老年婦科腫瘤回顧性分析

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1資料與方法

1．1一般資料

在我院婦科2008年1月至2010年12月住院診治的2219例婦科腫瘤患者，其中60歲或以上的老年婦科腫瘤患者277例。術后病理檢查結果均為婦科腫瘤。

1．2方法回顧性分析

患者的臨床資料，包括患病率、年齡、婦科腫瘤分類、術前并發(fā)癥、手術方式、麻醉方式、術中情況、結局等，從而探討老年婦科腫瘤的臨床分布特點、圍手術期并發(fā)癥的處理及麻醉方式選擇等相關情況。

2結果

2．1患病率和年齡我院自2008—2010年共收治婦科腫瘤患者2219例，其中老年婦科腫瘤277例，占老年婦科腫瘤的12.48%。60～69歲193例，70～79歲74例，80～89歲10例，平均(66.76±7.37)歲，最大年齡89歲。

2．2婦科腫瘤分類本組病例中，惡性腫瘤162例(58.48%)，其中子宮內(nèi)膜癌56例(34.57%)，卵巢癌51例(31.48%)，宮頸癌31例(19.14%)，余24例(14.81%)分別為子宮肉瘤5例，外陰癌6例，輸卵管癌3例，其他類型10例。良性腫瘤115例(41.52%)，其中子宮平滑肌瘤55例(47.83%)，卵巢良性腫瘤51例(44.35%)，輸卵管良性腫瘤7例(6.09%)，子宮腺肌瘤2例(1.74%)。

2．3術前并發(fā)癥所有患者中有術前并發(fā)癥的有168例(60.65%)，其中主要是心血管疾病126例(高血壓105例，冠心病13例，瓣膜病變6例)，糖尿病39例，慢性肺氣腫、肺炎、哮喘共12例，腦血栓后遺癥8例，同時合并有2種或以上疾病85例。

2．4手術方式277例中手術患者248例，其余29例保守治療，其中25例因年齡大［平均年齡(69.76±7.37)歲］、經(jīng)濟問題等多種原因，患者及家屬拒絕手術;4例因有嚴重并發(fā)癥如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺病、多器官功能障礙綜合征不能耐受手術而選擇保守治療。其中110例良性腫瘤行單純附件切除術8例，單純?nèi)訉m切除術21例，全子宮切除術及雙附件切除術75例，肌瘤剔除術5例，卵巢囊腫剔除術1例。138例婦科惡性腫瘤中，43例卵巢癌及1例輸卵管癌患者中行瘤體減滅術28例，4例卵巢癌由于腫瘤廣泛轉移或并發(fā)癥多不能耐受長時間手術只行全子宮、雙附件、部分大網(wǎng)膜切除術，其余12例為其他的次理想的瘤體減滅術。25例宮頸癌患者僅1例因ⅠA1期行廣泛全宮切除術，其余24例均行廣泛全子宮、雙附件切除及盆腔淋巴結清掃術。52例子宮內(nèi)膜癌，28例行全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術，其余24例ⅠB期高分化或ⅠA期行全子宮+雙附件切除術。其余17例為6例外陰癌根治極11例剖腹探查術。248例手術中，開腹手術174例，腹腔鏡手術39例，陰式手術35例。

2．5麻醉248例手術，選用全麻201例，硬脊聯(lián)合麻醉28例，硬膜外麻醉5例，全麻+硬膜外麻醉11例，局麻3例。

2．6術中情況(1)手術持續(xù)時間:手術持續(xù)2h以內(nèi)者101例，2～3h者88例，～4h以內(nèi)者42例，～5h者14例，5h以上3例，最長5．76h為卵巢腫瘤細胞減滅術。平均手術持續(xù)時間2h13min。(2)手術術中并發(fā)癥:僅3例手術在術中出現(xiàn)血壓下降，最低為57/31mmHg，心率增快120次/min以上，予加壓輸液、輸血后，多巴胺維持，血壓回升，與術中創(chuàng)面活動性滲血有關。

