中醫(yī)內(nèi)科循證醫(yī)學教學體會

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1EBM的涵義

EBM是一門遵循證據(jù)的科學，核心是醫(yī)務人員審慎地、深思熟慮地、準確而明智地運用目前臨床研究中得到最新最好的醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案[2-3]。是“以人為本”及個體優(yōu)化治療價值的充分體現(xiàn)。在臨床醫(yī)學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學和計算機互聯(lián)網(wǎng)等學科、技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，循證醫(yī)學已悄然與經(jīng)驗醫(yī)學轉(zhuǎn)換了角色，是21世紀醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。中醫(yī)要現(xiàn)代化和國際化，中醫(yī)教學必須先行，這也是中醫(yī)教育工作者必須探索和實踐的必然趨勢。

2傳統(tǒng)中醫(yī)肝病內(nèi)科教學方式的缺陷

近年中醫(yī)肝病內(nèi)科本科臨床教學得到了較迅速的發(fā)展，但核心教學方式仍處于經(jīng)驗教學模式，教學內(nèi)容也囿于教科書、醫(yī)學刊物的研究報告和教師個人的經(jīng)驗等。表現(xiàn)在：①教材與教學大綱的編寫、更新周期嚴重滯后，教學內(nèi)容落后于臨床實踐的發(fā)展。②教學方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學生被動，教師以完成教學任務為宗旨，對學生缺乏獨立的臨床思維和學習能力的培養(yǎng)。③倚重于課本理論知識，培養(yǎng)目標模糊，不與時俱進，偏重于知識經(jīng)驗型人才培養(yǎng)。④臨床工作強調(diào)的是醫(yī)療實踐與臨床經(jīng)驗的緊密結(jié)合，療效是檢驗臨床工作是否有效的至高標準。倘若一貫地強調(diào)經(jīng)驗醫(yī)學，就會出現(xiàn)如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實際療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，而可能犯南轅北轍的錯誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用。

3實施EBM中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學存在的問題及解決方法

EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學中尚需時日，原因有：①教師知識更新滯后，EBM最新成果均以網(wǎng)絡上英文版為主，這就要求教師主動提高文獻檢索能力和學習能力，積極參加相關(guān)培訓。②學生應從理論課開始，重視學習EBM理念，掌握其要點。這就要求從學校層面強調(diào)教師和學生加強認識，不斷總結(jié)經(jīng)驗以解決以上問題。

3.1基于教師的要求

限制實施一個目標的因素往往不是方法和手段，而是態(tài)度和觀念。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學理念，EBM教學要求教師必須改變傳統(tǒng)的教學模式。教育中醫(yī)學本科生在繼承祖國醫(yī)學精髓基礎(chǔ)上，主動地獲取最新最佳的臨床證據(jù)，培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。這就要求教師注重學生開拓創(chuàng)新意識的培養(yǎng)、中醫(yī)臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓練，提高學生主動運用EBM的理念、方法，主動更新醫(yī)學知識，將最佳的研究證據(jù)有意識地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。同時對教師自身的專業(yè)知識水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學習EBM的新知識、新證據(jù)、新進展，才能給予學生更好地講授。傳統(tǒng)的教學方式以傳授書本中的中醫(yī)肝病內(nèi)科知識為主，內(nèi)容固化單一，資源少。教師要不斷地強化自身使用網(wǎng)絡資源的能力，加強收集、評估和利用證據(jù)進行決策能力的培訓。從而在新證據(jù)出現(xiàn)時能夠及時更新及補充中醫(yī)肝病內(nèi)科EBM知識。

