寒熱并用在結(jié)腸炎臨床運(yùn)用策略分析

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摘要：潰瘍性結(jié)腸炎實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之病，然常表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼的病機(jī)特點(diǎn)。治宜遵“標(biāo)本兼顧”原則，酌情運(yùn)用寒熱并用法。從潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)辨證分型、寒熱藥物并用等方面進(jìn)行總結(jié)，從清上溫下、溫通并行、平調(diào)陰陽3個(gè)方面分析其在該病治療中的運(yùn)用策略，提示寒熱并用是潰瘍性結(jié)腸炎常見的適宜治療手段，只要辨證準(zhǔn)確即可取得良好療效。

關(guān)鍵詞:潰瘍性結(jié)腸炎;寒熱并用;清上溫下;溫通并行;平調(diào)陰陽

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，UC)是一種反復(fù)發(fā)作的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，臨床多表現(xiàn)為腹痛腹瀉，黏液血便或黃、或白、或赤、或三色雜下，里急后重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身并發(fā)癥，病情輕重不等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命［1－3］。中醫(yī)學(xué)無“潰瘍性結(jié)腸炎”的確切病名，多見于相關(guān)病證中，如根據(jù)臨床癥狀，一般發(fā)作期多屬“痢疾”“腹痛”范疇，緩解期多屬“泄瀉”“腸癖”范疇［4］。歷代醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)寒熱配伍之法論治胃腸病，常取得較好療效。筆者從中醫(yī)辨證的角度，對(duì)寒熱并用在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的運(yùn)用作一探討，以期開拓臨床思路、豐富治療方法。

1病因病機(jī)

古代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生多源于濕困，傷于飲食，本于脾腎?！毒霸廊珪吩?“夫人飲食失宜，勞逸失度，脾胃失充，腸胃虛弱，寒濕或濕熱之邪入侵而成痢疾也。”《景岳全書•雜癥謨》云:“炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中言:“瀉肚日久，方不效，瘀血過多?！睆牟煌嵌日J(rèn)識(shí)到潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病是由于寒濕、濕熱、疫毒、血瘀等損及脾胃與腸所致。我國(guó)UC中醫(yī)診療專家［5］認(rèn)為本病的基本病機(jī)特點(diǎn)是寒熱、虛實(shí)及氣血之間的相互轉(zhuǎn)化，這也符合多數(shù)醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的看法。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病因素目前尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［6－7］其與微生物菌群失調(diào)、腸黏膜免疫調(diào)節(jié)異常、環(huán)境及遺傳因素相互影響有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病基本病變?cè)谀c，病機(jī)特點(diǎn)較為復(fù)雜，但概括起來不外乎寒熱錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)。雖然寒與熱屬性相反，但大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)寒熱錯(cuò)雜普遍存在于諸多病證中。尤其在UC病程中，寒邪與熱邪互為因果，寒熱夾雜，反復(fù)發(fā)作，使?jié)冃越Y(jié)腸炎難愈。

2辨證分型

目前，關(guān)于UC的中醫(yī)辨證分型尚不統(tǒng)一，且在相關(guān)文獻(xiàn)中各醫(yī)家對(duì)于辨證分型的認(rèn)識(shí)也很少完全一致。田瑩［8］將UC患者分為濕熱下注型、肝郁脾虛型、虛實(shí)夾雜型、脾腎陽虛型、脾虛血虛型。李毅等［9］總結(jié)了近65篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其臨床分型多達(dá)17個(gè)，其中出現(xiàn)頻率較高的有大腸濕熱、脾胃虛弱、寒熱錯(cuò)雜等證。張聲生教授通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐認(rèn)為該病屬于寒熱錯(cuò)雜之證，乃氣血凝滯之候［10］。殷勝駿等［11］采用聚類分析法總結(jié)臨床研究數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)UC主要分為脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等6個(gè)證型?？偠灾琔C臨床常見脾腎兩虛之證，純虛寒者或虛熱者極少，而寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見者居多，如:以胃熱為主的寒熱格拒、寒熱互結(jié)證，以脾寒為主的胃熱脾寒證，以中、下二焦為主的胃熱腎寒、胃熱腸寒證等［12－13］。各證型皆可歸結(jié)為寒熱錯(cuò)雜，其區(qū)別主要是寒熱比例和脾虛程度不同。