2．7術后情況(1)術后并發(fā)癥:術后有一過性水電解質(zhì)紊亂111例，以低鉀為主。有嚴重并發(fā)癥者30例，其中術后傷口愈合不良11例，肺炎6例，低位性腸梗阻4例，尿潴留4例，低血容量性休克2例，下肢深靜脈血栓1例。術后并發(fā)癥發(fā)生率12.97%，無術后死亡病例。其中1例宮頸鱗狀細胞癌Ⅰb期患者，合并高血壓、糖尿病、腦栓塞史，行宮頸癌根治術后昏迷狀態(tài)，持續(xù)呼吸機輔助通氣，血壓升高至230～240/100～120mmHg，病情危重，轉ICU治療。(2)結局:所有手術患者248例均順利完成預期手術，僅2例惡性腫瘤患者術后因合并多種并發(fā)癥病情危重，其余均恢復良好出院，良性腫瘤患者均痊愈出院。

3討論

3．1老年婦科腫瘤的臨床特點眾所周知，隨著年齡的增長，老年人腫瘤的發(fā)病率及其他慢性疾病的發(fā)生率也相應增加。根據(jù)文獻報道，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的發(fā)病高峰均在60歲以上。從老年婦科腫瘤發(fā)病的變化趨勢看，宮頸癌的發(fā)病率是老年婦女腫瘤下降速度最快的，與此同時，子宮內(nèi)膜癌大幅度上升，卵巢癌發(fā)病率亦小幅度上升［1］。既往研究［2］中子宮內(nèi)膜癌占老年婦科腫瘤28.07%，卵巢癌29.82%，而本研究中子宮內(nèi)膜癌占34.57%，其次為卵巢癌，占31.48%，宮頸癌僅占19.14%，發(fā)病趨勢變化與文獻報道相符。一般情況下，60歲以上老年婦女已進入絕經(jīng)期，絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌孕激素分泌減少，理論上子宮肌瘤會部分萎縮，卵巢體積亦相應萎縮，而良性腫瘤中仍以子宮肌瘤和卵巢良性腫瘤為主，說明絕經(jīng)后婦女仍需進行定期婦檢，決不能因為絕經(jīng)后而忽視良性腫瘤的發(fā)生和隨訪。TCT和HPV對于宮頸癌的篩查在老年婦女中仍有重要的地位［3］，本研究中31例宮頸癌患者TCT和HPV的確診率較高，分別為66.67%和100.00%?？墒潜狙芯恐薪y(tǒng)計得出31例宮頸癌中術前僅有9例行TCT檢查，11例行HPV檢查，臨床上這種術前篩查的實施率仍低于35%，臨床醫(yī)生應該加以重視。另外，臨床上需注意鑒別婦科惡性腫瘤、腹膜惡性腫瘤、胃腸道惡性腫瘤，本研究1例原發(fā)性腹膜漿液性腺癌Ⅲc期，以大量腹腔積液、發(fā)現(xiàn)輸卵管腫物為主訴，初步診斷為輸卵管惡性腫瘤，行腫瘤減滅術術中快速冰凍病理結果提示原發(fā)性腹膜漿液性腺癌。臨床上腹膜惡性腫瘤可以婦科腫瘤的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，術前容易誤診，因此需引起臨床醫(yī)生的注意。本研究中1例小腸間質(zhì)腫瘤的術前診斷為卵巢癌，由于鑒別困難，需完善術前腸道檢查如胃腸鏡、腸道鋇劑造影等，減少誤診率。

3．2老年婦科腫瘤的術前準備流行病學資料顯示，老年癌癥患者的總體生存率隨著年齡的增長而逐漸下降，其主要原因在于大多數(shù)老年癌癥患者同時并發(fā)各種內(nèi)外科并發(fā)癥、重要臟器的功能減退、腫瘤篩查不完善、創(chuàng)傷性檢查使用受限以及難以實施徹底的根治性手術等。本研究統(tǒng)計得出60.65%患者存在術前并發(fā)癥，心血管疾病及糖尿病是老年婦科患者最多見的并發(fā)癥。因此，對老年患者術前應注重心臟彩色B超、動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查，評估心功能能否耐受手術。注意血糖監(jiān)測，控制血糖平穩(wěn)并低于8mmol/L才能進行手術。

