前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了肛門直腸畸形穿孔死亡醫(yī)療損害鑒定范文,希望能給你帶來(lái)靈感和參考,敬請(qǐng)閱讀。
摘要:文章?lián)?duì)一例先天性肛門閉鎖致腸穿孔死亡所引發(fā)之醫(yī)療損害侵權(quán)案的鑒定,指出醫(yī)方對(duì)該病狀引發(fā)致死性急腹癥的高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足、過(guò)度依賴于腹部體征變化、對(duì)低位肛門直腸畸形并腸梗阻病情變化的客觀影像征象改變重視不足,終致患者錯(cuò)過(guò)早期手術(shù)干預(yù)治療而死亡。
關(guān)鍵詞:先天性肛門閉鎖;腸穿孔;醫(yī)療損害
一、案例
(一)案情摘要女?huà)耄?小時(shí)余,系G1P1,胎齡41周,于2017年6月9日18時(shí)53分產(chǎn)科順娩;出生后即發(fā)現(xiàn)肛門閉鎖,予胃腸減壓后轉(zhuǎn)入某三級(jí)醫(yī)院,醫(yī)方診斷為先天性肛門閉鎖,予完善檢查、準(zhǔn)備限期手術(shù);12日并發(fā)腸穿孔,感染性休克,急診行“回腸造口術(shù)+盲腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+腸粘連松解術(shù)+闌尾切除術(shù)”,術(shù)后因多器官功能衰竭死亡?;純杭覍僬J(rèn)為系醫(yī)方延誤手術(shù)造成患兒死亡,遂訴至法院,要求就該三級(jí)醫(yī)院對(duì)患兒的診療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患兒死亡之間原因力大小進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。
(二)病歷資料摘錄2017年6月9日22:00,患兒因“生后發(fā)現(xiàn)肛門閉鎖4小時(shí)余”,胃腸減壓下轉(zhuǎn)入某三級(jí)醫(yī)院新生兒科,診斷:先天性肛門閉鎖;小于胎齡兒。同年6月10日11:03胸、腹部正位片(床邊臥位)示:腹部未見(jiàn)明顯異常鈣化影。腸管可見(jiàn)較多連續(xù)性積氣并擴(kuò)張,最寬處約為24mm;直腸壺腹未見(jiàn)明顯積氣。15:30腹部正側(cè)位片(倒立位)示:腸管內(nèi)可見(jiàn)較多積氣,部分增寬,以結(jié)腸為著,最寬約52mm,并可見(jiàn)較長(zhǎng)氣-液平面??紤]為先天性肛門閉鎖(低位)。19:48小兒外科會(huì)診,建議完善術(shù)前檢查,限期手術(shù)治療。6月11日,9:00C-反應(yīng)蛋白<0.5mg/L,白細(xì)胞14.94×109/L。10:50胃腸減壓見(jiàn)咖啡樣物質(zhì);11:22骶尾部MRI平掃影像示:1.先天性低位肛門閉鎖;2.腹腔積液;3.雙腎部分腎盂似稍變鈍;6月11日18:22小兒外科術(shù)前會(huì)診,腹脹不明顯,擬明晨手術(shù)治療。22:27,胃腸減壓引流咖啡色液體,量約5ml。6月12日,07:58腹片提示大量氣腹(考慮消化道穿孔);08:40,患兒呼吸急促,全身散在花斑,腹脹明顯,腸鳴音未聞及,四肢涼至膝部以下,血壓降至60/35mmHg,急查C-反應(yīng)蛋白4.4mg/L,白細(xì)胞2.97×109/L。血?dú)夥治觯篜H:7.173,PaCO2:57.4mmHg,PaO22:57.4mmHg,PaO2:40.7mmHg,BEecf:-7.88mmol/L,HCO3:39.6mmol/L。