超細(xì)腹腔鏡在膽總管手術(shù)中應(yīng)用

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腹腔鏡膽總管手術(shù)的微創(chuàng)化、多元化及創(chuàng)新理念仍在不斷發(fā)展，更微小的創(chuàng)傷、手術(shù)部位切口瘢痕更隱蔽甚至無(wú)瘢痕是醫(yī)患雙方追求的目標(biāo)［1-5］。常用普通腹腔鏡直徑為5～10mm，2018年1月至2020年12月我們應(yīng)用2．9mm超細(xì)腹腔鏡行膽總管手術(shù)365例，效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

收集2018年1月至2020年12月我院擇期行膽總管手術(shù)的365例患者的臨床資料，其中男193例，女172例，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石313例，原發(fā)性膽總管結(jié)石29例，膽囊結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張及可疑結(jié)石23例。19～81歲，平均(45．4±6．1)歲。術(shù)前合并癥:高血壓病65例，糖尿病71例，膽源性胰腺炎輕型16例，冠心病18例。術(shù)前診斷主要依據(jù)生化檢驗(yàn)、彩超、CT、磁共振胰膽管造影或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ER-CP)等。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石;(2)原發(fā)性膽總管結(jié)石;(3)膽囊結(jié)石伴膽總管直徑＞8mm及可疑結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝膽管結(jié)石病;(2)膽道多次手術(shù)史;(3)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎;(4)膽總管結(jié)石伴急性膽管炎。

1．2主要器械

一套普通腹腔鏡設(shè)備配雙顯示器，全套腹腔鏡手術(shù)器械，包括2．9mm腹腔鏡、3mm專用Trocar。

1．3手術(shù)要點(diǎn)

采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取頭高左傾位。采用三孔法施術(shù)，臍上緣做10mm弧形切口，穿刺10mm一次性普通Trocar，置入10mm普通腹腔鏡;劍突下15mm處穿刺3mm專用Trocar，置入2．7mm剝離鉤;右上腹肋緣下穿刺3mmTrocar，置入2．7mm抓鉗。需切除膽囊時(shí)，先游離膽囊并結(jié)扎膽囊管，暫不切斷膽囊管，以利牽拉;膽囊床電凝止血，解剖顯示膽總管，用細(xì)電鉤切開(kāi)膽總管10mm。退出臍部10mm腹腔鏡，插入膽道鏡，劍突下戳孔置入2．9mm腹腔鏡，經(jīng)臍孔置入膽道鏡探查，膽囊管鉗夾，取出膽囊標(biāo)本，取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石，膽管下段結(jié)石嵌頓時(shí)使用碎石儀。采用雙顯示器可克服反復(fù)更換10mm與2．9mm腹腔鏡的顯示問(wèn)題，利于膽道鏡與腹腔鏡的操作。用4-0可吸收線“8”字一期縫合膽總管2～3針，膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽管下段明顯炎癥水腫時(shí)，放置細(xì)徑T管引流。術(shù)畢仔細(xì)對(duì)合腹壁臍部10mm切口，3/0可吸收線皮內(nèi)縫合，上腹兩個(gè)3mm切口不縫合。

1．4隨訪

術(shù)后隨訪349例(95．6%)患者1個(gè)月至3年，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)腹壁切口恢復(fù)情況進(jìn)行微信隨訪，除術(shù)后2d及出院后3d門(mén)診復(fù)查外，患者分別于手術(shù)后1周、1個(gè)月、半年等將腹部切口照片發(fā)回。

2結(jié)果

膽道鏡探查顯示，301例(82．5%)膽總管內(nèi)存在結(jié)石，64例(17．5%)探查陰性。術(shù)中328例(89．9%)膽總管一期縫合，37例(10．1%)膽總管內(nèi)膽管壁上炎性絮狀物附著較多，放置細(xì)徑T管引流。術(shù)后3例(0．82%)一期縫合患者發(fā)生殘余結(jié)石，出現(xiàn)上腹痛、皮膚鞏膜輕度黃疸，對(duì)癥處理觀察一周，2例細(xì)小結(jié)石自然排石后癥狀體征緩解，1例EST治愈。37例放置T管引流的患者恢復(fù)順利，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后半年隨訪，腹部瘢痕均不明顯，患者對(duì)手術(shù)部位的美容效果滿意。

