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12011—2013年濱州市新農(nóng)合運行情況
居民重大疾病保險和醫(yī)保報銷比例的提高拉動醫(yī)療消費作用明顯2012年新農(nóng)合實行重大疾病保險以來,全市住院總費用明顯上升。當年人均籌資水平增長了60元,總住院費用增長了2.91億元,人均增長92.2元。數(shù)據(jù)顯示居民醫(yī)保報銷比例提升、農(nóng)村居民對住院醫(yī)療的需求明顯提升。但同時發(fā)現(xiàn)二級以上公立醫(yī)院呈現(xiàn)無序擴張趨勢,床位數(shù)大幅度上漲。1.7醫(yī)療費用增長過快,農(nóng)村參保居民個人負擔加重2011年全市平均次住院費用為5230元,2013年達到了6078元,個人負擔部分從3373元增長到3437元,在報銷比例不斷增長的基礎上,個人負擔反而增加了64元。城鎮(zhèn)居民總體受益水平較低2011—2013年,全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計籌資2.88億元,累計支出1.67億元,3年結(jié)余5178.82萬元,至2013年底歷年結(jié)余8355.12萬元(含調(diào)劑金1251.12萬元)。城鎮(zhèn)居民未實施門診統(tǒng)籌,受益覆蓋面不足。
2存在問題
居民醫(yī)保最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于保持報銷政策的穩(wěn)定性,并隨著籌資水平不斷提高,逐年提高居民醫(yī)保的保障能力。分析歷年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù),總結(jié)存在的突出問題和原因如下:
2.1醫(yī)療費用過快增長導致保障能力下降
近年來,全國各地二級以上醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)無序競爭態(tài)勢,不斷擴大規(guī)模,儀器設備更新?lián)Q代,相應地各種化驗、檢查名目繁多,醫(yī)療費用不斷增長,人均住院費用每年以超過12%的速度增長,同時因醫(yī)保拉動住院率不斷上升的因素,居民醫(yī)保的保障能力下降。2011—2013年,全市農(nóng)村居民醫(yī)保保障水平分別為45.19%、40.92%、43.56%,總體呈下降趨勢。
2.2政策性導向?qū)е戮用裰Ц秹毫υ絹碓酱?/p>
近年來,各級政府將住院實際報銷比和門診實際報銷比作為科學發(fā)展觀考核指標,與當?shù)卣墓ぷ髡兿鄴煦^,各級政府和部門指令性地提高居民醫(yī)保報銷比例,在居民醫(yī)?;饹]有大幅增長的情況下,直接導致居民醫(yī)?;鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃螅糠挚h甚至出現(xiàn)基金透支。這種做法從客觀上違背了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)保制度原則。2.3市級統(tǒng)籌加劇居民支付的不公平性市級統(tǒng)籌要求全市統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇標準。濱州市黃河南北經(jīng)濟發(fā)展水平差距巨大,群眾的醫(yī)療消費水平極不平衡。2013年鄒平居民醫(yī)保保障水平為39.14%,而陽信、沾化縣達到了48%以上。如果實施市級統(tǒng)籌,將會導致醫(yī)?;鹩山?jīng)濟落后縣向經(jīng)濟發(fā)達縣流動,形成“貧幫富”,進一步加劇貧富差距。
3意見和建議
3.1制定落實措施,宏觀調(diào)控醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃
當前正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時期,如何擺脫二級以上醫(yī)院無序擴張狀態(tài),準確定位公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模至關(guān)重要。政府應制定切實可行的發(fā)展規(guī)劃,準確定位公立醫(yī)院的功能和政府應承擔的責任、嚴格醫(yī)院管理、降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)保保障水平,讓有限的居民醫(yī)?;鸢l(fā)揮更大的社會效益。
3.2落實醫(yī)保付費控制措施,降低醫(yī)療費用
應重點控制過度檢查和過度醫(yī)療,嚴明制度,堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)為科室定創(chuàng)收任務的做法。采取總額控制、單病種付費、臨床路徑收費、次均住院費用和日均住院費用控制等措施,在各個環(huán)節(jié)降低醫(yī)療費用,減輕居民醫(yī)療費用負擔,提高醫(yī)?;鸨U夏芰?。
3.3合理制定居民醫(yī)保藥品、診療等目錄
合理限制居民醫(yī)保藥品目錄和診療項目,引導醫(yī)療機構(gòu)使用療效好、價格低廉藥品和診療項目,控制醫(yī)療費用的不合理增長。
3.4堅持實事求是,防止虛報瞞報統(tǒng)計數(shù)字
運行數(shù)據(jù)一定要實事求是,防止弄虛作假、誤導政府決策。因此,應制定相關(guān)制度,嚴厲打擊和處理虛報、瞞報報銷數(shù)據(jù)和提供虛假數(shù)字的行為。同時,各級政府和部門領(lǐng)導要本著實事求是的態(tài)度,正確決策居民醫(yī)保報銷政策,防止制定不切實際的指令性目標。
3.5慎重提升統(tǒng)籌層次
提升統(tǒng)籌層次、向市級統(tǒng)籌過渡,應充分考慮縣區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡帶來的“貧幫富”問題,應保持報銷政策的相對穩(wěn)定,杜絕“一刀切”,防止因政策調(diào)整導致支付不公,帶來新的社會矛盾。3.6大幅度提高籌資標準目前的籌資水平已經(jīng)遠遠不能保障城鄉(xiāng)居民日益提升的醫(yī)療消費水平。如果濱州市要在保持現(xiàn)有政策情況下實現(xiàn)居民醫(yī)保的穩(wěn)定運行,總籌資應在16億元,人均籌資508元。因此建議,自2015年起,適當提升個人繳費標準,較大幅度提升籌資水平,使人均籌資水平達到500元以上,以此保障居民醫(yī)保政策的順利實施。
作者:孫東華 單位:濱州市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險事業(yè)處