中醫(yī)心應夏的本質(zhì)研討

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本文作者：楊陽、馬淑然、張明泉、蒲曉田、陳玉萍、覃驪蘭、秦子舒、米雪峰、肖遙 單位：北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院、河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院、新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院、廣西中醫(yī)藥大學藥學院

“心應夏”出自《素問•六節(jié)藏象論》，其云：“心者，生之本，神之變也。其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”。又《中藏經(jīng)•論心臟虛實寒熱生死順逆脈證之法》、《備急千金要方•卷十三•心臟脈論第一》亦記載了心“王于夏”，這都說明心有應夏而旺的特點。目前關于“心應夏”理論的專題研究和微觀機制的探索尚未完整和深入。本文綜合國內(nèi)外對“心應夏”的研究概況，對其本質(zhì)內(nèi)涵進行了探討，指出了“心應夏”實質(zhì)是機體應夏季而自穩(wěn)調(diào)節(jié)的時間調(diào)節(jié)系統(tǒng)。正確認識“心應夏”的本質(zhì)內(nèi)涵對于認識臨床中醫(yī)心系統(tǒng)疾病季節(jié)性發(fā)病的病機、診斷、預防、養(yǎng)生和治療，都具有重要的指導意義。

1關于中醫(yī)“心應夏”的幾種觀點

1．1心氣旺于夏，夏季易發(fā)心臟病

心與夏季相通應，是由于同氣相求，心的陽氣在夏季較為旺盛。夏季如果氣候過于炎熱，人體不能與之相順應，則可以引起心的病變，或誘發(fā)心病宿疾，或加重病情［1］。此觀點存在一個明顯的矛盾，即心氣在夏季最為旺盛，心系統(tǒng)疾病理應緩解，但是夏季又多見心系統(tǒng)疾病。針對此矛盾點，并未給出明確而合理的解釋。

1．2心氣通于夏，心陽得夏熱資助，心病可好轉(zhuǎn)

認為夏季自然界陽氣旺盛，對人體心臟之陽氣有資助作用。如果心臟有了病變，則適逢夏季陽熱之氣，能使病情好轉(zhuǎn)，癥狀得以減輕［2］。此觀點雖然強調(diào)了心陽得夏陽的資助能使部分心血管系統(tǒng)疾病緩解，但不能合理解釋某些疾病夏季加重的發(fā)生機制。而且哪些心血管系統(tǒng)疾病在夏季減輕也未闡明。

1．3心氣夏季最旺，心陽虛患者夏季好轉(zhuǎn)

認為心與夏氣相通應，是與心為陽臟而主陽氣的特性相一致的。夏季自然界陽氣旺盛，心的陽氣在夏季亦最為旺盛。一般來說，心臟疾患，特別是心陽虛衰的患者，其病情往往在夏季緩解［2］。此觀點認為，心臟疾患中的心陽虛證在夏季可以得到緩解。但是其他證型的心系統(tǒng)疾病在夏季發(fā)作的情況及發(fā)病機理尚未闡明，在理論上有失完整系統(tǒng)。

2如何正確認識和理解中醫(yī)“心應夏”的本質(zhì)

2．1心是機體應時而變在夏季起主要調(diào)節(jié)作用的時間調(diào)節(jié)系統(tǒng)

