足月胎膜早破孕婦的循證護(hù)理

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摘要:[目的]探討足月胎膜早破孕婦通過抬高床尾的方式使臀部達(dá)到最適宜高度的最佳證據(jù),應(yīng)用于臨床護(hù)理,評(píng)價(jià)循證護(hù)理的臨床實(shí)踐效果。[方法]提出臨床護(hù)理問題,由我院循證護(hù)理組核心成員及我科循證護(hù)理組成員,共同進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評(píng)讀,結(jié)合最佳證據(jù)和情景分析,形成“足月胎膜早破孕婦臀部抬高的最佳循證高度實(shí)踐方案”,并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,探討其對(duì)孕婦羊水流失量和臥床舒適度的影響。[結(jié)果]方案實(shí)施的2個(gè)月期間內(nèi),共有126名足月胎膜早破孕婦在本院科室內(nèi)接受專業(yè)的臀部抬高護(hù)理。初步效果評(píng)價(jià)顯示,孕婦的羊水流失量明顯減少,臥床舒適度明顯升高。[結(jié)論]通過循證護(hù)理制定和運(yùn)用最佳循證實(shí)踐方案,可幫助足月胎膜早破孕婦更好地待產(chǎn)和面對(duì)分娩,可減少羊水流失量,提高舒適度。

關(guān)鍵詞:胎膜早破;循證護(hù)理;分娩;妊娠結(jié)局;羊水流失;舒適度;臀部抬高

1方法

1.1主題確定

首先由我科循證護(hù)理組成員提出臨床護(hù)理問題。在臨床上醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常遇到胎膜早破的孕婦,由于缺乏自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí),大部分孕婦面對(duì)這種情況都會(huì)緊張。胎膜早破是無法預(yù)估和阻止的,但是對(duì)于羊水的流失卻可以做出相應(yīng)的護(hù)理措施。目前臨床上主要的方法是將孕婦的臀部抬高,但是對(duì)于臀部具體的抬高高度以及抬高臀部之后的并發(fā)癥問題都沒有準(zhǔn)確的規(guī)定與解釋。最新的《胎膜早破的診斷與處理指南》以及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)2018年關(guān)于胎膜早破的相關(guān)指南中均提到了胎膜早破的孕婦在保守期待治療的過程中,需要抬高臀部臥床休息,避免不必要的肛門和陰道檢查[4]。臨床護(hù)士對(duì)于床尾抬高的高度及角度也持不同的觀點(diǎn)。因此,本研究希望能夠通過質(zhì)量改進(jìn),把檢索到的最佳證據(jù)以流程的方式整合到現(xiàn)有臨床護(hù)理實(shí)踐中,制訂和應(yīng)用“足月胎膜早破孕婦臀部抬高的最佳循證高度實(shí)踐方案”,幫助足月胎膜早破孕婦減少羊水流失量,提高臥床舒適度,以便更好地待產(chǎn)和面對(duì)分娩,并改善妊娠結(jié)局。

1.2文獻(xiàn)檢索及整理

運(yùn)用PICO的方式拆解護(hù)理問題(P是胎膜早破孕婦,I是臥床后抬高臀部,C是自由體位且不抬高臀部,O是羊水殘余量變化及孕婦舒適度)。計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限均從建庫至2017年8月,中文檢索詞包括:胎膜早破、體位、孕婦、護(hù)理及羊水殘余量。檢索英文數(shù)據(jù)庫JBIDatabaseofSstematicRviewye、PubMed、Embase,主題詞為prematureruptureoffetalmem-branes、posture、puerpera、remnantsofamnioticfluid。由兩名文獻(xiàn)評(píng)讀員以背靠背的形式獨(dú)立評(píng)讀和篩選文獻(xiàn),提取資料并交叉核對(duì),如遇分歧,則咨詢第三位評(píng)讀員協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀問題,在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀摘要和全文,以確定最終是否納入。評(píng)讀文獻(xiàn)的原則參照J(rèn)BI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行[5],初檢出相關(guān)文獻(xiàn)47篇,根據(jù)與主題的密切關(guān)系和證據(jù)等級(jí),最終納入4篇文獻(xiàn):抬高臀部對(duì)胎膜早破殘余羊水量流失的影響[6](Ⅱ級(jí)證據(jù)),不同體位對(duì)胎膜早破羊水殘余量的影響(Ⅱ級(jí)證據(jù))[3],U型墊枕在胎膜早破孕婦中的運(yùn)用(Ⅳ級(jí)證據(jù))[7],自由體位對(duì)胎膜早破孕婦分娩結(jié)局的影響(Ⅳ級(jí)證據(jù))[8]。對(duì)這4篇文獻(xiàn)進(jìn)行納入分析之后所得到的結(jié)論為:臀墊的高度是控制羊水流失的主要因素,臀部抬高可以很好地減少羊水流失,但是會(huì)增加回心血量從而加重心臟負(fù)擔(dān),也有幾率使得胎先露再次出現(xiàn)高浮而影響胎頭的銜接以及改變胎方位;臀墊過矮雖然無不適主訴,但是減少羊水流失的效果不佳。其次,臥位也可影響羊水的循環(huán)及舒適度,左側(cè)臥位可減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫,使回心血量增加,改善子宮胎盤的血液供應(yīng),有利于羊水的循環(huán),增加羊水量。因此,將足月胎膜早破孕婦臀部抬高8cm~10cm并指導(dǎo)孕婦取左側(cè)臥位,是最佳的護(hù)理措施[6]。

