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1診斷
1.1中醫(yī)診斷
診斷標準[2]:①郁郁悲悲,心常不樂,離群索居,常自欲死。②僵仆直視,狂言妄見,兀坐獨語,晝夜不眠。③認知力損傷、扭曲、下降,自我評價過低。④形神失和之軀體障礙,睡眠、飲食紊亂,性欲低下。⑤病程遷延,反復發(fā)作,呈晨重暮輕之特點。⑥無器質性中樞神經(jīng)病變,無精神活性物質依賴。⑦女性發(fā)病多于男子。
1.2西醫(yī)診斷
診斷標準[3]:抑郁發(fā)作以心境低落為主,與其處境不相稱,可以從悶悶不樂到悲痛欲絕,甚至發(fā)生木僅。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。癥狀標準:以心境低落為主,并至少有下列4項:①興趣喪失、無愉快感。②精力減退或疲乏感。③精神運動性遲滯或激越。④自我評價過低、自責,或有內(nèi)疚感。⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降。⑥反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為。⑦睡眠障礙,如失眠、早醒,或睡眠過多。⑧^欲降低或體重明顯減輕。⑨欲減退。嚴重標準:社會功能受損,給本人造成痛苦或不良后果。病程標準:①符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。②可存在某些分裂性癥狀,但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準,在分裂癥狀緩解后,滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。排除標準:排除器質性精神障礙,或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。
1.3診斷思路
對于抑郁癥的臨床診斷,只要抓住情感、軀體、認知三個方面的核心癥狀就能夠比較明確。在此基礎上,還需要結合以下幾方面因素加以考慮:
1.3.1發(fā)病原因
中醫(yī)對郁病的認識有著悠久的歷史。歷代醫(yī)家對本病有著豐富的論述?!端貑枺快`蘭秘典論》謂:“肝者將軍之官.謀慮出焉”;《素問?本病論》說“人或圭怒,氣逆上而不下,即傷肝也”,說明在五臟中與思維情緒變化等精神活動聯(lián)系密切的是肝。中醫(yī)學認為肝藏血,主疏泄,性窖條達而惡抑郁。肝主疏泄對全身臟腑氣機的升降出入、氣血的運行有著決定性的影響。郁病恰是因為情志失調導致肝氣郁滯,疏泄失職出現(xiàn)的一系列證候,由此會導致五臟六腑一系列的病理變化。如肝郁日久而化火,肝火上炎,導致肝熱擾心或肝陽上亢,或日久傷陰,可導致心肝腎的陰虧;肝氣郁結不能正常升發(fā),橫逆犯脾,致肝郁脾虛;橫逆犯胃,致肝胃不和;氣機失調,影響肺的肅降,致肝火犯肺;氣機郁滯,影響血液運行,致氣滯血瘀;肝郁日久,氣機被遏,陽氣不得宣達,致肝郁腎(陽)虛。由此可見,肝郁.不舒是郁病的核心病機,肝郁氣滯貫穿郁病的始終。
1.3.2癥狀綜述
