通腑法在重癥醫(yī)學科的應(yīng)用

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【摘要】中醫(yī)治療急危重癥經(jīng)驗豐富,“下法”是重要的治法之一。重癥醫(yī)學科收治的腦卒中、腸梗阻、重癥肺病、腫瘤、胰腺炎等危重患者,臨床辨證治療時應(yīng)用通腑法取得較好療效。對于不能口服者,可通過鼻飼或保留灌腸等多種方法給藥,提高其生物利用度,減少不良反應(yīng),縮短重癥患者入住ICU時間,減少治療費用,挽救危重患者的生命。

【關(guān)鍵詞】通腑法;大承氣湯;重癥醫(yī)學科;腦卒中;慢性阻塞性肺疾病;腸梗阻;危重患者

1腦卒中急性期

腦卒中分期診斷:發(fā)病后6h內(nèi)為超早期;一般發(fā)病后2周左右為急性期[1]。腦卒中屬于中醫(yī)“中風”范疇。王永炎教授認為,中風病急性期患者大多會出現(xiàn)便秘、舌紅苔黃膩、脈象弦滑等痰熱腑實證表現(xiàn)[2]。依據(jù)中醫(yī)辨證分型,中風屬痰熱腑實證者達74.14%[3],痰CHINA’SNATUROPATHY,Apr.2019,Vol.27No.7瘀交阻、氣機升降逆亂是其主要病機,腦卒中后由于氣機壅滯,腸腑傳導不通,加之患者制動,或應(yīng)用脫水劑導致腸燥便秘,從而形成腑實證[4]。中風發(fā)病初期,既要明確本虛的基礎(chǔ),也應(yīng)著眼于標實的現(xiàn)實[5],以治標為首務(wù),瘀血內(nèi)阻,蒙蔽清竅,風火交煽,痰熱腑實,證屬實,標為急。根據(jù)中風發(fā)病機制和特點,辨證采用通腑法,以星蔞承氣湯化裁。患者,男,37歲。代主訴:意識障礙3d。現(xiàn)病史:3d前患者因“昏睡、右側(cè)肢體無力2h”住院。入院后數(shù)小時漸呈昏迷狀態(tài),磁共振示“小腦、腦干大面積腦梗死”,鼻飼進食,家屬訴患者大便3d未排。發(fā)病前患者曾經(jīng)被診斷為高血壓病、糖尿病,未規(guī)律治療,平素性情急躁,過食肥甘厚味。診見:昏迷狀態(tài),形體肥胖,被動體位,右側(cè)肢體刺激后無躲避,左側(cè)肢體有活動,口臭,舌體胖大,有齒痕,質(zhì)黯,苔白厚膩,脈弦。西醫(yī)診斷:腦梗死,椎基底動脈系統(tǒng)、大動脈粥樣硬化型。中醫(yī)診斷:中風,中臟腑。辨證:患者素食肥甘厚味,脾失健運,痰濕不化;性格急躁,氣機郁結(jié),肝旺克伐脾土,證屬痰濕腑實。治宜滌痰通腑開竅。方用星蔞承氣湯加減。處方:生大黃12g(后下),芒硝10g(沖服),制天南星15g,全瓜蔞30g,石菖蒲15g,桃仁12g,枳實10g,茯苓15g,郁金12g。每日1劑,水煎300mL,分早晚2次鼻飼。二診:鼻飼3劑后意識好轉(zhuǎn),刺激后有躲避,大便通暢,便稀。后去芒硝,加雞血藤30g和地龍15g活血通絡(luò),加川貝母12g消除喉間痰鳴,守方服用5劑。三診:患者鼻飼5d時意識轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài),能簡單回答問題,肢體如前,出現(xiàn)頻繁呃逆,將鼻飼改為保留灌腸繼續(xù)給藥。操作方法:將上藥加水300mL煎煮,煮取藥液約150mL,經(jīng)雙層紗布過濾,使藥液溫度維持在37℃左右。將藥液瓶接一次性輸液器,與一次性吸痰管連接,插入肛門約20cm,以80滴/分鐘的速度持續(xù)灌入,灌畢輸液器保留10min后拔出。每日治療1次?；颊咭庾R逐漸轉(zhuǎn)清,右側(cè)肢體受刺激后躲避。按語:張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中談及中風云“治此證者以通大便為要務(wù)”,并提出“初服建瓴一兩劑時,可酌加大黃數(shù)錢”。對腦卒中急性期之痰熱腑實證患者,運用瀉下通腑法,具有祛瘀泄熱、醒神開竅等作用,使大便通暢,痰熱下泄,則神志可清,危象可解[6]。兼有嘔血、黑便、舌質(zhì)紫黯等瘀血之象者,加用活血劑;因肝陽暴亢上沖犯腦,情志過極而發(fā)為中風者,配合息風潛陽泄熱之品;中風中臟腑屬閉證者,治以開竅醒神,陰閉則開竅溫通瀉下,陽閉腑實則辛涼開竅。中風中臟腑及中風中經(jīng)絡(luò)伴有吞咽困難的患者,不能口服給藥,可予鼻飼。因顱內(nèi)高壓等原因出現(xiàn)嘔吐或頻繁呃逆的患者,可予保留灌腸。

2慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為主要臨床特征、異常氣道炎癥為主要病理特征的慢性氣道炎癥性疾病[7]。特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。急性加重期常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,膿性或黏液膿性痰,可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。慢性阻塞性肺病屬中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇,病情容易反復,疾病發(fā)展至晚期,正氣虧虛,運化鼓動無力,痰濁壅盛,故而出現(xiàn)吸不足呼、喘息不止。脾失健運,痰濁內(nèi)生,則見納差食少,便秘腹脹,諸癥叢生?！鹅`樞•經(jīng)脈》云:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?！薄端貑?#8226;血氣形志》云:“陽明與太陰為表里。”可見肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)的相互聯(lián)系,從而構(gòu)成臟腑陰陽表里的絡(luò)屬關(guān)系。兩者在生理上相互聯(lián)系,經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬,功能上相互協(xié)調(diào),在病理上相互影響。如《靈樞•四時氣》曰:“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸?！薄瓣柮髦},起于大指次指之端……下入缺盆,絡(luò)肺,下膈,屬大腸?！奔础胺蚊}絡(luò)大腸上膈,大腸脈絡(luò)肺下膈”。對于肺系或腸系疾病的治療,多采用肺腸同治之法。通腑法在肺系疾病治療中的應(yīng)用為臨床治療肺病拓寬了思路。肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等應(yīng)用承氣湯聯(lián)用止咳平喘藥物每獲良效?；颊?女,70歲。主訴:咳喘10余年,加重3d?，F(xiàn)病史:患者慢性咳喘病史10余年,反復發(fā)作,每于冬季加重,間斷因咳嗽、咳痰、氣喘住院治療,平素服藥治療。3d前因天氣寒冷受涼后出現(xiàn)咳嗽加重,黃痰難出,氣喘胸憋,動則喘甚,納差,腹脹如鼓,大便數(shù)日未解。診見:神情焦慮,喘息,不能平臥,桶狀胸,咳濃痰,雙肺呼吸音弱,呼氣延長,雙肺可聞及干性啰音,腹脹,舌質(zhì)紅,苔黃少津,脈弦滑。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫(yī)診斷:肺脹。辨證為肺氣失宣,痰濁壅肺,腑實內(nèi)結(jié)。治宜宣肺平喘,止咳化痰,瀉下通便。給予大承氣湯聯(lián)合止咳化痰藥物治療。處方:蜜紫菀15g,蜜麻黃5g,苦杏仁12g,全瓜蔞30g,制天南星10g,橘紅12g,牛蒡子12g,紫蘇子10g,萊菔子25g,生大黃12g(后下),芒硝3g(沖服),枳實9g,甘草片6g。每日1劑,水煎取400mL,分2次溫服。二診:服藥5d后腹脹減輕,大便通暢,每日1行,咳嗽明顯好轉(zhuǎn),喘憋緩解。效不更方,守上方再服5劑。按語:肺與大腸相表里,若大腸氣機通暢,則利于肺的肅降,對于肺生理功能的恢復具有重要的作用。病邪在腑,通腑即是祛邪。病邪在臟,通腑則是依靠腑之通路祛邪外出[8]。該患者在化痰平喘基礎(chǔ)上配合瀉下通便,方以止咳化痰、宣肺平喘藥為主,以承氣湯緩下熱結(jié),苦杏仁宣肺氣之痹,大黃逐胃腸之結(jié),為臟腑合治之法,是肺與大腸相表里的具體應(yīng)用。在慢性阻塞性肺疾病急性加重早期,無論有無便秘,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用具有泄熱通便、活血化瘀功效之大黃粉沖服,患者的治療有效率、排便通暢率等明顯高于單純對癥治療者[9]。重癥疾病往往并發(fā)肺部感染,癥狀有身熱煩渴、汗出、咳嗽氣粗、痰黃帶血、胸悶胸痛、口渴、腹脹便秘、舌紅苔黃、脈滑數(shù),中醫(yī)辨證為痰熱壅肺兼有腑實者,均可用通腑法治療,充分體現(xiàn)了“肺腸同治”及“肺與大腸相表里”在臨床中的指導作用。研究表明,通腑法治肺病效應(yīng)機制可能與其改善慢性阻塞性肺疾病患者細胞因子和炎癥因子有關(guān)[10]。臨床研究顯示,經(jīng)通腑治療后重癥肺炎患者白細胞和C-反應(yīng)蛋白水平均較治療前下降[11]。

