腎性水腫中醫(yī)研究

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摘要:查閱古今文獻對腎性水腫的認識，并進行總結(jié)，為腎性水腫現(xiàn)代中醫(yī)學研究提供思路。

關(guān)鍵詞:腎性水腫;中醫(yī)研究;綜述

中醫(yī)學認為，腎性水腫是指因各種因素導(dǎo)致的腎臟損傷引起濕濁滯留從而引發(fā)的水腫。首先發(fā)生在組織疏松部位如眼瞼、顏面，繼而發(fā)展至足踝、下肢，嚴重時波及全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水等。本病屬于中醫(yī)學“水氣病”范疇，而且古典醫(yī)籍對其癥狀、病因、病機、治則都有詳細的論述［1］。

1古代醫(yī)家對腎臟與水腫關(guān)系的概述

1．1《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)概述

古代醫(yī)家對腎臟和水腫之間關(guān)系的認識初始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，水腫在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為風水、石水、涌水。其中《靈樞•水脹》對其癥狀做了詳細的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”［2］。關(guān)于發(fā)病原因，《素問•水熱穴論篇》有云:“腎者至陰也，至陰者盛水也，肺者太陰也，少陰者冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也，腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為肘腫?！薄澳I者牝臟也，地氣上者屬于腎，而生水液也。故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傅為肘腫?！鄙鲜鰞?nèi)容從根本上揭示了腎臟與水腫的病理關(guān)系以及腎臟在水液代謝過程中的溫煦作用及司開闔作用。陰陽調(diào)和水液即得內(nèi)生，水液即生則陰陽平衡，從而達到一種微妙的循環(huán)關(guān)系，使水液得以通暢，水腫而不得內(nèi)生?！端貑?#8226;至真要大論篇》又指出:“諸濕腫滿，皆屬于脾。”而脾與腎在陰陽五行中又屬于相克關(guān)系，腎水盛而脾土克其之。并且腎臟與脾臟在水液代謝過程中發(fā)揮著極其重要的作用，由此可見，在《內(nèi)經(jīng)》時代，醫(yī)家對水腫病已有了較明確的認識［3］。

1．2張仲景“水氣”論

東漢張仲景在所撰《金匱要略》中又稱本病為“水氣”，按病因、病機又分為風水、皮水、正水、石水、黃汗5類。根據(jù)五臟證候又分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水［4］。其中腎水即為腎性水腫的病理概括，張仲景的《金匱要略》不僅將水腫的病因病機細化區(qū)分，也對水腫的形成起到了補充的作用。

1．3朱丹溪“陽水”“陰水”論

元代朱震亨所著述的《丹溪心法•水腫》又將水腫分為陰水和陽水2大類，在臨床上有“陽水易消，陰水難治”的說法［5］。朱丹溪認為“遍身水腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水”。陽水先以五皮散或四磨飲，重則疏鑿飲;“若遍身腫，不煩渴，大便溏，不澀赤，此屬陰水”，陰水宜實脾飲，或木香流氣飲［6］。水腫病位在肺、脾、腎，而其關(guān)鍵在腎。朱震亨主張水腫病證應(yīng)首先辨陽水、陰水，其次辨病辨臟腑。水腫治療應(yīng)遵從發(fā)汗、利尿、瀉下逐水等原則，具體應(yīng)根據(jù)陰陽、虛實、氣血、臟器的不同具體論治。

1．4張介賓對水腫的認識

明代張介賓在《景岳全書•雜證謨•腫脹》中稱:“夫所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無陽，則氣不化，所以水道不通，溢而為腫?！闭f明了二陰竅在水液代謝過程中的重要作用。其在《景岳全書•腫脹篇》中曰:“凡水腫諸證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所生而妄行?！保?］清晰地說明肺、脾、腎三臟在水腫發(fā)病過程中的相互關(guān)系，極為精辟地闡述了水腫的病因病機。

1．5李用粹水腫觀

清代李用粹所著的《證治匯補•水腫》歸納總結(jié)了前人關(guān)于水腫的治療方法，認為治水腫之上法應(yīng)以利水通導(dǎo)為之主攻也，曰:“治水之法，行其無所事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥、宜溫，六者之中，變化莫拘。”“宜調(diào)中健脾，脾氣實，自能升降運行，則水濕自除，此治其本也?！保?］他主張調(diào)中健脾，脾氣恢復(fù)升降運行，水液向下流通，護腎利尿則下行之水自除。

2腎性水腫的現(xiàn)代研究

2．1瀉腎為用、固腎為本

李應(yīng)存［9］認為腎乃先天之本，藏精，主水，對津液的代謝起到了非常重要的作用，水液代謝失司、濁液駐留是水腫形成的重要病機，對腎陽虛衰的患者來說，腎虛刑水無所主而妄行，氣化無力則小便澀而不利。應(yīng)根據(jù)不同的病機特點采用疏風清熱、宣肺行水、活血解毒、溫腎利水等治療方法，方藥可選用越婢加術(shù)湯、濟生腎氣湯及五苓散加減化裁。對于癥狀明顯、病情嚴重者，均宜采用中西醫(yī)結(jié)合療法。對于腎炎性水腫，除利尿消腫治標外，滋陰清熱、溫補腎陽、活血解毒是恢復(fù)腎功能、消除蛋白尿的關(guān)鍵。李應(yīng)存教授根據(jù)其考證的《輔行訣臟腑用藥法要》醫(yī)方釋要中的大、小瀉腎湯［10］，在臨床上相互配合應(yīng)用，對腎性水腫取得了良好的治療效果。