(1)心情憂郁不暢,興趣減退:即情緒低落,內(nèi)心無任何快感,無活力,經(jīng)常感到胸悶氣短,周身乏力,對任何事情都沒有興趣。這些都是郁病的核心癥狀。(2)自我評價降低,自責自罪:感到自己沒有價值,與他人相比自己毫無長處,認為自己對不起別人,有罪惡感,感到前途黯淡無光,為此經(jīng)??奁#?)語言思維動作遲滯:與人交流時語言困難,感到腦子一片空白,不能正常思維,表情呆滯,動作遲緩,甚至呆坐不動,生活能力明顯下降。(4)自傷自殺:感到自己活著沒有意思,生不如死,有自殺的觀念甚至行為。這是郁病最嚴重的后果。(5)軀體不適:不適的主訴非常多見,甚至從頭到腳都有痛楚,而且過度關注自己的病痛,整天憂心忡忡,過度擔心,處于悲痛絕望之中。(6)睡眠障礙:失眠普遍存在,大多以睡眠不實,早醒為主,醺后再難以入睡,甚至徹夜不眠,為此感到非常痛苦。(7)欲望減退:包括食欲、性欲在內(nèi)的各種欲望都減退甚至消失,甚至沒有活著的欲望,導致自殺。
1.3.3量表評估
(1)漢密爾頓抑郁量表(Hamiltondepression8Cale,HAMD):是目前使用最為廣泛的抑郁董表。HAMD屬于他評董表,它能較敏感地反映抑郁癥狀的變化,其總分能較好地反映抑郁癥的嚴重程度,病情越輕,總分越低。(2)抑郁自評董表(self-ratingdepressionscale,SDS):是使用最廣泛的抑郁癥測量工具之一,簡便易行,20條題目按照癥狀出現(xiàn)的嚴重程度分為4級,患者可根據(jù)自己的感覺做出相應的回答,可作為臨床抑郁癥的初步篩查工具。(3)癥狀自評量表(symptomchecklist90,SCL-90):此董表使用簡便,測查角度全面,在臨床上常常作為診斷參考,也可以用作初級的篩查工具,尤其對焦慮、抑郁障礙、神經(jīng)質的強烈程度以及精神分裂樣癥狀的客觀評價有很大幫助。
2中醫(yī)辨證思路
由于肝郁氣滯為本病的核心病機,肝是郁病的主要病位,整個臨床抑郁癥狀的表現(xiàn)可謂首由肝郁生,進而影響五臟六腑的氣血陰陽的失調,隨著疾病的進展,出現(xiàn)不同的臨床證型,分述如下:
2.1常見中醫(yī)證型
2.1.1肝郁化火證為肝氣郁結,郁久化熱,熱擾心神所致。證見:情緒不穩(wěn),胸悶氣短,善太息,時而心煩易怒,頭暈頭痛,目赤口苦,入睡困難,心悸不安,便秘尿黃。舌紅苔黃',脈弦數(shù)。
2.1.2肝郁脾虛證為肝氣郁結,橫逆犯脾,脾失健運所致。證見:情緒低落,神疲乏力,形體消瘦,頭暈目眩,脘痞肢脹,納食減少,大便溏薄,舌淡苔白,脈弦細。
2.1.3肝郁血疼證為肝氣郁結,氣血運行不暢,致氣血瘀滯。證見:面色晦暗,頭痛,身痛,入睡困難,甚至徹夜不眠,肢體麻木,胸脅脹滿,婦女月經(jīng)不調,舌質暗紅有瘀斑,脈弦細澀。
2.1.4肝郁痰阻證為肝郁乘脾,脾失健運,水濕不化,痰濁內(nèi)生,閉阻清竅所致。證見:頭重頭沉,倦怠乏力,咽中如有物梗,痰多胸悶,吞酸惡心,困倦嗜睡,納呆,舌淡胖多齒痕,脈滑數(shù)。
2.1.5肝郁腎虛證肝郁脾虛日久,傷及賢精,又肝腎同源,腎精不足,肝失所養(yǎng),進一步導致肝腎虧虛。證見:精神憔悴,頭暈健忘,心煩少眠,腰膝酸軟,善恐不安,須發(fā)早白,汗出尿頻,甚至悲觀絕望,舌淡苔白,脈沉細尺弱。
2.2辨證思路
抑郁癥的辨證,主要依據(jù)望、聞、問、切四診收集的資料,結合西醫(yī)診斷結果,參考量表測評內(nèi)容,共同完成。一般來說,從患者就診時敘述的癥狀中,有一些最突出的癥狀,也就是主訴,往往也是患者最關注的,對這些主要癥狀的分析,可以作為辨證治療的主要依據(jù)。主要表現(xiàn)為以下幾個方面:
2.2.1睡眠失眠是本病常見癥狀,常與患者的情緒心境互相影響。如以入睡困難為主,心煩易怒,多考慮是肝郁化火,熱擾心神;睡眠不實,輾轉反側,頭昏頭沉,胸悶嘔惡,多為痰熱內(nèi)擾;睡眠不實,心悸心煩,五心煩熱,證屬陰虛火旺;入睡尚可,但易多夢早醒,多為肝郁脾虛;睡眠減少,頭暈健忘,腰膝酸軟,倦怠乏力,多從肝郁腎虛考慮;若徹夜不眠,頭痛身痛,多為氣滯血瘀的可能。另外有的病人以嗜睡為主,表現(xiàn)為夜眠不實,白天困倦乏力,嗜睡、貪睡,多為氣滯痰阻,清陽被遏,或陽氣不足,清陽失養(yǎng)。
2.2.2疼痛患者可出現(xiàn)全身不同部位的疼痛,辨證時要根據(jù)具體癥狀加以考慮。比如頭痛,肝陽上亢多為巔頂痛;肝郁血虛多為偏頭痛;肝郁痰阻多為頭昏沉重或頭項強痛;頭部刺痛多為氣滯血痳;頭暈目??梢娪诟文I陰虛等。其他部位常見的疼痛如胸痹、胸脅、胸背部疼痛,多從氣滯、血瘓、痰阻考慮;四肢痛、胃脘痛、腹痛多從肝郁脾虛、肝胃不和考慮;腰疼腿軟多為肝郁腎虛;手足痛或麻木多為肝郁血虛或氣滯血瘀。
2.2.3飲食常常是不思飲食,或伴有惡心、吞酸、呃逆、腹脹、腸鳴、腹瀉等癥,多為肝郁脾虛,或脾胃虛寒;曰久則消瘦、乏力,出現(xiàn)脾腎衰敗的證候。
2.2.4便秘便秘也是本病常見的癥狀,尤以老年人多見。常常是大便干燥,數(shù)日不下,患者感到非常痛苦。老年人便秘陽明熱結者非常少見,而是以肝郁日久致脾氣虛或陰血虧虛,或腎精不足常見。
2.2.5煩躁不安若煩躁易怒,頭暈頭痛,多為肝火上擾;煩躁不安,失眠多夢多為心肝血虛或腎陰虛;或因疼痛不已,晝夜不眠,煩躁難忍,多為氣滯血瘀。
2.2.6恐懼肝藏魂,肝臟本虛,魂魄不守,則善恐。遇事緊張害怕,心悸不安,多為心膽氣虛;善怕易驚,失眠多夢多為心肝血虛。
2.2.7健忘短期內(nèi)遇事多忘,頭腦不清晰.,多為肝郁痰阻,痰火擾心;健忘失眠日久,頭暈目眩,耳鳴耳聾,則考慮腎精虧虛,神明失養(yǎng)。
2.2.8舌脈各個證型會有相應的舌脈,這是辨證必不可少的依據(jù)。詳見辨證證型。
3西醫(yī)辨病思路
抑郁癥患者除了出現(xiàn)上述主要癥狀之外,尚具有某些特定的臨床特征[4],這些特征能夠反映出患者當時所處的狀態(tài),從而為后續(xù)的治療提供可靠依據(jù)。
3.1焦慮性抑郁同時伴有明顯的緊張,忐忑不安,擔心不必要的事件發(fā)生,恐懼害怕等。這一特征臨床上最為多見,可以占到抑郁癥門診的一半以上,可診斷為焦慮抑郁狀態(tài)。
3.2激越性抑郁同時伴有煩躁,容易沖動,情緒時而高漲,易激惹,睡眠減少且無困意。
3.3非典型抑郁表現(xiàn)為極度疲勞和肢體沉重感,拒絕與人交往,明顯的焦慮,體重增加或食欲增多,以及貪睡,需要與雙相障礙作鑒別。
3.4精神病性抑郁同時伴有幻覺、妄想等猜神病性癥狀,需要合并抗精神病藥物治療。
3.5內(nèi)源性抑郁愉快感完全喪失,對任何事物缺乏反應,明顯的厭食、失眠、體重下降,有明顯的自殺觀念或行為。這是抑郁癥的最嚴重階段。
3.6季節(jié)性抑郁以季節(jié)性發(fā)作為特征,常常在秋冬季出現(xiàn)抑郁發(fā)作,與季節(jié)性光照減少有關,隨著光照時間的季節(jié)性增加而緩解。
4治療
4.1治療思路
