農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療費用控制

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一、新農(nóng)合醫(yī)療費用持續(xù)增長的現(xiàn)狀

（一）新農(nóng)合醫(yī)療總費用增長過快

從近七年呼倫貝爾市新農(nóng)合醫(yī)療費用支出情況可以看出，由于參合農(nóng)牧民不能理性利用定點醫(yī)療機構有效提供服務，過度追求醫(yī)療服務質量，定點醫(yī)療機構片面追求經(jīng)濟利益，開大處方、濫檢查等原因，造成醫(yī)療費用增長過快。呼倫貝爾市新農(nóng)合患者醫(yī)療總費用逐年呈大幅度增長趨勢將增加新農(nóng)合基金運行的風險系數(shù)。

（二）籌資水平增長幅度不能滿足農(nóng)牧民對醫(yī)療的服務需求

我國實行的新農(nóng)合制度的指導思想是“低水平、廣覆蓋”。從2006年開始，中央和地方各級政府都加大了投入，但總體水平并不高，2006年呼倫貝爾市新農(nóng)合市級籌集到的資金為3355.56萬元，醫(yī)療總費用為5120萬元；2014年，籌資總額雖然增加到28727.88萬元，但醫(yī)療總費用卻高達47937.65萬元，籌資水平的增長幅度遠遠低于醫(yī)療總費用的增長幅度，各級政府和參合農(nóng)牧民共同籌集的新農(nóng)合基金被過快增長的醫(yī)療費用所抵消，嚴重影響了參合農(nóng)牧民的受益水平。

（三）醫(yī)療費用負擔增長過快

隨著新農(nóng)合的進一步發(fā)展，參合農(nóng)牧民住院需求在大量釋放，患者在各級定點醫(yī)院住院人數(shù)逐年增多，目前仍有上升的趨勢。在公立醫(yī)院財政補償體制改革路徑不明確的情況下，現(xiàn)行財政補償政策促使公立醫(yī)院不得不考慮自身的經(jīng)濟利益，定點醫(yī)療機構利用醫(yī)療服務信息的不對稱性，出現(xiàn)誘導患者服務需求，過度提供不必要的醫(yī)療服務的現(xiàn)象。主要是醫(yī)療機構過多使用高檔檢查儀器和設備，開大處方藥品，在效益分配機制的誘惑下，臨床醫(yī)生多開檢查項目、反復檢查及大處方的問題不可避免，不合理檢查的直接表現(xiàn)是檢查結果陰性率居高不下。另外不合理收費或亂收費、特殊材料費用等也是次均住院費用快速增長的主要原因，抵消了政府每年提高籌資水平增加的資金，次均住院費用越高，住院費用的平均補償率越低。補償后農(nóng)牧民實際支付的醫(yī)療費用并沒有明顯減少，新農(nóng)合的最大受益者不是農(nóng)牧民，變成了定點醫(yī)療機構。

（四）住院基金支出比例上升

住院基金支出是新農(nóng)合基金支出的重要部分，控制住院基金支出對確保新農(nóng)合基金安全運行具有關鍵性作用。通過對2007-2014年新農(nóng)合住院基金支出情況進行分析，呼倫貝爾市新農(nóng)合近八年住院基金總支出共增長近14倍，平均年遞增1.7倍。住院費用的增長造成合作醫(yī)療基金的過度支出，不僅增加了農(nóng)牧民群眾的醫(yī)療費用負擔，而且降低了合作醫(yī)療基金的社會效益。

二、定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用上漲的原因分析

（一）客觀原因

一是由于人口控制政策長期效應的顯現(xiàn)，老齡人口迅速增長，人口老齡化成為重要的社會問題，老年人口常發(fā)的高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性非傳染性疾病消耗的醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的比重增大。二是隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，工業(yè)化、城市化的推進，人們的生活節(jié)奏加快、競爭加劇，加上呼倫貝爾市特有的牧區(qū)、林區(qū)產(chǎn)業(yè)結構特點和氣候寒冷因素，使布魯氏菌病、結核病、肝炎、腫瘤、精神疾病等發(fā)病上升，導致醫(yī)療服務需求急劇增長，醫(yī)療費用上升。三是由于科技進步所帶來的高精尖儀器設備在臨床上的廣泛應用，一次性衛(wèi)生材料的普及，以及其他消費品價格的上揚，拉動醫(yī)療費用總量的增長。

