醫(yī)療保險管理研究(4篇)
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第一篇：醫(yī)院醫(yī)療保險管理重要環(huán)節(jié)研究
【摘要】目前，全民醫(yī)保在我國順利推行，各定點醫(yī)療單位都建立了較為規(guī)范的醫(yī)保管理體系。在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，為了深化落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不斷推進新醫(yī)改的進程，加大醫(yī)院醫(yī)保管理工作就變得尤為重要。醫(yī)療保險管理工作是醫(yī)院管理工作的一部分，在醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中，加強醫(yī)保辦環(huán)節(jié)的控制，能夠保障醫(yī)療保險工作的順利實施，合理控制參?；颊叩尼t(yī)療費用，維護參保人員的醫(yī)療保障權益。本文結合工作實踐，主要探討了醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的管理機制、團隊和人員結構、溝通協(xié)調(diào)能力、醫(yī)院信息化系統(tǒng)等幾個重要環(huán)節(jié)。
【關鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；重要環(huán)節(jié)
醫(yī)療保險工作不僅是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，也是我國醫(yī)療體制改革工作的重中之重。醫(yī)院是醫(yī)療保險工作的重要實踐者，醫(yī)療保險管理工作的好壞，不僅關系著參保人員的醫(yī)療保障權益，而且關系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С觥Ｔ谌襻t(yī)保的大環(huán)境之下，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作面臨著更加嚴峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)保辦是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的主體，醫(yī)保管理涉及了醫(yī)療費用管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療病歷管理、醫(yī)療服務管理等多個方面的工作[1]。要做好醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，首先要建立健全我國的醫(yī)療保險管理機制，其次是建立良好的工作團隊和人才結構，最后要做好醫(yī)院的信息化管理工作。
1.醫(yī)療保險政策對醫(yī)院的影響
1.1醫(yī)療市場競爭更加劇烈，醫(yī)療市場比例發(fā)生變化
在新醫(yī)改的要求下，要求要做到“病有所醫(yī)”，這就使得越來越多的自費患者逐步轉向醫(yī)療保險患者，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療市場的比例。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，各個地區(qū)報銷比例也有所差異，醫(yī)院原有的市場比例將受到影響。新的醫(yī)保政策下，參保人員可根據(jù)自身需要，自主去定點的醫(yī)療機構進行醫(yī)治，這在一定程度上推動了醫(yī)療網(wǎng)點的調(diào)整和醫(yī)院的重組，參保病人將被分散，醫(yī)療市場競爭更加劇烈。
1.2醫(yī)院收入受到影響
在醫(yī)保政策的實施下，社會醫(yī)療保險基金對醫(yī)院投入與之前基本平衡，而政府加大了對醫(yī)療機構的投入和補償干預。醫(yī)療保險基金設置了支付封頂線，醫(yī)院對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用要控制在醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)，不能超出標準，這就使得醫(yī)院的盈利空間受到限制。新醫(yī)改要求完善支付制度，探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種支付方式[2]，這就使得完全自費的患者在逐漸減少，醫(yī)院的收入受到明顯的影響。
1.3社會加大了對醫(yī)院的監(jiān)督和控制
由于醫(yī)院是醫(yī)療保險管理的重要踐行者，這就使得醫(yī)院成為醫(yī)保管理工作的主要監(jiān)控對象。醫(yī)保管理部門強化對醫(yī)院的監(jiān)督工作，重點監(jiān)控醫(yī)院的經(jīng)營行為、收費管理、醫(yī)療規(guī)范等活動。主要表現(xiàn)為：加大審查醫(yī)院及其醫(yī)療項目的服務資格；加大監(jiān)督定點醫(yī)院的檢查、費用支付、結算審核、總額預算等；完善和公示結算管理信息等。
1.4加大了醫(yī)院醫(yī)療保險服務管理的難度
受經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，各地的醫(yī)保政策有所不同，報銷比例、管理辦法、結算方式均有所差異，這就使得醫(yī)保政策顯得非常復雜[3]。由于醫(yī)保管理機構對醫(yī)院的審查滯后，若醫(yī)院在醫(yī)保操作過程中存在違規(guī)行為，醫(yī)院除受到批評、扣除違規(guī)費用外，還會被取消醫(yī)保定點資格，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作同時涉及醫(yī)院、醫(yī)保管理機構、參?；颊呷剑侨嚼娴募宵c，這在一定程度上加大了醫(yī)保管理工作的難度。