1.3循證臨床應(yīng)用

1.3.1循證應(yīng)用前準(zhǔn)備

①臨床應(yīng)用可行性評(píng)估:包括本院孕婦與證據(jù)中孕婦的情況是否相似;研究者是否測量了所有重要的結(jié)局;干預(yù)措施的益處是否大于弊端;孕婦的價(jià)值觀;臨床應(yīng)用的可操作性。②循證問題:將足月胎膜早破孕婦臀部抬高8cm~10cm并指導(dǎo)其取左側(cè)臥位是否能在保證孕婦舒適的同時(shí)最大限度地減少羊水流失?③目標(biāo):應(yīng)用證據(jù)探討將足月胎膜早破孕婦臀部抬高8cm~10cm并指導(dǎo)其取左側(cè)臥位對(duì)孕婦的舒適度及羊水殘余量的影響。④可行性分析:依孕婦身心、社會(huì)狀態(tài)分析。生理方面,即該體位的舒適度;心理方面,即接受臀部墊臀墊將臀部抬高;社會(huì)方面,即不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少物資和人力成本。⑤評(píng)價(jià):統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、病人的感受。

1.3.2應(yīng)用證據(jù)

1.3.2.1應(yīng)用人群

選取我院本科室2017年5月—8月126名孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎;破膜發(fā)生在妊娠37周~41周;破膜后住院治療,胎兒監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型(正常型);破膜后隨訪B超,檢測羊水指數(shù)(AFI),選擇AFI為6.0cm~8.0cm者;胎位正常,胎先露未銜接,無感染、剖宮產(chǎn)指證及妊娠合并癥,擬行陰道分娩;圍生兒預(yù)后明確。入選孕婦年齡為22歲~30歲,其中初孕婦122名,經(jīng)孕婦4名;孕婦體重60kg~75kg。126名胎膜早破孕婦均簽署知情同意書。

1.3.2.2應(yīng)用方案設(shè)計(jì)

將126名孕婦隨機(jī)分為觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組和對(duì)照組3組,每組42名,3組孕婦年齡、體重、孕周、破膜后AFI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。3組在相同治療條件下絕對(duì)臥于平板床上,囑孕婦提前排便并盡可能地避免咳嗽等會(huì)增加腹腔壓力的動(dòng)作,以免影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。其中觀察Ⅰ組取左側(cè)臥位,抬高臀部4cm~6cm;觀察Ⅱ組取左側(cè)臥位,抬高臀部8cm~10cm;對(duì)照組取去枕左側(cè)臥位,抬高床尾15°~30°。為了保證數(shù)據(jù)具有可統(tǒng)一性,便于比較,課題組成員通過預(yù)實(shí)驗(yàn),抬高床尾15°~30°即抬高臀部2cm~4cm。在抬高臀部的過程中,由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士記錄孕婦舒適度以及羊水流失量,通過會(huì)陰部墊消毒衛(wèi)生巾,每小時(shí)更換并稱重,分別對(duì)兩組孕婦觀察并記錄陰道流失羊水量、舒適度及不良反應(yīng)發(fā)生情況,以3h為界限,共統(tǒng)計(jì)3h并進(jìn)行比較,3h后孕婦繼續(xù)維持抬高臀部的體位直至準(zhǔn)備分娩前。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究結(jié)果顯示:左側(cè)臥位抬高臀部8cm~10cm是目前減少羊水流失量的最佳方案。

