臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生序貫式培養(yǎng)方案

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【摘要】臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌給研究生培養(yǎng)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。結(jié)合教學(xué)體會(huì)，探討專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師培訓(xùn)并軌后培養(yǎng)方案，為醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)提供參考。通過(guò)詳細(xì)分析培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的目的、目前培養(yǎng)模式的優(yōu)勢(shì)和缺陷，提出了階段銜接的序貫式培養(yǎng)方案。該方案從研究生入學(xué)進(jìn)入臨床科室開(kāi)始，共分為6個(gè)階段，每個(gè)階段相對(duì)獨(dú)立，有具體的任務(wù)和考核指標(biāo)，相對(duì)量化，前后銜接，前一階段為后一階段的基礎(chǔ)，涵蓋了傳統(tǒng)和創(chuàng)新的教學(xué)模式。序貫式培養(yǎng)方案有較好的實(shí)用性和較強(qiáng)的可操作性，適用于不同水平的學(xué)生和各層次的導(dǎo)師，尤其是適用于初次入選碩士生導(dǎo)師的教學(xué)安排。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)；研究生培養(yǎng)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；培養(yǎng)方案；專業(yè)碩士；序貫式培訓(xùn)

1專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)目的

1.1全面的臨床實(shí)踐能力

培養(yǎng)臨床專業(yè)技術(shù)能力為主的高級(jí)醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生培養(yǎng)最根本的目標(biāo)。臨床醫(yī)學(xué)研究生教育是醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后繼續(xù)教育的特殊形式，其目的是要打造拔尖的臨床專業(yè)人才，所以臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)不可或缺，應(yīng)該高于一般的規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)。臨床實(shí)踐能力是學(xué)生今后執(zhí)業(yè)生涯的基礎(chǔ)和根本，因此也應(yīng)該是研究生培養(yǎng)的重要目標(biāo)，應(yīng)該達(dá)到畢業(yè)后能夠勝任臨床醫(yī)療工作及解決臨床實(shí)際問(wèn)題的要求。

1.2系統(tǒng)的科研能力和創(chuàng)新性

創(chuàng)新是醫(yī)學(xué)發(fā)展的原動(dòng)力，而科研是創(chuàng)新的必要因素；沒(méi)有發(fā)展，醫(yī)學(xué)將停留在原始階段；創(chuàng)新能力是衡量人才等級(jí)的重要因素，所以研究生培養(yǎng)主要的目的就是培養(yǎng)科研思維和創(chuàng)新能力，如果丟棄了科研，培養(yǎng)研究生就失去了核心。

1.3誠(chéng)實(shí)、吃苦、團(tuán)結(jié)的精神及良好的醫(yī)療道德素養(yǎng)

現(xiàn)在的年輕人有很多優(yōu)點(diǎn)，同樣存在很多缺點(diǎn)，如不能吃苦，不愿意尋求幫助和協(xié)作。作為醫(yī)生，這些基本的品質(zhì)必須具備，否則難為良醫(yī)，研究生更應(yīng)該成為未來(lái)醫(yī)生的典范，因此優(yōu)秀的品質(zhì)和醫(yī)療道德素養(yǎng)也是研究生培養(yǎng)的重要內(nèi)容。

1.4全面的臨床思維

沒(méi)有好的臨床思維，再好的技術(shù)也不會(huì)帶來(lái)好的結(jié)局，每個(gè)醫(yī)院都存在一些醫(yī)生，手術(shù)操作非常好，但缺少良好的臨床思維，不該做的手術(shù)也做了，造成嚴(yán)重后果。臨床診療的成敗75%取決于臨床決策，優(yōu)秀的臨床醫(yī)師必須具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)在研究生培養(yǎng)方案中占有重要地位。明確了培養(yǎng)的目的，在設(shè)計(jì)研究生培養(yǎng)方案時(shí)就會(huì)考慮全面并突出重點(diǎn)，這些是設(shè)計(jì)序貫式培養(yǎng)方案的方向和基礎(chǔ)。

2目前碩士研究生培養(yǎng)存在的問(wèn)題

2.1保姆式

這種導(dǎo)師帶教模式并不少見(jiàn)，主要存在于新入選的導(dǎo)師以及學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)比較差的情況，一切都要包辦，包括選題、實(shí)驗(yàn)甚至論文的撰寫全部親自動(dòng)手，學(xué)生沒(méi)有做出任何努力。保姆式帶教模式必須糾正，在形式上這些導(dǎo)師很辛苦，事實(shí)反映了部分導(dǎo)師懶惰情緒，不愿意花時(shí)間和精力引導(dǎo)糾正學(xué)生，自己包辦一切省事，有學(xué)生的原因，更多是老師的原因，教學(xué)方法不當(dāng)，導(dǎo)致效率低下，學(xué)生快畢業(yè)了，完不成任務(wù)，只能自己匆匆上陣，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后各方面能力低下，沒(méi)有達(dá)到培養(yǎng)的目的。