3寒熱并用在

UC中的運(yùn)用寒熱并用的治療思想源于《素問•至真要大論篇》，書曰:“寒者熱之，熱者寒之。”其臨床運(yùn)用成熟于仲景的《傷寒雜病論》，如外寒內(nèi)熱證、上熱下寒證、上寒下熱證、寒熱錯(cuò)雜證等，皆屬寒熱互見，為后世寒熱并用之典范。在隋唐時(shí)期，寒熱并用處處可見，具有代表性的方書有《備急千金要方》和《外臺(tái)秘要》。孫思邈言:“治療寒證不管是內(nèi)寒外寒化熱夾熱與否，均佐以寒藥，其溫?zé)崽嗷蛉∪バ源嬗弥??！比?痢證擅用黃連、干姜，治療熱痢傷陰時(shí)常把干姜作為黃連的輔藥，治療冷痢時(shí)則把其作為赤石脂的輔藥使用;對(duì)于病機(jī)錯(cuò)雜、陰陽失衡者，治宜“寒熱并治，陰陽并調(diào)”，以達(dá)陰平陽秘的目的。李時(shí)珍對(duì)寒熱相伍藥物運(yùn)用也頗有體會(huì)，如:《本草綱目》中記載胡椒配伍綠豆可溫中下氣、和胃止痛;又以黃連之用為例，載“黃連作為治痢之要藥，方治痢，香連丸，黃連、木香;姜黃散，生姜、黃連;變通丸，黃連、茱萸”?？傊?，寒熱并用是在以寒治熱、以熱治寒的基礎(chǔ)上配伍寒涼藥與溫?zé)崴?，以消除寒熱之邪，從而發(fā)揮療效的一種治法，正如《靈樞•官能》言:“寒與熱爭(zhēng)，能合而調(diào)之。”臨床上寒熱并用法常運(yùn)用于胃腸道疾病、皮膚病、肺系疑難重癥等［14－16］。慢性疾病尤其是胃腸道疾病由于病中失于調(diào)養(yǎng)，病邪長(zhǎng)期消耗機(jī)體氣血津液，令腸胃虛弱，倉(cāng)廩失守，氣血難復(fù)，終致實(shí)證向虛實(shí)相兼證轉(zhuǎn)化;或初始為熱證，過用苦寒藥物導(dǎo)致脾陽受損，甚至累及腎陽，導(dǎo)致脾腎陽虛，從而更易表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼的證候特點(diǎn)，如表現(xiàn)為下痢稀溏或夾少量黏凍、畏寒喜暖，甚則出現(xiàn)四肢不溫、形寒氣怯等寒證表現(xiàn)，同時(shí)也會(huì)見到胃脘灼熱、口干口苦、納少嘔惡等熱證表現(xiàn)。因此，治療時(shí)不能純用寒涼或溫補(bǔ)，當(dāng)根據(jù)病證的寒熱虛實(shí)采用寒溫并用、標(biāo)本兼顧之法治療。戴彥成等［17］認(rèn)為:UC重在調(diào)和，通過“調(diào)和寒熱”能夠使正氣和外邪相互協(xié)調(diào)，則臟腑功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。寒熱并調(diào)使人體達(dá)到陰陽平衡也是中醫(yī)學(xué)治未病的一種體現(xiàn)，對(duì)預(yù)防UC復(fù)發(fā)或許起到關(guān)鍵作用。

3．1寒熱并用調(diào)治

UC宜清上溫下潰瘍性結(jié)腸炎治宜清上溫下。白潔［18］運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘法對(duì)泄瀉的核心藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)清熱藥、補(bǔ)氣藥、溫里藥排在前三位，其中清熱藥中使用最多的是黃芩、黃連，溫里藥中使用最多的是干姜、附子。黃芩、黃連猶擅長(zhǎng)清中上二焦之熱，附子、干姜擅長(zhǎng)溫下焦之虛寒。孫思邈在《備急千金要方》治療痢癥也擅用黃連、干姜，常把干姜作為輔藥使用，由此說明在泄瀉中上熱下寒證多見。清上溫下的治法早在《傷寒論》中就有記載，其中太陽病篇黃連湯證云:“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！北砻髁松蠠嵯潞牟∽C表現(xiàn)，治療用黃連湯清上溫下、調(diào)和腸胃、散結(jié)消痞。成無己的《注解傷寒論》云:“此傷寒邪氣在里而下寒上熱也，胃中有邪氣，使陰陽不交……”黃連湯方中黃連之苦清上熱以降陽，桂枝、干姜、半夏之辛散下寒以升陽，寒熱并投，上下并治，陰陽相交?，F(xiàn)代中醫(yī)常用烏梅丸治療UC也是這一用法的典型代表。如:李燕等［19］采用烏梅丸治療潰瘍性結(jié)腸炎及仲景烏梅丸治蛔厥，與主久痢吻合。烏梅丸加減治療UC，寒熱并用，清補(bǔ)結(jié)合，療效顯著。烏梅丸加減方中連、柏清上熱，附、桂、椒等溫下寒，酸、苦、辛并用，上下寒熱交融，既能安蛔止痛，又能澀腸止痢止泄，寒熱并調(diào)，性味雖反，功效相似，正如柯琴《古今名醫(yī)方論》言:“久利則虛，調(diào)其寒熱，酸以收澀，下利自止?！睂?duì)于潰瘍性結(jié)腸炎難愈、寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒者，強(qiáng)調(diào)清上溫下合之，深符經(jīng)旨。

