農村居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌探析
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2013年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和歸衛(wèi)生部門管理的新農要合進行整合，同年8月，沂源縣新農合辦公室從衛(wèi)生部門劃入人社部門，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度并軌運行至年底，2014年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后的過渡期，在這期間居民的參保繳費、住院統(tǒng)籌、門診慢性病業(yè)務的開展都非常順利，唯獨覆蓋人員最廣的門診統(tǒng)籌業(yè)務遭遇了瓶頸，工作推進速度緩慢。大部分村衛(wèi)生室都在持觀望態(tài)度。是什么原因讓這項惠民政策的執(zhí)行充滿阻力？下面是筆者針對農村居民門診統(tǒng)籌業(yè)務進行的研究分析。
一、門診統(tǒng)籌工作中存在的問題及原因
（一）對制度理解存在偏差
門診統(tǒng)籌開展的目的是解決參保居民日常在門診、社區(qū)的就診問題，積極引導參保人員“小病進社區(qū)”，最終達到合理利用醫(yī)療資源的目的。但是，目前農村參保居民對門診統(tǒng)籌政策存在很大的誤解，他們認為在村衛(wèi)生室可以享受的40元錢醫(yī)療待遇，是他們個人的真實存在的現金，甚至有的村民認為個人一年不生病不吃藥，到年底村醫(yī)必須退給他40元，完全不理解門診系統(tǒng)。
（二）村級衛(wèi)生室的機構設置和人員結構不合理，承擔門診統(tǒng)籌業(yè)務有困難
一是村衛(wèi)生室的分布不合理。沂源縣是農業(yè)縣，以農業(yè)人口為主，山區(qū)面積大，人口居住分散。據相關部門的業(yè)務數字統(tǒng)計，沂源縣行政村633個，大大小小的自然村加在一起超過1000個，聯網村衛(wèi)生室有883家。這些村衛(wèi)生室并不是平均分布在村落中，在村民人數1000人以上的大村，村衛(wèi)生室的數量普遍在3個左右，多的甚至達5個；但是在人口稀少、坐落偏遠的小村莊卻沒有村衛(wèi)生室。二是村醫(yī)的年齡結構偏大。據統(tǒng)計，沂源縣共有村醫(yī)1000余人，年齡最小的村醫(yī)27歲，年齡最大的村醫(yī)74歲，50歲以上的村醫(yī)有500人。這其中受過專業(yè)醫(yī)學教育的人寥寥無幾，大多數村醫(yī)由以前的赤腳醫(yī)生轉變而來，他們年齡大、學歷低，對政策的理解較差；相對年輕的村醫(yī)，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫(yī)的子女，屬于子承父業(yè)，也沒經過系統(tǒng)的專業(yè)學習，即使有學歷，也是后期函授或者自學取得的。因此，門診統(tǒng)籌業(yè)務的推進困難重重。
（三）制度設計不合理
制度設計過于煩瑣。分為一次報銷和二次報銷，并且在報銷時對藥品規(guī)定了不同的自負比例，政策設計頗高深，村民難以理解，相較新農合一目了然的報銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯網消費程序復雜，不符合村醫(yī)和老百姓的就診習慣。村級衛(wèi)生室都是個體經營，一般是村醫(yī)自己包辦所有一切，包括就診、開手工處方、聯網費用的錄入。現實情況是，村醫(yī)年齡大，電腦操作基本不會。另外，對于發(fā)生的小額門診費用，例如買個創(chuàng)可貼、PPA之類的不足1元錢的藥費，如果按照即時結算的要求，村醫(yī)能夠掙到的利潤都不夠網費、電腦、打印機和打印紙的成本開支。還有，村級衛(wèi)生室結算系統(tǒng)中的病名，更是不切實際，不能滿足村醫(yī)的需求，系統(tǒng)中現有200個病名，大多是醫(yī)院手術類的病種以及腫瘤名稱，但是對于村醫(yī)開藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫(yī)在這次的門診報銷結算中，需要聯網、購置電腦、打印機、打印紙等，成本非常高。實行門診定點簽約不合理。在村民的就醫(yī)習慣中，對于本村中有多個衛(wèi)生室，村民就醫(yī)選擇相對自由，因為村醫(yī)的技術有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對于沒有村醫(yī)的空白村，就診會十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個，村民在就醫(yī)選擇時會根據地理位置、水平高低、親屬關系等種種因素來決定。因此，將門診統(tǒng)籌實行定點簽約，在村民中引起了強烈不滿。一方面限制了就醫(yī)，村民不能根據自己的需求自由就醫(yī)；另一方面對于一村多室的村民，定點簽約的選擇無形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰與不簽誰的問題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團結安定；最后一方面是不利于村醫(yī)的發(fā)展，特別是醫(yī)療水平相對較高的村醫(yī)，門診統(tǒng)籌定點簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規(guī)定了村民必須去本村衛(wèi)生室就醫(yī)，而不是根據醫(yī)療水平來自由選擇。
（四）缺乏有效的監(jiān)管機制