2.2放養(yǎng)式

和保姆式相反，放養(yǎng)式走向另一個(gè)極端，對(duì)學(xué)生不聞不問(wèn)，任其自由發(fā)展，還美其名稱為激發(fā)創(chuàng)新潛能。學(xué)生在學(xué)術(shù)上沒(méi)有正確的認(rèn)知，缺乏正確的引導(dǎo)，很容易形成各種不規(guī)范的行為，猶如莊稼，不加以管理，雜草叢生，難修正果。放養(yǎng)式培養(yǎng)就等于沒(méi)培養(yǎng)，是一種對(duì)學(xué)生、對(duì)學(xué)校、對(duì)自己極不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。由于導(dǎo)師都是科室骨干，臨床事務(wù)非常繁忙，對(duì)學(xué)生疏于管理，也有部分導(dǎo)師培養(yǎng)方法不當(dāng)，不知道如何指導(dǎo)和管理學(xué)生，干脆不管，導(dǎo)致這種情況主要責(zé)任在導(dǎo)師，缺乏責(zé)任心和基本的培養(yǎng)方法，需要糾正。

3目前碩士研究生培養(yǎng)的教學(xué)模式

3.1傳統(tǒng)填鴨式

傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法中，教師按照自己的思路教授知識(shí)，而學(xué)生被動(dòng)地接受，這種模式雖然很多專家認(rèn)為不能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，抹殺了學(xué)生去自主創(chuàng)新的積極性，但目前仍然是最主要的教學(xué)模式，而且也是在某個(gè)階段和特定的知識(shí)點(diǎn)講授所必須采取教學(xué)方法，特別是很多比較認(rèn)真的碩導(dǎo)都采取了這種填鴨式教學(xué)，無(wú)論是在理論課程教學(xué)還是臨床技能培訓(xùn)，都不厭其煩反復(fù)講解，缺乏互動(dòng)和啟發(fā)，學(xué)生對(duì)基本理論和技能掌握不扎實(shí)。

3.2形成性評(píng)估模式

形成性評(píng)估（formativeassessment）亦可稱之為促學(xué)評(píng)估（assessmentforlearning），主要指教師、學(xué)生或同伴獲取和闡釋學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)步情況的證據(jù)，并憑借這些證據(jù)，做出下一步教學(xué)或?qū)W習(xí)計(jì)劃的決定，比沒(méi)有這些證據(jù)所做的決定可能更好或者更有依據(jù)[2]，形成性評(píng)估模式是比較新的教學(xué)模式，是根據(jù)教學(xué)效果來(lái)糾正學(xué)習(xí)計(jì)劃，這種模式更適合可以看出短期效果的教學(xué)，如中學(xué)或本科教學(xué)，在研究生培養(yǎng)中很少運(yùn)用。

3.3慕課

(massiveopenonlinecourses，MOOCs)慕課是基于互聯(lián)網(wǎng)的新興教學(xué)模式，這種教學(xué)模式能夠最大限度地整合資源，實(shí)現(xiàn)共享，課程設(shè)計(jì)開(kāi)放靈活，師生互動(dòng)性強(qiáng)，可以鼓勵(lì)研究生積極參與，但不能替代傳統(tǒng)的導(dǎo)師制模式。

3.4其他教學(xué)模式

包括貫通式教學(xué)法、節(jié)段式教學(xué)法、問(wèn)題學(xué)習(xí)法(problem-basedlearning，PBL)、行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法、項(xiàng)目化教學(xué)等案例教學(xué)法(case-basedlearning，CBL)、任務(wù)式教學(xué)法(task-basedlearning，TBL)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作教學(xué)法(team-basedlearning，TBL)等[3]，這些教學(xué)模式有個(gè)共同特點(diǎn)對(duì)典型病案、典型問(wèn)題進(jìn)行討論，引出相關(guān)專業(yè)問(wèn)題，再進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，能夠更好地理論聯(lián)系實(shí)際。所有以上比較新穎的教學(xué)方法都有很多優(yōu)勢(shì)，主要是能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，能夠結(jié)合實(shí)際進(jìn)行理論講授，但這些模式也存在明顯不足，就是不能對(duì)基本概念和基本原理等理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)地闡述，不能系統(tǒng)連貫講授基礎(chǔ)理論，在這方面?zhèn)鹘y(tǒng)的灌輸式教學(xué)優(yōu)勢(shì)更明顯，研究生的培養(yǎng)是全面系統(tǒng)工程，而不是針對(duì)某個(gè)問(wèn)題去闡述，所以這些新式的教學(xué)模式并不很適合研究生的培養(yǎng)，研究生的培養(yǎng)必須采取一種更加務(wù)實(shí)、更具可操作性的方案。

