中醫(yī)腫瘤學(xué)研究生培養(yǎng)多元化教學(xué)模式應(yīng)用
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【摘要】腫瘤目前已嚴(yán)重威脅人類健康，是我國居民主要的死亡原因之一，而現(xiàn)階段我國腫瘤學(xué)教學(xué)尤其是中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)相對薄弱，部分高等醫(yī)學(xué)院校在本科階段尚未開展中醫(yī)腫瘤學(xué)課程，故而研究生階段的培養(yǎng)尤為重要。在中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，根據(jù)教學(xué)大綱要求制定教學(xué)目標(biāo)和計(jì)劃，通過案例教學(xué)、問題導(dǎo)向式教學(xué)和新媒體教學(xué)等多元化教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用，突出中醫(yī)特色教學(xué)培養(yǎng)，注重理論與實(shí)際結(jié)合，有利于培養(yǎng)出具有獨(dú)立發(fā)現(xiàn)和解決問題能力的高素質(zhì)的專業(yè)中醫(yī)腫瘤醫(yī)務(wù)工作者。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)腫瘤學(xué)；臨床教學(xué)；問題導(dǎo)向式教學(xué)；新媒體教學(xué)；案例教學(xué)；中醫(yī)特色教學(xué)
腫瘤治療是一直困擾醫(yī)學(xué)界的世界性難題，也是我國居民死亡的主要原因之一，世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）的數(shù)據(jù)顯示,2018年全球預(yù)計(jì)將有惡性腫瘤新發(fā)病例1810萬，死亡960萬[1]。中國國家癌癥中心于2019年1月的數(shù)據(jù)顯示，2015年我國惡性腫瘤病例數(shù)約為392.9萬例，2014年為380.4萬，增長率為3.2%[2]。腫瘤已是我國居民的主要死亡原因之一。而現(xiàn)階段，隨著腫瘤學(xué)的知識體系迅速的更新迭代，我國腫瘤學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)呈滯后和薄弱態(tài)勢[3]。隨著惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升，中醫(yī)、西醫(yī)多種治療手段綜合診治腫瘤疾病的模式是我國對于腫瘤防治的優(yōu)勢和特色[4]。中醫(yī)藥因其綠色治療和辨證論治個(gè)體化的優(yōu)勢，在腫瘤綜合治療中發(fā)揮了重要作用。然而，目前全國中醫(yī)院校的中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)相對落后，開設(shè)中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)的高等醫(yī)學(xué)院校寥寥無幾[4]。中醫(yī)腫瘤學(xué)，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，研究腫瘤病因病機(jī)、辨證論治和理法方藥的學(xué)科。作為新興學(xué)科，中醫(yī)腫瘤學(xué)研究生不僅需要掌握中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論和腫瘤病的治法方藥，更需要掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)的腫瘤學(xué)知識[5]。在新時(shí)代高等中醫(yī)教育體系改革背景下，結(jié)合筆者在實(shí)踐和教學(xué)中的體會，在中醫(yī)腫瘤學(xué)研究學(xué)習(xí)過程中，采用多元化教學(xué)模式，能夠充分調(diào)動學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生臨床能力和綜合素質(zhì)。
1問題導(dǎo)向式教學(xué)
（problem-basedlearning，PBL）結(jié)合案例教學(xué)（case-basedlearning，CBL）PBL教學(xué)模式即以問題為導(dǎo)向式的教學(xué)模式，是由美國神經(jīng)學(xué)教授Barrow在1969年提出的一種課程教學(xué)模式[3]，其核心是問題，即問題既是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)也是學(xué)習(xí)的思路和依據(jù)，提出問題之后再講授內(nèi)容。CBL教學(xué)法，又稱“蘇格拉底式教學(xué)法”（Socraticmethod），是英美法系國家法最主要的教學(xué)方式[6]。是以學(xué)生為中心，真實(shí)的特定的案例為內(nèi)容的教師-學(xué)生互動的學(xué)習(xí)方法。