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1影像醫(yī)師角色的定位與錯位
以往,人們對于醫(yī)學影像領域的關注集中在倫理道德層面的居多。熱點話題包括影像醫(yī)師的職業(yè)操守;選擇檢查的必要性與合理性;患者隱私保護和知情權;輻射劑量的安全性等等。實際上,在醫(yī)療實踐中,還存在著一個被人們長期忽視的問題,那就是醫(yī)學影像醫(yī)師的定位。影像醫(yī)師實際承擔了臨床醫(yī)師的部分職能,多數三級醫(yī)院放射科均已設置了介入治療病房和護理單元;但在體制和管理上,絕大多數醫(yī)院,依然將醫(yī)學影像納入醫(yī)療技術部門。名不正則言不順,CT引導下的經皮肺穿刺活檢術在放射科開展已有多年,這項技術對于肺內實質或間質性病變的確診價值極大。但影像醫(yī)師為此要面對的困難是多方面的,比如,術前的麻醉藥品獲得使用;當術中發(fā)生氣胸或出血等并發(fā)癥。作為影像科醫(yī)師身份,能不能制定緊急處置方案?能不能下搶救藥品使用醫(yī)囑?再比如,當增強掃描中,發(fā)生碘過敏反應后,應立即啟動搶救預案,第一時間通知相關臨床科室人員參與搶救。這無疑是正確的。但在執(zhí)行中,在搶救人員未到場的這段時間,影像醫(yī)師進行急救措施的權限是什么?其行為有沒有超越執(zhí)業(yè)內容而失去合法性?目前在很多醫(yī)院的業(yè)務管理上,并沒有明確規(guī)定。從而給患者和術者均帶來了不必要的診療風險和醫(yī)患糾紛的隱患。對此,有人提出,應參考臨床專業(yè)在這一問題解決上的成功經驗。將影像醫(yī)師的影像診斷資質,有創(chuàng)操作資質與治療處置資質區(qū)別化管理;心內科醫(yī)師,從事心臟介入治療需要專門的認證,影像醫(yī)師從事有創(chuàng)性診療活動,也可以給予專門的認證,并且與醫(yī)院等級管理相結合,建立更為嚴格的專業(yè)資質審查與準入制度。影像醫(yī)師所提供的診斷意見,臨床醫(yī)師有甄別的權利,也有不予采納或提出質疑的選項,這種防火墻式的安排十分必要,它清晰界定了兩者在診療環(huán)節(jié)中的權力和責任。因此,任何對影像醫(yī)師臨床化管理持有的擔心是不必要的。同樣,如果對現代醫(yī)學影像臨床屬性認識不足,就不能有效調動影像醫(yī)師的主動性和創(chuàng)造性,不能充分激發(fā)影像醫(yī)師的進取心和責任感?,F代化的醫(yī)學影像檢查設備發(fā)揮的作用就會大打折扣,從而導致消極后果。醫(yī)學影像與臨床間普遍缺乏有效的溝通、聯系和反饋機制,在一定程度上導致了兩者在診斷流程間的“錯位”。影像診斷區(qū)別于其他醫(yī)療技術診斷的一個重要特征,就是它的形成過程并不局限在影像分析本身,還要結合患者的個人資料、臨床表現、實驗室檢查等多種信息,最終形成診斷結論。它與臨床診斷往往具有高度的一致性。而實際工作中,影像醫(yī)師面臨的,往往只有一張不夠詳實的申請單,臨床信息的收集十分困難;臨床醫(yī)師拿到的,也只有一紙診斷結論和經過處理、取舍后的圖像膠片,影像資料的閱讀不夠全面。其實,高度專科化的臨床醫(yī)師,往往認為原始的影像信息更有價值。筆者所在醫(yī)院的許多心內科醫(yī)師,會經常來到放射科,對冠狀動脈CT血管造影(computedtomographyangi-ography,CTA)數據,自己動手進行重建和重組處理,完成介入手術前的準備。其實,解決這一問題的方案并不復雜:將影像科的圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picturearchivingandcommunicationsystems,PACS)和臨床科室電子病歷管理系統(tǒng)(electronicmedicalrecord,EMR)進行有限的開放和授權,以消除兩者間在信息流上的障礙;將電子病歷中影像診斷部分納入到病歷質量評價,從而使影像醫(yī)師努力提高診斷的質量和診斷報告符合率;將手術,病理結果與出院診斷實時傳輸至PACS,幫助影像醫(yī)師進行及時總結和持續(xù)性改進。
2影像診斷主體的越位和失位