予糾酸、抗感染、抗休克處理后,9:05全麻下急行“回腸造口術(shù)+結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)+腸粘連松解術(shù)+闌尾切除術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)腹腔積液溢出切口,降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張,直徑約3.5cm,升結(jié)腸稍有擴(kuò)張,升結(jié)腸起始部距離回盲部1.5cm處約1cm長(zhǎng)穿孔,破裂處腸管菲薄,局部粘連,小腸全長(zhǎng)約1米,術(shù)中補(bǔ)充診斷:短腸綜合征。術(shù)中切除闌尾送病檢,距離回盲部近端10cm回腸做雙腔造瘺。術(shù)后病理報(bào)告示(闌尾):?jiǎn)渭冃躁@尾炎。術(shù)后予高頻機(jī)械通氣支持,止血,補(bǔ)液,抗感染,腎上腺素聯(lián)合氫化可的松抗炎、抗休克、維持血壓等治療。最終患兒出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎、新生兒膿毒癥、感染性休克,急性腎功能衰竭,呼吸衰竭,DIC難以糾正,于6月15日4時(shí)36分臨床死亡。死亡診斷:1.新生兒多器官功能障礙衰竭;2.結(jié)腸穿孔術(shù)后;3.回腸造瘺術(shù)后;4.急性彌漫性腹膜炎;5.新生兒敗血癥和感染性休克;6.先天性肛門閉鎖;7.先天性腸道畸形(短腸);8.單純性闌尾炎;9.染色體異常,外周血染色體分析:46,XX,inv(9)(p11q13);10.低胎齡兒。死亡原因:感染性休克。
(三)閱片記錄某三級(jí)醫(yī)院出生15小時(shí)36分胸、腹部正位片(床邊臥位)示:腸管可見(jiàn)較多連續(xù)性積氣并擴(kuò)張,最寬處約為24mm;直腸壺腹未見(jiàn)明顯積氣。診斷:腸管擴(kuò)張積氣(圖1)。出生20小時(shí)36分腹部正側(cè)位片(倒立位)示:腸管內(nèi)可見(jiàn)較多積氣,部分增寬,以結(jié)腸為著,最寬約52mm,新見(jiàn)較長(zhǎng)氣-液平面。影像意見(jiàn):先天性肛門閉鎖(低位)、腸梗阻(圖2、3)。出生1天15小時(shí)骶尾部MRI(圖4)平掃影像檢查示:直腸擴(kuò)張遠(yuǎn)端呈一盲端,未與皮膚表面相連,盲端最下緣位于恥骨聯(lián)合上緣與骶尾交界處連線之下約31mm,距肛穴垂直距離約7mm,盲端以上腸管較明顯擴(kuò)張,最寬處約43mm,內(nèi)見(jiàn)較多T1高信號(hào)T2等低信號(hào)影填充,部分腸管內(nèi)見(jiàn)氣-液平面。所示雙腎部分腎盂杯口似稍變鈍。腹腔內(nèi)見(jiàn)部分斑片狀水樣信號(hào)影。影像意見(jiàn):先天性低位肛門閉鎖;腸梗阻、腹腔積液;雙腎部分腎盂似稍變鈍。
(四)鑒定意見(jiàn)患兒存在基因異常、先天性發(fā)育畸形,醫(yī)方在該患兒的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò),在其并發(fā)致死性腸穿孔、感染性休克死亡中承擔(dān)同等責(zé)任。
二、討論
(一)先天性肛門直腸畸形的臨床特點(diǎn)先天性肛門直腸畸形(Congenitalanorectalmal⁃formations)是新生兒常見(jiàn)的先天性消化道畸形,臨床癥狀不一,選擇手術(shù)的術(shù)式及時(shí)機(jī)不同。絕大多數(shù)先天性肛門閉鎖,可通過(guò)小兒倒置位攝片、骶尾部MRI檢查,準(zhǔn)確測(cè)定直腸閉鎖位置。完全閉鎖而無(wú)瘺管的患兒生后很快出現(xiàn)急性腸梗阻,對(duì)先天性肛門閉鎖手術(shù)治療原則是首先挽救患兒生命,對(duì)未成熟兒簡(jiǎn)化手術(shù)操作,分期手術(shù),先做橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造瘺解除梗阻,后期行會(huì)陰肛門成形術(shù)。對(duì)于低位肛門直腸畸形者(包括有瘺和無(wú)瘺),一般需在生后1~2天完成手術(shù),預(yù)后與合并其他系統(tǒng)畸形有關(guān)[1]。