3討論

為使膽總管手術(shù)更微創(chuàng)，腹腔鏡技術(shù)從4孔、3孔發(fā)展至兩孔，但始終無(wú)法實(shí)現(xiàn)腹壁無(wú)瘢痕［6-10］的目的。近年報(bào)道較多的單孔技術(shù)雖然增加了美容效果，但至今“筷子效應(yīng)”的技術(shù)難題仍然存在，孫正華等［11］為了克服單孔腹腔鏡手術(shù)中的“筷子效應(yīng)”進(jìn)行了技術(shù)改良，取得一定效果，但并未完全解決。單孔的目的是隱蔽臍部切口，術(shù)后腹壁更美觀;2．9mm超細(xì)腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)不但可達(dá)到這一目的，而且臍部切口相較單孔手術(shù)更小，無(wú)“筷子效應(yīng)”的技術(shù)困難，操作更容易，并發(fā)癥更少，更安全［12-14］。主要技術(shù)特點(diǎn)是2個(gè)主操作孔僅3mm，術(shù)后無(wú)需縫合，愈合后無(wú)瘢痕。而普通腹腔鏡手術(shù)中的2個(gè)操作孔分別為10mm、5mm，其中10mm主操作孔取石時(shí)多延長(zhǎng)至12～15mm，愈合后存在一定瘢痕。本術(shù)式中，臍部10mm穿刺孔愈合后由于臍部自然皺褶的隱蔽性達(dá)到了無(wú)瘢痕的效果。筆者所在科室以往也施行單孔腹腔鏡手術(shù)，自從應(yīng)用2．9mm腹腔鏡后，術(shù)者均認(rèn)為較單孔手術(shù)容易操作，尤其膽總管取石、一期縫合、放置T管等，均不存在單孔手術(shù)的“筷子效應(yīng)”，術(shù)畢無(wú)需關(guān)閉臍部切口。超細(xì)腹腔鏡的臍部切口僅為10mm，創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于單孔手術(shù)，更加微創(chuàng)，經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐，我們對(duì)于單孔手術(shù)的選擇越來(lái)越少。使用2．9mm超細(xì)腹腔鏡施行膽總管手術(shù)，克服了“筷子效應(yīng)”，操作時(shí)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣順暢，表明超細(xì)腹腔鏡技術(shù)安全可行，而且更加微創(chuàng)，因此超細(xì)腹腔鏡技術(shù)具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。我們體會(huì)，此術(shù)式需克服兩點(diǎn)困難:(1)膽道鏡長(zhǎng)度問(wèn)題:經(jīng)臍向上方劍突下的膽總管插入膽道鏡，再轉(zhuǎn)向下進(jìn)鏡觀察膽管下段，操作者會(huì)感覺(jué)膽道鏡長(zhǎng)度不夠，即膽道鏡已全部插入但仍未見(jiàn)Oddi括約肌開(kāi)口，此刻采用頭部抬高足不動(dòng)體位或?qū)⒛毑縏rocar完全送入腹腔即可見(jiàn)Oddi括約肌開(kāi)口。(2)膽道鏡弧度問(wèn)題:由臍部進(jìn)鏡向上插入膽管后再轉(zhuǎn)向下段膽管，膽道鏡前端屈曲角度應(yīng)滿足180°，膽道鏡插入膽總管5～10mm時(shí)鏡端屈曲向下的同時(shí)操作者將膽道鏡向上稍用力利于前端轉(zhuǎn)向下段。取石網(wǎng)籃套住結(jié)石向外拉出時(shí)，臍部方向的力與網(wǎng)籃內(nèi)的結(jié)石因銳角阻力較大，過(guò)于用力，結(jié)石容易嵌頓或撕裂膽管，此刻只需將膽道鏡向外退出20～30mm，露出取石網(wǎng)籃，助手用鉗夾住取石網(wǎng)籃沿膽總管上段方向順行用力，結(jié)石可較容易地取出。對(duì)于膽總管下段嵌頓較緊的質(zhì)硬結(jié)石、術(shù)中需使用碎石儀的患者，膽總管下段慢性炎癥、充血水腫及較多炎性絮狀物附著，加上碎石操作難免造成嵌頓結(jié)石局部膽管壁出血，一期縫合膽總管存在風(fēng)險(xiǎn)，可選擇3mm的12號(hào)T管經(jīng)右上腹肋緣下切口引出，劍突下切口引出同樣直徑的乳膠管，使上腹部?jī)筛鞴芫?jīng)腹壁3mm孔引出，術(shù)后不留瘢痕。如果擔(dān)心術(shù)后殘余結(jié)石，必須放置18號(hào)以上T管時(shí)，可經(jīng)腹壁5mm以上切口引出，術(shù)后經(jīng)腹壁瘺道行膽道鏡取石術(shù)，但切口愈合后可能存在瘢痕。本組37例(10．1%)放置T管，其中18號(hào)以上T管僅6例(1．6%)，術(shù)后腹壁留有瘢痕。以往腹腔鏡聯(lián)合ERCP取石適于膽總管內(nèi)徑＜5mm、術(shù)中膽道鏡不能插入的細(xì)徑膽總管，超細(xì)腹腔鏡聯(lián)合ERCP取石仍適于上述情況。但近年保護(hù)Oddi括約肌功能已達(dá)成共識(shí)，因?yàn)槟懩医Y(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，Oddi括約肌功能是正常的，治療性ERCP不可逆地切開(kāi)了功能復(fù)雜的Oddi括約肌，存在爭(zhēng)議。如果膽總管內(nèi)徑＞5mm，超細(xì)腹腔鏡可一次性解決膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的問(wèn)題，且保護(hù)了功能正常的Oddi括約肌，使患者獲益最大。超細(xì)腹腔鏡上腹部的兩個(gè)3mm操作孔對(duì)腹壁創(chuàng)傷微小，患者術(shù)后疼痛更輕，幾乎無(wú)需應(yīng)用止痛藥，康復(fù)更快，半年后腹部基本達(dá)到了無(wú)瘢痕的效果，具有一定的美容效果，更受患者尤其年輕女性的歡迎，達(dá)到了使患者受益的預(yù)期目標(biāo)。

作者:張光全 劉堯 謝亮 鄭柳 姚波 侯金平 范雪嬌 單位:成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科