質量取決于多方面因素的影響。除去技術水平外,診斷工作者持有的工作理念尤為重要。影像診斷者肩上有雙重的責任,一是對患者負責,二是對臨床負責。兩者必須兼顧。所謂越位,就是忽視了對臨床的責任,表現為診斷中的主觀性較大,過度凸顯了影像診斷的作用;在沒有充分證據的情況下,輕易排除可能性稍小的診斷;或輕率得出了唯一性的診斷;甚至對臨床診斷路徑形成干擾和誤導,并導致誤診發(fā)生。查閱影像診斷報告,診斷部分諸如“左腎透明細胞癌”,“右頂葉彌漫型膠質瘤(三級)”的“準病理式”用語比比皆是;描述部分類似“左上肺可見一腫塊影”的“純主觀式”的詞匯屢見不鮮。何為失位,就是漠視了對患者的責任,其認知尚停留在影像是輔助性診斷的觀念,表現為自身不愿承受壓力或過度規(guī)避風險,反映在診斷報告中往往莫衷一是,含糊其辭,內容空洞,推卸責任。將檢出的一些有價值的征象簡化處理。其結果是,延緩了診療流程,或增加了患者的負擔。因此才有了超聲報告建議做CT檢查,CT報告建議做MRI檢查,MRI報告請結合臨床這樣的情景模式在許多患者身上反復上演。從表面看,這兩種現象反映了不同的極端,看似矛盾。實際上,二者本質上卻沒有什么不同。影像醫(yī)師的工作態(tài)度與當前的行醫(yī)環(huán)境惡劣也存在一定的關系。作為醫(yī)院和科室管理者,應該給影像醫(yī)師打造更為寬松的工作氛圍,健康的學科文化。把握好技術失誤與責任失誤的尺度,引導青年醫(yī)師既有認真、嚴謹、細致的責任感,又有大膽探索、科學求證、不斷完善的進取心。在實際工作中,診斷的越位和失位除了外部因素的影響,還受醫(yī)師自身能力限制。影像醫(yī)師欠缺系統(tǒng)的臨床知識背景,需要在工作中加以學習和充實,影像征象辨識等基本功也需要在實踐中不斷積累和強化。影像醫(yī)學生從學校教育到入科后培訓間缺乏有效銜接。新分配人員沒有系統(tǒng)化專項基礎訓練,轉科制度執(zhí)行不到位,甚至有一部分還停留在口授心傳的層面。這一現象在基層醫(yī)院猶為突出。上述問題的解決,除了持續(xù)崗位培訓,規(guī)范績效考核等手段外,現實的措施是要落實雙簽字制度,對夜間或急診報告的再審核制度。加強對低年資醫(yī)師報告的審核和監(jiān)督,保障醫(yī)療單位影像質量的穩(wěn)定性。
3診斷與技術的移位與換位
區(qū)別于傳統(tǒng)放射學的重要變化,就是強調從對患者的準備,到圖像的采集、重建、重組處理,直至傳輸、打印各個環(huán)節(jié)均要與診斷工作有效結合。由于多數情況下,圖像的價值既取決于質量控制指標,同時還必需符合診斷的需要。這就要求診斷工作必須盡早介入,全程參與。因此,技術與診斷在實際工作中,也在不斷發(fā)生著移位與換位。技術人員必須具備一定的診斷知識基礎,診斷人員也應掌握設備運行原理和圖像采集方法。流程中,兩者之間的對接存在的任何縫隙都是產生問題的隱患。非但如此,還要求彼此間有一定程度的重疊和穿插,也就是我們所說的換位。從工作流程上看,處于醫(yī)學影像主體部分的診斷人員,其工作品質在相當程度上,受到上游技術人員的制約,形成了做什么樣的圖像就出什么的結果的局面。因為,影像中的新技術非常多,何時應用,怎么應用,技術人員確實很難把握。筆者前幾天還碰到這樣一個病例,一位患者行顱腦MRI檢查,發(fā)現右側顳葉有一個環(huán)形強化病灶,這樣的征象可以是腦膿腫,也可以是腫瘤囊性變。實際上,只要增加一個彌散加權成像(diffusionweightedimaging,DWI)序列就可以進行鑒別。但當進入診斷環(huán)節(jié)時,患者已離開多時。只能是再次預約,到第二天,才最終完成診斷。即便不考慮提高工作效率和降低檢查成本,在這一段時間里,如果患者發(fā)生了意外,是多么令人痛心的一件事?,F在很多三甲醫(yī)院,由于檢查流量過大,檢查過程和患者停留時間都大大縮短,有些醫(yī)院在MR檢查時,為了節(jié)約上下檢查床時間,甚至讓下一位檢查者,提前進入檢查室,在高磁場與高噪聲的環(huán)境中,目睹前一位患者檢查,提前“候診”。MRI檢查中,基本上是掃描程式化、菜單化,欠缺個體性和差異性。值得注意的是,在基層醫(yī)院和檢查量較小的醫(yī)院,由于普遍采用醫(yī)師值機,這種現象反而很少見,醫(yī)師值機就是在技師操作時,有醫(yī)師實時指導和觀察。只是近年來,這種好的工作模式沒有得到重視和落實。實際上,這是強化醫(yī)技配合的最為有效的手段。其他的舉措還應包括:增加環(huán)節(jié)質量控制,醫(yī)師或審核醫(yī)師不僅要對報告質量提出評價,同時還要對圖像質量進行考核,對存在的質量缺陷要隨時給予反饋。新版的PACS二線審核界面上,都增加了圖片質量評價的選項。強化團隊配合意識,對技術人員進行常態(tài)化診斷理論學習,對診斷人員增加技術培訓。各種業(yè)務交流活動要統(tǒng)一安排,不能各自為陣。在可預見的未來,影像技術和影像診斷的融合應該是一種趨勢,因為它符合醫(yī)學影像發(fā)展的潮流,有利于給患者提供更加優(yōu)質的服務。
作者:劉照紅 單位:延安大學附屬醫(yī)院