（二）主觀原因

隨著醫(yī)療成本的升高和醫(yī)療服務的補償機制不完善，醫(yī)院產(chǎn)生不規(guī)范的醫(yī)療行為：一是醫(yī)院從自身生存、發(fā)展出發(fā)，走入大處方、不合理濫用高檔抗生素和貴重藥品、大量使用基本藥物目錄外藥品、重復檢查、不合理使用高新技術設備、延長患者住院時間的誤區(qū)，造成醫(yī)療費用的過快增長。這種不合理提供醫(yī)療服務的現(xiàn)象導致合作醫(yī)療基金的低效使用，造成資源浪費。二是醫(yī)院的入不敷出，促使醫(yī)院內(nèi)部層層包干經(jīng)濟指標，實行各種形式的經(jīng)濟責任制，把醫(yī)院的經(jīng)濟收入與醫(yī)務人員個人利益掛鉤，在利益的驅動下，醫(yī)務人員會利用醫(yī)療服務信息的不對稱性，誘導需求、過度提供醫(yī)療服務，從而推動醫(yī)療費用大幅度上升。三是由于醫(yī)務人員技術勞務價值沒有得到充分體現(xiàn)，醫(yī)務人員的價值取向錯誤，重“業(yè)務收入”，輕患者治愈水平，出現(xiàn)了分解收費、重復收費、巧立名目亂收費、利用職權開“搭車”藥、收藥品回扣及串換藥品等，造成醫(yī)療費用的不正常上升。此外，由于監(jiān)管稽核不到位，加上醫(yī)務人員工作責任心和職業(yè)道德缺失，造成對參合農(nóng)牧民補償不合理，損害了新農(nóng)合基金的公共利益。主要體現(xiàn)在：參合患者住院后醫(yī)生順從其不合理需求，如改寫病例、虛掛住院病人、造假病歷；醫(yī)務人員不認真檢驗參合證、隨意登記診治或為冒名就醫(yī)者提供方便；把《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥物目錄》外的藥品、不予報銷的醫(yī)用耗材及治療項目等納入補助范圍；串換藥品報銷，把《目錄》外的用藥在清單中改成可報藥品；將不屬于新農(nóng)合補償范圍內(nèi)的診治項目通過弄虛作假后報銷等等。有的不法分子甚至采取私造假病歷、假發(fā)票、虛開發(fā)票等手段騙取新農(nóng)合基金。這些問題導致新農(nóng)合基金的流失，損害了其他參合農(nóng)牧民的合法權益，損害了政府監(jiān)管部門在人民群眾心目中的形象。

三、定點醫(yī)療機構費用控制的原則

（一）新農(nóng)合政策管理與醫(yī)療行為管理相結合

通過貫徹國家新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的方針政策，加強定點醫(yī)療機構規(guī)范化管理。在對定點醫(yī)療機構的管理上，重點是監(jiān)管合作醫(yī)療基金的合理使用，確保參合農(nóng)牧民的合法利益，保障新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展?？陀^上要求新農(nóng)合管理機構必須加強制度建設，從各個環(huán)節(jié)介入，采取與定點醫(yī)療機構簽署合同約束的辦法，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為。新農(nóng)合政策管理與加強定點醫(yī)療機構行政管理相結合是規(guī)范定點醫(yī)療機構服務行為的有效舉措。

（二）制度管理、機制激勵和法律約束相結合

在合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的費用控制中采用制度管理、機制激勵和法律約束相結合來統(tǒng)籌實施。在制度管理方面，主要的手段是從規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為入手，加大基本用藥目錄、診療規(guī)范及日常的檢查、監(jiān)督及管理力度；機制激勵是引進競爭機制，采取考核擇優(yōu)選擇定點醫(yī)療機構，允許病人在確定的定點醫(yī)療機構中自由選擇，形成定點醫(yī)療機構之間互相競爭的態(tài)勢，提高定點醫(yī)療機構的服務質量和效率；法律約束是嚴格依照新農(nóng)合管理辦法的規(guī)定，通過合同的方式使醫(yī)療服務機構、患者的行為得以規(guī)范。

（三）日常信息化管理與現(xiàn)場稽查相結合

建立完善的新農(nóng)合醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，借助現(xiàn)代化信息技術對新農(nóng)合醫(yī)療服務進行及時的監(jiān)管。但由于新農(nóng)合對定點醫(yī)療機構有效管理的復雜性，在對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構進行信息化管理的同時，還要加強現(xiàn)場稽查，對合作醫(yī)療服務進行有效監(jiān)督，確保新農(nóng)合政策得以全面貫徹落實，合作醫(yī)療服務行為不斷規(guī)范。

（四）專門管理、行政管理和社會監(jiān)督相結合

新農(nóng)合經(jīng)辦機構作為新農(nóng)合的專門管理機構在一定程度上發(fā)揮了對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管作用，但是不能完全代替政府的行政管理。因此衛(wèi)生、財政、審計等政府職能部門應該定期不定期對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為進行監(jiān)督檢查。通過監(jiān)管，促進定點醫(yī)療機構增強費用控制意識，加強機構內(nèi)部管理，規(guī)范服務行為，提高服務質量。