從發(fā)生學角度來看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》構建“心應夏”理論是源于“五臟應四時，各有收受”的“天人相應觀”。這一觀點認為，人生活在自然界中，人體五臟的陰陽屬性及氣機升降潛藏的調(diào)節(jié)與五時之氣的陰陽消長相互通應，通過長期的臨床實踐、理論思辯，最后用陰陽五行學說參以建構而形成的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為，自然界四時陰陽消長是萬物的根本，順應自然界春生、夏長、秋收、冬藏的時序變化，人體內(nèi)必然有相應的調(diào)節(jié)系統(tǒng)起主要作用，于是古人借助陰陽五行學說把在解剖基礎上發(fā)現(xiàn)的五臟六腑及在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的臟腑生理病理功能與自然界四季氣候生化特點巧妙地加以對照參合，從而發(fā)展出了完善的時間科學體系———四時五臟陰陽理論。如肝的疏泄，心的溫煦，肺的肅降，脾的運化，腎的封藏•等概念都是在與季節(jié)對比中通過用陰陽五行類比產(chǎn)生的。并且《黃帝內(nèi)經(jīng)》從五行的特性出發(fā)，把人身中具“生”之性的調(diào)節(jié)系統(tǒng)皆屬肝，具“長”之性的調(diào)節(jié)系統(tǒng)皆屬心，具“收”之性的調(diào)節(jié)系統(tǒng)皆屬肺，具“藏”之性的調(diào)節(jié)系統(tǒng)皆屬腎，并分別與主生的春、主長的夏、主收的秋、主藏的冬相通應［3］。如心與夏季在五行中同屬火，心為陽中之太陽，與夏季氣候炎熱的特點相通應。心臟的生理調(diào)節(jié)功能與夏天的氣候長養(yǎng)特點相似，并且夏天的炎熱氣候又易傷心，即“暑易傷心神”。于是形成了“心應夏”的理論?？梢詫χ嗅t(yī)藏象學說中的心的內(nèi)涵做一簡單概括，稱中醫(yī)的心為中醫(yī)心系統(tǒng)，是包括臟腑、形體、官竅在內(nèi)的功能系統(tǒng)，不僅包括血肉之心，還包括了神明之心以及機體中每一個具長養(yǎng)之性或處于長養(yǎng)的調(diào)節(jié)狀態(tài)的組織和細胞。對應病理，中醫(yī)心系統(tǒng)疾病可出現(xiàn)心血管疾病，也可出現(xiàn)一些神志類疾病。從功能上說，該系統(tǒng)“應夏”，其意義是心系統(tǒng)在季節(jié)時間上發(fā)揮著調(diào)節(jié)功能，其順應夏季而增強的主血脈功能和減弱的藏神功能都是“心應夏”本質(zhì)內(nèi)涵的外在體現(xiàn)。根據(jù)理論和實驗研究，我們認為，“心應夏”的科學內(nèi)涵為：心是機體應時而變在夏季發(fā)揮主要作用的時間調(diào)節(jié)系統(tǒng)。心在當旺的夏季，其主血脈的功能加強，然夏季炎熱，血行四周，奉養(yǎng)心神的血減少，故而心藏神的功能減弱。這種調(diào)控功能處于支配地位，發(fā)揮著心陽溫煦、長養(yǎng)的主時功能及調(diào)控其他四臟適應夏季的炎熱氣候。而在其他季節(jié)則處于從屬地位，協(xié)助或抑制其他四臟以維持機體應時而變的調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)。因此，我們認為，“心應夏”是機體應時而變在夏季起主要調(diào)節(jié)作用的時間調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

2．2“心應夏”的自身生理調(diào)控機制

2．2．1調(diào)節(jié)“主血脈”以順應夏之長的生理特性

夏季，萬物生機勃勃，機體氣機運行亦隨著季節(jié)的陽氣增長最旺的變化而呈現(xiàn)外散的趨勢。心旺于夏，并非心的所有功能都在夏季增強，而是在當令之季節(jié)，其氣血津液升散的功能增強，這是心氣應時而變適應性調(diào)節(jié)的結果。心氣通過氣血津液升散作用，將人體的氣血津液輸布于體表和上部，氣血運行加速，散走體表的過高溫度，調(diào)控體溫的恒定。因此，夏季表現(xiàn)為多汗而少尿。正如《靈樞•五癃津液別》所云“天暑衣厚則腠理開，故汗出。天寒則腠理閉，氣濕不行，水下流于膀胱，則為溺與氣”。

2．2．2調(diào)節(jié)“心藏神”以順應夏之長的生理特性

“心藏神”的功能是通過心的“主血脈”的這種方式體現(xiàn)出來的。血是神的物質(zhì)基礎，血少則神少，血無則神失。夏季，氣血外布，上行于頭面，外散于全身肌表。這樣導致了心中血的相對減少，血以養(yǎng)神，當神失所養(yǎng)，則神易渙散。故“暑易傷心神”，產(chǎn)生心煩、心神散亂的臨床表現(xiàn)。