4序貫式培養(yǎng)方法

住院醫(yī)師規(guī)培已建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的培養(yǎng)方案，但專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案不具體，很多地方幾乎等同于住院醫(yī)師規(guī)培，勢(shì)必走向弱化科研的極端。學(xué)校為了保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能培養(yǎng)的時(shí)間和效率，不得不壓縮臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研課程學(xué)習(xí)時(shí)間，如果不采取措施補(bǔ)救，勢(shì)必影響研究生培養(yǎng)的質(zhì)量。盡管研究生的培養(yǎng)是注重個(gè)體化的，但還是可以制定一些普適的培養(yǎng)方案。本文介紹的序貫式培養(yǎng)方案就是為所有研究生培養(yǎng)設(shè)計(jì)的，該方法是指在完成學(xué)校指定的學(xué)習(xí)任務(wù)及醫(yī)院規(guī)定的規(guī)培任務(wù)之外，由導(dǎo)師和導(dǎo)師小組共同指導(dǎo)、引導(dǎo)并監(jiān)督完成培養(yǎng)計(jì)劃。

4.1專業(yè)知識(shí)充實(shí)階段

并軌制后學(xué)生在學(xué)校上理論課只有一個(gè)月的時(shí)間，大部分學(xué)生是當(dāng)年8月份來(lái)醫(yī)院報(bào)到，這個(gè)階段的執(zhí)行期為入校第一年的8月至12月共5個(gè)月。由于學(xué)生剛從本科畢業(yè)，專業(yè)知識(shí)缺乏，如果不強(qiáng)化最基本的專業(yè)知識(shí)，規(guī)培和科研任務(wù)很難完成，創(chuàng)新性思維就更無(wú)從談起，所以這5個(gè)月的根本任務(wù)就是讀書，學(xué)習(xí)本專業(yè)范圍最經(jīng)典的專業(yè)書。以婦產(chǎn)科婦科腫瘤專業(yè)方向的研究生培養(yǎng)為例，需要完成閱讀的三本經(jīng)典書籍為：《中華婦產(chǎn)科學(xué)》《林巧稚婦科腫瘤學(xué)》《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》；除了專業(yè)書籍，還要布置一本人文書籍，注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)，在5個(gè)月內(nèi)完成，每個(gè)月跟蹤進(jìn)度，最后一個(gè)月的月底導(dǎo)師組考核。

4.2專業(yè)外語(yǔ)、文獻(xiàn)檢索加強(qiáng)階段

這階段培養(yǎng)的目的是強(qiáng)化專業(yè)外語(yǔ)學(xué)習(xí)及加強(qiáng)文獻(xiàn)檢索和閱讀能力，執(zhí)行期為入校第二年的1月至6月，共6個(gè)月。由導(dǎo)師組匯總本專科常用的專業(yè)詞匯及科研基本詞匯，學(xué)生必須在此階段全部掌握并熟練運(yùn)用；此階段還有一個(gè)任務(wù)是文獻(xiàn)檢索，給學(xué)生幾個(gè)大概的關(guān)鍵詞，檢索該領(lǐng)域國(guó)內(nèi)外近三年的進(jìn)展，寫成大概的讀書報(bào)告或綜述作為完成指標(biāo)。這個(gè)階段可以充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，可以采用傳統(tǒng)的檢索，也可以采取其他有效方法，甚至可以天馬行空，結(jié)束后由導(dǎo)師組點(diǎn)評(píng)，結(jié)合學(xué)生自己的觀點(diǎn)，提出最實(shí)用及最佳的文獻(xiàn)檢索路徑。提高臨床醫(yī)學(xué)研究生科研的創(chuàng)新能力，是研究生培養(yǎng)的本質(zhì)和核心，專業(yè)外語(yǔ)的掌握及最新動(dòng)態(tài)信息的獲取是創(chuàng)新最基本的手段。這個(gè)階段還有一個(gè)最主要的任務(wù)就是在練習(xí)查文獻(xiàn)的時(shí)候同時(shí)思考一下自己未來(lái)課題的大概立題，帶著問(wèn)題去查才能獲得最好的效果。

