醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性與商業(yè)性協(xié)同研究

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1司法判決分析

本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由發(fā)回重審，一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會(huì)保險(xiǎn)法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險(xiǎn)案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對(duì)象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個(gè)基本原則：一是受害者對(duì)醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性事件。二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯(cuò)侵權(quán)人的賠償責(zé)任。三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。我國涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級(jí)法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險(xiǎn)原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。

1.1基于法律規(guī)定

最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實(shí)際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。

1.2基于保險(xiǎn)原理

我國保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)實(shí)踐中一直堅(jiān)持財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險(xiǎn)公司分業(yè)經(jīng)營的依據(jù)，但產(chǎn)壽險(xiǎn)的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險(xiǎn)兼具財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)“一刀切”適用所有人身保險(xiǎn)規(guī)定，排斥財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)屬性的運(yùn)用，使保險(xiǎn)相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險(xiǎn)既不屬于人壽保險(xiǎn)也不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而是屬于第三領(lǐng)域的新險(xiǎn)種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。

1.3基于司法意見

上海市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[2010]2號(hào)）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險(xiǎn)人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任后，被保險(xiǎn)人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用互補(bǔ)規(guī)制。

2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建

基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險(xiǎn)條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計(jì)不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。

2.1制度規(guī)制

在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計(jì)、監(jiān)管規(guī)章、險(xiǎn)種名稱等制度規(guī)制。一是頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)制內(nèi)容極為簡略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)中由保險(xiǎn)人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。三是險(xiǎn)種名稱，在單一醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣，諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款等險(xiǎn)種；在綜合醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣的，應(yīng)在保險(xiǎn)條款的總則中及保險(xiǎn)單證中清楚說明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”，或在保險(xiǎn)合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險(xiǎn)人。

2.2產(chǎn)品規(guī)制

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規(guī)制。一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計(jì)，在保險(xiǎn)責(zé)任中應(yīng)清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則，對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金?！倍且?guī)范責(zé)任免除設(shè)計(jì)，根據(jù)保險(xiǎn)法確定的提示義務(wù)及明確說明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說明保險(xiǎn)人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠?，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠?。三是?guī)范約定追償設(shè)計(jì)，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)模谌卟毁r償或者無法確定第三者的，由本保險(xiǎn)人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險(xiǎn)合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。

2.3實(shí)務(wù)規(guī)制

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的實(shí)務(wù)操作行為。一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除。對(duì)于銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)情形，不得誘導(dǎo)重復(fù)購買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時(shí)，及時(shí)告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。二是規(guī)范承保核保行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并對(duì)“保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)責(zé)任等待期、保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項(xiàng)作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)。保險(xiǎn)人必須特別告知投保人費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，以及在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面的區(qū)別。三是規(guī)范理賠核賠行為，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險(xiǎn)種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)之競合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險(xiǎn)種與定額型險(xiǎn)種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的代位追償權(quán)。

作者：聶勇 單位：英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司