賠服務(wù)，承擔(dān)保險義務(wù)。基于此，本研究結(jié)論認(rèn)為，省域內(nèi)若干公司組成共保體的統(tǒng)保模式，長期必然導(dǎo)致風(fēng)險局限在本省域內(nèi)集聚和分散，而難以有效在全國范圍內(nèi)分散，承保共同體有可能經(jīng)歷多年的虧損后選擇主動退出市場。共保體的解散與重新組合，將可能帶來“追溯”保險責(zé)任的履行困難問題，有損投保人權(quán)益。因此，共保體承保模式難以保證制度的可持續(xù)性。同樣道理，如果過多保險公司參與市場，也將使單一承保公司獲取的保費(fèi)收入有限，進(jìn)而償付能力有限，同樣會存在著某些公司經(jīng)營不善之后退出市場，致使投保人利益難以保證。因此，本研究結(jié)論建議：在省域內(nèi)實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險制度，必須通過設(shè)定合理的市場準(zhǔn)入條件，選擇2—3家有意愿競爭的保險公司提供保險服務(wù)，同時嚴(yán)格審批保險產(chǎn)品責(zé)任和費(fèi)率，采取獨(dú)立承保模式應(yīng)屬較科學(xué)的選擇。在這種模式下，各家公司的經(jīng)營就與交強(qiáng)險及其他產(chǎn)品類似，能有效實(shí)現(xiàn)風(fēng)險分散，因而在理論上能保證持續(xù)經(jīng)營，保障投保人的權(quán)益。

（二）建立醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的獨(dú)立保險制度

1．現(xiàn)行捆綁投保機(jī)制的不良后果《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理條例》等現(xiàn)行法律法規(guī)明確規(guī)定了院方承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任，未要求醫(yī)生護(hù)士或其他人員承擔(dān)責(zé)任，可以理解其目的是為了從法律高度釋放醫(yī)務(wù)執(zhí)業(yè)者的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險。同時，另有觀點(diǎn)認(rèn)為在我國現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)務(wù)人員基本依附于醫(yī)院而存在，非獨(dú)立民事責(zé)任人，因此不需獨(dú)立承擔(dān)侵權(quán)行為后果。受上述兩大因素影響，各省市現(xiàn)行制度均明確以醫(yī)院作為投保人，但是保費(fèi)則多數(shù)由醫(yī)院和醫(yī)生護(hù)士個人共同承擔(dān)，以體現(xiàn)醫(yī)生護(hù)士承擔(dān)部分個人職業(yè)風(fēng)險責(zé)任，降低醫(yī)院投保成本，提高醫(yī)院投保積極性。本文認(rèn)為這樣的投保模式欠科學(xué)，導(dǎo)致三個不良后果：一是因?yàn)樵诒ｋU費(fèi)率固定的條件下，這樣的保費(fèi)分擔(dān)機(jī)制不能有效提高醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險保障基金總量。二是在相同費(fèi)率條件下，不能提高賠償限額，保險保障作用和機(jī)制受到限制，因此倍引醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿。三是未有效區(qū)分出醫(yī)生和護(hù)士的風(fēng)險責(zé)任，不能有效提高醫(yī)師和護(hù)士群體的職業(yè)責(zé)任風(fēng)險防控意識。特別是某些歷經(jīng)多年才發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療過錯的病患者的權(quán)益得不到醫(yī)療責(zé)任保險的保障。

2．醫(yī)務(wù)從業(yè)人員獨(dú)立投保的法理依據(jù)本文認(rèn)為，遵照民法和刑法這兩大基本法精神，貫徹落實(shí)“依法治國”要求，有充分的法理基礎(chǔ)要求醫(yī)生護(hù)士等從業(yè)人員獨(dú)立承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。一是《民法通則》中規(guī)定了：“侵權(quán)行為人年滿18周歲，并有經(jīng)濟(jì)能力的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”二是《刑法》第三百三十五條規(guī)定了“醫(yī)療事故罪”：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，兩法均明確了醫(yī)生護(hù)士獨(dú)立承擔(dān)職業(yè)行為的法律依據(jù)。同時，新醫(yī)療體制改革強(qiáng)調(diào)以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，通過提高掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等辦法彌補(bǔ)醫(yī)院和醫(yī)生收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施的差異掛號費(fèi)、知名專家的限號供應(yīng)制度、外科臨床手術(shù)的雙向選擇和差異手術(shù)費(fèi)制度等，都構(gòu)成了醫(yī)生對病患的篩選機(jī)制、差異化契約機(jī)制，這也客觀地構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任的現(xiàn)實(shí)依據(jù)，醫(yī)生護(hù)士有義務(wù)獨(dú)立承擔(dān)或附加承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任和義務(wù)。