2.醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中的幾個重要環(huán)節(jié)
2.1建立健全醫(yī)院的醫(yī)療保險管理機制，責任到人
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作涉及很多方面，如：醫(yī)療質(zhì)量管理、費用控制分析、病歷管理、政策咨詢等，在醫(yī)保管理工作中，涉及多個科室，這就需要科室之間分工明確、相互協(xié)作。建立健全領導機制，加大領導對各部門的統(tǒng)籌領導作用，能有效的整合各方資源，簡化工作流程，提高各部門的工作效率。
2.2建立良好的醫(yī)保團隊，培養(yǎng)醫(yī)保人才隊伍
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作一般涉及內(nèi)容多，醫(yī)保辦的主要工作有，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、工傷生育保險病人的結算等工作，這些工作之間相關性較大，不僅需要從業(yè)人員有較強的專業(yè)知識，也需要有良好的合作能力。這就需要我們在建立醫(yī)保團隊時，充分考慮到從業(yè)人員的專業(yè)、學歷、能力等要素，同時也要做好醫(yī)保人員的儲備工作，及時補充醫(yī)保團隊。
2.3規(guī)范醫(yī)保流程，加大利益方之間的溝通
醫(yī)院是醫(yī)保管理部門、醫(yī)院、參保人員的集合點，也是三方利益的主體，更是連接三方業(yè)務的橋梁。醫(yī)院在醫(yī)保管理過程當中，既是醫(yī)保政策的傳達者，也是醫(yī)保問題和建議的輸送者[4]。醫(yī)院要通過海報、通知、窗口咨詢等宣傳醫(yī)保政策，確?；颊呒皶r了解新的醫(yī)保政策，是醫(yī)保政策的傳達者；另外，醫(yī)院需整理和收集醫(yī)保管理工作中實際遇到的問題和建議，將其反饋至醫(yī)保中心，是醫(yī)保問題和建議的輸送者。
2.4建立高效的醫(yī)院醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)
醫(yī)院醫(yī)保管理中，醫(yī)生要及時了解病人的花費情況。已經(jīng)花費了多少，余額多少，醫(yī)保辦要對病人的發(fā)生費用和醫(yī)保報銷情況做以實時掌握。比如，病房可以使用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，將病人劃分為出院病人和在床病人，方便醫(yī)生查看病人在院的發(fā)生費用和報銷比例以及整個科室的醫(yī)保費用報銷情況，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，可以有效的控制和調(diào)配使用醫(yī)?；?。通過醫(yī)療保險系統(tǒng)進行辦公，可規(guī)范醫(yī)保管理的流程，加快醫(yī)保管理工作的效率，使醫(yī)保管理工作更加制度化、有序化。
參考文獻
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作者：周妍 單位：武漢市中醫(yī)醫(yī)院
第二篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理政策案例思考
摘要：目的：分析研討醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理政策狀況。方法：將我院2014年4月至2016年2月期間的所收治的醫(yī)療保險就醫(yī)患者納入到研討范圍中，采用問卷調(diào)查分析醫(yī)院醫(yī)療保險針對異地就醫(yī)者的管理模式，共發(fā)放523份問卷，尋找其所具有的矛盾，將數(shù)據(jù)導入數(shù)據(jù)庫進行分析，用Excel表進行統(tǒng)計整理，并提出相應改善建議。結果：所調(diào)查的523位醫(yī)療保險就醫(yī)患者中，共266例（50.86%）為醫(yī)療保險異地就醫(yī)者，其余257例（49.14%）為醫(yī)療保險本地就醫(yī)患者，數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；從對異地就醫(yī)政策的了解程度上來看，41.87%的人員了解異地就醫(yī)政策，其余32.89%的人員了解部分，25.24%的人員完全不了解，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：針對醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理狀況，建議可建立健全醫(yī)院和異地就醫(yī)費用管理平臺和標準規(guī)范的異地就醫(yī)管理制度，進一步確保醫(yī)療保險異地就醫(yī)患者的便利性。
關鍵詞：管理；異地就醫(yī)；醫(yī)療保險；案例；醫(yī)院
0引言
