談康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)肌電圖帶教體會(huì)

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【摘要】肌電圖是康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容，特別是神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師，掌握肌電圖有助于判斷神經(jīng)損傷的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及神經(jīng)恢復(fù)的進(jìn)展?？祻?fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的肌電圖培訓(xùn)也逐步受到重視。在肌電圖培訓(xùn)過(guò)程中，有幾個(gè)難點(diǎn)，包括接受培訓(xùn)的時(shí)間短、基礎(chǔ)知識(shí)要求高，有其特殊的診斷思路。針對(duì)以上難點(diǎn)，可以通過(guò)增加肌電圖輪轉(zhuǎn)時(shí)間、強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)、培養(yǎng)診斷思路、注重考核等方面加強(qiáng)培養(yǎng)，力爭(zhēng)培養(yǎng)高層次的神經(jīng)康復(fù)住院醫(yī)師，對(duì)提高康復(fù)質(zhì)量有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】規(guī)范化培訓(xùn)；臨床教學(xué)；神經(jīng)電生理；肌電圖；康復(fù)；住院

醫(yī)師肌電圖是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸，是組織化學(xué)、生物化學(xué)及基因等檢測(cè)仍無(wú)法取代的檢查技術(shù)[1]。不僅神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師需要掌握肌電圖檢查，康復(fù)科醫(yī)師，特別是從事神經(jīng)康復(fù)的醫(yī)師，也應(yīng)該將肌電圖作為必備專業(yè)技能進(jìn)行學(xué)習(xí)，從而更精準(zhǔn)地評(píng)估神經(jīng)肌肉疾病及肢體功能狀態(tài)[2]。通過(guò)肌電圖檢查，康復(fù)醫(yī)師能夠判斷神經(jīng)損傷的性質(zhì)、嚴(yán)重程度，還能了解損傷是處于急性期、進(jìn)展期、慢性期還是恢復(fù)期，對(duì)于明確患者功能的狀態(tài)、制定康復(fù)治療計(jì)劃、評(píng)估康復(fù)療效及判斷預(yù)后有著指導(dǎo)性的意義。作者從帶教老師的角度，就康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)肌電圖中的帶教體會(huì)與思考進(jìn)行分析。

1康復(fù)醫(yī)師肌電圖培訓(xùn)現(xiàn)狀

隨著住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的建立與實(shí)施，肌電圖在康復(fù)科住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃中也逐步受到重視。我院于2004年開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)大綱要求康復(fù)住院醫(yī)師在第1年時(shí)必須在肌電圖檢查室輪轉(zhuǎn)1個(gè)月，要求掌握神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、肌電圖、誘發(fā)電位，并至少完成10個(gè)案例的檢查和報(bào)告。2007年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)師分會(huì)制定的《中國(guó)專科醫(yī)師(康復(fù)醫(yī)學(xué)科)培訓(xùn)細(xì)則》要求康復(fù)住院醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)外科輪轉(zhuǎn)期間需要基本掌握肌電圖，并在帶教老師指導(dǎo)下完成4例患者的肌電圖檢查操作和做出報(bào)告[3]。2016年國(guó)際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)康復(fù)組?？漆t(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目提出康復(fù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)中的神經(jīng)康復(fù)模塊課程包含16個(gè)學(xué)時(shí)的電診斷課程與培訓(xùn)[4]。多數(shù)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地對(duì)康復(fù)住院醫(yī)師的培訓(xùn)大綱均要求康復(fù)住院醫(yī)師掌握神經(jīng)傳導(dǎo)速度、針肌電圖、體感誘發(fā)電位的方法與診斷[5]以及肌電圖的分析[6]。雖然在培訓(xùn)大綱中對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)既有時(shí)間的要求，也有工作量的要求，對(duì)具體技術(shù)也有詳細(xì)而明確的規(guī)定，但實(shí)際培訓(xùn)中很難在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述的預(yù)期效果，最終仍無(wú)法單獨(dú)負(fù)責(zé)肌電圖檢查，甚至不具備解釋檢查結(jié)果的能力。

2肌電圖帶教中的難點(diǎn)

肌電圖檢查作為臨床查體的延伸和補(bǔ)充，檢查者需要在檢查前了解病史及查體后初步確定檢查方案，并在檢查過(guò)程中根據(jù)已獲得的檢查結(jié)果調(diào)整后續(xù)檢查方案。與其它輔助檢查相比，該項(xiàng)檢查更加靈活，非常依賴檢查者的技術(shù)，對(duì)檢查者的分析能力要求更高，因此，在培訓(xùn)過(guò)程中有一些難點(diǎn)。

