內(nèi)分泌學(xué)角度看美國醫(yī)學(xué)教育

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［摘要］美國醫(yī)學(xué)教育目前是全球醫(yī)學(xué)教育的典范。從一名內(nèi)分泌醫(yī)師及臨床教師的角度介紹了美國醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)及美國醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)。并以內(nèi)分泌系統(tǒng)為例，重點(diǎn)闡述了美國醫(yī)學(xué)教育的具體形式和內(nèi)容。結(jié)合我國國情，吸取美國醫(yī)學(xué)教育精華，為探索符合社會(huì)主義初級(jí)階段的醫(yī)學(xué)教育提出新思路。

［關(guān)鍵詞］美國;醫(yī)學(xué)教育;內(nèi)分泌

在中國留學(xué)基金委和新疆醫(yī)科大學(xué)的資助下，2015年本人有幸在美國加州大學(xué)圣地亞哥分校(UCSD)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了為期1年的訪問學(xué)者。作為一名國內(nèi)資深的內(nèi)分泌?？漆t(yī)師和臨床教師，我觀摩了美國醫(yī)學(xué)生內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)并參加了其內(nèi)分泌專科醫(yī)師培訓(xùn);美國醫(yī)學(xué)不同的教學(xué)理念、方式方法和內(nèi)容都讓我耳目一新、受益頗多。下面，我從一名內(nèi)分泌醫(yī)師和臨床教師的角度，談?wù)劽绹t(yī)學(xué)教育。

一、美國的醫(yī)學(xué)生

美國的醫(yī)學(xué)生給我留下了深刻的印象:他們是一群起點(diǎn)高、目標(biāo)明確、思想成熟、勤奮的年輕人。美國的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)師培訓(xùn)包括4部分:(1)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院前的綜合大學(xué)本科教育;(2)醫(yī)學(xué)院教育;(3)住院醫(yī)師培訓(xùn);(4)專科醫(yī)師培訓(xùn);共計(jì)11-16年［1］。在中國，醫(yī)學(xué)院校根據(jù)高考分?jǐn)?shù)及高考志愿錄入高中畢業(yè)生;而這些學(xué)生多數(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)并不了解，更談不上以醫(yī)師為職業(yè)理想。美國醫(yī)學(xué)教學(xué)有著嚴(yán)格的錄入標(biāo)準(zhǔn)，平均每所醫(yī)學(xué)院每年招生僅有約100-130人，屬于精英式教育。在美國，申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生必須已經(jīng)獲得理學(xué)學(xué)士學(xué)位并且成績優(yōu)異、有醫(yī)院或者生命科學(xué)實(shí)驗(yàn)室的志愿者服務(wù)經(jīng)歷、教授的推薦信等才可能被錄?。?］。因此，本科學(xué)習(xí)期間，希望學(xué)醫(yī)的學(xué)生會(huì)選修生命科學(xué)相關(guān)的科目，到醫(yī)院、實(shí)驗(yàn)室擔(dān)當(dāng)志愿者，近距離的接觸醫(yī)學(xué)、醫(yī)院。在個(gè)人品格不斷成熟和對(duì)醫(yī)學(xué)的不斷深入了解的過程中，逐漸明確是否將醫(yī)師作為自己的個(gè)人職業(yè)目標(biāo)。通過四年的本科學(xué)習(xí)過程，學(xué)生擁有了系統(tǒng)的理科基礎(chǔ)、熟練的實(shí)驗(yàn)操作動(dòng)手能力、成熟的個(gè)人品德;而這些能力是后期學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)、擁有自學(xué)能力、解決臨床問題、進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究與創(chuàng)新、建立完整職業(yè)品德的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［3］。美國醫(yī)學(xué)生不但入學(xué)競爭激烈，而且學(xué)費(fèi)昂貴、學(xué)習(xí)周期長;因此學(xué)生格外珍惜醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不敢有絲毫懈怠。美國醫(yī)學(xué)教育沒有固定的教科書，教師會(huì)將推薦的閱讀書籍及講課幻燈片提前掛在校園網(wǎng)上，以便學(xué)生預(yù)習(xí)、自學(xué)。教師的講課內(nèi)容非常廣泛、深入，講課語速飛快，幻燈片數(shù)量多;但多數(shù)學(xué)生思路完全可以和老師所講述的內(nèi)容保持一致。課堂上，學(xué)生基本上人人攜帶筆記本電腦，一邊聽老師的講課，一邊快速輸入重要內(nèi)容;多數(shù)同學(xué)還同時(shí)將自己提前在網(wǎng)上查好的疾病相關(guān)資料用另一臺(tái)筆記本電腦打開，一邊聽講一邊對(duì)照自己的資料。課堂氣氛緊張、有序。學(xué)生可以隨時(shí)提問;教室里只有老師講課聲和鍵盤的輸入聲。學(xué)生廣泛的基礎(chǔ)知識(shí)、高效的自我學(xué)習(xí)能力、有效利用各種學(xué)習(xí)資料、先進(jìn)的學(xué)習(xí)方法都與其既往四年的理科本科學(xué)習(xí)經(jīng)歷及一個(gè)成熟的人對(duì)自我理想的追求密切相關(guān)。一個(gè)二年級(jí)的醫(yī)學(xué)生告訴我，他每天平均只有5個(gè)小時(shí)睡覺;剩下的時(shí)間就是上課、討論、自學(xué);但他感覺非常充實(shí)、快樂，他希望自己成為一名出色的麻醉科醫(yī)生。由此可見，美國醫(yī)學(xué)生是一小群有著系統(tǒng)理科知識(shí)基礎(chǔ)、個(gè)人品格成熟、以醫(yī)師為職業(yè)理想的勤奮的青年人。