3腸梗阻

腸梗阻是臨床常見的一種急腹癥,同時也是腹部手術(shù)治療的患者在術(shù)后較常見的一種并發(fā)癥,在所有急腹癥中,該病的發(fā)病率僅次于闌尾炎和膽道疾病[12]。腸梗阻屬于中醫(yī)“腹痛”“關(guān)格”“腸結(jié)”等范疇。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、便閉等癥狀。凡食積、熱結(jié)、寒凝、蟲阻或術(shù)后氣血瘀滯等因素,均可造成腸腑氣機不利,通降失調(diào),壅塞不通,傳化失職,飲停腸間,致為“腸結(jié)”,出現(xiàn)痛、吐、脹、閉等癥狀。腸梗阻以痞、滿、燥、實為主證,基本病機是腑氣不通,腸道痞塞。腸道主受納傳化,以通降下行為順,其功能為“傳而不藏”“實而不能滿”,胃腸通降功能失調(diào),滯塞不通,發(fā)為本病。故腸梗阻的治療應(yīng)著重疏通腸道,以通里攻下為主,急則治標,故急下法為腸梗阻的主要治療方法,根據(jù)各兼證,輔以理氣、泄熱、活血、祛瘀、止痛等藥物。大承氣湯能直達下焦,蕩滌胃腸積滯?；颊?男,52歲。主訴:腹痛、嘔吐、停止排便排氣2d。現(xiàn)病史:患者2d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,臍周疼痛,呈陣發(fā)性絞痛,伴有腸鳴、惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,同時肛門停止排便排氣。腹部DR提示:中上腹部腸腔內(nèi)充氣,可見多個液平。診斷為急性完全性腸梗阻。因患者懼怕手術(shù)治療,在ICU觀察。囑患者絕對禁食,實施胃腸減壓,進行全腸外營養(yǎng)支持和藥物治療,同時請中醫(yī)會診?？淘\:體溫37.1℃,脈搏100次/分鐘,急性痛苦面容,腹部膨隆,腹肌緊張,臍周可見腸型,壓痛,無反跳痛,腸鳴音活躍。舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:腸梗阻。中醫(yī)診斷:腸結(jié),證屬氣滯血瘀熱結(jié)。給予抗炎、支持治療、胃腸減壓及糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)基礎(chǔ)治療,同時予以通里攻下法治療。治宜理氣通腑,清熱化瘀,方用大承氣湯加味。處方:生大黃40g(后下),枳殼20g,厚樸15g,芒硝20g(沖服),大腹皮12g,萊菔子15g,赤芍12g,丹參15g,敗醬草30g,金錢草30g,黃芩片30g。3劑,每日1劑,水煎200mL,分2次灌腸,藥液溫度控制在37℃左右,保留30~60min。二診:用藥2次后患者排出大量糞水和大便,腹痛腹脹明顯減輕,腹部變平變軟,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩轉(zhuǎn)為薄黃膩。將生大黃減至30g,余藥同前,再予3劑灌腸。同時囑患者適當活動,對腹部進行順時針輕柔按摩,臨床諸癥消失,腸梗阻緩解,痊愈出院。按語:方中大黃為君,蕩滌腸腑,泄熱通便,瀉下祛瘀?，F(xiàn)代藥物學研究發(fā)現(xiàn),大黃中的番瀉苷具有致瀉作用,還具有抗炎、抗病毒、止血等作用[13];芒硝助大黃泄熱通便,軟堅消積;厚樸、枳實行氣導滯,消痞除脹為輔,共奏瀉下通便、直通腸腑之功。該方作用強,易損傷正氣,運用時中病即止,嚴密觀察病情變化。中藥保留灌腸既減少了胃腸首過效應(yīng),可以使藥物直接在腸黏膜吸收,能充分發(fā)揮中藥的局部治療作用,取效便捷,又避免了大劑攻下、清熱活血之劑損傷胃氣,對體質(zhì)虛弱、嘔吐及服藥困難患者開辟了一種治療途徑[14]。

4結(jié)語

瀉下劑大都易傷胃氣,應(yīng)用時宜“見效”即止,年老體弱者應(yīng)慎用或禁用,應(yīng)用時結(jié)合患者的全身情況和病情合理用藥。素體壯實者,以重劑治之,以達通瀉目的;平素氣陰不足者,用藥宜輕,多以大便通暢,溏而不瀉為度。不宜口服或鼻飼給藥者,可選擇保留灌腸,直腸黏膜血液循環(huán)旺盛,吸收能力強,既能通腸腑,又能防止峻猛之藥攻伐傷正。根據(jù)臨床辨證,在《傷寒雜病論》陽明病篇4首承氣湯的基礎(chǔ)上,進行辨證加減變化,急性腦血管病、重癥肺炎、膿毒癥、重癥急性胰腺炎、惡性腫瘤等均可應(yīng)用?！巴ǜ橹鹦岸O(shè),勿拘便結(jié)”[15],擴展了通腑法的使用范圍。根據(jù)疾病的感邪輕重、病勢緩急與邪正盛衰,適時正確運用通腑法可縮短重癥患者入住ICU時間,減少治療費用,甚至挽救危重患者的生命,降低病死率。

作者：楊潔 韋緒性 李冀南 單位：河南省安陽市燈塔醫(yī)院