2．2治水五法與七法

樊平等［11］認為腎性水腫乃肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致，其中尤以腎為根本，而水為至陰，乃腎陽命火不足所致。腎陽不足，命火式微，可致腎不能氣化，脾不能運化，肺不能布化，三焦之氣閉塞，決瀆之官無權(quán)，所以腎陽命火不足是導(dǎo)致水腫的根本原因。在此基礎(chǔ)上提出了治水五法:疏風宣肺利水法、補氣健脾利水法、補腎溫陽利水法、活血化瘀利水法、疏滯泄?jié)岱?。其中，補腎溫陽利水法、疏滯泄?jié)岱ㄔ敿氷U述了引起腎性水腫的各種病機，并且加以解決。常用方藥以金匱腎氣丸加減，為腎性水腫的治療提供了臨床參考。汪玉良［12］在“去苑陳莝”“開鬼門”“潔凈府”的治水經(jīng)典治則基礎(chǔ)上提出了治水七法，即汗法、攻逐法、行瘀法、祛風法、利尿法、實脾法、益腎法。在腎性水腫的治療中，當重視利而不傷正，補而不礙邪，方能使邪去而正安。

2．3祛邪扶正、補腎健脾

王一強等［13］則認為腎性水腫應(yīng)從4個方面著手，即:祛除外邪、祛邪扶正、益腎消腫、活血化瘀。在腎性水腫的治療中，當祛邪而不傷正、扶正而不留邪，才能徹底治療此病。另外腎性水腫治療還必須注意飲食調(diào)理，適當控制鈉鹽的攝入。因咸先入腎，其性濡潤，可導(dǎo)致水濕內(nèi)生而加重水腫癥狀，所以歷代醫(yī)家治療水腫都十分重視鹽的攝入，不論運用任何方法治療水腫，都應(yīng)當限鹽，才能收到良好的治療效果。鄭平東認為脾氣不足、腎陰虧虛是本病的基本病理特征，補腎健脾是疾病治療從難轉(zhuǎn)易的關(guān)鍵，活血化瘀能夠促進病情緩解，化濕清熱可以降低其反跳率。在扶正祛邪的基礎(chǔ)上，從而確立補腎健脾、活血化瘀、化濕清熱的治法［14］。

2．4溫腎、化氣、利水

田利軍等［15］應(yīng)用濟生腎氣丸治療腎性水腫，方中制附子、肉桂溫腎助陽，以消陰翳;山藥、熟地黃、山茱萸滋補肝腎而益精血;車前子、川牛膝、茯苓、澤瀉引藥下行，利水滲濕而除水腫;牡丹皮擅入血分，而調(diào)血分之滯。諸藥合用，共奏溫腎陽、化腎氣、利水消腫的作用。張曉明等［16］認為應(yīng)根據(jù)腎炎型、腎病型、腎衰竭3型水腫的臨床特點，緊扣水腫本質(zhì)，以五苓散為主方，方中重用澤瀉為君，直通腎與膀胱，利水滲濕;以茯苓、豬苓為臣，增強其利水之效;佐以白術(shù)健脾化濕，桂枝外解表證、內(nèi)助膀胱氣化。全方共奏利水滲濕、溫陽化氣之功效。根據(jù)證型的不同分別配用玉屏風散、豬苓湯加減化裁。通過對五苓散的靈活化裁運用，對3型水腫都有良好的臨床效果。

2．5利水消腫，行通腎絡(luò)

張琪認為慢性腎病患者病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，大多營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，免疫力低下，易于感染［17］。長期持續(xù)水腫，血容量增加，心臟負擔加重，容易導(dǎo)致各種合并癥的發(fā)生。須針對不同證型應(yīng)用峻烈迅猛之劑利水消腫，從而截斷病勢進一步惡化。高飛［18］認為通過通腎絡(luò)改善腎脈循行環(huán)境，輔以化血瘀、通水道、軟堅消癥、搜剔化頑邪、解表祛絡(luò)邪等方法，以通絡(luò)為主攻之法改善腎臟運行水、血、氣的功能，從而改善患者的水腫狀況，恢復(fù)腎臟功能，擴大了絡(luò)病理論在臨床上的應(yīng)用范圍。

3展望

縱觀各個醫(yī)家，常見的腎性水腫的治療方法有發(fā)汗、利尿、逐水、健脾、溫腎等。經(jīng)臨床觀察，腎性水腫治療應(yīng)重視整體觀，即先觀察患者總體狀況，排除不利因素，再從腎性水腫的致病源流入手，因證論治，因病論治，因人論治。對于腎性水腫來說，隨著近年來醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，各種治療方法的不斷創(chuàng)新，許多行之有效的方法已經(jīng)付諸臨床。如提純加工技術(shù)的發(fā)展，使中藥提取物已經(jīng)廣泛地應(yīng)用到腎性水腫的臨床治療中，治療效果已經(jīng)得到成倍的提升［19］。此外，我們還應(yīng)注意食療法的重要性，通過合理的膳食，控制鈉鹽的攝入，以降低腎性水腫的發(fā)病因素。隨著醫(yī)學視野的不斷擴展，我們還應(yīng)著手將新的科學技術(shù)不斷地融合到中醫(yī)學獨特的診療方法中，并形成一種先進的診療模式。這種模式應(yīng)先控制腎性水腫的發(fā)病源頭，發(fā)病時運用各種技術(shù)綜合診治，發(fā)病后運用科學方法進行康復(fù)，最后重建患者的社會生活模式。通過這種模式，可以減少患者的痛苦，提高醫(yī)生的診治效率，使患者康復(fù)。

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作者：孫超 李應(yīng)存 李愛國 單位：甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學國家重點實驗室