隨著我國社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，其人員流動性也在不斷加劇，醫(yī)療保險異地就醫(yī)的需求量也在不斷上升，但現(xiàn)我國醫(yī)療保險仍然屬于屬地管理狀態(tài)，針對醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理相對較為缺乏，無統(tǒng)一的、全面的管理辦法和政策，醫(yī)療保險異地就醫(yī)需求和管理矛盾性更為突出。我國在十八屆三中全會上提出了對醫(yī)改新的要求，特別指出，需建立更為公平可長時間的社會保障制度。健全兼顧各人員的保障制度，確保調(diào)整機制的正常性[1,2]。將保險關系進一步完善，轉移到接續(xù)政策，將參保繳費的范圍進一步擴大，合理降低保險費率。此研究將我院2014年4月至2016年2月期間的所收治的醫(yī)療保險就醫(yī)患者納入到研討范圍中，目的在于研討醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理政策狀況。具體報告如下：
1資料及方法
1.1一般資料
將我院2014年4月至2016年2月期間的所收治的醫(yī)療保險就醫(yī)患者納入到研討范圍中，采用問卷調(diào)查分析醫(yī)院醫(yī)療保險針對異地就醫(yī)者的管理模式，共發(fā)放523份問卷。所發(fā)放523份問卷均為有效問卷，所調(diào)查患者均可自行完成問卷填寫，不存在溝通和智力性障礙。
1.2方法
采用問卷調(diào)查分析醫(yī)院醫(yī)療保險針對異地就醫(yī)者的管理模式，共發(fā)放523份問卷，尋找其所具有的矛盾，將數(shù)據(jù)導入數(shù)據(jù)庫進行分析，用Excel表進行統(tǒng)計整理[3]，并提出相應改善建議。
1.3指標判定
整個研究過程中，相關工作人員認真記錄研究所的數(shù)據(jù)，同時需確保所得數(shù)據(jù)的真實性和準確性。1.4統(tǒng)計學方法此研究所得各數(shù)據(jù)處理分析方式為SPSS13.0軟件，χ2為計數(shù)資料，表示方式為（n，%），t為計量資料，表示方式為（±s），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
2結果
所調(diào)查的523位醫(yī)療保險就醫(yī)患者中，共266例（50.86%）為醫(yī)療保險異地就醫(yī)者，其余257例（49.14%）為醫(yī)療保險本地就醫(yī)患者，數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；從對異地就醫(yī)政策的了解程度上來看，41.87%的人員了解異地就醫(yī)政策，其余32.89%的人員了解部分，25.24%的人員完全不了解，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
3討論
經(jīng)分析后得知醫(yī)院醫(yī)療保險異地就醫(yī)所存在的問題包含各地區(qū)政策不統(tǒng)一，導致醫(yī)生無法全面掌握各地區(qū)診療項目和醫(yī)保藥品相關信息，進而導致患者無法報銷部分費用。目前我國各地區(qū)醫(yī)保政策均有一定差異，如藥品方面，雖針對醫(yī)保藥品有相應目錄，但各地區(qū)均按照各自經(jīng)濟發(fā)展狀況和藥品需求狀況，制定了各自醫(yī)療保險藥品目錄。醫(yī)療保險異地就醫(yī)在進行報銷時，是需依據(jù)異地就醫(yī)的醫(yī)保目錄還是本地醫(yī)保目錄進行報銷，就產(chǎn)生了差異性。此外，各區(qū)域均有各自辦理條件和手續(xù)，以及住院門診各自報銷方式等條件，因此類要求限制，無統(tǒng)一性制度和規(guī)章，造成醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員在就醫(yī)后報銷費用時面臨了更多障礙。同時，醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷范圍和就醫(yī)政策也具有不統(tǒng)一性，醫(yī)院在管理醫(yī)療保險異地就醫(yī)上存在一定難度，往往醫(yī)生在開具藥方時也難以確定哪種藥物或疾病檢查方式。因此，針對此類狀況，政府相關部門需進一步加大相應政策宣傳力度，醫(yī)療保險異地就醫(yī)相關政策的宣傳重要場所則為醫(yī)院，可在治療患者時，醫(yī)護人員提醒其醫(yī)療保險報銷有關信息，協(xié)助其了解當?shù)貓箐N手續(xù)等，降低因報銷材料問題來回兩地的困難；因我國各地域間醫(yī)療保險政策存在一定差異性，在各地經(jīng)辦醫(yī)療保險的機構中，需盡量協(xié)調(diào)其管理措施一致。醫(yī)院可和異地醫(yī)療保險相關機構簽訂相應協(xié)議[4-5]，加強事前監(jiān)管，同時，醫(yī)院可和醫(yī)保辦理機構溝通患者相關信息，做好事中監(jiān)管工作；事后可審核監(jiān)管其就醫(yī)費用等；我國目前各區(qū)域醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫無統(tǒng)一性標準和規(guī)范，僅依靠各地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展狀況來自行研發(fā)，此外，還受統(tǒng)籌層次和屬地管轄的因素，導致醫(yī)療保險異地就醫(yī)未實現(xiàn)便利和公平技術壁壘。因此，建議可針對醫(yī)療保險異地就醫(yī)方面建立健全網(wǎng)絡費用結算平臺，同時，醫(yī)院可事實集團化管理，實施轉診分流。綜上所述，針對醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理狀況，建議可建立健全醫(yī)院和異地就醫(yī)費用管理平臺和標準規(guī)范的異地就醫(yī)管理制度，進一步確保醫(yī)療保險異地就醫(yī)患者的便利性。