2.1接受培訓(xùn)的時(shí)間短

我院康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)大綱中計(jì)劃了1個(gè)月的時(shí)間到肌電圖室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，這對(duì)于學(xué)會(huì)肌電圖并可單獨(dú)操作是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。中國(guó)臺(tái)灣對(duì)康復(fù)專科醫(yī)師培養(yǎng)方案中要求學(xué)員在培訓(xùn)的第二年和第三年都分別需要進(jìn)行不低于4個(gè)月的時(shí)間用于康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)特殊檢查的學(xué)習(xí)，包括肌電圖和肌骨超聲，必須每周1次單獨(dú)負(fù)責(zé)肌電圖檢查[7]。與我院培訓(xùn)大綱中1個(gè)月的學(xué)習(xí)時(shí)間相比，中國(guó)臺(tái)灣學(xué)員能夠在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)接受肌電圖的?？婆囵B(yǎng)。采用連續(xù)2年分時(shí)段接受肌電圖培訓(xùn)，學(xué)員有兩次機(jī)會(huì)進(jìn)行學(xué)習(xí)和鞏固，可更牢固地掌握該項(xiàng)技術(shù)。

2.2基礎(chǔ)知識(shí)要求高

肌電圖是一門實(shí)踐操作技術(shù)很強(qiáng)的評(píng)估診斷技術(shù)，檢查者需要掌握神經(jīng)和肌肉的解剖學(xué)知識(shí)[8]，并在進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查時(shí)熟悉周圍神經(jīng)和肌肉的位置，以便正確放置刺激和記錄電極，得到準(zhǔn)確的結(jié)果。對(duì)于針肌電圖檢查，肌肉的神經(jīng)支配及表面解剖對(duì)于將針電極準(zhǔn)確插入要采樣的肌肉至關(guān)重要，否則有可能使結(jié)果有偏差甚至得到錯(cuò)誤的結(jié)果。此外，掌握了神經(jīng)和肌肉的大體解剖，對(duì)于神經(jīng)損傷的定位也非常重要。除了解剖知識(shí)，該項(xiàng)檢查還需要檢查者了解神經(jīng)和肌肉基本的生理病理學(xué)知識(shí)[8]，才能理解和分析正常人及患者的各種檢查結(jié)果。比如，檢查者需要在了解神經(jīng)傳導(dǎo)的方式后才能根據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果判斷神經(jīng)損傷是軸突損害還是脫髓鞘改變。

2.3診斷思路特殊

肌電圖對(duì)神經(jīng)疾病的診斷與常規(guī)的臨床診斷思路不同。首先要求檢查者具備神經(jīng)疾病的臨床診斷思路，即定位定性診斷。定位診斷指在病史和體格檢查的基礎(chǔ)上初步判斷患者病變的部位是周圍性(肌肉、神經(jīng)肌肉接頭或周圍神經(jīng)）還是中樞性（脊髓或腦），或兩者均受累，明確病變位于單側(cè)還是雙側(cè)、腹側(cè)還是背側(cè)、近端為主還是遠(yuǎn)端為主等。定性診斷指依據(jù)病史、癥狀發(fā)生的時(shí)間、快慢等推測(cè)病變的性質(zhì)。其次，在神經(jīng)疾病的臨床診斷思路基礎(chǔ)上，學(xué)員需要掌握肌電圖特有的分析思路才能對(duì)患者進(jìn)行診斷。如根據(jù)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的潛伏期、傳導(dǎo)速度、波幅的變化可以判斷患者神經(jīng)損傷是脫髓鞘改變還是軸突損害，通過(guò)失去神經(jīng)支配的肌肉分布范圍可以判斷受累神經(jīng)的范圍是遠(yuǎn)端還是近端、是單根神經(jīng)損傷還是神經(jīng)叢或神經(jīng)根的損傷等。這一過(guò)程是肌電圖分析的重點(diǎn)與難點(diǎn)，需要檢查者在檢查過(guò)程中，一邊操作一邊分析，根據(jù)檢查情況靈活選擇需要檢查的神經(jīng)和肌肉，為明確診斷提供更可靠客觀的依據(jù)。

3培養(yǎng)建議

基于以上帶教過(guò)程中的難點(diǎn)，根據(jù)多年的帶教經(jīng)驗(yàn)，作者就康復(fù)住院醫(yī)師肌電圖帶教提出以下幾點(diǎn)建議。

3.1增加輪轉(zhuǎn)時(shí)間

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃中肌電圖輪轉(zhuǎn)時(shí)間偏短，且要求住院醫(yī)師能夠在帶教老師的指導(dǎo)下完成一定數(shù)量的患者的檢查。肌電圖技術(shù)操作性強(qiáng)，對(duì)檢查者要求較高，在短時(shí)間內(nèi)掌握具體的檢查過(guò)程難度很大。而且，對(duì)于康復(fù)科醫(yī)生而言，能夠讀懂肌電圖的報(bào)告的意義大于學(xué)會(huì)具體的操作技術(shù)[9]。因此，建議增加輪轉(zhuǎn)時(shí)間，便于培養(yǎng)學(xué)員熟悉該技術(shù)的診斷原理和思路[10]。可采取多次輪轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行強(qiáng)化，如：第一次輪轉(zhuǎn)掌握神經(jīng)傳導(dǎo)速度的原理與分析，第二次輪轉(zhuǎn)掌握針肌電圖的原理與分析，第三次輪轉(zhuǎn)要求掌握整份肌電圖報(bào)告的結(jié)果分析和解讀。根據(jù)以往的帶教經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)多次學(xué)習(xí)的學(xué)員較單次輪轉(zhuǎn)的學(xué)員對(duì)肌電圖的診斷原理理解更深刻，對(duì)檢查結(jié)果的分析和解讀更全面。

