MRI診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常分析
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研究［1－2］顯示，胎兒泌尿生殖系統(tǒng)異常發(fā)生率約為0．1％～1．0％，產(chǎn)前超聲檢查（ultrasonography，US）能發(fā)現(xiàn)14％～40％。US為評估胎兒情況的首要影像學檢查方法［3］，但US存在視野小、軟組織對比度低、母體脂肪層厚時圖像衰減明顯、羊水過少時圖像質(zhì)量低等缺點［3］。mri能彌補US的不足，為胎兒超聲檢查有力的補充［4］，尤其適用于羊水過少時［5］。MRI檢查診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常具有獨特的價值，但國內(nèi)外文獻報道較少，樣本量較小。Meta分析可增加樣本量，減少隨機誤差，增大檢驗效能，綜合評價MRI診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常的價值。
1資料與方法
1．1文獻納入與排除
納入標準：①超聲檢查懷疑胎兒泌尿系統(tǒng)異常者為研究對象；②研究目的為MRI對胎兒泌尿系統(tǒng)異常的診斷價值或MRI對超聲診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常的補充診斷價值；③樣本量＞8；④患者均有MRI檢查及金標準對照；⑤金標準為引產(chǎn)后尸體行MRI、US檢查和（或）尸體解剖結(jié)果，出生后行MRI、US檢查和（或）手術(shù)結(jié)果；⑥可直接或間接獲得診斷的原始數(shù)據(jù)，如真陽性值（truepositive，TP）、假陽性值（falsepositive，F(xiàn)P）、真陰性值（truenegative，TN）和假陰性值（falsenegative，F(xiàn)N）。排除標準：①樣本量≤8；②數(shù)據(jù)不完全，無法獲得TN、FN、TP及FP；③未經(jīng)金標準對照；④綜述、述評、文摘、社論及病例報道等文獻材料；⑤質(zhì)量低的文章，即采用QUADAS－2（qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies）評分標準，11項中有兩項以上為“否”或“不清楚”者。
1．2文獻檢索與篩選
英文數(shù)據(jù)庫包括Pubmed和Elsevier－SDOL（ScienceDirectOnLine）；中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）檢索平臺、維普期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時間為1991年1月—2014年11月。中文檢索詞為“胎兒”、“腎臟”或“泌尿系統(tǒng)異?！?、“磁共振成像”；英文檢索詞為“fetal／fetus”、“urinarytractanomalies”、“magneticresonanceimaging／MRI”。
1．3資料提取
由2名研究人員分別對數(shù)據(jù)進行提取，遇到分歧通過協(xié)商決定。獨立提取文獻特征，包括作者，國別，發(fā)表時間，研究類型等。診斷試驗的參數(shù)包括TP、FP、TN和FN。
1．4文獻質(zhì)量評價
采用QUADAS－2評分標準對納入文獻進行偏倚風險評價。評價條目依次為研究對象代表性、金標準合理性、試驗的間隔時間、部分證實偏倚、不同證實偏倚、嵌入偏倚、金標準盲法評估、診斷試驗盲法評估、臨床信息、不確定結(jié)果、失訪情況。對每項研究逐條按“是（低度偏倚或適用性好）”、“否（高度偏倚或適用性差）”、“不清楚（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）”進行評價。
1．5數(shù)據(jù)處理
1．5．1閾值效應(yīng)判斷及異質(zhì)性檢驗
采用Meta－disc1．4統(tǒng)計學軟件。閾值效應(yīng)：通過納入研究的敏感度與特異度之間的Spearman相關(guān)系數(shù)來確定閾值效應(yīng)［6］，P＜0．05為閾值效應(yīng)存在，此時則不合并效應(yīng)量（特異度、敏感度、陽性似然比及陰性似然比等指標），采用匯總受試者工作特征（summaryreceiveroperat－ingcharacteristic，SROC）曲線來評估綜合診斷的準確性。非閾值效應(yīng)：通過診斷比值比（diagnosticoddsratio，DOR）的Cochran－Q值來檢驗非閾值效應(yīng)。若拒絕同質(zhì)性假設(shè)則用隨機效應(yīng)模型；反之則采用固定效應(yīng)模型。異質(zhì)性檢驗：用于檢驗多個相同研究的統(tǒng)計量間的異質(zhì)性，I2＝［Q－（k－1）］／Q×100％，Q為異質(zhì)性檢驗的χ2值，k為納入Meta分析的研究個數(shù)（自由度＋1）［6］，I2＜25％異質(zhì)性較小，25％≤I2＜50％中等，I2≥50％異質(zhì)性明顯［6］，需采用隨機效應(yīng)模型進行分析。