PBL應(yīng)用于中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)中，結(jié)合臨床實(shí)際案例，以問題為引導(dǎo)，以學(xué)生為主體，采用自主探究、分組討論交流和協(xié)作，在指導(dǎo)教師的參與下，圍繞臨床中某一典型案例或者具有問題案例進(jìn)行學(xué)習(xí)和不斷研究。在這種“提出問題-尋找證據(jù)—解決問題”為基礎(chǔ)的思維方式中，學(xué)生有針對性地查找和探索知識，不但擴(kuò)大了獲取知識的空間，提高了自主學(xué)習(xí)的能力，而且將抽象的零散的腫瘤學(xué)知識具體化，更能將所學(xué)知識運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去。PBL教學(xué)模式在我國實(shí)施時(shí)間并不長，特別是對于中醫(yī)腫瘤學(xué)的教學(xué)，仍屬于不斷實(shí)踐和探索階段。所以在應(yīng)用過程中，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）教師在選取案例的時(shí)，應(yīng)選擇具有針對性，最好是臨床工作中具有代表性的案例。在有條件的情況下，能讓學(xué)生與患者直接接觸交流。隨著日新月異的發(fā)展，選取案例時(shí)不僅要具有典型性，更要具有實(shí)效性。（2）在中醫(yī)腫瘤學(xué)的教學(xué)中，并不是所有內(nèi)容都采用PBL案例教學(xué)法，如在總論部分，仍可以采用傳統(tǒng)教學(xué)法，使學(xué)生在總體上對腫瘤學(xué)有一個(gè)認(rèn)識。而對于中醫(yī)藥高等院校的教學(xué)，可以結(jié)合古籍中的案例分析其辨證論治。（3）在查找資料時(shí)，應(yīng)需要從專業(yè)的期刊、書籍和搜索引擎中活得，每一個(gè)問題的解答應(yīng)有權(quán)威的文獻(xiàn)支持[6]。在診療過程中也應(yīng)注意診療規(guī)范，嚴(yán)格遵循診療原則。（4）在分析問題時(shí)，首先要求師生都能熟讀中醫(yī)經(jīng)典，把握古代醫(yī)家對腫瘤的辯證分析思路、遣方用藥經(jīng)驗(yàn)，將經(jīng)典與臨床結(jié)合，同時(shí)能將病例中涉及中醫(yī)經(jīng)典和古籍中的腫瘤部分精細(xì)研讀[7]。之后要求學(xué)生掌握病例中各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果所對應(yīng)的臨床意義。最后從中醫(yī)、西醫(yī)不同的角度分析疾病。（5）中醫(yī)腫瘤學(xué)是一門臨床交叉性很強(qiáng)的學(xué)科，其中涉及廣泛的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科知識，這不僅要學(xué)生具有很扎實(shí)的知識儲備，對教師的專業(yè)知識水平和臨床經(jīng)驗(yàn)也有很高的要求，更要把握腫瘤學(xué)最新發(fā)展的動態(tài)。對于中醫(yī)腫瘤的教學(xué)，PBL案例教學(xué)法的實(shí)施，不僅更為靈活，也能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更是極大的提高對中醫(yī)腫瘤學(xué)知識的綜合運(yùn)用能力[8]。
2新媒體平臺輔助教學(xué)
新媒體，是新技術(shù)支撐體系下出現(xiàn)的媒體形態(tài)，如利用數(shù)字技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、無線通信網(wǎng)、衛(wèi)星通訊等渠道及電腦、手機(jī)、數(shù)字電視等終端，向用戶提供信息的傳播形態(tài)[9]。新媒體以其即時(shí)呈現(xiàn)性、主觀參與性和自主選擇性為醫(yī)學(xué)知識的傳播創(chuàng)造新的便利條件。
2.1網(wǎng)絡(luò)開放課程
大規(guī)模的網(wǎng)絡(luò)開放課程很好地幫助了高校學(xué)生及各界人士學(xué)習(xí)。中國的北京大學(xué)、清華大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)等高校先后推出了網(wǎng)絡(luò)開放課程；此外，通過網(wǎng)絡(luò)平臺可以獲取包括哈佛大學(xué)、耶魯大學(xué)、斯坦福大學(xué)等世界知名大學(xué)等精品公開課[9]。另外，通過愛課程（是教育部、財(cái)政部“十二五”期間啟動實(shí)施的“高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)改革工程”支持建設(shè)的一個(gè)高等教育資源共享平臺）網(wǎng)絡(luò)公開課平臺，可以聆聽許多中醫(yī)名家、大師以及教授講授的中醫(yī)專業(yè)類課程，如北京中醫(yī)藥大學(xué)鐘贛生教授主講的《中藥學(xué)》視頻課程、天津中醫(yī)藥大學(xué)張伯禮院士主講的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》視頻課程等。