論黃體酮肌肉注射時(shí)循證護(hù)理的影響因素

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患者因素

黃體酮雖為保胎藥物，但是作為進(jìn)入人體的藥物，孕婦們都很擔(dān)心藥物對胎兒是否有不良影響，心理負(fù)擔(dān)很重，導(dǎo)致疼痛閾值下降。有些人對肌注有心理上的恐懼感，在注射前注射部位就已發(fā)生肌肉收縮，使注射時(shí)進(jìn)針困難，同時(shí)也加劇其疼痛感。有的注射前就出現(xiàn)冷汗、頭暈等現(xiàn)象，所以做好患者的心理護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)很重要。良好的第一印象能使護(hù)士在短短的幾分鐘內(nèi)贏得患者的好感，使人信任，可起到事半功倍的效果。熱情接待患者，態(tài)度和藹、親切，盡快讓患者熟悉環(huán)境，讓患者有安全感，從而提高患者對疼痛的耐受力。其次告知黃體酮的藥理作用，解釋注射的重要性和注意事項(xiàng)，減少患者不必要的擔(dān)心。讓患者自主選擇注射體位，使患者充分地參與，同時(shí)與之親切溝通，分散患者的注意力，提高疼痛的閾值。

護(hù)理人員技術(shù)因素

硬結(jié)的形成與藥物因素、護(hù)士操作因素等有關(guān)。黃體酮粘度大、不溶于水，難以擴(kuò)散吸收，常在注射處吸收緩慢而形成硬結(jié)；有關(guān)資料表明，即使藥物注入肌層，若反復(fù)、連續(xù)在同一處注射超過14次，可致肌纖維受損、變性、萎縮，同樣易形成硬結(jié)[1]；注射過程中若帶有微粒，如玻璃屑、橡皮粒、纖維、蠟粒，尤其肉眼可見的顆粒更容易導(dǎo)致硬結(jié)的產(chǎn)生[2]。這些微粒作為異物刺激機(jī)體防御系統(tǒng)，引起巨噬細(xì)胞增殖而形成硬結(jié)[3]；注射時(shí)過速推藥，致使間隙承受不了較大的壓力時(shí)而引起撕裂性損傷而造成硬結(jié)[4]。護(hù)理干預(yù)。①護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，注射前認(rèn)真檢查藥品質(zhì)量及有效期，如有沉淀、渾濁、瓶身有裂縫等一律不得使用。②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，使用砂輪割鋸，消毒后扳開安瓿，禁用長鑷敲打安瓿。③操作時(shí)選用銳利的針尖，抽吸藥液時(shí)，針尖緊貼安瓿底部，但不可用力下壓，使針尖出現(xiàn)彎曲和倒鉤，增加注射時(shí)的疼痛。④熟練掌握肌注操作技術(shù)，肌注時(shí)做到“兩快一慢”，注射時(shí)速度均勻，使藥液緩慢地注入肌層，一般1ml藥液以1min為宜。

注射部位的選擇

臀部肌肉注射應(yīng)選擇肌肉較豐滿部位，避開大血管與神經(jīng)。其中以臀大肌較常用。臀大肌起自髂后上棘與尾骨尖之間，肌纖維平行向外下方至股骨上部，注射時(shí)應(yīng)避免損傷坐骨神經(jīng)。傳統(tǒng)定位法有2種：①十字法。②連線法。吳斌、李思忠等[5，6]經(jīng)過臀部外上區(qū)解剖觀察分析認(rèn)為，其下中1/3區(qū)皮膚至血管神經(jīng)層的厚度大于2cm，適宜作肌肉注射，但個別過度消瘦者除外。下前1/3區(qū)上部的厚度大于2cm，且肌層中無臀上血管神經(jīng)干，為肌肉注射的安全區(qū)。上中1/3區(qū)下部2橫指處的軟組織較厚，大于2cm者占2/3，可選擇肌肉注射部位，對發(fā)育較差者肌注宜淺。合理安排患者注射部位。單日在左臀注射，雙日在右臀注射，且最近2次注射點(diǎn)間直線距離最好大于1cm，以利于藥物的吸收。選擇臀大肌進(jìn)行肌注，用十字定位法確定外上象限，避開內(nèi)角，評估患者的局部皮膚情況，避開感染和硬結(jié)部位，選擇下中1/3區(qū)、下前1/3區(qū)上部或上中1/3區(qū)下部2橫指為注射區(qū)域。

肌注深度因素

黃體酮肌注的常見并發(fā)癥為硬結(jié)，各類文獻(xiàn)資料表明：硬結(jié)的形成與藥物注入脂肪層內(nèi)有關(guān)。由于脂肪層內(nèi)血管很少，無法吸收藥液，隨著注射次數(shù)的增加，就會逐漸形成硬結(jié)。所以肌注時(shí)，掌握合適的深度成為很關(guān)鍵的問題。隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，人群中肥胖的人越來越多，成人臀部的H值日趨增加，臀大肌注射的深度標(biāo)準(zhǔn)已不能適用目前的臨床實(shí)際[7]。李小云等[8]做過成人臀部肌內(nèi)注射深度與體重指數(shù)相關(guān)性分析，他們認(rèn)為成人臀部肌內(nèi)注射深度與體重指數(shù)存在直線相關(guān)，根據(jù)身高、體重可以估算出臀部肌內(nèi)注射深度，并制作了成人臀注深度表，使臀部肌注深度更具個性化。根據(jù)患者的體重、身高評估肌內(nèi)注射的深度（依據(jù)成人臀注深度表），一般皮膚至臀大肌的厚度為3.0～4.0cm。根據(jù)肌內(nèi)注射的深度選擇合適的針頭，80%的患者需要長4cm的針頭（9號），對少數(shù)肥胖者針頭長度要更長一些。肌注時(shí)要垂直進(jìn)針，注射深度為針柄的3/4，保證針尖進(jìn)入肌層。