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作者：朱金榮 單位：黑龍江省哈爾濱市解放軍211醫(yī)院
第三篇：煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理思考
摘要：隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來越多的人開始重視生命健康和生活質(zhì)量，當前來說職工醫(yī)療保險已經(jīng)成為社會熱切關注話題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫(yī)療保險管理，保障員工的身體健康，以推動企業(yè)快速發(fā)展。當前國內(nèi)醫(yī)療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應當更加重視醫(yī)療保險制度，貫徹并落實保險醫(yī)療保險制度以保障煤礦員工的基本權益?，F(xiàn)分析煤炭醫(yī)療保險中存在主要問題，并做出針對性的應對策略。
關鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫(yī)療保險；管理工作；策略
伴隨著醫(yī)療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來越重視職工參與醫(yī)療保險。現(xiàn)今國內(nèi)已經(jīng)出臺了醫(yī)療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動醫(yī)療保險改革的發(fā)展，國內(nèi)很多企業(yè)為了保證職工基本權益和促進企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買醫(yī)療保險，從而有效解決了職工醫(yī)療問題，但是當前我國煤炭企業(yè)醫(yī)療保險制度仍然存在著較大問題，比如國內(nèi)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷制度仍然不夠完善，職工參保問題日益凸顯，企業(yè)職工醫(yī)療存在著各種潛在風險，限制著煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對社會和諧經(jīng)濟發(fā)展有著消極影響。
一、分析煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中主要問題
1.醫(yī)療機構不規(guī)范服務行為與日增多。伴隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療機構更加重視經(jīng)濟效益，而醫(yī)生薪資和績效與醫(yī)療機構的經(jīng)濟效益有著直接關聯(lián)，部分不良醫(yī)療機構為了提高經(jīng)濟效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時隨便開具藥物，并且還存在著小病大養(yǎng)、虛抬藥價以及回扣促銷等現(xiàn)象。正因為是醫(yī)療機構中存在著各種不規(guī)范行為，所以導致個人醫(yī)療費用增加，并使得醫(yī)療資源浪費，更會加劇患者和醫(yī)療部門矛盾，使得醫(yī)療保險管理難度增加。
2.參?；颊叽嬖谥鞣N不規(guī)范行為。傳統(tǒng)職工醫(yī)療制度影響著參保職工的醫(yī)療觀念，使得參保職工以舊觀念來解讀革新的醫(yī)療保險制度，沒有樹立起正確醫(yī)療觀念。當醫(yī)療費用比起付線大時，參保職工便會入院消費。再加上參保職工缺少專業(yè)性醫(yī)療知識以及求治心理急切，那么就會向醫(yī)院提出各種不合理需求，極大浪費了醫(yī)療治療費用和資源，而惡意騙取醫(yī)療保證金現(xiàn)象屢見不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫(yī)療資源和費用。
3.我國醫(yī)療保險建設工作存在滯后性。當前我國改革的醫(yī)療保險制度施行時間相對較短，在計劃經(jīng)濟與國有體制影響下，醫(yī)療保險制度不完善和經(jīng)驗不足等問題日益凸顯。譬如醫(yī)療保險采用的是企業(yè)內(nèi)封閉運行方法展開工作，直接將企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構，使得醫(yī)療保險服務水平跟不上醫(yī)療消費的基本需求，醫(yī)療保險管理部門監(jiān)督管理無法跟上醫(yī)療機構的變化等。
二、針對于煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中的問題提出應對性策略
結合當前煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理存在的主要問題，并汲取發(fā)達地區(qū)醫(yī)療保險改革的豐富經(jīng)驗，提出具有針對性的解決策略。