4.3論文撰寫訓(xùn)練及開(kāi)題報(bào)告醞釀階段

任何培養(yǎng)方式最后都要落實(shí)到論文和課題標(biāo)書的撰寫，這個(gè)階段的目的就是訓(xùn)練學(xué)生撰寫論文和標(biāo)書的能力，執(zhí)行期為入校第二年的7月至12月，共6個(gè)月。研究生科研思維能力的培養(yǎng)通常包括以下4個(gè)步驟：科研選題，課題設(shè)計(jì)實(shí)施，分析處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，撰寫及。論文撰寫是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的綜合反映，邊寫邊學(xué)習(xí)。這個(gè)階段是對(duì)前面近一年的培訓(xùn)效果檢驗(yàn)和應(yīng)用，注重學(xué)生獨(dú)立科研能力的培養(yǎng)，由導(dǎo)師組布置方向和材料，學(xué)生初步試寫論文，不在乎論文質(zhì)量有多高，只是讓學(xué)生對(duì)撰寫、投稿、修稿等過(guò)程有個(gè)更直觀具體的認(rèn)識(shí)，為畢業(yè)論文的撰寫打好基礎(chǔ)；就譬如學(xué)游泳，總在岸上練習(xí)游泳姿勢(shì)是學(xué)不會(huì)游泳的，必須下水訓(xùn)練。從已經(jīng)實(shí)施的效果看，這項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)非常重要，也很有成效，同時(shí)能激發(fā)學(xué)生對(duì)科研的興趣。該階段還有一項(xiàng)重要的任務(wù)就是標(biāo)書的撰寫，這是一項(xiàng)能影響終身的訓(xùn)練，所以要慎重規(guī)范，導(dǎo)師組可以選擇自己的或比較經(jīng)典的國(guó)家自然基金課題申請(qǐng)標(biāo)書范例提供給學(xué)生，告訴他們最基本的程序和結(jié)構(gòu)，由學(xué)生自己提出立題，如果立題反復(fù)多次都達(dá)不到要求，就由導(dǎo)師組提出具體的立題讓學(xué)生去完成，導(dǎo)師不能越俎代庖，每一步讓學(xué)生自己完成，再修改再完成，反復(fù)多次，讓學(xué)生在寫作的過(guò)程中學(xué)習(xí)到正確的思維并得到加強(qiáng)，一般專業(yè)學(xué)位研究生的開(kāi)題報(bào)告比較簡(jiǎn)單，在完成了比較復(fù)雜的標(biāo)書寫作訓(xùn)練后，開(kāi)題報(bào)告變得異常簡(jiǎn)單。這一階段要注意的是導(dǎo)師不能把自己的思維強(qiáng)加給學(xué)生，更不能，否則培養(yǎng)出來(lái)的人才質(zhì)量將打折扣。

4.4開(kāi)題報(bào)告形成階段

如果前面訓(xùn)練達(dá)標(biāo)，這部分就非常簡(jiǎn)單，只是進(jìn)一步打磨精化。這個(gè)階段的目的是書寫一篇高質(zhì)量的開(kāi)題報(bào)告。執(zhí)行期為入校第三年的1月至3月，共3個(gè)月。這個(gè)階段學(xué)生容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是追求形式而弱化內(nèi)容，不精煉，條理欠清，制作的PPT文字太多，所以導(dǎo)師要在這些方面多加指導(dǎo)和修飾。