3．2寒熱并用調(diào)治

UC可溫通并行UC病因繁雜，病機(jī)多變且常相互兼夾，在緩解期虛實(shí)夾雜證多見。江育仁提出“痢無止法”的普遍治則，但并非所有痢疾都不能用止法?！氨┝賹?shí)”“久痢多虛”雖是基本規(guī)律，但不能奉為一成不變的定律。若久痢失治患者，中氣虧虛，邪毒內(nèi)踞，胃陰耗傷，脾陽被困，邪積留于大腸，因病致虛，雖見大贏，但有大實(shí)，不用攻補(bǔ)，可投以溫通之法祛其邪積。溫通并用法其實(shí)臨床早有運(yùn)用，如《金匱要略》卷上之大黃附子湯，用辛熱之附子制約大黃之苦寒，一寒一熱，溫通并行，以奏止痛之效。葉峰［20］在此基礎(chǔ)上加黃連清熱解毒、黃芪補(bǔ)氣升陽，治療UC力專效宏。都樂亦［21］認(rèn)為UC致病因素多為正虛而邪熱尤存，臟腑本虛而復(fù)受邪侵，臨床常見寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼，采用溫清湯治療潰瘍性結(jié)腸炎40例，結(jié)果患者血清免疫學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)明顯改善。溫清湯方中黃芪、黨參健脾益氣，干姜、淮山藥、補(bǔ)骨脂補(bǔ)脾溫腎，防風(fēng)、砂仁、木香健脾化濕，黃芩、川黃連苦寒堅(jiān)腸。全方寒溫并用，標(biāo)本兼顧，療效甚佳。徐景藩教授認(rèn)為UC多以脾虛濕熱夾瘀、寒熱錯(cuò)雜、脾腎同病為主要病機(jī)，治宜溫通并用、補(bǔ)瀉兼顧，創(chuàng)制了灌腸方、治瀉方、連脂清腸湯等系列方劑［22］，配合灌腸、足療等措施，在UC的治療中獲得了顯著療效。由此可見，中藥寒熱并用、溫通并行是治療UC的有效方法。

3．3寒熱并用治療

UC意在平調(diào)陰陽歷代著名寒熱并用方如《傷寒論》之半夏瀉心湯、《張氏醫(yī)通》之連理湯、《丹溪心法》之左金丸、《保命集》之芍藥湯、《延年秘錄》之駐車丸、《景岳全書》之胃關(guān)煎等，皆可治療潰瘍性結(jié)腸炎。林燕等［23］認(rèn)為半夏瀉心湯、連理湯皆屬辛溫配苦寒，辛開苦降，寒熱同調(diào)，用于UC久治不愈、反復(fù)發(fā)作，可最終達(dá)到標(biāo)本兼顧、祛邪扶正、調(diào)和陰陽的效果。瀉心湯類方(半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯等)可治療寒熱錯(cuò)雜引起的腸鳴下利諸癥，主要是由于太陽表證誤行瀉下使脾陽受損，寒濕內(nèi)生，邪熱內(nèi)陷，濕與熱合，困阻中焦，終致脾胃虛寒、濕熱中阻的寒熱錯(cuò)雜局面。對(duì)于半夏瀉心湯，前人頗有記載。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“苦先入心，以苦泄之?！秉S芩、黃連苦寒，君臣相伍，以降陽而升陰。又云:“辛走氣，辛以散之?！惫室愿山?、半夏辛溫為佐，以分陰而行陽。若陰陽不交則痞，上下不通則滿;欲通上下，交陰陽，必和其中。中氣得和，上下得通，陰陽得位，則諸癥得解?！秱局肌分懈山S芩黃連湯亦有異曲同工之妙:食入口即吐者，阻在上脘，陰陽不相交通，故以干姜、黃芩、黃連寒熱并用，通其陰陽;人參補(bǔ)正而升清，則中宮和而吐利可止矣。人體陰陽氣血互根互用，陽氣以陰血為物質(zhì)基礎(chǔ)，陰血得陽氣而化生。若陰血虧虛，往往會(huì)引起陽氣不足，導(dǎo)致陰陽兩虛、氣血不足之證。UC由于反復(fù)發(fā)作，后期往往容易出現(xiàn)寒熱分爭(zhēng)、陰陽參錯(cuò)的病機(jī)特點(diǎn)，故治療上更需兼顧寒熱、平調(diào)陰陽，使陰陽和合、生生不息。

4小結(jié)

臨床防治潰瘍性結(jié)腸炎的方法很多。近年來，中醫(yī)藥針對(duì)UC的治療手段也日益更新，并體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。中藥主要用于調(diào)整而非對(duì)抗，主要是通過調(diào)整人體機(jī)能達(dá)到“陰陽自和”的目的，若治療時(shí)辨證準(zhǔn)確、配伍得當(dāng)，對(duì)人體幾乎無副作用。因此，臨床實(shí)踐中，通過辨清疾病特點(diǎn)，把握好藥物寒熱之性，合理配伍，辨證施治，可能具有意料之外的收獲，也可再次印證中醫(yī)調(diào)治疾病無論在其初期還是后期均有明顯優(yōu)勢(shì)。

作者：張曉云 周文 劉馥春 劉端勇 趙海梅 單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)