ＰＤＣＡ循環(huán)在口腔頜面門(mén)診中的運(yùn)用

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1資料與方法

1．1一般資料

采用PDCA循環(huán)管理對(duì)2017年1－12月本院口腔外科門(mén)診的醫(yī)療質(zhì)量管理和患者的滿(mǎn)意度兩個(gè)方面進(jìn)行研究。

1．2方法

1．2．1制訂計(jì)劃（P）

查找問(wèn)題和原因是PDCA循環(huán)實(shí)施前的重要步驟。根據(jù)口腔外科門(mén)診的特點(diǎn)，調(diào)查醫(yī)療質(zhì)量管理中的問(wèn)題，分析存在的主要原因，為本研究制訂計(jì)劃提供依據(jù)。調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)目前本院口腔外科門(mén)診存在主要問(wèn)題：患者的滿(mǎn)意度較低（83％）；醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量合格率不達(dá)標(biāo)。前者主要包括：（1）拔牙患者對(duì)知情同意書(shū)中告知不全面，部分患者未及時(shí)了解拔牙的預(yù)后、診療項(xiàng)目等相關(guān)信息；（2）專(zhuān)科性疾病如三叉神經(jīng)痛、脈管瘤、涎腺疾病等的醫(yī)學(xué)解釋不透徹；后者主要表現(xiàn)為病歷和處方的監(jiān)控不嚴(yán)，導(dǎo)致病歷信息不全面、條理性差和處方不規(guī)范等。經(jīng)分析問(wèn)題存在的根源，結(jié)合本院的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，有針對(duì)性地提出口腔外科門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施計(jì)劃，其預(yù)期目標(biāo)是：（1）患者滿(mǎn)意度不低于90％；（2）醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量合格率不低于85％。其宗旨為樹(shù)立“以患者為中心”的理念，推行全面科學(xué)管理，提升口腔頜面外科門(mén)診服務(wù)能力和水平，改善門(mén)診患者的就診體驗(yàn)，為本院口腔外科門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1．2．2實(shí)施階段（D）

根據(jù)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)的重要問(wèn)題，結(jié)合工作計(jì)劃進(jìn)行重點(diǎn)解決。采取以下主要措施：（1）嚴(yán)格落實(shí)本院各項(xiàng)核心制度。組織科室人員集中學(xué)習(xí)《門(mén)診工作制度》和《醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)細(xì)則》等規(guī)章制度，通過(guò)學(xué)習(xí)使每個(gè)員工了解制度內(nèi)容和明確自己的工作職責(zé)，規(guī)范診療行為和保證診療質(zhì)量。（2）組織專(zhuān)家設(shè)置亞專(zhuān)業(yè)門(mén)診，如三叉神經(jīng)痛、脈管瘤等，組建疑難患者多學(xué)科協(xié)同診治制度，為患者提供更加專(zhuān)業(yè)的診療和臨床解釋工作。（3）加強(qiáng)和完善質(zhì)量監(jiān)控管理措施。發(fā)揮本院的院科組三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)作用，采用月、季、年考核體系，通過(guò)信息系統(tǒng)定期隨機(jī)抽查該專(zhuān)業(yè)門(mén)診病歷及處方書(shū)寫(xiě)合格率，調(diào)查患者滿(mǎn)意度，了解新問(wèn)題和原因，及時(shí)采取整改措施。（4）堅(jiān)持合理治療原則，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為。通過(guò)控制患者的均次費(fèi)用，將患者滿(mǎn)意度作為醫(yī)生的診療質(zhì)量考核內(nèi)容，并與個(gè)人績(jī)效掛鉤。（5）加強(qiáng)電話(huà)隨訪，了解患者的滿(mǎn)意度情況。

1．2．3定期檢查（C）

由醫(yī)務(wù)科組織臨床專(zhuān)家形成醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)組根據(jù)本院《門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》對(duì)兩個(gè)科室進(jìn)行定期考核。主要工作包括檢查每月醫(yī)療質(zhì)量和調(diào)查季度滿(mǎn)意度，然后將匯總材料與原預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行分析比對(duì)，找出具體原因和提出新改進(jìn)措施。

1．2．4反饋評(píng)價(jià)（A）

根據(jù)月、季各階段的醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)結(jié)果與滿(mǎn)意度調(diào)查情況，定期與科室領(lǐng)導(dǎo)溝通，并召集科室醫(yī)師開(kāi)科務(wù)會(huì)。深入分析存在的問(wèn)題和原因，并制訂下一步整改措施。

1．2．5評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

PDCA循環(huán)實(shí)施前后的門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)情況主要是通過(guò)調(diào)查患者的滿(mǎn)意度、抽查病歷書(shū)寫(xiě)和處方書(shū)寫(xiě)合格率來(lái)完成［2］。采用修訂的《門(mén)診患者問(wèn)卷調(diào)查表》來(lái)調(diào)查患者的滿(mǎn)意度，該調(diào)查表主要有醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、診療水平、就醫(yī)體驗(yàn)等維度［3］。根據(jù)維度得分不同所屬區(qū)間不同，將滿(mǎn)意度分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意。PDCA循環(huán)實(shí)施前后重點(diǎn)調(diào)查患者的滿(mǎn)意度、檢查門(mén)診病歷和處方書(shū)寫(xiě)。對(duì)口腔外科門(mén)診在實(shí)施前后各發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷200份，共收回400份，回收率100％。通過(guò)抽查實(shí)施前后病歷60份和處方40張來(lái)評(píng)價(jià)病歷和處方書(shū)寫(xiě)合格率的變化情況.

