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[摘要]該文從數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的概念、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保管理平臺中的應(yīng)用以及其在醫(yī)療保險費用控制中的作用3個方面分析,以期能夠為促進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的良性發(fā)展獻(xiàn)策獻(xiàn)力。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險;數(shù)據(jù)挖掘技術(shù);大數(shù)據(jù)
1數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)
數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是一種數(shù)據(jù)處理技術(shù),它從大量不完整和模糊的隨機(jī)數(shù)據(jù)中提取可能有用的信息[1]。在挖掘數(shù)據(jù)時,需要選擇適當(dāng)?shù)姆治龉ぞ?,對?shù)據(jù)倉庫中的數(shù)據(jù)信息使用統(tǒng)計學(xué)方法(如決策樹、模糊集、遺傳算法等)加以分析,并導(dǎo)出有用的數(shù)據(jù)信息。數(shù)據(jù)挖掘通常需要八個步驟,包括信息收集,數(shù)據(jù)集成,數(shù)據(jù)縮減,數(shù)據(jù)清理,數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換,數(shù)據(jù)挖掘?qū)嵤?,模式評估和知識表示。在重復(fù)的數(shù)據(jù)挖掘循環(huán)過程中,若是有一步未能實現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo),那么需要返回到其一步驟,重新調(diào)整,再次分析。這八個步驟并不是在每項數(shù)據(jù)挖掘工作中都要用到。例如,如果作業(yè)中沒有多個數(shù)據(jù)源,則可以省略數(shù)據(jù)集成步驟。
2醫(yī)療保險
醫(yī)療保險已成為中國社會保障體系的重要組成部分,也成為降低居民醫(yī)療費用的重要途徑。醫(yī)療保險的大力發(fā)展,有著極大的意義。①廣大居民的醫(yī)療服務(wù)需求更容易得到滿足。隨著社會的發(fā)展,廣大居民越來越享受更優(yōu)質(zhì)、更高效的醫(yī)療服務(wù)。尤其是隨著我國老齡化趨勢的加快,這種需求越來越旺盛。但高昂的醫(yī)療費用支出會使患者和家庭在一定程度上“因病致貧,因病返貧”。不過,通過全面的醫(yī)療保險,大多數(shù)居民享受醫(yī)療援助服務(wù)所需的經(jīng)濟(jì)成本可以降到最低。為了最大限度地為廣大居民創(chuàng)造良好醫(yī)療服務(wù)條件,首先要做的便是提高我國醫(yī)保的覆蓋率。因此,積極開展中國醫(yī)療保險制度改革是未來中國居民幸福指數(shù)提高的主要途徑。②大力推進(jìn)醫(yī)療保險制度建設(shè)是實現(xiàn)我國社會穩(wěn)定發(fā)展的主要手段。長期以來,由于我國醫(yī)療資源發(fā)展不平衡,“看病難,看病貴”是困擾廣大居民的一大難題。通過全面的醫(yī)療保險制度,與醫(yī)療和治療有關(guān)的費用可以有效分?jǐn)?。客觀上有利于提高廣大居民求醫(yī)的積極性,避免因延誤治療而給患者及其家屬造成更大的負(fù)擔(dān)和創(chuàng)傷。因此,從這個角度看,中國的醫(yī)療保險是促進(jìn)社會長期穩(wěn)定和諧發(fā)展的一個重要思路。從中央政府到地方政府,只有系統(tǒng)性推進(jìn)醫(yī)保體系的建設(shè)才能更好地支持社會現(xiàn)代化和和諧發(fā)展。隨著現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展,在未來社會醫(yī)療保險發(fā)展的過程中,如何利用不斷提高的技術(shù)水平,促進(jìn)醫(yī)保在報銷上更加的便捷,逐步推廣國家醫(yī)療保險報銷統(tǒng)一制度,最大限度地為廣大醫(yī)療保險用戶提供便利,也是未來醫(yī)療保險領(lǐng)域研究的主要方向。
3在醫(yī)保管理平臺中的應(yīng)用
3.1應(yīng)用背景
隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展,醫(yī)院的信息化建設(shè)不斷加強(qiáng),信息化管理水平有了明顯提高。但許多醫(yī)院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)并沒有采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理制度。繁多的系統(tǒng)形式使得醫(yī)保數(shù)據(jù)信息量龐雜且分散[2]。傳統(tǒng)的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫在醫(yī)保的信息化管理中的局限性日益明顯。它只能對數(shù)據(jù)進(jìn)行簡單的查詢和分析,難以在目前大量分散的醫(yī)保信息中深層次提取有效數(shù)據(jù)。無法對醫(yī)院的決策工作進(jìn)行有效的指導(dǎo)和分析。此外,繁雜多樣的醫(yī)保管理系統(tǒng),對醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析差異較大,有些數(shù)據(jù)自相矛盾,也嚴(yán)重制約了決策的開展。
3.2數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用
數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能夠?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行高效的采集處理、整合分析,最終預(yù)測,挖掘出更具有價值的信息,進(jìn)而幫助醫(yī)院管理者快速準(zhǔn)確地獲得所需決策信息[3]。①可以以關(guān)聯(lián)的方式集中管理醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)。并據(jù)此建立詳盡完善的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫。②以該醫(yī)保資源庫為基礎(chǔ),對數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行有效利用,將更高層次的數(shù)據(jù)分析提供給醫(yī)院工作人員,幫助醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)保險管理平臺的完善,利用管理平臺,一層層地展示出藥占比、費用使用情況、人員來源等情況和指標(biāo)等醫(yī)保管理部門所關(guān)心的信息數(shù)據(jù),從而更好地支持醫(yī)保管理部門的政策制定和管理評估。
3.3應(yīng)用效果分析