1.提高醫(yī)療機構的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療機構主要經(jīng)濟來源于經(jīng)濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生應當提高醫(yī)療組織機構的監(jiān)管力度。一是醫(yī)療機構應當對臨床病人住院費用展開分析，結合我國基本國情和醫(yī)療行業(yè)狀況制定出合適的醫(yī)療費用標準，從而減少醫(yī)療保險病人費用支出。醫(yī)療保險管理部門應當結合患者實際病情，并根據(jù)醫(yī)療機構的收費標準收取醫(yī)療費用，消除醫(yī)療人員經(jīng)濟意識，以免出現(xiàn)醫(yī)療人員為了達到經(jīng)濟效益而濫收費等現(xiàn)象，讓醫(yī)療人員樹立正確的診療意識和計劃，嚴格按照醫(yī)療費用指標來收取住院費用，同時也能讓醫(yī)保患者得到合理檢查和治療。二是加強對參?；颊呱矸菡J證，避免冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規(guī)范行為，從而使得醫(yī)療機構資源得到合理利用，避免浪費。三是培養(yǎng)醫(yī)療人員的職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)療機構需要加強對醫(yī)務人員專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提供醫(yī)務人員工作積極性和主動性，從而推動著醫(yī)保工作的迅速發(fā)展。同時還可以建立獎懲制度，對于醫(yī)療過程中存在的各種違法犯紀行為都應當給予嚴懲。
2.提升企業(yè)職工醫(yī)療保險意識和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應當注重培養(yǎng)職工的衛(wèi)生保護意識和觀念，減少細菌滋生和傳播，從而推動企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫(yī)療機構定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現(xiàn)職工身體存在著潛在問題應立即采取防護措施，同時還可以加強講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛(wèi)生防護的重要性。加大醫(yī)療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹立起正確的醫(yī)保觀念。嚴懲任何違規(guī)醫(yī)院和違規(guī)行為，從而不斷規(guī)范義務人員和參保人員的行為。
3.增強對企業(yè)醫(yī)療保險監(jiān)督和管理。一是加大醫(yī)保宣傳力度。醫(yī)療保險機構應提高醫(yī)療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫(yī)療保險的好處，醫(yī)療保險機構還可以在煤炭企業(yè)定期開展醫(yī)療保險培訓會，讓更多的企業(yè)員工認識醫(yī)療保險政策和制度。二是政府部門加強對企業(yè)參保狀況監(jiān)督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫(yī)療保險機構應和稅務部門保持好良好關系，讓稅務部門監(jiān)督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務時可以直接扣除職工醫(yī)療費用。同時醫(yī)療保險機構也應和工商部門保持密切來往，將管理不規(guī)范的小型或者私有企業(yè)納入管醫(yī)療保險管理范圍。及時處理煤炭企業(yè)職工問題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權益，加強監(jiān)督煤炭企業(yè)運營，嚴格懲罰不給予員工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。三是結合當前企業(yè)發(fā)展狀況和社會人民現(xiàn)狀，制定出符合社會發(fā)展以及民工特點的醫(yī)保制度，由于農(nóng)民工醫(yī)保在繳納過程中可能會出現(xiàn)各種問題，因此應當注重醫(yī)保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農(nóng)民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權益。
三、結語
當前來說煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險問題是社會熱切關注的話題之一，我國新的醫(yī)療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動企業(yè)快速發(fā)展有著積極意義。
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作者：楊素萍 單位：山西省長治市郊區(qū)漳村煤礦勞資科
第四篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理強化策略
摘要：尤溪縣2012年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行并軌以來，取得了積極效果。本文試圖結合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行的實際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理做一個淺層次的探討。
關鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險；管理