4.1.1從肝論治,選方用藥抑郁癥屬于情志疾病,其病位主要在肝,本病以肝郁氣滯為基本病機,治法上以疏肝解郁為基礎,若肝郁解除,肝氣調達,則氣機升降通暢,臟腑氣血調和,郁病自然消除。正如《素問?六元正紀大論》曰“木郁達之”;《醫(yī)方論.越鞠丸》亦說“凡郁病必先氣病,氣得流通,郁于何有?”常用方劑可選用柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等,基本方為:柴胡10g,白芍10g,枳殼10g,郁金10g,丹參15g,炙甘革6g。常用加減藥物以香附、佛手、川楝子、玫魂花、白梅花、生麥芽等加強疏肝理氣之功,以川芎、當歸、首烏藤、何首烏、阿肢等養(yǎng)血柔肝,以丹皮、扼子、黃芩、夏枯草、龍膽草等清肝瀉火,以天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花、石決明、羚羊角等平肝潛陽,以生地、沙參、山萸肉、女貞子、枸杞子、菟絲子、巴戟天等滋補肝腎。臨床上可根據(jù)不同證型隨證選用。
4.1.2辨證分型,隨癥加減中醫(yī)對抑郁癥的治療,從肝論治是一個基本思路,但要符合整體觀念的原則,要考慮到肝對其他臟腑氣血陰陽的影響,所以應在調肝的基礎上,結合不同的臨床表現(xiàn),辨清證候,隨癥加減。如證屬肝郁化火型,主方為丹楣逍遙散;證屬肝郁脾虛型,主方為柴胡疏肝散合逍遙散;證屬肝郁痰阻型,主方為溫膽湯合菖蒲郁金湯;證屬肝郁血瘀型,主方為血府逐瘀湯;證屬肝郁腎虛型,主方為滋水清肝飲合二至丸(腎陰虛)或右歸丸合二仙湯。
4.1.3結合辨病,分期施治抑郁癥在西醫(yī)診療中有'輕中重度之分,實際上中醫(yī)對本病的辨證治療與西醫(yī)的分期是有一定相關性的。抑郁癥發(fā)病前往往有持久而嚴重的不良生活事件刺激存在,早期出現(xiàn)情緒的低落和情感的壓抑,即中醫(yī)所說的肝郁氣滯,此階段病情尚輕,多數(shù)病人僅是一種抑郁狀態(tài),尚不能確診為抑郁癥;隨著病情的進展,抑郁癥的診斷明確,并且達到中重度抑郁的狀態(tài),西醫(yī)多表現(xiàn)為焦慮性或激越性抑郁的特征,中醫(yī)多從肝郁脾虛、肝郁化火論治;還有表現(xiàn)出非典型抑郁或精神病性抑郁特征的,臨床表現(xiàn)變化多端,中醫(yī)多從肝郁痰阻、氣滯血振論治,在此階段尤其應注重化痰的治療,因肝郁脾虛,日久則化熱生痰,痰熱內(nèi)滯,阻遏清陽,必致郁病癥狀反復或加重。用藥可根據(jù)病情選用石菖蒲、遠志化痰開竅,陳皮、半夏、茯苓健脾燥濕,桔梗、枳売調氣化痰,竹茹、礞石清熱滌痰,萊菔子、大黃瀉下攻痰。重度抑郁癥多為內(nèi)源性抑郁,中醫(yī)多從氣滯血振和肝郁腎虛論治。這一階段往往氣滯、血疾、腎虛交相混雜,體現(xiàn)出虛實夾雜的病機特點,治療上則偏重于補腎、化振。補腎藥常用女貞子、旱蓮草、菟絲子、蛇床子、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等,尤其是巴戟天,補腎助陽,能鼓舞一身之陽氣,提高抑郁癥患者的活力,現(xiàn)代醫(yī)學研究其有明確的抗抑郁作用[5]。
4.2療效不好時的思路
4.2.1由于情志失調是抑郁癥的主要病因,改善情緒應該作為治療抑郁癥的關鍵所在,這就需要醫(yī)患之間建立起良好的關系,要讓患者感覺到醫(yī)生像對待親人一樣對待自己,要讓患者樹立信心,告知患者這是一個能夠治好的疾病,使患者對治療有良好的依從性,醫(yī)者對患者的關心和鼓勵是患者能夠得到康復的重要因柰。