3.2強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)

在肌電圖帶教過(guò)程中，帶教老師需要加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)員掌握相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，包括神經(jīng)肌肉的解剖、神經(jīng)生理病理過(guò)程、肌電圖檢查的原理。只有掌握了這些知識(shí)，學(xué)員才能了解肌電圖是如何對(duì)神經(jīng)疾病做出定位定性診斷的。如果要掌握操作技術(shù)，學(xué)員還需要掌握神經(jīng)和肌肉的體表解剖，才能在檢查過(guò)程中準(zhǔn)確找到神經(jīng)和肌肉的體表定位進(jìn)行刺激或記錄。作為康復(fù)醫(yī)生，還要注意結(jié)合肌電圖檢查結(jié)果對(duì)患者的功能進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而制定適合患者的康復(fù)治療計(jì)劃，并對(duì)神經(jīng)疾病的預(yù)后進(jìn)行判斷。

3.3培養(yǎng)診斷思路

除了基礎(chǔ)知識(shí)的強(qiáng)化，在肌電圖的帶教過(guò)程中要注意培養(yǎng)學(xué)員的臨床診斷思維。肌電圖的異常通常提示神經(jīng)功能的潛在問(wèn)題。根據(jù)肌電圖檢查結(jié)果中的異常結(jié)果，結(jié)合病史和體格檢查做出定性定位的診斷，是肌電圖的難點(diǎn)。由于案例教學(xué)法可提高學(xué)習(xí)的興趣與積極性[11]，帶教老師可結(jié)合病例對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分析和講解，讓學(xué)員明白肌電圖是如何診斷神經(jīng)疾病的[12]。例如，在帶教過(guò)程中講解神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定中判斷神經(jīng)損傷是脫髓鞘還是軸索損害的依據(jù)，分析針肌電圖中失神經(jīng)電位的意義，綜合分析每一個(gè)異常的檢查指標(biāo)，得出最后的結(jié)論。這個(gè)分析講解過(guò)程需要反復(fù)多次進(jìn)行，逐步讓學(xué)員明白診斷的思路，從而提升分析報(bào)告的能力。

3.4注重考核

在培養(yǎng)的過(guò)程中，定期的考核有利于帶教老師了解學(xué)員對(duì)肌電圖的掌握情況?？己朔绞娇啥鄻踊?，包括理論筆試、口試、實(shí)踐操作等多種形式。在日常帶教中，可選取典型的病種，給學(xué)員布置若干與該病種相關(guān)的問(wèn)題，讓學(xué)員在1~2天的時(shí)間對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)，再進(jìn)行口頭考核，這種方式可轉(zhuǎn)變被動(dòng)接受知識(shí)的方式為主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的過(guò)程，發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，有助于督促學(xué)員盡快掌握相關(guān)知識(shí)，并提高自主學(xué)習(xí)的能力[13]。在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論考試和操作考試，檢驗(yàn)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。

3.5其它注意事項(xiàng)

肌電圖學(xué)習(xí)以2~3人組成的學(xué)習(xí)小組進(jìn)行學(xué)習(xí)會(huì)取得更好的教學(xué)效果。以小組為單位進(jìn)行帶教，便于學(xué)員進(jìn)行討論、互相操作的訓(xùn)練。肌電圖的帶教過(guò)程也要注意對(duì)學(xué)員進(jìn)行用電知識(shí)的安全教育。該項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查，因此要加強(qiáng)院感知識(shí)的宣教，避免出現(xiàn)交叉感染和院內(nèi)感染。此外，該檢查需要暴露患者，需要強(qiáng)化患者隱私保護(hù)的意識(shí)。綜上所述，肌電圖是康復(fù)住院醫(yī)師培養(yǎng)中的一個(gè)重要組成部分，肌電圖帶教有其自身的特點(diǎn)和難點(diǎn)。在帶教過(guò)程中，帶教老師要注意強(qiáng)化學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)，培養(yǎng)診斷思路，在有限的輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)激發(fā)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，嚴(yán)格考核，以期能夠結(jié)合病例分析和解釋肌電圖報(bào)告。做好肌電圖的臨床帶教，對(duì)于培養(yǎng)高層次的神經(jīng)康復(fù)住院醫(yī)師，提高康復(fù)質(zhì)量有重要的意義。

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作者：許驚飛 楊永紅 何紅晨 單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科