談早產(chǎn)兒護(hù)理門診的建立實(shí)踐
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摘要：［目的］對(duì)出院早產(chǎn)兒進(jìn)行科學(xué)評(píng)估與管理，改善早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。［方法］2016年醫(yī)院建立早產(chǎn)兒護(hù)理門診，制定了一系列規(guī)章制度和管理?xiàng)l例，明確了護(hù)理門診的工作重點(diǎn)和門診護(hù)士的工作內(nèi)容，為出院后早產(chǎn)兒提供個(gè)體化的評(píng)估與指導(dǎo)。［結(jié)果］門診建立后，共接診患兒2442例次，建檔670冊(cè)。開展健康體檢2442例次，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估2442例次，營(yíng)養(yǎng)咨詢2442例次，新生兒神經(jīng)行為能力測(cè)評(píng)812例次，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)412例次，引導(dǎo)式教育訓(xùn)練2002例次，吞咽功能障礙評(píng)定及訓(xùn)練15例次，綠色轉(zhuǎn)診1313例次。［結(jié)論］就診早產(chǎn)兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理門診表示一致認(rèn)同，認(rèn)為該門診能滿足出院后早產(chǎn)兒的個(gè)體化需求。
關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；護(hù)理門診；護(hù)理實(shí)踐
早產(chǎn)兒是指出生胎齡小于37周的新生兒［1］，全世界早產(chǎn)兒占新生兒的10％以上，我國(guó)每年早產(chǎn)兒約180萬例［2］，早產(chǎn)兒發(fā)生率為7．8％，其中出生體重＜1500g的極低出生體重兒和出生體重＜1000g的超低出生體重兒占32．3％［3］。隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的救治存活率越來越高。但早產(chǎn)兒在嬰兒和兒童期是生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、感染性疾病和神經(jīng)發(fā)育落后的高風(fēng)險(xiǎn)人群［4－6］。即使是晚期早產(chǎn)兒，動(dòng)作、語(yǔ)言能力也落后于足月兒［7］。體格發(fā)育異常和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的影響可能會(huì)持續(xù)到成年［8－9］，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。有研究表明，進(jìn)行早期評(píng)估與干預(yù)，可減少傷殘，促進(jìn)體格和智能發(fā)育［10］。對(duì)早產(chǎn)兒出院后進(jìn)行系統(tǒng)性隨訪及針對(duì)性指導(dǎo)，對(duì)兒童發(fā)育至關(guān)重要［11］。經(jīng)過高危兒門診正規(guī)隨訪的早產(chǎn)兒，可使?jié)撛谀芰Φ玫阶畲笙薅劝l(fā)揮［12－13］。因此，建立早產(chǎn)兒護(hù)理門診十分必要。我院為三級(jí)甲等?？苾和t(yī)院，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）年收治早產(chǎn)兒800例以上，近3年極低、超低出生體重兒比率由23．72％上升至26．73％，合并嚴(yán)重并發(fā)癥的早產(chǎn)兒越來越多，需要住院期間的精細(xì)管理和出院后的科學(xué)干預(yù)。我院自2016年開設(shè)早產(chǎn)兒護(hù)理門診，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。
1早產(chǎn)兒護(hù)理門診的建立
護(hù)理門診由3名新生兒?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)。服務(wù)對(duì)象主要是我院NICU出院的早產(chǎn)兒，特別是極低、超低出生體重兒。3名專科護(hù)士固定坐診時(shí)間分別在每周星期一、星期四、星期六上午，坐診半天。
1．1門診護(hù)士的資質(zhì)
根據(jù)護(hù)理門診的服務(wù)對(duì)象與需求，門診護(hù)士必須具備以下條件：①取得省級(jí)新生兒專科護(hù)士資格證；②中級(jí)職稱及以上；③新生兒?？乒ぷ?0年以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；④具備良好的溝通能力；⑤具備營(yíng)養(yǎng)師資格證，熟悉早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理；⑥經(jīng)過系統(tǒng)的新生兒行為能力評(píng)估及早期家庭干預(yù)的學(xué)習(xí)。
1．2門診護(hù)士的培訓(xùn)