二、美國的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)

雖然美國不同醫(yī)學(xué)院有其不同的具體的培養(yǎng)目標(biāo)，如1968年UCSD學(xué)院建立之時(shí)，提出的培養(yǎng)目標(biāo)是“培養(yǎng)既能在實(shí)驗(yàn)室又能在病床邊發(fā)揮作用的臨床醫(yī)生和科學(xué)家”。但美國醫(yī)學(xué)教育總的培養(yǎng)目標(biāo)是一致的:培養(yǎng)臨床醫(yī)師—教育家—資源管理者［4］。美國醫(yī)學(xué)教育始終堅(jiān)持理想和現(xiàn)實(shí)的平衡統(tǒng)一［5］。理想是對(duì)先進(jìn)教育理念的一種追求，是教學(xué)的永恒目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生思維能力、創(chuàng)新能力、自學(xué)能力及人文素質(zhì)的全面培養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展?，F(xiàn)實(shí)即指按醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際需求組織教學(xué)，滿足社會(huì)需求，要求學(xué)生必須掌握基本知識(shí)和專業(yè)技能，成為合格的職業(yè)醫(yī)生。這種理想與現(xiàn)實(shí)的結(jié)合，體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的不同階段。醫(yī)學(xué)預(yù)科即理工類本科學(xué)習(xí)，重在培養(yǎng)學(xué)生廣泛的基礎(chǔ)知識(shí)，養(yǎng)成縝密思考、嚴(yán)謹(jǐn)推理、求真務(wù)實(shí)的作風(fēng)，明確是否選擇醫(yī)生作為職業(yè)理想。醫(yī)學(xué)院的教育則正式開啟了醫(yī)學(xué)教育的大門，通過4年的臨床前期與臨床期培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生需要全面掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，用醫(yī)學(xué)知識(shí)武裝自己。3-5年的住院醫(yī)師培養(yǎng)階段是練習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的使用階段，使醫(yī)學(xué)生充分浸潤在繁瑣復(fù)雜的臨床工作，反復(fù)錘煉，完成從看人行醫(yī)到獨(dú)立行醫(yī)的完美蛻變。進(jìn)入2-7年的專科醫(yī)師培訓(xùn)階段后，醫(yī)學(xué)生將會(huì)深入到自己感興趣的領(lǐng)域，同時(shí)進(jìn)行?？萍膊∨R床及科學(xué)研究，逐漸發(fā)展成為該領(lǐng)域的專家。美國醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)既滿足了對(duì)有創(chuàng)新能力的高科技人才培養(yǎng)要求，又符合了社會(huì)對(duì)醫(yī)生這種特殊的職業(yè)要求［6］。按照這個(gè)目標(biāo)，通過多種不同方式的考核機(jī)制，完成醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。