3．建立醫(yī)生護(hù)士醫(yī)療責(zé)任互助保險制度的相關(guān)設(shè)想基于上述原因，本文建議借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)師和護(hù)士醫(yī)療責(zé)任互助保險，實(shí)施事故發(fā)生索賠制，實(shí)現(xiàn)類似國外的“長尾”條款保障功能。與期間索賠制的院方醫(yī)療責(zé)任保險制度并行，相互補(bǔ)充，形成類同于機(jī)動車的交強(qiáng)險與商業(yè)第三者責(zé)任保險的互補(bǔ)關(guān)系，共同構(gòu)建起完善的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險轉(zhuǎn)移機(jī)制。為此，建議初期由政府投入部分基金，醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員按崗位、專業(yè)差異分別繳納不同金額的會費(fèi)做為保險費(fèi)，建立互助保險專門組織，由衛(wèi)生管理部門直接監(jiān)管，委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行資產(chǎn)投資增值。這一專門組織不但承擔(dān)基金的管理，還將邀請保險專家和律師參與，承擔(dān)職業(yè)風(fēng)險管理與保險教育、責(zé)任事故的法律援助等服務(wù)。一旦發(fā)生病患索賠并經(jīng)調(diào)解或法庭確定了賠償金額后，由院方責(zé)任保險與醫(yī)師護(hù)士個人互助保險按一定比例各付部分賠償金，分別體現(xiàn)院方和醫(yī)師、護(hù)士共同承擔(dān)風(fēng)險、分擔(dān)風(fēng)險責(zé)任精神。為防范醫(yī)師護(hù)士群體的職業(yè)道德風(fēng)險，可以在互助保險中明確賠償限額。特別是明確規(guī)定：醫(yī)師護(hù)士觸犯刑法規(guī)定達(dá)到犯罪程度的，互助保險只能承擔(dān)部分賠償義務(wù)，仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重過失犯罪行為人自負(fù)部分賠償義務(wù)的法制精神。此外，近年來發(fā)生實(shí)習(xí)期醫(yī)生護(hù)士的過失責(zé)任、醫(yī)療意外案例都有增長趨勢，責(zé)任后果相當(dāng)嚴(yán)重。因此，建議設(shè)立實(shí)習(xí)期醫(yī)務(wù)人員責(zé)任保險，由政府和實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士按比例繳納互助保費(fèi)，以建立起全覆蓋的醫(yī)療責(zé)任保險制度。這樣做，將化解接受實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)院更樂于接受實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士，達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)療人才培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)黨的十八提出的“提高醫(yī)療衛(wèi)生隊伍服務(wù)能力”目標(biāo)。

（三）創(chuàng)建盈利與非盈利醫(yī)院差異化投保制度

黨的十八大明確指出了“健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，深化公立醫(yī)院改革，鼓勵社會辦醫(yī)”的要求。未來一段時間將深化醫(yī)療體制改革，要在堅持醫(yī)療服務(wù)的“公共產(chǎn)品”屬性基礎(chǔ)上，就醫(yī)和藥分離、取消公立醫(yī)院的藥價加成機(jī)制、建立現(xiàn)代管理制度以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性等關(guān)鍵點(diǎn)加強(qiáng)改革。因此，隨著改革逐漸深入，公立醫(yī)院的盈利能力將受一定程度的制約，而優(yōu)秀醫(yī)生的流動性兼職將增多，醫(yī)生護(hù)士職業(yè)群體的收入則可能有一定程度上漲，同時其醫(yī)療風(fēng)險也必然相應(yīng)提高。基于此，本研究結(jié)論認(rèn)為，從長期看，僅以醫(yī)院作為投保人、公立和民營醫(yī)院同一標(biāo)準(zhǔn)的投保模式欠科學(xué)，欠失公平公正性，必須對營利與非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)率和保費(fèi)來源兩方面實(shí)施差異化機(jī)制，即對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施法定強(qiáng)制保險制度，保費(fèi)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，特別是對于小型診所尤需實(shí)施差異化費(fèi)率和管理制度。對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則實(shí)施政策性醫(yī)療責(zé)任保險制度，由政府和醫(yī)院按比例共同承擔(dān)保險費(fèi)，降低醫(yī)院投保成本，提高醫(yī)院投保積極性，同時也降低醫(yī)院投保中的逆向選擇行為。公立醫(yī)院的等級越高，規(guī)模越大，承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)越多，同樣概率下風(fēng)險發(fā)生的數(shù)量越多，因此應(yīng)承擔(dān)保費(fèi)比例越高。等級越低的醫(yī)院，例如社區(qū)醫(yī)院一般實(shí)施較簡單的醫(yī)療服務(wù)，外科手術(shù)類臨床醫(yī)療服務(wù)較少，風(fēng)險發(fā)生的概率和數(shù)量較低，風(fēng)險事故的后果可能較輕，則應(yīng)承擔(dān)較低比例保險費(fèi)，以體現(xiàn)風(fēng)險匹配原則，體現(xiàn)公平公正原則。特別地，鼓勵承保公司提供更多保險和非保險風(fēng)險管理服務(wù)手段，例如提供費(fèi)率回溯保險、有限風(fēng)險保險等個性化保險和風(fēng)險管理產(chǎn)品和服務(wù)，提高投保醫(yī)院的責(zé)任風(fēng)險轉(zhuǎn)移效率，提高院方財務(wù)效率，保障醫(yī)療責(zé)任保險制度更科學(xué)、可持續(xù)發(fā)展。最終，建立起由針對院方的法定強(qiáng)制保險、政策保險與對個人的互助保險體系，創(chuàng)建系統(tǒng)化、立體化、多層次的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險保險保障基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險制度可持續(xù)發(fā)展。

作者：葉安照 黃巍華 單位：中南財經(jīng)政法大學(xué) 廣西財經(jīng)學(xué)院 廣西醫(yī)科大學(xué)