正式開診前，通過問卷調(diào)查了解早產(chǎn)兒家庭護(hù)理中的問題及需求，進(jìn)行整理歸納，護(hù)士長(zhǎng)組織討論，制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。并安排3名?？谱o(hù)士參加國(guó)內(nèi)專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)早產(chǎn)兒出院后管理的相關(guān)知識(shí)。
1．3診室的設(shè)置
診室設(shè)置在新生兒專家門診區(qū)域，候診區(qū)由門診辦公室統(tǒng)一管理。診室分為診療區(qū)與母嬰私密空間2個(gè)區(qū)域。①診療區(qū)：配置辦公設(shè)備、體檢臺(tái)、嬰兒秤、皮尺、洗手設(shè)施等，墻上張貼坐診人員簡(jiǎn)介，書架上放置母乳喂養(yǎng)宣教冊(cè)、早產(chǎn)兒護(hù)理宣傳冊(cè)、常見疾病護(hù)理宣傳冊(cè)。②母嬰私密空間：配置軟椅、矮桌、一次性中單。
1．4就診流程
按照醫(yī)院門診就診制度及流程進(jìn)行管理?？赏ㄟ^網(wǎng)絡(luò)查詢就診時(shí)間及人員，微信或現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)后，在候診區(qū)等待叫號(hào)，按順序在護(hù)理門診就診，由?？谱o(hù)士獨(dú)立接診。
2早產(chǎn)兒護(hù)理門診的服務(wù)項(xiàng)目
2．1護(hù)理評(píng)估
門診護(hù)士了解患兒住院期間病情、治療、護(hù)理情況及出院后的一般情況、居家護(hù)理需求（包括飲食、精神狀態(tài)、睡眠、大小便、生活習(xí)性等）。在自然光線及患兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行體檢，包括全身皮膚、面色、前囟張力、呼吸情況、腹部體征、四肢肌張力、口腔、臍部、臀部等，測(cè)量體重、身長(zhǎng)、頭圍數(shù)值，初步測(cè)評(píng)體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，在校正年齡40～48周進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為能力評(píng)估（NBNA測(cè)評(píng)）［14］。
2．2康復(fù)指導(dǎo)
根據(jù)評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)策略、神經(jīng)行為能力家庭干預(yù)、母乳喂養(yǎng)、居家護(hù)理知識(shí)等。
2．2．1個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)策略早產(chǎn)兒出院后的營(yíng)養(yǎng)關(guān)系到早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估與干預(yù)［15］。校正胎齡40周前，采用2013年修訂版Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線圖［16］。校正胎齡40周后，采用2006年世界衛(wèi)生組織公布的兒童生長(zhǎng)曲線圖［17］。根據(jù)各生長(zhǎng)指標(biāo)（體重、身長(zhǎng)、頭圍數(shù)值）在校正年齡的百分位評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)速率。糾正宮外生長(zhǎng)遲緩，幫助其達(dá)到理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》［18］，在不同年齡段，綜合評(píng)估患兒體重、身長(zhǎng)、頭圍數(shù)值、血生化監(jiān)測(cè)結(jié)果、原喂養(yǎng)方案、家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)文化水平等，制定合適的營(yíng)養(yǎng)方案。通過添加母乳強(qiáng)化劑、使用早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒過渡配方奶喂養(yǎng)，幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)。對(duì)于適于胎齡兒爭(zhēng)取達(dá)到P25～P50，小于胎齡兒達(dá)到P10以上［15］。重視各項(xiàng)指標(biāo)的同步發(fā)展，達(dá)到追趕目標(biāo)后，則逐漸停止強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)指導(dǎo)維生素、微量元素、輔食的補(bǔ)充與添加，避免喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良等疾病的發(fā)生。
