醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

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［摘要］近年來，由于醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度逐漸加快，醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度的普及范圍也隨之越來越大，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的使用提出了更高的要求。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式已經(jīng)不能滿足人們的基本需求，因此，改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，大幅度提高醫(yī)院的管理水平迫在眉睫。文章在分析中國(guó)最近幾年來醫(yī)保支付方式變革的基礎(chǔ)上，找出醫(yī)保支付的具體發(fā)展走向，為醫(yī)院后期的發(fā)展方案制定提供一定的參考。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險(xiǎn)基金；保險(xiǎn)支付方式；總額預(yù)付制

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)數(shù)據(jù)顯示，截至2019年年末，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存2691211億元。醫(yī)保費(fèi)用的支付又稱醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷，主要用于補(bǔ)償參保病人的醫(yī)療報(bào)銷，可以促進(jìn)醫(yī)保功能的盡快實(shí)現(xiàn)。醫(yī)保基金來源于職工單位和個(gè)人繳費(fèi)、居民自愿繳費(fèi)和中央、省、市、縣居民財(cái)政補(bǔ)助，包括籌資、支付和資金管理，具有一定的靈活性。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式改革的直接目標(biāo)之一，即是借助支付經(jīng)濟(jì)杠桿來優(yōu)化醫(yī)療機(jī)制補(bǔ)償機(jī)制的變更，以此輔助公立醫(yī)院的優(yōu)化改革，減少因過度醫(yī)療狀況的出現(xiàn)概率，推動(dòng)供應(yīng)商逐步由管理開始將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)至醫(yī)療安全等方面。在醫(yī)保保險(xiǎn)基金支付方式逐步變更的基礎(chǔ)上，醫(yī)院需要更加關(guān)注病床周轉(zhuǎn)率和住院天數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理將發(fā)生局部變化，包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平以及醫(yī)院效率等方面。

1醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式分類

11按服務(wù)項(xiàng)目支付

這種支付方式是最傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式，按付費(fèi)的先后順序來講，屬于后付制，是將消費(fèi)項(xiàng)目分解后逐一支付，所花費(fèi)的費(fèi)用和服務(wù)項(xiàng)目直接關(guān)聯(lián)，按照病人所接受的服務(wù)項(xiàng)目和接受服務(wù)的數(shù)量和單據(jù)去進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)再按規(guī)定向指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。這種簡(jiǎn)單的支付方式是最早和最廣泛使用的，這種操作方式最為簡(jiǎn)單易行，適用范圍廣，比較適合大面積的推廣。另外，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)有更多的選擇，服務(wù)要求更容易得到滿足。但這種支付方式仍存在一些不足，比如沒有辦法很好的對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行約束，同時(shí)在醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理等相關(guān)方面也無法發(fā)揮相應(yīng)的效用。

12按服務(wù)單位支付

這種支付方式也就是常說的定額付費(fèi)方式，作為預(yù)付支付方式以及后付支付方式的結(jié)合，在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，按規(guī)定參數(shù)的不同來劃分收費(fèi)項(xiàng)目，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)患者每日住院費(fèi)用的估算，根據(jù)住院者在醫(yī)院產(chǎn)生服務(wù)關(guān)系和服務(wù)過程的具體時(shí)間長(zhǎng)短來確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種支付方式的優(yōu)勢(shì)在于，提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院可以控制病患的醫(yī)療費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療成本，減少病患不需要的醫(yī)療服務(wù)［1］。但是每個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)水平都有所差別，在一定程度上不利于重癥患者享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

13按病種支付

此類方式歸屬預(yù)付制，具體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要是按照國(guó)際疾病類別標(biāo)準(zhǔn)來劃分，即把患者首先劃分成數(shù)個(gè)組，之后按照其病種狀況確定對(duì)應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且按照這一標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療費(fèi)用提前支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種支付方式可以方便患者一次性付清費(fèi)用，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必墊付大額的服務(wù)費(fèi)用，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金運(yùn)營(yíng)不受影響。

14按人頭支付

根據(jù)醫(yī)院服務(wù)總數(shù)來確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)依據(jù)合同面向醫(yī)療服務(wù)供給醫(yī)院來提交預(yù)繳費(fèi)用。對(duì)應(yīng)的醫(yī)院對(duì)于患者住院時(shí)期的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)內(nèi)容不收取額外費(fèi)用。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的改革方向