2007年1月，尤溪縣啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，2008年1月啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，2012年1月將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行并軌統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，初步達成“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，平衡城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目標，取得了積極效果。本文試圖結合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行的實際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理做一個淺層次的探討。
1工作現(xiàn)狀
1.1實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保均等化，運行機制得到初步完善
實行城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，享受醫(yī)保補償人次從9.7萬人增加到59.44萬人，形成了居民參保不分城鄉(xiāng)、待遇享受不分城鄉(xiāng)、覆蓋面達到100%、實現(xiàn)了醫(yī)保城鄉(xiāng)均等化。從目前看，工作運行總體平穩(wěn)，進展比較順利。全縣初步建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制、籌資機制和運行機制，尤溪縣參合率達到99.97%，38.29萬人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立個人信息檔案38.29萬份。
1.2參保群眾得到了實惠，就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕
截止2015年12月底，全縣594351人次享受了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償，補償金額累計達到16838萬元。其中，住院補償59209人次，14092萬元，占83.69%；普通門診補償432284人次，988萬元，占5.87%；特殊門診補償102858人次，1758萬元，占10.44%。全縣城鄉(xiāng)居民最高補償限額基本保險部分統(tǒng)一提高到10萬元，大病保險統(tǒng)一提高到22萬元，最高可補償32萬元，城鄉(xiāng)居民患者看病治病的主動性顯著提高，就醫(yī)經(jīng)濟負擔明顯減輕。農(nóng)村醫(yī)療條件得到了進一步改善，群眾“看病難、看病貴”及“因病致貧、因病返貧”的問題得到了緩解。
1.3基層醫(yī)療條件極大地改善，衛(wèi)生事業(yè)得到跨越發(fā)展
尤溪縣按照“?；尽娀鶎?、建機制”的思路，加大了基層衛(wèi)生投入，2015年全縣醫(yī)療衛(wèi)生支出達18858萬元，是2007年的5倍多，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入達6532萬元，是2007年的16倍多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設得到進一步改善。同時實行向基層傾斜的報銷制度，城鄉(xiāng)居民不論門診還是住院，在一級醫(yī)院報銷比例可達90%，二級醫(yī)院報銷比例85%，三級醫(yī)院報銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報銷比例55%，由此促進群眾就近就醫(yī)的選擇在不斷增加。以梅仙、西城、坂面、聯(lián)合、西濱等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，在未實行定點醫(yī)療機構就診報銷時，年門診量平均為1550人次，全年收入平均達到72.25萬元，實行定點醫(yī)療機構就診報銷后，年門診量平均超過5100人次，其門診和住院收入平均超過380萬元。
2存在的一些問題
2.1農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理，難以滿足病人需求
大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療基礎設施普遍較差，醫(yī)療設備落后，更新難以一蹴而就。加之缺乏學習培養(yǎng)長效機制，高層次人才不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)普遍不高，難以提供有效地醫(yī)療服務，技術水平偏低，特別是村級醫(yī)療室，衛(wèi)生條件差，醫(yī)務人員少，技術水平明顯偏低，難以滿足當?shù)厝罕娫鲩L的醫(yī)療需求，致使群眾一旦得了什么病癥，就要上縣級以上的醫(yī)院，有的甚至路費就要花好多，從而加重了群眾負擔，浪費了醫(yī)療資源及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金。
2.2報銷制度不夠規(guī)范
在當前實施過程中，報銷制度還不夠規(guī)范。①表現(xiàn)在報銷需在特定的醫(yī)院進行就診，報銷有具體的特定的范圍，某些藥品沒有劃入報銷的范圍，某些治療也不作為報銷的對象。而且，報銷的比例也是個大的問題，一級醫(yī)院報銷比例是90%，二級醫(yī)院報銷比例是85%，三級醫(yī)院報銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報銷比例55%，而且各地標準不一。本來說越往高級的醫(yī)院的花費越高，但是其報銷的比例卻越低，這并不是很合理。②地區(qū)之間不能相互確認報銷，致使外出務工人員醫(yī)治報銷困難，不能讓他們得到實惠，減輕負擔。