2．2．2神經(jīng)行為能力早期干預(yù)通過神經(jīng)行為能力的評(píng)估，幫助家長(zhǎng)制訂個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)早期家庭干預(yù)方法，包括視聽刺激、撫觸、嬰兒體操、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確給予感官刺激，訓(xùn)練追視、追聽能力，通過撫觸、按摩、肢體主、被動(dòng)練習(xí)進(jìn)行肌張力訓(xùn)練等，并指導(dǎo)家長(zhǎng)逐步進(jìn)行俯臥抬頭、翻身、拉坐、爬行等引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。在隨訪中根據(jù)神經(jīng)測(cè)評(píng)情況調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，對(duì)于神經(jīng)行為能力異常的患兒，及時(shí)轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行治療。
2．2．3母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)在母嬰私密空間指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親正確母乳喂養(yǎng)，包括正確的乳房按摩、擠奶、哺乳方法及哺乳過程中的觀察要點(diǎn)。對(duì)于吸吮吞咽不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒，進(jìn)行吞咽功能障礙評(píng)定及訓(xùn)練［19］。對(duì)于乳頭凹陷的母親，指導(dǎo)乳頭牽拉法及用具喂養(yǎng)。哺乳前后測(cè)量體重，了解哺乳效果。通過指導(dǎo)母親的飲食、作息時(shí)間以及心理疏導(dǎo)等增加泌乳量，增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的自信心，促進(jìn)成功的母乳喂養(yǎng)。對(duì)于特殊疑難案例，聯(lián)系母乳喂養(yǎng)咨詢門診進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)。
2．2．4家庭照護(hù)能力指導(dǎo)根據(jù)家長(zhǎng)的育兒知識(shí)掌握程度進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，包括疾病狀態(tài)的觀察、預(yù)防接種、輔食添加、慢性病隨訪的重要性等，幫助家長(zhǎng)解決護(hù)理問題，提高家長(zhǎng)隨訪的依從性。通過微信建立早產(chǎn)兒養(yǎng)育經(jīng)驗(yàn)交流群，并在群內(nèi)推送科學(xué)育兒知識(shí)，指導(dǎo)早產(chǎn)兒父母利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行學(xué)習(xí)，并在每日19：00～20：00在線回答家長(zhǎng)問題。
2．3綠色轉(zhuǎn)診
早產(chǎn)兒護(hù)理門診與兒童保健科、康復(fù)科、眼科、心血管科、神經(jīng)科、呼吸科等多個(gè)科室建立綠色轉(zhuǎn)診關(guān)系。在早產(chǎn)兒校正3月齡時(shí)，聯(lián)系兒童保健科進(jìn)行發(fā)育商測(cè)評(píng)。對(duì)于眼底篩查不合格的患兒，聯(lián)系眼科復(fù)查及治療。對(duì)于神經(jīng)發(fā)育異常的患兒聯(lián)系神經(jīng)科治療或康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
2．4長(zhǎng)期隨訪
為隨訪早產(chǎn)兒建立管理檔案，分為電子檔案和紙質(zhì)檔案。內(nèi)容包括早產(chǎn)兒及家庭基本信息（姓名、性別、出生時(shí)間、胎齡、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍、父母姓名、學(xué)歷、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話等）、此次隨訪存在的問題、干預(yù)措施、效果評(píng)價(jià)、下次就診時(shí)間等。內(nèi)附2013年修訂版Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線圖［16］、2006年世界衛(wèi)生組織公布的兒童生長(zhǎng)曲線圖［17］。由門診護(hù)士設(shè)計(jì)并記錄，家長(zhǎng)保管，就診時(shí)使用。電子檔案由信息科根據(jù)隨訪要求制作，門診護(hù)士使用工號(hào)登錄，進(jìn)行信息處理。
3效果評(píng)價(jià)
門診建立后，共接診患兒2442例次，建檔670冊(cè)。開展健康體檢2442例次，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估2442例次，營(yíng)養(yǎng)咨詢2442例次，新生兒神經(jīng)行為能力測(cè)評(píng)812例次，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)412例次，引導(dǎo)式教育訓(xùn)練2002例次，吞咽功能障礙評(píng)定及訓(xùn)練15例次，綠色轉(zhuǎn)診1313例次。門診辦公室每月隨機(jī)發(fā)放院方統(tǒng)一制定的滿意度調(diào)查問卷，2016年—2018年滿意度分別為98．1％、98．9％、98．9％，得到家長(zhǎng)的一致認(rèn)可。
4討論
4．1建立早產(chǎn)兒護(hù)理門診的必要性和可行性
隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的提升，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，但早產(chǎn)兒在NICU基本上未達(dá)到最佳生長(zhǎng)狀態(tài)［20］。由于早產(chǎn)兒的特殊生理狀態(tài)、家長(zhǎng)知識(shí)缺乏，導(dǎo)致早產(chǎn)兒出院后面臨較多問題，容易出現(xiàn)腦癱、視覺聽覺發(fā)育障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等。感染性疾病的發(fā)生率、就診頻率等均明顯升高［4－6］。由于家長(zhǎng)不具備早產(chǎn)兒觀察及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，容易忽視及錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，不正確的護(hù)理方法也會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒造成不同程度的傷害。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳2017年的《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》［21］明確提出了出院后管理的相關(guān)內(nèi)容。早產(chǎn)兒護(hù)理門診作為醫(yī)療門診的補(bǔ)充，采用家庭與門診相結(jié)合的干預(yù)模式，通過科學(xué)的評(píng)估及干預(yù)手段，為早產(chǎn)兒高風(fēng)險(xiǎn)人群提供個(gè)性化的指導(dǎo)方案。提高了家長(zhǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的認(rèn)知及護(hù)理水平，并協(xié)同其他科室對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行出院后管理，抓住黃金時(shí)機(jī)，進(jìn)行早期干預(yù)，減少了早產(chǎn)兒的近、遠(yuǎn)期傷害，提高了早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。
4．2不足與展望
現(xiàn)階段護(hù)理門診的相關(guān)法律法規(guī)還不健全，護(hù)士在門診的執(zhí)業(yè)安全及門診的規(guī)范化管理還不完善，如坐診護(hù)士均為病房護(hù)士，需要兼顧門診和病房的諸多事宜，精力及時(shí)間受限。而且社會(huì)對(duì)護(hù)理門診的認(rèn)知不足，以及長(zhǎng)期重醫(yī)輕護(hù)的因素，就診數(shù)量有限；護(hù)士沒有處方權(quán)限制了護(hù)理門診項(xiàng)目的拓展，為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益也有限［22］；護(hù)理門診收費(fèi)項(xiàng)目及分配機(jī)制不夠完善等。迫切需要完善的制度及政策的支持，規(guī)范專科護(hù)士執(zhí)業(yè)及護(hù)理門診的管理，保障護(hù)理門診的安全、規(guī)范運(yùn)行。我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃重點(diǎn)工程項(xiàng)目中明確提出提升專科護(hù)士的護(hù)理服務(wù)能力和管理水平［23］。專科護(hù)理門診的開設(shè)作為一種有效的護(hù)理工作模式，一定程度上解決了專科護(hù)士的崗位設(shè)置和臨床使用問題，也對(duì)?？谱o(hù)士提出了更高的要求［24］。坐診護(hù)士需要對(duì)多學(xué)科進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，多學(xué)科聯(lián)合，擴(kuò)大護(hù)理門診影響力，促進(jìn)醫(yī)院專科發(fā)展，為病人提供人文、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高病人滿意度。
5小結(jié)
早產(chǎn)兒護(hù)理門診以科學(xué)的評(píng)估為基礎(chǔ)，為早產(chǎn)兒提供個(gè)體化的干預(yù)方案與轉(zhuǎn)診治療，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。作為早產(chǎn)兒及家庭的紐帶，幫助家長(zhǎng)更好地讀懂早產(chǎn)兒，提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量，更好地回歸家庭和社會(huì)。同時(shí)，護(hù)理門診的發(fā)展豐富了護(hù)理工作的內(nèi)涵，拓展了護(hù)理專業(yè)的深度與廣度，促進(jìn)了護(hù)理人員自身的發(fā)展和對(duì)職業(yè)的自我認(rèn)可，為?？谱o(hù)士的職業(yè)發(fā)展開辟了新的途徑。
作者：樊念 王巧玲 黃硯屏 張蓉 袁露 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院