四、定點醫(yī)療機構費用控制的建議

（一）對醫(yī)療機構實行嚴格的定點制度

新農(nóng)合管理機構要派出專門人員，采取定期與不定期相結合的方式，對提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，實行資格認定和審查制度。對已經(jīng)取得服務資格認定的定點醫(yī)療機構，如在檢查中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，要堅決取消其定點資格。通過建立健全定點醫(yī)療機構進出機制，促進醫(yī)療機構間的合理競爭，以提高醫(yī)療服務質量、控制費用水平。

（二）加快支付方式改革

支付方式是指醫(yī)療服務的付費方對醫(yī)療服務提供方所提供服務進行費用補償?shù)姆绞?。一方面加快支付方式改革，已?jīng)成為目前控制醫(yī)療費用增長的一個重要途徑。另一方面做好定點醫(yī)療機構引導、監(jiān)管工作，通過建立醫(yī)療機構信用等級制度，引導定點醫(yī)療機構自我約束醫(yī)療費用的過快增長；第三也可以建立醫(yī)療費用監(jiān)督系統(tǒng)，可以及時查詢、了解各定點醫(yī)療機構分項醫(yī)療費用、藥費比例、平均住院日等有關指標，對于不合理的醫(yī)療費用，通過提醒、警示以及拒付的方式，達到有效控制過快增長的醫(yī)療費用的目的。

（三）探索適合地區(qū)實際的醫(yī)療費用支付方式

目前，對醫(yī)療機構費用的支付方式正從后付式向預付制、從按服務項目付費向按病種定額支付方式的方向發(fā)展。各種支付方式都有各自的優(yōu)缺點，沒有一種支付方式是完美的。因此不宜采取“一刀切”的辦法，應結合實際綜合采取幾種不同的基本支付方式，最大可能地消除其負面效應，發(fā)揮其優(yōu)點。目前，各地比較廣泛實行的是按服務項目付費，即后付費制度。這種制度難以有效控制醫(yī)療費用。因此，要根據(jù)各地區(qū)實際情況，選擇適宜的綜合支付方式，這樣可以有效控制醫(yī)療保險費用。從2014年開始，呼倫貝爾市積極探索支付方式改革，實行按人頭付費、按病種付費和平均住院費制度等混合支付方式，次均醫(yī)療費用同期相比下降了4%，對控制醫(yī)療機構醫(yī)療費用，起到了較明顯的效果。

（四）加強審核監(jiān)督，對醫(yī)療行為實行考評制度

對定點醫(yī)療機構的審核監(jiān)督是控制費用的重要環(huán)節(jié)。2013年，呼倫貝爾市出臺了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療評價體系，評價體系系統(tǒng)地規(guī)范了新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和參合人員的行為。如對定點醫(yī)療機構采取病例醫(yī)囑的抽查核對、大額費用重點稽查、網(wǎng)上審核、現(xiàn)場審核相結合等多種方式，加大對定點醫(yī)療機構的費用審核力度。同時結合對醫(yī)療機構服務質量的審核，很好地促進了醫(yī)療服務質量的提高，有效控制了費用的不合理增長。

（五）適當提高醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)生的技術勞務價值

醫(yī)療服務價格項目的制定和修訂必須充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，提高技術勞務價值在醫(yī)療服務價格中所占比重，將技術培養(yǎng)費納入成本核算。要注重提高手術費、診療費、護理費、普通掛號費、專家費等能夠反映醫(yī)務人員勞動量和技術水平的醫(yī)療服務價格，通過提高醫(yī)療技術的勞務價格，使醫(yī)務人員的勞動價值得以體現(xiàn)，從而扭轉在當前醫(yī)療機構財政補償機制不合理情況下的醫(yī)務人員價值觀取向。

（六）規(guī)范診療行為，促進合理用藥、合理診療

高新技術的廣泛采用，提高了醫(yī)療服務的質量和保障水準，同時也增加了醫(yī)療費用的支出。因此，要充分考慮新農(nóng)合基金的運行風險和患者的承受能力，堅決防止濫用高新尖端儀器設備和貴重藥品。要認真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的常見疾病診療技術規(guī)范，實行臨床路徑管理，嚴格掌握入院、檢查、治療、手術、出院、轉診指征和標準，不得接收不符合住院標準的參合病人，也不得拒收符合住院標準的參合病人；不得擅自延長住院日或推諉病人讓病人提前出院。新農(nóng)合管理機構要加強對定點醫(yī)療機構的服務控制，對未列入基本醫(yī)療目錄的服務項目與藥品，新農(nóng)合基金不予報銷。要建立健全醫(yī)生技術考核制度，促使醫(yī)生盡量使用適用范圍內(nèi)藥品，超出部分必須獲得患者的同意，通過規(guī)范每一張?zhí)幏剑恳豁棛z查，達到控制醫(yī)療總費用的目的。

作者：王健