通過建立醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)倉庫,醫(yī)院利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)挖掘數(shù)據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系,并據(jù)此搭建醫(yī)院保險管理平臺,為醫(yī)院提供更高層次的數(shù)據(jù)分析和決策,為醫(yī)療保險奠定管理基礎(chǔ)[4]。醫(yī)院管理人員通過分析各類被保險人的門診費用,疾病種類,患者來源等信息,及時發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,優(yōu)化門診以及住院治療過程進(jìn)行優(yōu)化,并及時制定相關(guān)管理計劃,對各項保險指標(biāo)實施更加合理的管理和控制。以門診醫(yī)療保險為例,醫(yī)療保險管理部門每個月都高度重視醫(yī)療保險費用情況。在數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)提供的數(shù)據(jù)表格中,同時可以清楚地看到各院系醫(yī)療保險費用在院外門診的使用情況,并能夠與以前的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。通過進(jìn)一步對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整合處理,可以將不同時期的增長率和各類詳細(xì)信息進(jìn)行計算和分析。如果想了解更多關(guān)于部門費用細(xì)節(jié),就醫(yī)人數(shù),藥品比例等信息,可以進(jìn)一步點擊部門名稱以查詢部門使用情況。如果想了解該部門所有醫(yī)患信息、藥品比例,或者項目是否超標(biāo)以及超標(biāo)詳細(xì)情況等,都可以通過點擊相應(yīng)要素進(jìn)一步查詢。例如,根據(jù)上個月某部門門診平均費用的使用情況,可以提前調(diào)整下月指標(biāo),以確保醫(yī)院醫(yī)療保險的年費用達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。
4醫(yī)療保險費用控制中的作用
4.1應(yīng)用背景
近年來,中國的社會福利制度日益完善,醫(yī)療保險范圍不斷擴(kuò)大。但我國人口基數(shù)很大,人口數(shù)量增長快,醫(yī)療保險的服務(wù)壓力日益增加。為了讓更多的人充分享受有限的醫(yī)療保險資金,地方政府醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)建立了嚴(yán)格的醫(yī)療保險體系。經(jīng)過對醫(yī)療保險信息的嚴(yán)格審查后,醫(yī)療費用按照國家規(guī)定返還醫(yī)院。但是,日益提高的醫(yī)療保險患者比例給醫(yī)院帶來了更大的壓力。為醫(yī)療保險的管理帶來了不小的困難。如何合理地對醫(yī)療保險進(jìn)行控制,減輕患者負(fù)擔(dān),降低醫(yī)院的墊支壓力,是促進(jìn)醫(yī)療保險取得進(jìn)一步發(fā)展所必須解決的問題[5]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的使用解決了這一燃眉之急。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),可以對醫(yī)院的的信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險返還的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合并采取關(guān)聯(lián)性分析,將返還的醫(yī)療保險費用按照科室進(jìn)行拆分,然后由科室對醫(yī)保費用進(jìn)行核算與預(yù)估,若有異常情況,則可以通過模型鉆取分析發(fā)現(xiàn),對醫(yī)療管理與經(jīng)濟(jì)核算水平的提高有著積極意義,同時也為醫(yī)療保險費用控制中數(shù)據(jù)挖掘的應(yīng)用作了有效的嘗試。
4.2數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保費用控制中所起作用
數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中的算法分析醫(yī)療保險患者到醫(yī)院就醫(yī)的費用,挖掘有利于醫(yī)院對醫(yī)療保險進(jìn)行管理的數(shù)據(jù)信息。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析具有信息和智能的特點。利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對醫(yī)院的患者信息進(jìn)行分析,得到不同人口學(xué)特征的患者各項目次均費用的中位數(shù)數(shù)據(jù)。在這一數(shù)據(jù)表格中,可以很清楚地看到不同的性別、年齡、住院時間長短等不同情況下醫(yī)療費用情況,以及患者就醫(yī)時職工醫(yī)保及居民醫(yī)保的使用情況。通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的分析得到詳細(xì)而清晰的費用報告,可以減少醫(yī)療保險管理人員的大量計算,有利于提高工作效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,及時分析發(fā)生異常情況并追查原因,有利于醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)療保險患者看病就醫(yī)的規(guī)范管理[6]。
4.3醫(yī)保費用控制中需要分析的信息
①醫(yī)院,主要是借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對醫(yī)院月度、年度的醫(yī)療保險費用進(jìn)行分析;②科室,以科室月度或年度時間為依據(jù)進(jìn)行信息分析,分析截取時間段內(nèi)醫(yī)療保險患者的費用情況。③患者,包括患者的醫(yī)保費用和超出限額的部分。④藥物,主要是醫(yī)療保險患者的藥物清單和醫(yī)療過程中使用藥物。⑤醫(yī)療保險范圍內(nèi)的檢查項目,患者檢查項目。⑥單一疾病,主要分析患者的患病類型。這些龐大而又復(fù)雜的信息通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可以很快地給出分析結(jié)果,為醫(yī)院醫(yī)療保險的管理創(chuàng)造了很大的便利[7]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)療保險中的應(yīng)用,可以對醫(yī)院的醫(yī)保信息化系統(tǒng)進(jìn)行升級完善,提高醫(yī)保的管理效率[8]。其精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)分析有利于深化醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理,幫助醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)保穩(wěn)定健康持續(xù)發(fā)展。
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作者:歐慧 李韜 單位:贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院財務(wù)科