醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金內(nèi)部控制管理

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摘要：目前我國(guó)正處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)改革的關(guān)鍵時(shí)期，人民日益增長(zhǎng)的對(duì)美好生活的愿望對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展提出了更高的要求。為了進(jìn)一步滿(mǎn)足社會(huì)公眾在基本醫(yī)療保障方面的需求，必須保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)安全，必須要不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理的建立健全，保證提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率和工作質(zhì)量。加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理工作，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理控制水平，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵因素。文章主要針對(duì)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理工作進(jìn)行分析，以期從根本上降低醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提高其使用效果。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；基金；內(nèi)部控制管理

影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全的因素涉及政策制度方面、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員，當(dāng)然也有基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身?；疳t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的直接經(jīng)辦單位，內(nèi)部控制制度體系不健全，而且崗位職責(zé)不明確，監(jiān)督激勵(lì)制度不到位，將會(huì)給醫(yī)?；鸢踩珟?lái)了較大的影響。針對(duì)這種情況，必須要不斷提高基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基金的內(nèi)部控制管理工作的重視程度和管理水平，這樣才能夠提高保險(xiǎn)基金的安全性。本文從基金醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角度，對(duì)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理工作進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下。

一、基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理過(guò)程中存在的主要問(wèn)題

（一）單位內(nèi)部沒(méi)有形成有利于內(nèi)部控制的良好環(huán)境內(nèi)部控制工作需要單位管理層和員工的共同參與，如果領(lǐng)導(dǎo)只安排不抓落實(shí)，那么內(nèi)部控制建設(shè)勢(shì)必流于形式。有一些規(guī)模較小、事務(wù)簡(jiǎn)單的單位沒(méi)有針對(duì)重大事項(xiàng)的決策制定相應(yīng)的決策制度和議事制度,決策時(shí)候還存在一支筆的現(xiàn)象。一些事業(yè)單位受到規(guī)模和編制的限制,財(cái)務(wù)人員較少，內(nèi)部控制中不兼容崗位往往由一人來(lái)負(fù)責(zé)，并且財(cái)務(wù)人員在日常工作中只負(fù)責(zé)記賬和報(bào)銷(xiāo),對(duì)于內(nèi)部控制的了解程度不足，相關(guān)的綜合理論知識(shí)也欠缺,對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理從而建立完善的內(nèi)部控制制度對(duì)其來(lái)說(shuō)難度相當(dāng)大。此外，有些單位崗位責(zé)任不明確,遇到問(wèn)題相互推諉無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的責(zé)任追究。

（二）基層經(jīng)辦內(nèi)部控制乏力基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面對(duì)繁雜的具體工作，每天疲于應(yīng)付各種日常業(yè)務(wù)，大部分人對(duì)內(nèi)部控制的工作原理、制度設(shè)置等不甚了解，從事內(nèi)部控制的人員配置不足，專(zhuān)業(yè)程度不高是普遍現(xiàn)象。很多情況是內(nèi)控人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)，缺乏獨(dú)立性。內(nèi)部控制缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性，上級(jí)主管部門(mén)對(duì)內(nèi)部控制的實(shí)施缺少科學(xué)指導(dǎo)和有效監(jiān)督。這樣往往使內(nèi)部控制制度僅僅停留在紙上，流于形式，沒(méi)有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

（三）對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化管理創(chuàng)新不夠基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常內(nèi)部控制管理工作利用信息化技術(shù)的效果最高，通過(guò)信息技術(shù)可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部日常工作流程的工作效率，也能夠?yàn)閺V大人民群眾及工作人員提供更多的便利，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)辦理的工作效率。但是目前在我國(guó)大部分基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作中缺乏對(duì)信息化技術(shù)的有效利用，因此相關(guān)監(jiān)督和管理工作效率無(wú)法提高，相關(guān)患者在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)會(huì)遇到許多不便，大大降低了辦事效率。另外還會(huì)導(dǎo)致工作人員工作量大大增加，相關(guān)的內(nèi)部監(jiān)管無(wú)法落實(shí)，不利于基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部基金控制管理工作效果的提高。