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1PDCA循環(huán)實(shí)施前后口腔外科門(mén)診患者的滿(mǎn)意度變化

口腔外科門(mén)診患者的滿(mǎn)意率在PDCA循環(huán)實(shí)施前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6．3101，P＜0．01），其中非常滿(mǎn)意和滿(mǎn)意兩個(gè)指標(biāo)患者人數(shù)有大幅度提高。

2．2PDCA循環(huán)實(shí)施前后病歷和處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量變化

處方書(shū)寫(xiě)合格率在PDCA循環(huán)實(shí)施前（62．5％）和實(shí)施后（85．0％）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），實(shí)施后處方合格率明顯優(yōu)于實(shí)施前。而病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量在PDCA循環(huán)實(shí)施前（76．0％）和實(shí)施后（88．3％）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3討論

PDCA循環(huán)（又名戴明環(huán)）是一種科學(xué)的工作程序，通常包括以下步驟：（1）分析現(xiàn)況和查找問(wèn)題；（2）對(duì)存在問(wèn)題重點(diǎn)分析各種影響因素；（3）找出主要問(wèn)題的重要原因；（4）根據(jù)重要原因制訂相應(yīng)對(duì)策和必要措施，提出執(zhí)行可行性計(jì)劃和預(yù)測(cè)實(shí)施目標(biāo)。PD－CA循環(huán)就是通過(guò)不斷總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來(lái)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，并把新發(fā)現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)周期［4］。醫(yī)療質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是目前醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和醫(yī)院績(jī)效考核中的重要指標(biāo)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的新階段，更重視過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制［5］。王桂梅等［6］認(rèn)為采用PDCA循環(huán)能有效改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿(mǎn)意度。劉洪靜等［7］運(yùn)用PD－CA循環(huán)管理調(diào)查住院患者的滿(mǎn)意度后認(rèn)為PDCA循環(huán)可以大幅度地提高調(diào)查問(wèn)卷的質(zhì)量和控制患者滿(mǎn)意度的有效率。門(mén)診質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理中的主要組成部分之一，能夠直接反映醫(yī)院整體診療水平高低［8］。門(mén)診患者滿(mǎn)意度調(diào)查是評(píng)價(jià)門(mén)診質(zhì)量管理的主觀指標(biāo)，主要體現(xiàn)患者的就醫(yī)體驗(yàn)和間接反映醫(yī)療技能情況［9－11］。病歷和處方是衡量醫(yī)療質(zhì)量高低的兩個(gè)重要指標(biāo)，其質(zhì)量能反映醫(yī)師的臨床專(zhuān)業(yè)水平和工作態(tài)度等綜合素質(zhì)［12］。本研究在制訂PDCA循環(huán)實(shí)施計(jì)劃前，對(duì)本院口腔外科門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并針對(duì)主要問(wèn)題分析其存在的原因，結(jié)合本院實(shí)際情況制訂相應(yīng)的整改措施，進(jìn)行月、季、年質(zhì)量檢查。通過(guò)檢查結(jié)果定期糾正和調(diào)整對(duì)應(yīng)措施，在計(jì)劃結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，以達(dá)到持續(xù)提高門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量的目的。研究表明在PDCA循環(huán)實(shí)施后患者滿(mǎn)意率為93％，達(dá)到P環(huán)節(jié)預(yù)定目標(biāo)，并且與實(shí)施前存在顯著差異，與王桂梅等［6］的研究結(jié)果相符。其中非常滿(mǎn)意和滿(mǎn)意兩個(gè)指標(biāo)患者人數(shù)有大幅度提高，而在基本滿(mǎn)意指標(biāo)上變化不明顯，其可能原因有：（1）口腔外科就診患者普遍存在等候時(shí)間和就診時(shí)間長(zhǎng)，大多數(shù)患者時(shí)間觀念強(qiáng)從而有一定的不滿(mǎn)意；（2）亞專(zhuān)業(yè)細(xì)化導(dǎo)致患者之前就診科室較多，容易出現(xiàn)耽誤時(shí)間，仍然難以提高就診效率；（3）部分患者缺乏口腔外科衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)口腔外科門(mén)診的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥理解程度不一。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量均達(dá)到P環(huán)節(jié)制訂的目標(biāo)。其中PD－CA循環(huán)實(shí)施后的處方書(shū)寫(xiě)合格率明顯高于實(shí)施前，說(shuō)明通過(guò)PDCA循環(huán)可以不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，使醫(yī)療質(zhì)量明顯提高［13－14］。然而，本研究中PDCA循環(huán)實(shí)施前后的病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)顯著性差異，這與文獻(xiàn)［15－16］的報(bào)道不一致。其可能原因是醫(yī)生的診療水平各異，存在對(duì)疾病的認(rèn)知度不同，繼而在病歷書(shū)寫(xiě)上存在一定的差異。因此，筆者將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量轉(zhuǎn)入到下一個(gè)PDCA循環(huán)周期。通過(guò)擴(kuò)大患者調(diào)查數(shù)量和分析存在的主要原因，提出具體解決措施來(lái)提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。在口腔頜面外科門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理中PDCA循環(huán)是一種科學(xué)管理方法，通過(guò)分析主要問(wèn)題的主要原因和采取針對(duì)主要原因的重要措施，可以明顯改善患者滿(mǎn)意度和提高處方書(shū)寫(xiě)合格率。針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量轉(zhuǎn)入到下一個(gè)PD－CA循環(huán)周期，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

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作者：鄭田 李顯 魯琦 劉平 李勇 趙洪偉 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市高校市級(jí)口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室