3討論

隨著循證醫(yī)學(xué)的理念越發(fā)深入人心和在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷推廣,以及新的最佳臨床證據(jù)的不斷涌現(xiàn),產(chǎn)科學(xué)者將證據(jù)本土化,相繼建立了符合我國國情的產(chǎn)科臨床指南,在臨床工作中的重要性越來越凸顯出來。國外最新的臨床處理指南,再加上符合國情的本土化的實(shí)踐措施,醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)創(chuàng)新使得臨床實(shí)踐變得更加安全和有效,推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。根據(jù)Med-line數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì),每年有10000個(gè)新的隨機(jī)對(duì)照研究,Cochrane數(shù)據(jù)庫收集了350000個(gè)臨床研究項(xiàng)目。但是,在把循證醫(yī)學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐的過程中,臨床醫(yī)生將新知識(shí)和創(chuàng)新技術(shù)融入日常的臨床工作時(shí)遇到了很大的困難和挑戰(zhàn)。根據(jù)美國和荷蘭的研究報(bào)告:有30%~40%孕婦的治療并沒有依據(jù)最佳的科學(xué)證據(jù),還有20%孕婦的治療是不必要的,或者存在著潛在的風(fēng)險(xiǎn)[9]。循證醫(yī)學(xué)在近年來推動(dòng)著國內(nèi)循證護(hù)理的不斷發(fā)展,促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的知識(shí)不斷更新[1012],我院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,循證護(hù)理工作也開展多年并取得了很多成果。在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理、燒傷科護(hù)理、靜脈治療護(hù)理、血液科護(hù)理均有循證護(hù)理的成果[13]。循證護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式,主要是指開展護(hù)理工作前,根據(jù)可靠、可行的科學(xué)化研究結(jié)果,再與實(shí)際情況相結(jié)合,提出具有較強(qiáng)指向性的實(shí)際問題,尋根求證,并且制定科學(xué)有效、切實(shí)可行的護(hù)理措施[14],給予病人科學(xué)的護(hù)理干預(yù)的一種護(hù)理模式。孕婦在胎膜早破后等待分娩的時(shí)期以及整個(gè)分娩過程是既緊張又害怕的[15],在這個(gè)過程中,孕婦的心理狀況和身體狀況均會(huì)出現(xiàn)改變,本研究運(yùn)用循證護(hù)理理念尋找最佳證據(jù)之后,實(shí)踐于胎膜早破的孕婦,找出能夠明顯地減少羊水流失量和提高孕婦的臥床舒適度的方法,及時(shí)調(diào)整孕婦的心態(tài),對(duì)促進(jìn)孕婦順利分娩有著極其重要的意義[16]。本研究最終表明在胎膜早破孕婦中運(yùn)用循證護(hù)理,根據(jù)孕婦的具體情況,運(yùn)用個(gè)性化護(hù)理能夠減少危險(xiǎn)因素,使孕婦待產(chǎn)和分娩時(shí)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低。

4小結(jié)

循證護(hù)理模式的構(gòu)建在護(hù)理各方面的發(fā)展和應(yīng)用已被廣大護(hù)理管理者重視,越來越多的護(hù)理同仁關(guān)注和學(xué)習(xí),并將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理工作[1718]。產(chǎn)科護(hù)士在胎膜早破孕婦中運(yùn)用循證護(hù)理,有效減少羊水流失量,從而提高陰道分娩率,縮短產(chǎn)程,減少并發(fā)癥發(fā)生率,具有較好的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值,供產(chǎn)科護(hù)理同道參考并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)踐應(yīng)用。不足之處在于本研究證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理的樣本量小,雖然具有可行性和臨床可操作性,但是沒有大數(shù)據(jù)的研究和說明,將在以后的研究中繼續(xù)進(jìn)行科學(xué)、有效的闡述。(感謝南京鼓樓醫(yī)院循證護(hù)理組成員的指導(dǎo)與幫助。)

參考文獻(xiàn):

[1]謝幸,荀文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:133.

[2]賈利平,劉玉珠.足月胎膜早破后殘余羊水量指數(shù)與分娩方式的相關(guān)性分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(18):27852786.

作者：萬慧 胡英 吳迪清 湯玨瑤 鄭雅寧 單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院