二、加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金內(nèi)部控制管理的措施

（一）全體動(dòng)員，全員參與，提升基金內(nèi)部控制意識(shí)為了進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的落實(shí)，必須要不斷提高相關(guān)管理者及工作人員的基金內(nèi)部控制意識(shí)。工作人員必須要提高自身對(duì)基金內(nèi)部控制管理理念的理解。目前我國(guó)社會(huì)形態(tài)意識(shí)變化較大，不斷加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的思想政治教育十分重要。我國(guó)有關(guān)醫(yī)?；鸸芾淼碾y度大，流程也比較復(fù)雜，所面臨的管理壓力也比較大，因此在基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金內(nèi)部控制中也會(huì)出現(xiàn)大量的基金風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)人員必須要不斷加強(qiáng)基金內(nèi)部控制工作的風(fēng)險(xiǎn)控制，對(duì)可能發(fā)生和已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)防和解決，盡量將基金風(fēng)險(xiǎn)所造成的影響降到最低。提高工作人員風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識(shí)、在內(nèi)控制度中保護(hù)自我的認(rèn)同感，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極投身到內(nèi)部控制管理的行動(dòng)中來(lái)，形成全員參與、人人支持的內(nèi)控環(huán)境。

（二）強(qiáng)化會(huì)計(jì)監(jiān)督，構(gòu)建完善的基金財(cái)務(wù)控制，確保基金安全運(yùn)行1.強(qiáng)化會(huì)計(jì)監(jiān)督?；鹭?cái)務(wù)工作是內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從基金收入，基金分配，到待遇審核，待遇支出，基金的保值增值，幾乎與所有經(jīng)辦流程都有銜接，突出會(huì)計(jì)監(jiān)督職能，按經(jīng)辦流程和內(nèi)控制度要求審核收入支出等原始憑證，對(duì)手續(xù)不完整的原始憑證按要求補(bǔ)充完整，對(duì)不真實(shí)、不合法的原始憑證，向單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，查清真相，并追究相關(guān)人員責(zé)任。對(duì)于報(bào)銷(xiāo)結(jié)算單，審核《報(bào)銷(xiāo)結(jié)算單》上是否有審核人、復(fù)核人簽字；對(duì)于“兩定”結(jié)算單，審核兩定單位墊付金額有無(wú)大幅度增減，當(dāng)月是否有違規(guī)扣款，扣款依據(jù)是什么等，把好基金財(cái)務(wù)審核的最后一道關(guān)，盡量避免不合理的基金支出，達(dá)到內(nèi)部控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)的目的。2.落實(shí)不相容職務(wù)相分離等制度。比如，所有基金待遇支付采取網(wǎng)上銀行或轉(zhuǎn)賬支付，銀行支付由制單和復(fù)核雙人操作，保證所有支付必須由兩人經(jīng)辦才能完成。這樣可降低出現(xiàn)失誤的幾率，又能避免一人經(jīng)辦無(wú)人監(jiān)督的情況。又如，取消現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)，防范坐收坐支、公款私存等風(fēng)險(xiǎn)。3.強(qiáng)化預(yù)算控制。編制預(yù)算時(shí)依據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算，預(yù)防收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。通過(guò)預(yù)算的審批、執(zhí)行、調(diào)整、報(bào)告的嚴(yán)密組織操作，對(duì)基金支付風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)總體控制。

（三）明確崗位職責(zé)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程首先，按政策要求對(duì)業(yè)務(wù)流程和環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析識(shí)別，將風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行高、中、低分類(lèi)，然后規(guī)范基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)流程并使之制度化，按風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)化解、風(fēng)險(xiǎn)控制。其次，不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制工作的實(shí)施力度，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個(gè)部門(mén)和環(huán)節(jié)都能夠相互協(xié)作，進(jìn)一步加強(qiáng)各項(xiàng)流程工作內(nèi)容的效率，盡可能減少不誠(chéng)信的行為發(fā)生，提高基金的安全性和有效性。另外，基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要不斷加強(qiáng)對(duì)信息化技術(shù)的應(yīng)用，保證機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)流程的順利進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理的信息化。

（四）完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理控制我國(guó)目前信息技術(shù)發(fā)展迅速，信息技術(shù)已經(jīng)滲透到了各個(gè)行業(yè)中，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也是如此。為了進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，必須要加強(qiáng)信息技術(shù)的支持。但是我國(guó)目前面臨著地區(qū)之間信息技術(shù)水平差異大的問(wèn)題，相關(guān)的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息化管理程度不高，而且還存在許多問(wèn)題。針對(duì)這種情況，我國(guó)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在發(fā)展的過(guò)程中必須要不斷提高對(duì)信息技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高對(duì)相關(guān)信息管理平臺(tái)的建立健全程度。相關(guān)工作人員在進(jìn)行工作的時(shí)候，要利用好信息技術(shù)，提高相關(guān)信息資料的準(zhǔn)確性，并且還要將數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的信息進(jìn)行及時(shí)的更新和整理。同時(shí)對(duì)工作人員的工作權(quán)限也要有所限制，可以大大提高醫(yī)保基金的安全性。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平，提升其政策執(zhí)行力，對(duì)于保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金救命錢(qián)的作用，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，必將起到重要作用。

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作者：楊學(xué)鵬 單位：景縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心