當(dāng)下，中國(guó)關(guān)于基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度方面的體系構(gòu)建在全球方面的認(rèn)可程度是很高的。由此便表明中國(guó)公民均可依法享受相應(yīng)的基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，且此種基礎(chǔ)性享有指標(biāo)在不斷提升。但是，針對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)方面的具體化供給，也是直接受到效率、質(zhì)量、員工素養(yǎng)等各方面的影響。由此，便需進(jìn)一步提升社會(huì)資本流動(dòng)投資、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)覆蓋率水平，這樣一來，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度體系方面的構(gòu)建，需逐步從范圍擴(kuò)大方面逐步提升至綜合管理效率的優(yōu)化。也就是說醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重點(diǎn)已經(jīng)從擴(kuò)大人口覆蓋面轉(zhuǎn)向提高資金使用效率。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，醫(yī)院管理體制的改革也在不斷加大，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革也受到了高度的重視。在2017年6月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》中，進(jìn)一步提出了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的方向和要求，其重要意義在于指出今后醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付改革的方向，改革的思路和要求將對(duì)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同程度的影響，最終改變醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行模式。首要的是支付方式的轉(zhuǎn)變。相關(guān)文件中提到，今后將以“準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)明確、診療技術(shù)成熟的疾病”為重點(diǎn)。但由于不同疾病種類之間的巨大差異，每個(gè)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法都不盡相同，這將給這種方式支付的實(shí)施帶來很大的挑戰(zhàn)。因此，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)和編碼體系以及病案首頁(yè)書寫標(biāo)準(zhǔn)等一系列標(biāo)準(zhǔn)是病種付費(fèi)發(fā)展的前提。除此之外，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的改革方向還包括由后付費(fèi)制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變，以及由單一的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲椭Ц斗绞降?。預(yù)付制可以一定程度上提升醫(yī)保費(fèi)用支付方面的預(yù)期成本，以此來更好的優(yōu)化激勵(lì)機(jī)制，在進(jìn)一步配置醫(yī)院資源的前提下減少提供風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在百姓生活水平進(jìn)一步提升的基礎(chǔ)上，單一化醫(yī)療費(fèi)用支付方式與民眾需求間出現(xiàn)了沖突。因此，隨著醫(yī)改力度的加大，醫(yī)保支付的改革趨勢(shì)必然由事后支付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式必須多樣化、多元化和靈活化。

3論醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的影響

31提升醫(yī)療的質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理的核心要素，貫穿整個(gè)醫(yī)療流程。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與其評(píng)級(jí)有著緊密的聯(lián)系，隨著DRGS分組支付方式的不斷推廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療條件等方面給予高度的重視和嚴(yán)格的監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)從原來的低效管理模式發(fā)展到全過程監(jiān)督和動(dòng)態(tài)跟蹤評(píng)價(jià)的精細(xì)化管理模式，按照相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)監(jiān)督、考核和評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，需要定期開展醫(yī)療水平的評(píng)估工作，這就在很大程度上督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)解讀和宣貫培訓(xùn)，不斷夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線［2］。

32做好成本的控制

隨著新醫(yī)改政策的落實(shí)和推進(jìn)，盡管以往重醫(yī)療輕管理的局面得到了一定程度緩解，而預(yù)算管理和成本核算是成本控制中較重要的組成部分，診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制的應(yīng)用和推廣，使醫(yī)保部門與醫(yī)院機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)醫(yī)院自覺進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“總量控制”［2］。也就是說，醫(yī)院要想長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，就必須注重醫(yī)療成本的有效控制，盡可能擴(kuò)大成本與收入的差距，制定更有效、更經(jīng)濟(jì)、更安全的治療和檢查方案，真正降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。同時(shí)，按照醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，藥品費(fèi)用占很大比重，合理控制藥品費(fèi)用，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，對(duì)保障患者用藥的安全性和合理性起到很大的作用。當(dāng)然，醫(yī)療費(fèi)用的控制也仍然是醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要內(nèi)容之一，對(duì)人員、工作等開展有效的監(jiān)管也在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升成本控制效率、強(qiáng)化成本控制的精細(xì)化管理，同時(shí)對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成規(guī)范化的財(cái)務(wù)管理體系也是有積極作用的。

33提高資料的效率

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付體系的不斷健全和推廣應(yīng)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度也隨之不斷提升，同時(shí)也將更加重視管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病人的住院時(shí)間和床位周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院管理工作的核心也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣哚t(yī)療效率，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用等方面。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升以及新技術(shù)的蓬勃發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式也在不斷地推陳出新，在診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制的推動(dòng)下，促使越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程的透明化、醫(yī)療過程的科學(xué)化、醫(yī)療信息的數(shù)字化和服務(wù)傳播的人性化，從而提高醫(yī)療工作的效率，提高病人的服務(wù)體驗(yàn)，優(yōu)化內(nèi)部管理機(jī)制。在未來的發(fā)展中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)繼續(xù)探索利用新技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)智能化建設(shè)水平的不斷提高。

4結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付手段和方式體制改革深入開展，對(duì)于醫(yī)院的管理也有很大的推動(dòng)作用。醫(yī)院也應(yīng)該高度重視基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納和支付途徑，了解其醫(yī)療的效率與治療質(zhì)量，提高基本醫(yī)療組織的管理效益。除此之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督和管控，明確醫(yī)院的成本，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，逐步提高醫(yī)療的效率。同時(shí)，也需要繼續(xù)鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本積極地進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政體制改革，建立起更強(qiáng)有力的價(jià)格保障，確保我國(guó)醫(yī)保在支付模式上的改革取得成功。

作者:徐燕榮 單位:錫林郭勒盟中心醫(yī)院