4.2.2關于用藥(1)治法上雖說以疏肝理氣作為基本方法,但要考慮到氣血運行的關系,氣行則血行,氣滯則血凝,所以理氣的同時應該加用養(yǎng)血活血的藥物如當歸、丹參等,使氣血運行通暢,起到增效的作用。(2)注意苦寒藥、重鎮(zhèn)安神藥以及活血化瘀藥對脾胃的影響,適當加入健脾和胃藥如茯苓、焦白術、山藥或消導藥如雞內(nèi)金、神曲、砂仁等以顧護脾胃。(3)慎用補氣藥。郁病臨床上多以氣滯、血瘀、肝火、痰凝等實證為主,純屬氣虛的郁病患者較為少見[6],晚期多見肝腎陰虛或陰陽兩虛,治療多以調理氣血陰陽為主,而“氣有余便是火”,因此,補氣藥的選擇應該慎重,以防滯氣、留邪之弊。(4)老年患者及久病患者注重補腎養(yǎng)肝。腎氣不足宜選用仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天等補腎壯陽之品,但要勿忘兼顧腎陰,應加用地黃、山萸肉、枸杞子、女貞子等,以達到陰中求陽。
4.2.3應抓住幾個關健點失眠、疼痛、便秘許多郁病患者往往伴有明顯的軀體癥狀,其中尤以失眠、疼痛、便秘等較為突出,患者常過度關注這些不適的體驗,并因此導致情緒低落進一步加重,憂傷,悲觀,失望,甚至自殺。臨診時應對這些癥狀加以重點關注和施治。如失眠患者應在辨證的基礎上加用養(yǎng)血安神或鎮(zhèn)心安神之品,疼痛者應加大理氣活血化瘀的力度,便秘曰久多為血虛腸燥,應以潤腸通便為主,慎用苦寒攻下之品。
4.2.4配合非藥物療法對于抑郁癥,藥物治療是必需,但非藥物治療在整個治療中仍起到很有價值的輔助作用。
4.2.4.1針灸中醫(yī)外治方法中,可首選針灸及電針[7],尤其對伴發(fā)或繼發(fā)軀體疾病時療效確切,能夠迅速改善癥狀,沒有副作用,對五臟六腑的氣血有很好的調節(jié)作用。針灸配合藥物治療,能使療效明顯提高,一般情況下,一個療程(6周)后即可獲得顯著療效。目前臨床上最常用的穴位有百會、四神聰、印堂、內(nèi)關、合谷、足三里、三陰交、太沖等<8〉。
4.2.4.2光照和運動大量研究表明,每天參加一些體育運動,比如快走、慢跑、體操、游泳等,堅持1 ̄2小時,可以改善情緒,減輕焦慮,增進食欲、睡眠、性興趣、性功能和自尊。同時,運動還能使大腦中與抑郁癥相關的化學物質失衡轉向正常。多接受陽光對抑郁癥病人有利,因為陽光中的紫外線可或多或少改善一個人的心情。
參考文獻:
[1]沈漁郎.精神瘸學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:663.
[2]曲麗芳,張葦航.中醫(yī)神志病學[M].上海:上海科學技術出版社,2015:84
[3]世界衛(wèi)生組織.丨CD-10精神與行為障礙分類[M].范肖冬,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:97
[4]李凌江,馬辛.中國抑郁障礙防治指南[M].2版?北京:中華醫(yī)學電子音像出版社,2015.
[5]王曾芹,張鴻燕,舒良,等?巴戰(zhàn)天寡糖膠囊治療輕、中度抑郁癥的療效和安全性[J].中國新藥雜志,2009,18:802-805.
[6]張麗萍.抑郁癥治療中重視調理脾胃氣機的作用探討炅樞經(jīng)[J].陜西中醫(yī),2005,26(1):45-47.
[7]董子平.電針治療抑郁癥101例[J].中國針灸,2001,21(1):<5.
[8]呂梅,王玲玲.針刺治療抑郁癥選穴鑌次的分析[J].針灸臨床雜志,2003,19(8):15.
作者:杜捷 姜默琳 江琪 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心身醫(yī)學科