1．5．2Meta分析
按照相應(yīng)的效應(yīng)模型，合并敏感度和特異度及各自95％可信區(qū)間（confidenceinter－val，CI）；匯總陽性似然比（positivelikelihoodratio，PLR）、匯總陰性似然比（negativelikelihoodratio，NLR）及各自95％CI。
1．5．3繪制SROC曲線
選用適當?shù)臄?shù)據(jù)模型繪制匯總SROC曲線，曲線越接近左上角說明診斷的準確性越高，計算曲線下面積（areasundercurve，AUC）［6］，理論上0．5≤AUC≤1，值越大說明診斷價值越高。1．5．4敏感性分析逐一剔除質(zhì)量較差的文獻后，Meta分析評估統(tǒng)計效應(yīng)量之間有無統(tǒng)計學意義。若無，則納入研究結(jié)果穩(wěn)健性較好。
2結(jié)果
2．1文獻選擇與質(zhì)量評價
初步檢索文獻1349篇，中文27篇，英文1332篇，經(jīng)納入及排除標準再次檢索，最終納入文獻9篇，中文3篇，英文6篇，見表1。納入研究的偏倚風險評價見表2，總體偏倚風險較低，納入文獻質(zhì)量普遍較高。
2．2閾值效應(yīng)判斷
Spearman相關(guān)系數(shù)為0．235，P＝0．543，匯總DOR＝47．87，Cochran－Q＝5．48，自由度＝8，P＝0．7048（圖1）。納入研究無閾值效應(yīng)及非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計合并效應(yīng)量。
2．3Meta分析
PLR異質(zhì)性結(jié)果為I2＝75．5％，P＝0．0001（圖1），采用隨機效應(yīng)模型合并PLR；特異度、敏感度及NLR異質(zhì)性均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05，圖1），故采用固定效應(yīng)模型合并特異度、敏感度及NLR。匯總加權(quán)特異度、敏感度及各自95％CI分別為0．96（95％CI0．93～0．98）及0．75（95％CI0．57～0．88）；匯總PLR、NLR及各自95％CI分別為2．98（95％CI1．05～8．45）及0．07（95％CI0．04～0．13）。
2．4SROC曲線
以真陽性率為縱坐標，假陽性率為橫坐標繪制SROC曲線（圖2）。目視法可見ROC曲線位于坐標軸左上角，AUC＝0．96，Q＝0．91。
2．5敏感性分析
對納入文獻逐一排除后，Meta分析顯示統(tǒng)計效應(yīng)量無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），納入研究結(jié)果較穩(wěn)健。
3討論
快速掃描序列可在對孕婦不使用鎮(zhèn)靜劑的條件下，最大限度地降低中、晚期妊娠胎兒的運動偽影［4］。本研究顯示，MRI作為US補充檢查手段診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常的匯總敏感度和特異度分別為0．96（95％CI0．93～0．98）和0．75（95％CI0．57～0．88），提示漏診率及誤診率分別為4％和15％，說明MRI對識別胎兒泌尿系統(tǒng)異常的漏診率低，但誤診率稍高。匯總PLR、NLR分別為2．98（95％CI1．05～8．45）、0．07（95％CI0．04～0．13），說明MRI為陰性，其患病的概率為7％，具有較好的排除能力。SROC曲線的AUC為0．96，提示MRI對于診斷US懷疑胎兒泌尿系統(tǒng)異常的準確率非常高。SROC圖中的Q值代表Meta分析對所有研究對象測量指標的判別能力，Q＝0．91，表示MRI對該類胎兒的最大聯(lián)合敏感度和特異度為0．91。本研究納入的文獻數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性較好，但仍有以下不足：研究對象的年齡、地域、人種構(gòu)成不一；研究只納入了中文和英文文獻，可能存在一定的語言偏倚及發(fā)表偏倚；納入文獻研究類型包括回顧性研究和前瞻性研究，前瞻性研究中采用盲法者只有2篇；納入研究和樣本量均較少；診斷醫(yī)生因知識水平、臨床經(jīng)驗不同，主觀上會有偏差；各研究單位所選用的設(shè)備、成像技術(shù)及掃描參數(shù)不完全一致。綜上所述，MRI作為超聲的補充檢查手段在胎兒泌尿系統(tǒng)異常診斷中具有較高的敏感度及特異度，不僅可以更好地觀察胎兒泌尿系異常情況，且不受羊水量減少的影響。
作者：馮友珍 劉曉玲 程仲元 劉斯?jié)?蔡香然 單位：暨南大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像中心