2.2微課在中醫(yī)腫瘤學(xué)的應(yīng)用2011年，胡鐵生等首次提出“微課”的概念。微課程應(yīng)是以微型視頻為主要載體，針對某個(gè)特定的知識點(diǎn)或者單個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的教學(xué)微視頻，具有教學(xué)目標(biāo)明確、主題鮮明、內(nèi)容簡短的特點(diǎn)，同時(shí)具有趣味性和共享性[10]。中醫(yī)腫瘤學(xué)作為新興學(xué)科，與傳統(tǒng)臨床學(xué)科相比，往往課時(shí)數(shù)偏少。而腫瘤治療更新速度快、涉及知識面廣。而微課在中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容上可以圍繞某一個(gè)重點(diǎn)講解，按照知識點(diǎn)分割，變成若干視頻[11]，學(xué)生在碎片化的時(shí)間就可以學(xué)習(xí)。微課還可以反復(fù)觀看，對于學(xué)生個(gè)體化重點(diǎn)突出。微課在中醫(yī)腫瘤學(xué)的教學(xué)中還處于起步階段，但已得到師生的廣泛認(rèn)可。
3中醫(yī)特色教學(xué)培養(yǎng)
腫瘤科患者病情復(fù)雜，多為疑難雜癥，中醫(yī)統(tǒng)稱為癌病，中醫(yī)治療有其獨(dú)特性[12]。目前中醫(yī)腫瘤學(xué)在臨床應(yīng)用十分廣泛，幾乎成為腫瘤防治不可或缺的手段[13]。癌癥的治療通常是一個(gè)長期的、艱巨的、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，往往要求主治醫(yī)師或者診療小組具備西醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)的綜合知識。然而目前對于中醫(yī)腫瘤專科醫(yī)生的培養(yǎng)存在明顯的數(shù)量上的不足。故而，筆者認(rèn)為對于中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床研究生的培養(yǎng)過程中，更需要注重中醫(yī)方面的特色教學(xué)。
3.1培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤思維
中醫(yī)藥對于腫瘤的治療歷史悠久且療效顯著，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和藥理研究，逐漸揭示了其科學(xué)價(jià)值和必要性。中醫(yī)中藥在腫瘤治療過程中，主要應(yīng)用和體現(xiàn)在減少腫瘤放、化療中對人體產(chǎn)生對毒性、促進(jìn)腫瘤手術(shù)后患者的恢復(fù)和一定程度上控制腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)、一定程度上提高腫瘤晚期患者生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間和預(yù)防甚至減少高危人群腫瘤的發(fā)生這四個(gè)方面。中醫(yī)對于腫瘤的治療應(yīng)該是“整體治療”和“有序治療”。以中醫(yī)的“整體觀念”和“辨證論治”為指導(dǎo)，在臨床和教學(xué)過程中，應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展確定選擇以中西醫(yī)結(jié)合為主的治療，何時(shí)選用以中藥為主的治療。這就要求中醫(yī)腫瘤學(xué)培養(yǎng)研究生的過程中不能過分強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥的治療效果而延誤有效西醫(yī)治療的選用，或者一味拒絕中醫(yī)治療。因此，對于醫(yī)者和教師要求有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和極為專業(yè)的中西醫(yī)腫瘤學(xué)相關(guān)知識，以及中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的思維。
3.2臨床注重中醫(yī)診治方法的應(yīng)用
現(xiàn)階段我國以病理檢查結(jié)果作為腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而對于中醫(yī)腫瘤的臨床教學(xué)中，我們也要對患者進(jìn)行“望、聞、問、切”的中醫(yī)診斷方法，辨證論治，分析闡述中醫(yī)病因、病機(jī)、治則和方藥等方面，使學(xué)生掌握將中醫(yī)理論與臨床應(yīng)用相結(jié)合的能力[14]。可以鼓勵學(xué)生積極參與名醫(yī)查房、名醫(yī)坐診等，多方面學(xué)習(xí)和收集名老中醫(yī)治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)案。在腫瘤治療時(shí)，發(fā)揮中醫(yī)個(gè)體化優(yōu)勢。