3.2基于學生的要求

EBM實踐是在全面掌握傳統(tǒng)教材知識的基礎(chǔ)上到臨床實踐的跨越。EBM不能取代扎實的臨床資料收集、臨床技能及臨床經(jīng)驗等臨床基礎(chǔ)。只有掌握了課本基礎(chǔ)知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學習，拓展知識面，兩者是相輔相成的。中醫(yī)本科生在學習中醫(yī)肝病內(nèi)科理論課時，也應轉(zhuǎn)變目前的學習觀念。建議帶著要掌握的知識點（問題）去學習，圍繞知識點產(chǎn)生的原因，發(fā)展及解決的途徑與方法，解決方法的優(yōu)勢評價這一思路進行。中醫(yī)有獨特的理論體系，和辨證施治的實踐精髓，要求中醫(yī)本科生注重中醫(yī)基本技能的培養(yǎng)，實事求是的科學態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實習和見習中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫(yī)囑、健康教育的各個環(huán)節(jié)，在各個具體的實踐中尋找證據(jù)及解決方案。發(fā)揮主觀能動性，變被動學習為主動學習，自覺運用新技術(shù)、新方法這一學習手段，充分運用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫收集最新的研究文獻，在實踐中體會EBM的涵義，根據(jù)最新的證據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，提出科學的診斷和正確的治療方案。這也充分體現(xiàn)了與時俱進、“以人為本”的時代精神。

3.3EBM在中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學中的具體運用

教授完理論課，中醫(yī)本科生進入到一個全新的學習環(huán)境。此時帶教老師可用具體的臨床病例按照脈、因、證、治、理、法、方藥之順序，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學提出臨床病例討論題，應用EBM的知識對病例進行分析討論，核心在于利用證據(jù)進行實踐，重點在于“用”字，具體可按國際通用的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓脹（肝硬化失代償期）為例，我們會面對這樣一個問題：鼓脹并發(fā)的門脈高壓癥能否用中醫(yī)治療，何時介入中藥或采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法?這是EBM第一步，提出具體的臨床問題。而學會提出問題是運用EBM技能之第一步。而問題一定是有實質(zhì)意義的，感興趣的，排除繁雜無用的因素，明確目的和方向。I（Intervention）干預。針對第一步提出的問題，采取怎樣的干預（治療方案）。如采用怎樣的中西醫(yī)結(jié)合治療方案、中醫(yī)治療方案或單純的西醫(yī)治療方案等，如就門脈高壓癥而言，在中醫(yī)藥全程介入治療前提下，是采用門-奇斷流術(shù)，還是門-體斷流術(shù)，或是TIPS術(shù)等這些具體的問題提出后，就會檢索相關(guān)的臨床資料，找尋具體問題的有力證據(jù)。C（Control/comparator）是對照組或可用于比較的干預措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，治如中醫(yī)的治療方案、中西醫(yī)結(jié)合治療方案、西醫(yī)的治療方案。每一種方案都有其利弊。這就要求醫(yī)生作出一個正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進行科學評價，結(jié)合患者的實際情況和目前的醫(yī)療條件，充分考慮患者的經(jīng)濟能力，但不能因為節(jié)省費用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）治療結(jié)局。如對于鼓脹患者而言，合適的治療方案執(zhí)行后，患者的生命質(zhì)量，有效壽命、死亡率及衛(wèi)生經(jīng)濟學指標怎樣。遵循EBM的思維和方法進行系統(tǒng)評價。EBM有較完整的評價體系。要遵循EBM原則，嚴格評價證據(jù)的有效真實性。以大樣本、多中心的隨機對照實驗為臨床療效評價的“金標準”。其次為非隨機同期病例對照研究，而以個例報道、專家個人意見等級別較低。具體而言，還是以鼓脹為例，掌握了鼓脹的有關(guān)中西醫(yī)的基礎(chǔ)知識前提下，根據(jù)具體病例提出具體問題，再根據(jù)所掌握的EBM原理和方法檢索有關(guān)鼓脹的最新的中西醫(yī)診治知識，遵循EBM原則，評價所獲取的臨床研究證據(jù)的真實重要性，在老師的指導下，甄別出對具體患者而言最合適的證據(jù)為臨床作出決策。最后由老師作總結(jié)分析，確定學生的優(yōu)缺點，漸漸學會用EBM理念解決實際的臨床問題。

4結(jié)語

EBM理念為臨床教師提供了新的思維和教學模式，同時也對高校教師個人提出更高要求，對教學方式是新的挑戰(zhàn)。但老思維解決不了新形勢下出現(xiàn)的新問題。對教師和學生而言，嚴謹治學，不斷提高自學能力，用EBM的學習方法，才能提升本科教學質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)學教育的可持續(xù)發(fā)展。