4.5課題實(shí)施階段

這一階段將是學(xué)生最繁忙最辛苦的一段時(shí)間，這一階段的目的是要完成全部的課題材料或?qū)嶒?yàn)。執(zhí)行期為入校第三年的4月至12月，共9個(gè)月。作為一個(gè)專業(yè)學(xué)位研究生，9個(gè)月用于課題實(shí)驗(yàn)應(yīng)該是夠的，這里說(shuō)的實(shí)驗(yàn)不包括標(biāo)本的收集，標(biāo)本的收集應(yīng)該由導(dǎo)師統(tǒng)一安排盡量提前收集并凍存?zhèn)溆?，突出的矛盾點(diǎn)是學(xué)生還要完成規(guī)培任務(wù)，所以要告訴學(xué)生犧牲個(gè)人休息時(shí)間，見(jiàn)縫插針，充分利用一切可利用的時(shí)間完成課題，既然畢業(yè)時(shí)可以比人家多拿兩張證書，就必須付出雙倍的勞動(dòng)。由于學(xué)生以后都要長(zhǎng)期從事臨床工作，很少有機(jī)會(huì)再接觸一些實(shí)驗(yàn)，所以這階段要讓學(xué)生熟悉掌握幾項(xiàng)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，如免疫組化、RT-PCR、westernBlot、細(xì)胞培養(yǎng)等等，這樣可以讓學(xué)生視野更開(kāi)闊，對(duì)以后的科研工作有所裨益。因此無(wú)論是學(xué)生自己提出來(lái)的立題還是導(dǎo)師提出課題方案，最好不要用純臨床資料去設(shè)計(jì)和完成畢業(yè)論文，畢竟純臨床課題畢業(yè)以后有足夠的時(shí)間去做。這個(gè)階段還要完成和畢業(yè)論文密切相關(guān)的綜述，因?yàn)樵摼C述也是畢業(yè)論文的一部分，所以要認(rèn)真對(duì)待，導(dǎo)師要反復(fù)修改精煉，為畢業(yè)論文的撰寫提前打好基礎(chǔ)。

4.6論文完成及答辯

這個(gè)階段非常重要，是檢驗(yàn)成果的最后一環(huán)，學(xué)位論文是對(duì)研究生專業(yè)學(xué)習(xí)和科研的全面總結(jié)，是反映其研究成果、代表其學(xué)術(shù)水平的重要文獻(xiàn)資料，是申請(qǐng)和獲取學(xué)位的依據(jù)，在一定程度上代表了研究生所在學(xué)科的整體研究水平和學(xué)術(shù)氛圍，直接決定了研究生培養(yǎng)質(zhì)量和學(xué)位授予質(zhì)量，是衡量研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，甚至有專家提出以學(xué)位論文質(zhì)量控制帶動(dòng)醫(yī)學(xué)研究生教育質(zhì)量的提高[4]，說(shuō)明學(xué)位論文的重要性。這階段主要目的是完成一篇高質(zhì)量的畢業(yè)論文并通過(guò)答辯。執(zhí)行期為入校第四年的1月至5月，共5個(gè)月。如果前面工作做得很扎實(shí)，這一階段工作很容易完成。論文撰寫階段容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是：盲目追求論文字?jǐn)?shù)，使論文臃腫不精煉；統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)錯(cuò)誤；過(guò)度引用他人資料而沒(méi)有標(biāo)注出處，導(dǎo)致不能通過(guò)；論文撰寫粗糙，前后矛盾，不能通過(guò)盲審；這些錯(cuò)誤都是致命的，很可能導(dǎo)致答辯延遲或不能通過(guò)，導(dǎo)師組一定要嚴(yán)格把關(guān)。

4.7臨床技術(shù)能力、臨床思維及技術(shù)操作培訓(xùn)

以上談到的是科研能力培訓(xùn)方案，臨床能力的培訓(xùn)要貫穿始終，除了要完成規(guī)培的各項(xiàng)要求，導(dǎo)師也要注意言傳身教，把經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)授予學(xué)生，因?yàn)閷W(xué)生是導(dǎo)師一輩子的名片，做好傳承，也是導(dǎo)師自身建設(shè)的一部分。充分利用網(wǎng)絡(luò)信息和模擬教學(xué)等現(xiàn)代化工具，提高培訓(xùn)效率。

5結(jié)語(yǔ)

研究生培養(yǎng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及到教學(xué)管理、師資水平、研究生素質(zhì)等諸多方面，研究生的培養(yǎng)質(zhì)量與很多因素有關(guān)，導(dǎo)師、臨床科室和研究生方面是最主要的因素[5]，盡管研究生培養(yǎng)受多方面的影響，但導(dǎo)師是最重要的因素，導(dǎo)師設(shè)計(jì)的培養(yǎng)方案和實(shí)施效果直接影響培養(yǎng)質(zhì)量。序貫式培養(yǎng)方案有嚴(yán)格的時(shí)間點(diǎn)、詳實(shí)的內(nèi)容、菜單式教學(xué)任務(wù)及監(jiān)管指標(biāo)，因此，對(duì)不同學(xué)生和老師，尤其是初次帶學(xué)生的老師均具有很強(qiáng)的可操作性。

作者：朱根海 單位：海南省人民醫(yī)院婦科