3.3注重中醫(yī)經(jīng)典
中醫(yī)古籍和經(jīng)典中，蘊(yùn)含很多治療腫瘤的有效經(jīng)驗(yàn)和方法，在兩千多年的實(shí)踐和應(yīng)用中取得很好的效果。例如在《傷寒雜病論》中，“同病異治”和“異病同治”的思想可以指導(dǎo)腫瘤的治療；而其中某些與腫瘤相關(guān)的癥狀及治療方劑也有指導(dǎo)意義，比如胸脅滿痛多見于肺腫瘤、胸膈腫瘤、乳房腫瘤等；某些方正湯藥理論也可以指導(dǎo)腫瘤，如半夏瀉心湯是如今治療消化道腫瘤的常用方劑。所以在教學(xué)中，筆者根據(jù)實(shí)踐可從通過以下方向?qū)W習(xí)經(jīng)典：（1）對于重要的中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容定期復(fù)習(xí)和誦讀；（2）利用新媒體平臺（如微信），交流背誦經(jīng)典心得和體會，以及分享自己或者名老中醫(yī)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用?？傊?，讓歷經(jīng)時(shí)間洗禮和見證的中醫(yī)經(jīng)典在當(dāng)代腫瘤學(xué)診治中發(fā)揮其價(jià)值。
3.4跟進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤發(fā)展
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)在科學(xué)發(fā)展相結(jié)合，即做到遵古而不拘泥于古才能發(fā)揮其最大的優(yōu)勢和生命力。中醫(yī)腫瘤學(xué)在多學(xué)科協(xié)同作用發(fā)展的同時(shí)，也感受因?qū)W科標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化不足帶來的挑戰(zhàn)[15]。故而在研究生培養(yǎng)過程中，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注國際和國內(nèi)腫瘤發(fā)展的新動向，不斷更新和掌握腫瘤學(xué)診療知識規(guī)范，注重提高中醫(yī)腫瘤循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平。
3.5中醫(yī)的傳統(tǒng)道德理念——醫(yī)者仁心
唐代醫(yī)家藥王孫思邈《大醫(yī)精誠》有言“凡大醫(yī)治病，必定安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”，這一直是中醫(yī)學(xué)者和醫(yī)務(wù)工作者的準(zhǔn)則，即醫(yī)者不僅要有精湛的醫(yī)療技術(shù)，還需要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，形成了中醫(yī)獨(dú)有的人文醫(yī)學(xué)內(nèi)涵[16]。在診療過程中，不僅關(guān)注患者的生理情況和病情變化，更需要關(guān)注患者的心理狀況和內(nèi)心訴求，因?yàn)槟[瘤患者的心理健康狀況往往很大程度影響了后續(xù)的治療和病情的預(yù)后。在對于剛進(jìn)入臨床工作的研究生培養(yǎng)中，我們更應(yīng)多增加人文素養(yǎng)的內(nèi)容，學(xué)習(xí)和腫瘤患者及家屬的有效溝通，學(xué)習(xí)研究腫瘤患者心理的相關(guān)知識，不僅是對于中華民族傳統(tǒng)美德的繼承和發(fā)揚(yáng)，更是對于腫瘤患者的關(guān)愛。在診療中，把患者及其家屬作為一個(gè)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，共同與病魔作斗爭，提高治愈率和延長存活時(shí)間。
4結(jié)語
腫瘤嚴(yán)重威脅著我國乃至世界人民的身心健康，腫瘤防治工作面臨前所未有的壓力，也因此急需高素質(zhì)的腫瘤學(xué)人才。中醫(yī)防治腫瘤具有重要作用和巨大潛力，所以在中醫(yī)腫瘤學(xué)的教學(xué)中，我們需要不斷探索和創(chuàng)新更高效和適應(yīng)時(shí)展的教學(xué)方法。在高等中醫(yī)教育體系改革的背景下，中醫(yī)藥院校應(yīng)該抓住機(jī)遇，重視中醫(yī)腫瘤學(xué)的教育，開展標(biāo)準(zhǔn)化、專科化和形式多樣化的多元化教學(xué)模式，為祖國培養(yǎng)出一批批熱愛中醫(yī)腫瘤事業(yè)，傳承中醫(yī)學(xué)經(jīng)典的高素質(zhì)創(chuàng)新型專業(yè)中醫(yī)腫瘤醫(yī)務(wù)工作者。
作者：孔凡銘 廖冬穎 姚楊 鄧仁芬 李小江 賈英杰 單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科