一是根據政策設計，現在對村衛(wèi)生室的管理完全依靠鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具體內容包括簽約管理、待遇結算和日常監(jiān)督。但是，鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是何種關系？他們同屬于衛(wèi)生部門管理，在工作中不是單純的業(yè)務上下級關系，是相互依靠、相互支持的關系，衛(wèi)生院不承擔村醫(yī)的工資，但是衛(wèi)生院卻完全依靠村醫(yī)進行公共衛(wèi)生管理，可以說在某些方面有求于村醫(yī)。兩者在這種微妙的關系下，如何進行有效的監(jiān)管？二是鎮(zhèn)醫(yī)保經辦機構位置尷尬。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，對于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合工作人員的去留與任用沒有政策文件進行統(tǒng)一要求，目前各區(qū)縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門業(yè)務下沉的推進，醫(yī)療保險方面對各鎮(zhèn)經辦人員只是下沉了保費征繳、慢性病信息錄入和藥費錄入工作，相應的監(jiān)管權力卻沒有，最有效地監(jiān)管抓手是費用結算，但這項權限在鎮(zhèn)衛(wèi)生院手中，并且最基本的各鎮(zhèn)管轄的參保人員醫(yī)療待遇情況都無法查詢，此種情況下，鎮(zhèn)醫(yī)保經辦人員的協(xié)助監(jiān)管工作形同虛設。
二、建議及對策
（一）加強宣傳，確保人盡皆知
思想是行動的先行者，只有在思想上轉變了，具體工作的推進才能暢通無阻。工作中，繼續(xù)加大宣傳的力度，多方位多角度、無縫隙地對農村居民進行政策宣傳，其中特別要加強對鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策培訓，因為鄉(xiāng)醫(yī)是門診統(tǒng)籌業(yè)務推進最有利的執(zhí)行者，確保這部分人搞懂、領會政策內容，此項工作的推進會達到事半功倍的效果。
（二）合理布局村衛(wèi)生室，優(yōu)化村醫(yī)隊伍
目前，沂源縣仍有近百個空白村，一是村落偏遠、人口稀少，自始至終就沒有過村衛(wèi)生室；二是曾經有過村衛(wèi)生室，由于村醫(yī)年事已高無法再行醫(yī)或者由于收益過低中途改行等。根據統(tǒng)計數字顯示，近三年沂源縣沒有一個受過專業(yè)醫(yī)學教育的年輕人增加到鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列，久而久之，鄉(xiāng)醫(yī)隊伍將會逐漸減少，空白村將會越來越多。因此，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過政府調節(jié)扶持，逐步落實鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項待遇，慢慢建立起一支有經驗、有知識、高素質的鄉(xiāng)醫(yī)隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進。
（三）優(yōu)化制度設計，改變定點簽約模式
在政策設計上，根據區(qū)縣實際情況，分層次、有區(qū)別地對待，對于農村人口占多數的沂源縣、高青縣要考慮廣大農民的實際，制定的政策要簡單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷比例，減少10%、20%自負費用的數量；對于門診定點的簽約，二檔繳費居民只簽約戶籍所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可，在本鎮(zhèn)轄區(qū)內的所有聯網村衛(wèi)生室都可自由結算，類似于住院報銷，僅規(guī)定村衛(wèi)生室的最高報銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補償費用次年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領取，同時也避免了村民和村醫(yī)直接的矛盾，給村醫(yī)提供相對公平的競爭環(huán)境。
（四）簡化操作程序，貼合村醫(yī)實際
特別是改進村級醫(yī)療結算系統(tǒng)中病名的設置，不用太細化分類，僅設置基本的大類即可，否則一個參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開處方？另外，在手寫處方與電子處方相對應的要求中，應當進行簡化，村醫(yī)在日常工作中，還承擔著公共衛(wèi)生服務的任務，每天需要填寫服務臺賬，現在醫(yī)療保險方面既要求開手寫處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫(yī)的知識水平，確實很難做好，并且就算村醫(yī)在就診時能夠認真履行各項手續(xù)，村民也沒有耐心去等待。因此適當簡化操作流程，放權給村醫(yī)，事后通過有效地監(jiān)管來提高醫(yī)保服務質量。
（五）完善監(jiān)管機制，預留相關權限給鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構
迫切希望相關技術部門抓緊完善各項監(jiān)管和查詢功能，尤其需要對鎮(zhèn)經辦人員的協(xié)助監(jiān)管進行重新設計，要在村衛(wèi)生室業(yè)務對賬方面增加審批環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)經辦人員認為費用不合理或者有疑問，可拒付費用，得完全審核后再付款，以此增加鎮(zhèn)經辦人員的威懾力。
作者：吳忠霞 單位：山東省沂源縣醫(yī)療保險處