3．3老年婦科腫瘤的手術治療及術后并發(fā)癥只要患者有手術指征并能耐受手術，手術治療仍為老年大多數(shù)婦科腫瘤的首選。術前應該嚴格把握好手術的指征，嚴格篩選適合手術的患者。國外已有多個研究證明，篩選合適手術的老年患者行根治性手術如卵巢癌的腫瘤減滅術的安全性和術后生存率可明顯提高。BENAMI等［4］研究指出70歲以上的老年婦科惡性腫瘤患者比70歲以下的患者的術前并發(fā)癥明顯增多，但是兩者的術后并發(fā)癥無明顯差異，指出年齡并非是術前評估的重要因素。最近GARDNER等［5］再次研究表明對于選擇合適的手術對象，完善的術前準備比年齡的考慮更重要。本研究中70歲以上與70歲以下的患者間的術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與國外研究觀點一致。說明年齡不再是老年婦科腫瘤手術的禁忌證。國外1例回顧性分析的研究表明，晚期婦科惡性腫瘤減滅術的腹腔鏡手術組的住院時間和術中出血量均顯著少于剖腹手術組，而手術時間和術后并發(fā)癥無明顯差異［6］。腹腔鏡腫瘤減滅術比剖腹腫瘤減滅術具有一定的優(yōu)勢。對于選擇根治性手術的老年患者，術后必須嚴密監(jiān)測，謹防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究術后并發(fā)癥發(fā)生率12.97%，術后傷口愈合不良11例，與術后低蛋白、感染、腹脹、糖尿病史相關，因此術后應注意加強營養(yǎng)支持、抗感染、血糖控制及囑患者盡早下床活動以減少傷口愈合不良的發(fā)生率。其他常見的術后并發(fā)癥還包括肺炎、下肢靜脈血栓形成、尿潴留等。肺炎治療應用有效廣譜抗生素，并鼓勵患者咳痰，用腹部彈力帶減少切口疼痛，勤翻身避免吸入性肺炎。下肢靜脈血栓一旦確診應積極處理，予臥床、抬高患肢，排除抗凝禁忌證后應立即使用低分子肝素抗凝，當患肢與正常下肢周徑相差2cm后改口服華法林，兩藥重疊3～5d，療程3～6個月，必要時考慮外科手術取栓。術后尿潴留多為膀胱麻痹尿潴留，除繼續(xù)應用抗生素防止膀胱感染外，行下腹膀胱區(qū)理療及針灸治療有效。本研究中部分術后尿潴留患者在行新斯的明足三里注射后可避免重插尿管［7］。

3．4麻醉方式的選擇應根據(jù)手術范圍、并發(fā)癥、患者體質(zhì)等綜合考慮。對婦科盆腔手術來說，連續(xù)硬膜外麻醉是公認較安全的方法，優(yōu)點在于患者清醒，肌松和鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸、循環(huán)影響小。由于現(xiàn)代生活水平上升，患者對麻醉舒適度的要求高，全麻的選用更趨廣泛。本研究患者合并高血壓的105例，全麻201例，其中2例全麻后術后麻醉未醒轉昏迷狀態(tài)，1例術前合并高血壓，術后出現(xiàn)急性心力衰竭。研究指出，患有高血壓的老年患者在麻醉和手術期間血壓的劇烈波動、手術應激和手術壓迫心臟及大血管時可影響冠狀動脈循環(huán)，引起心臟缺血、缺氧和壞死及炎癥反應，進而導致缺血部分的心肌壞死，嚴重時可使患者猝死。從圍手術期心肌保護角度考慮，與全麻比較，硬膜外麻醉復合全麻用于老年高血壓患者非心臟手術時更能夠減少圍手術期心肌的損害［8］。注意選擇合適的麻醉方式，能減少對圍手術期重要器官的損害。