先天性低位型肛門閉鎖并發(fā)腸穿孔臨床罕見(jiàn),是具有較高致死性的急腹癥,穿孔部位以結(jié)直腸穿孔多見(jiàn)。新生兒肛門直腸畸形并穿孔發(fā)病機(jī)制多樣,國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道[2],先天性肛門直腸畸形胚胎期后腸發(fā)育缺陷致使腸道先天性固有肌缺如(腸壁膜狀改變)、下段閉鎖梗阻致腸腔內(nèi)壓升高,二者并存是新生兒肛門直腸畸形并腸穿孔的常見(jiàn)原因之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道出生48小時(shí)延遲就診者,先天性肛門直腸畸形并穿孔發(fā)生率由2.0%上升至9.5%,病死率高達(dá)19.0%~28.5%[3]。盡管腸壁肌層缺損的存在和宮內(nèi)穿孔病例的報(bào)道提示部分先天性肛門畸形并發(fā)腸穿孔可能無(wú)法避免,但早期診斷和手術(shù)仍可降低腸穿孔的發(fā)生率和病死率[4]。
(二)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為及其與損害后果之間的因果關(guān)系先天性肛門閉鎖無(wú)瘺患兒因胎便無(wú)法排出,嘔吐、腹脹等低位腸梗阻癥狀發(fā)生早且嚴(yán)重,生后1~2天內(nèi)及時(shí)手術(shù)是挽救患兒生命的基本原則。審閱患兒出生后20小時(shí)36分影像與出生后15小時(shí)36分相比,腸管連續(xù)性積氣較前進(jìn)展,最寬約52mm,并見(jiàn)較長(zhǎng)氣-液平面;生后1天15小時(shí)骶尾部MRI平掃腸管擴(kuò)張延至盲腸,最寬處43mm,新見(jiàn)腹腔積液;上述影像動(dòng)態(tài)演變提示患兒先天性肛門閉鎖(低位)并腸梗阻病情明顯進(jìn)展加重。此時(shí)距患兒生后已近40小時(shí),醫(yī)方未注意到患兒腹部體征表現(xiàn)與影像動(dòng)態(tài)演變不符的情況,說(shuō)明醫(yī)方對(duì)先天性肛門直腸畸形患者可能伴有其它消化道畸形的認(rèn)識(shí)不足,過(guò)分依賴腹部體征變化,疏忽患兒先天性肛門閉鎖并腸梗阻影像動(dòng)態(tài)演變進(jìn)展,延誤手術(shù)治療12小時(shí),錯(cuò)過(guò)相對(duì)安全手術(shù)干預(yù)阻斷腸梗阻病情惡化進(jìn)展的時(shí)機(jī),在診療中未盡到專科醫(yī)生應(yīng)盡到的謹(jǐn)慎注意義務(wù)、合理的診療義務(wù),存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為。同時(shí),患兒存在9號(hào)染色體倒位,基因發(fā)育異常,先天性肛門閉鎖伴先天性短腸綜合征,即使醫(yī)方在生后1~2天內(nèi)及時(shí)手術(shù)干預(yù),醫(yī)方不存在過(guò)錯(cuò),因其胚胎期后腸發(fā)育缺陷,仍存在術(shù)后并發(fā)致死性腸穿孔的可能?;純合忍煨愿亻T閉鎖并致死性腸穿孔,感染性休克死亡的損害后果與其自身疾病及醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為之間均存在因果關(guān)系,二者共同作用下致患兒并發(fā)致死性腸穿孔、感染性休克死亡,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的原因力為同等原因。本例鑒定時(shí)應(yīng)注意患兒存在基因發(fā)育異常,先天性肛門閉鎖同時(shí)伴消化道其它畸形,其并發(fā)致死性腸穿孔與先天腸壁固有肌缺如發(fā)育障礙及腸梗阻病情進(jìn)展惡化致腸腔內(nèi)壓升高均有關(guān),需綜合分析醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患兒致死性腸穿孔感染性休克死亡之間的因果關(guān)系及原因力。
作者:郭淼 單位:福建正大司法鑒定所司法鑒定人