肌注方式因素

為了更好地促進(jìn)黃體酮的吸收，注射時(shí)多采用粗長的針尖，但按照常規(guī)的肌內(nèi)注射方法拔針后，注射部位常出現(xiàn)藥液沿針眼滲漏及皮下硬結(jié)現(xiàn)象，不僅影響了藥物吸收，而且容易引起皮下組織損傷[9]。另外，黃體酮作為性激素，要求劑量準(zhǔn)確，藥物外滲及硬結(jié)影響治療效果。Wynaden等[10]通過研究，認(rèn)為Z徑路肌內(nèi)注射法可防止藥液外滲，減少局部不良反應(yīng)。首先根據(jù)患者的需要，安置患者坐位或側(cè)臥位，保持注射部位肌肉放松。消毒皮膚待干后，采用“Z”徑路肌內(nèi)注射法。于注射前以左手食指、中指、無名指使注射部位皮膚及皮下組織朝同一方向（一般向外上方向）側(cè)移1～2cm左右，然后以左手拇指朝同一方向繃緊固定局部皮膚，右手持針垂直進(jìn)針，藥液注射完后停頓5～10s拔針，然后松開左手，此時(shí)側(cè)移的皮膚及皮下組織位置還原。

健康教育因素

除了正確的護(hù)理操作，健康教育也很重要。由于黃體酮的藥物性質(zhì)導(dǎo)致局部吸收困難，所以早期的護(hù)理干預(yù)很重要。中醫(yī)理論認(rèn)為，肌肉注射后形成硬結(jié)是因經(jīng)脈運(yùn)行受阻、氣滯血瘀所致，由于肌肉內(nèi)注入藥液，導(dǎo)致血行不暢，久而久之則形成血瘀而成硬結(jié)。西醫(yī)理論認(rèn)為，在注射過程中由于多種因素致肌纖維受損、變性、萎縮，結(jié)締組織大量增生形成硬結(jié)[11]。有研究表明按摩+馬鈴薯片+濕熱敷是預(yù)防和治療肌肉注射后硬結(jié)較理想的護(hù)理方法之一[12]。據(jù)文獻(xiàn)[13]報(bào)道，經(jīng)過按摩后血液成分會有所變化，適當(dāng)按摩可增加局部肌肉組織的伸展，使被牽拉的肌肉放松，改善肌肉血液循環(huán)。熱敷能促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，使局部血管擴(kuò)張、血流加快，利于藥物的吸收與消散?！侗静菥V目》提到馬鈴薯性甘、平，有補(bǔ)氣、健脾、消炎、解毒之功效。新鮮的馬鈴薯汁具有散瘀、解痙、止痛、消炎、利尿、促進(jìn)損傷組織細(xì)胞恢復(fù)的作用?；颊呤状渭∪庾⑸鋾r(shí)，就對其進(jìn)行健康教育，告訴患者早期干預(yù)的重要性和必要性，讓患者對此有很好的認(rèn)知，從而能很好地配合，在家中執(zhí)行相關(guān)的自我護(hù)理措施。告知患者熱敷肌肉注射部位應(yīng)在肌注2～3h后，因?yàn)榧∽⒑筢樠奂s需2～3h才能完全閉合。囑患者每日早晚用熱水毛巾濕熱敷，溫度60～70℃，每次30min，并輔以按摩。將馬鈴薯片洗凈后切成厚0.1～0.2cm薄片敷于注射部位，并加以固定，每日更換2次。

循證護(hù)理要求護(hù)理人員通過各種途徑獲得當(dāng)前最好的研究依據(jù)，并根據(jù)患者的愿望，結(jié)合護(hù)理人員自身的專業(yè)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，三者完美結(jié)合，制訂出完整的護(hù)理方案。循證護(hù)理的核心是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展。本院作為婦幼保健院，保胎患者較多，黃體酮因療效可靠且價(jià)格低廉成為常用藥物，但由于藥物性質(zhì)及治療周期長等原因，經(jīng)常導(dǎo)致注射部位疼痛、滲出和硬結(jié)，甚至護(hù)患糾紛的發(fā)生。通過循證的方法讓本院護(hù)理人員深刻了解了黃體酮及肌注的最新理論知識，并根據(jù)患者的需要，制訂了更合理的護(hù)理措施，結(jié)果觀察組肌注后的不良反應(yīng)明顯降低，循證護(hù)理讓本院提高了護(hù)理質(zhì)量，滿足了患者要求，改善了護(hù)患關(guān)系。（本文作者：范翠平、茅欣欣 單位：江蘇省南通市婦幼保健院急診室）