三、美國的教學(xué)模式和內(nèi)容

由于使用統(tǒng)一的教材，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容大同小異;但在美國學(xué)習(xí)期間，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程內(nèi)容讓我耳目一新、大開眼界。在UCSD醫(yī)學(xué)院，疾病的學(xué)習(xí)是按照器官系統(tǒng)分類，而不是基礎(chǔ)課與臨床課。如在醫(yī)學(xué)生二年級(jí)內(nèi)分泌系統(tǒng)的學(xué)習(xí)中，共計(jì)兩周課程，全部是內(nèi)分泌系統(tǒng)的內(nèi)容;上午基本上是大課講授，每天2-3個(gè)學(xué)時(shí);中午、下午及晚上進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)課，包括:小組討論、解剖學(xué)、生化試驗(yàn)、輔助檢查。在這短短兩周時(shí)間，學(xué)生需要掌握與內(nèi)分泌相關(guān)的各個(gè)專業(yè)的知識(shí);包括:解剖、生理、病理生理、生化、分子生物學(xué)、疾病的病因、診斷、治療等等。大課講授的老師都是經(jīng)驗(yàn)豐富且基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)的臨床醫(yī)生，除了內(nèi)分泌科醫(yī)生還有神經(jīng)外科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生。醫(yī)生不但講授疾病的臨床知識(shí)也講授解剖、病理等基礎(chǔ)知識(shí)，還涵蓋這一領(lǐng)域的最新進(jìn)展。幻燈片中經(jīng)常引用近年nature、cell等一流期刊的論著。聽一堂課下來，從化學(xué)結(jié)構(gòu)到功能蛋白、從微觀世界到宏觀調(diào)控、從幾百年前疾病的發(fā)現(xiàn)到今天疾病的基因研究結(jié)果，恍若周游了整個(gè)內(nèi)分泌世界。小組課程是教學(xué)的主要組成部分，多數(shù)同時(shí)由兩個(gè)不同專業(yè)的老師參加。如B超引導(dǎo)下甲狀腺穿刺檢查由內(nèi)分泌科醫(yī)生及頭頸外科醫(yī)師同時(shí)講解;這樣老師的知識(shí)從解剖、病理改變、生化指標(biāo)到疾病處理都全面覆蓋。在實(shí)習(xí)課之前，老師已經(jīng)將學(xué)生需要預(yù)習(xí)的內(nèi)容:AACE甲狀腺結(jié)節(jié)處理臨床指南、甲狀腺細(xì)針穿刺步驟的視頻、甲狀腺結(jié)節(jié)病理圖片分析等相關(guān)材料放在醫(yī)學(xué)院網(wǎng)站上;學(xué)生只有認(rèn)真準(zhǔn)備才能跟上老師的講解并在討論中提出自己的問題。小組課上，老師只作為一個(gè)引導(dǎo)者和觀察者;老師講解時(shí)間很少，只是針對(duì)學(xué)生問題進(jìn)行回答;重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)生互相進(jìn)行甲狀腺B超檢查、利用模具進(jìn)行穿刺、顯微鏡下觀察病理，最后進(jìn)行討論。雖然是臨床實(shí)驗(yàn)課，同學(xué)們之間的相互模擬檢查;但是老師非常重視人文教育。如何讓病人放松、如何消除穿刺病人的緊張感、如何與病人解釋不明確的檢查結(jié)果等都是討論內(nèi)容。這種以器官系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的整合有利于學(xué)生系統(tǒng)全面的掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，將基礎(chǔ)、臨床、最新研究有機(jī)的結(jié)合起來，幫助學(xué)生建立知識(shí)框架，顯著提高學(xué)生解決問題的能力。但是這種教學(xué)整合對(duì)教師提出了很高的要求，不但要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要寬闊的知識(shí)背景、扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí);而且還必須緊跟疾病相關(guān)的最新科研動(dòng)向。另外給我留下深刻印象的是美國醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)實(shí)主義，美國醫(yī)學(xué)教育將培養(yǎng)出合格的職業(yè)醫(yī)師這個(gè)現(xiàn)實(shí)目標(biāo)落實(shí)在教學(xué)的各個(gè)細(xì)節(jié)中。醫(yī)學(xué)是一門社會(huì)科學(xué)，她不僅包括自然科學(xué)內(nèi)容還包括人文科學(xué)。小組討論課程在美國醫(yī)學(xué)教育中所占比例很高，有些院?？梢赃_(dá)到60%［7］。在內(nèi)分泌小組討論中，除了疾病的診斷、治療，還有大量具體的人文科學(xué)知識(shí)。老師常常會(huì)提出:對(duì)于你的診斷，病人出現(xiàn)情緒低落、哭泣;需要如何處理?如果病人對(duì)你的處理不滿意，如何處理?如何處理臨床中不同種族不同宗教信病人?如何面對(duì)患者家屬的不良情緒?諸如此類的問題。老師也會(huì)提出如何與不同保險(xiǎn)公司打交道、如何處理公共場合緊急狀況、如何處理個(gè)人職業(yè)倦怠之類的問題。這些問題看似與具體臨床知識(shí)無關(guān)，但實(shí)際上與是否能成為一名優(yōu)秀的職業(yè)醫(yī)生密不可分。這正是我國醫(yī)學(xué)教育的薄弱點(diǎn)—忽視人文教育。目前各種醫(yī)鬧傷醫(yī)事件的頻頻出現(xiàn)，加之無良媒體的惡意炒作，嚴(yán)重影響我國的醫(yī)療環(huán)境;重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的法律意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和形象意識(shí)，強(qiáng)化職業(yè)勝任力的培養(yǎng)就尤為必要。雖然我國醫(yī)學(xué)教育仍存在缺點(diǎn)和不足;但我國西方醫(yī)學(xué)教育發(fā)展迅速，培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)人才。他們不但擔(dān)負(fù)起繁重的人民群眾衛(wèi)生保健工作而且在醫(yī)藥研究中取得了眾多成果?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育的全球化對(duì)我們提出了更高的要求;借鑒歐美成功的醫(yī)學(xué)教育模式，結(jié)合我國國情，取其精華補(bǔ)己之短來探索符合社會(huì)主義初級(jí)階段的醫(yī)學(xué)教育新思路，是我們醫(yī)學(xué)教育工作者艱巨而富有挑戰(zhàn)性的工作。

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作者:張明琛 單位:新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院