2.3商業(yè)保險的補充地位沒有得到發(fā)揮
從我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀來看，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在費用支付上政府承擔了較多的責任，給商業(yè)醫(yī)療保險留下的空間不大，商業(yè)醫(yī)療保險的作用遠未充分發(fā)揮。同時目前市場上保險公司開辦的重大疾病保險、住院醫(yī)療附加險和住院補貼附加險由于投保人數(shù)較少，收費相對較高，普通收入家庭難以問津，因而一時很難普及。
2.4監(jiān)管機制和配套措施不夠完善
根據(jù)運行情況來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)管制度和配套措施方面還很乏力，突出表現(xiàn)在兩個方面：①監(jiān)管力量薄弱?；巳藛T緊缺致使監(jiān)管職責履行還不到位。②管理職能和權限交叉。在監(jiān)管中，涉及醫(yī)藥價格、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風、參保群眾就醫(yī)行為等眾多監(jiān)管問題，直接導致監(jiān)管效果不佳。
3對策探討
3.1優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療資源配置
①繼續(xù)加大財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和網(wǎng)絡。②加強農(nóng)村基層衛(wèi)生技術人員的培訓，提高農(nóng)村衛(wèi)生技術人員的專業(yè)知識和技能。高等醫(yī)學院要加強面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專業(yè)人員的培養(yǎng)，提高農(nóng)村醫(yī)療人員的生活待遇和保障水平，鼓勵其安心工作。建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機制，要制定政策引導醫(yī)學院校畢業(yè)生到農(nóng)村基層從事志愿服務。③針對村級醫(yī)療機構醫(yī)務人員技術水平低的情況，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院進行理論及臨床培訓，并嚴格考核，不合格者取消行醫(yī)資格。以督促他們認真學習新理論新技術。
3.2進一步完善報銷制度，簡化報銷程序
一方面地方政府部門要與定點醫(yī)院相互協(xié)調(diào)，根據(jù)具體實際情況，適當簡化報銷程序，給群眾真正實現(xiàn)方便報銷。正確設立報銷標準，原本花費大的大型醫(yī)院，但是報銷比例卻很低，要適當?shù)馗鶕?jù)不同疾病提高報銷比例，把更多的重要的藥品納入報銷范圍之內(nèi)，使群眾真正看到新醫(yī)療制度的好處。另一方面，要適時全省聯(lián)網(wǎng)，資源共享，各地區(qū)之間相互確認，并能異地看病，異地報銷。
3.3發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的積極作用
政府應出臺引導和鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策，對商業(yè)保險公司給予政策扶持，鼓勵其開發(fā)與基本醫(yī)療保險緊密銜接、保費低廉、手續(xù)簡便的醫(yī)療保險產(chǎn)品，并規(guī)范其管理和服務，為居民尋求醫(yī)療保障提供更多更好的選擇。同時，要積極探索完善醫(yī)療保障項目“政府舉辦，商業(yè)保險承辦”的模式，對參保居民一年醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金支付限額以上部分，由商業(yè)保險承保，給予一定比例報銷，來解決參保居民的重病、大病醫(yī)療保障問題。
3.4強化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理監(jiān)管體系
①要加強人員隊伍建設，提高工作效率；②要積極探索建立健全定點機構的準入和退出的動態(tài)管理機制，著力提高服務質(zhì)量和水平；③要完善信息化管理系統(tǒng)，改進服務方式和費用結算辦法，提高經(jīng)辦機構監(jiān)管水平；④要加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，有效遏制不合理費用上漲，控制正常住院率，正確處理好社會效益和經(jīng)濟效益的關系；⑤要建立與完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險綜合評價體系，堅持適時不斷地對管理體制、運行機制和監(jiān)督機制進行評估，對實施不當?shù)牟块T予以追究責任，以總結經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題，追溯原因，制定對策，完善制度，推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的扎實、健康、可持續(xù)發(fā)展，全面提高群眾的基本醫(yī)療保障水平和健康水平。
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作者：王秀文 單位：三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部