2．3“心應夏”對其他四臟生理調(diào)控機制

《素問•水熱穴論》曰：“春者木始治，肝氣始生，……夏者火始治，心氣始長，……秋者金始治，肺將收殺，……冬者水始治，腎方閉?！睆娬{(diào)了五臟分主五時。夏季，心起主要調(diào)控作用，顯示出調(diào)節(jié)的積極主動性，其他四臟都必須配合心以“發(fā)散陽氣、津液、血液”為主的調(diào)控功能，共同完成機體適應夏季外界環(huán)境的適應性調(diào)節(jié)。

2．3．1心對肝的調(diào)節(jié)

在夏季心對于肝的調(diào)節(jié)作用體現(xiàn)在肝服從心的長養(yǎng)作用，其主疏泄的功能加強，其藏血的功能相對減弱。肝主疏泄包括肝氣具有疏通、暢通全身氣機，進而促進精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄及情志的舒暢等作用。這些疏泄的功能都能得到加強，而使全身氣機外布，喜好戶外活動，情志較為舒暢。正如《素問•五臟生成》所說：“人動則血運于諸經(jīng)。”另一方面，“血舍魂”。《靈樞•本神》云：“隨神往來者謂之魂?！薄额惤?jīng)•藏象類》中也云：“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩?！备嗡刂?，魂失所舍，也會神志渙散，煩躁，胸脅不適等。

2．3．2心對脾的調(diào)節(jié)

在夏季心對于脾的調(diào)節(jié)作用體現(xiàn)在脾服從心的長養(yǎng)作用，其主運化、主升的作用加強，主統(tǒng)血的作用減弱。脾主運化的作用包括運化水谷和水液，也就是，在夏季脾消化吸收食物中的水谷精微并將其轉(zhuǎn)輸至全身的生理功能在心氣的推動作用下得到加強，以適應夏季炎熱的氣候，因此，機體得到脾不斷轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⑽镔|(zhì)而在夏天表現(xiàn)為盛長的狀態(tài)。當脾的功能不能順應心對脾的調(diào)節(jié)，則其運化之力不足，就會導致夏季常見的“疰夏”，出現(xiàn)納呆、腹瀉、便溏、乏力、倦怠、眩暈心煩、多汗納呆，或有低熱等氣陰兩虛、感受暑熱的癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，這些癥狀大多是因植物神經(jīng)紊亂引起的。排汗使皮膚的血管擴張充血，胃腸壁黏膜血管血液相對缺乏，胃酸分泌減少，影響食欲和消化。夏季心血不足，脾主統(tǒng)血的作用也減弱，從而出現(xiàn)胸汗涔涔，尤其常見于勞心過度者，稱勞心汗。脾不統(tǒng)血又多見出血癥狀，比如鼻衄、齒衄、肌衄、崩漏、皮下紫癜等。尤其夏季的鼻衄多辨為實熱證，但若伴有血色淡紅，量或多或少，面色不華，神疲懶言，舌淡苔薄，脈緩弱則多是脾氣虛而不統(tǒng)血之證。

2．3．3心對肺的調(diào)節(jié)

在夏季心對于肺的調(diào)節(jié)作用體現(xiàn)在肺服從心的長養(yǎng)作用，其主宣發(fā)及朝百脈、主治節(jié)的作用加強，肅降的作用減弱。所謂宣發(fā)，即指肺氣的向上、向外的升宣和布散的生理功能。具體來說，在夏季其呼出體內(nèi)濁氣、布散水谷精微和津液以及宣發(fā)衛(wèi)氣的作用都在加強。其宣發(fā)作用增強會表現(xiàn)為促進津液向體表和上部的布散增強，所以表現(xiàn)為夏季多汗。所謂肅降，是指肺的清肅下降的生理功能。具體來說，包括肺吸入自然界清氣、向下布散水谷精微和津液，以及肅清呼吸道異物的作用在減弱。其肅降作用減弱也會減少津液代謝向下運行，所以表現(xiàn)為夏季少尿。肺朝百脈，是指全身氣血均通過經(jīng)脈朝會于肺?！端貑?#8226;靈蘭秘典論》說：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！闭f明肺有輔助心臟對全身進行治理和調(diào)節(jié)的作用。肺主宣發(fā)及朝百脈、主治節(jié)的作用應順時而變，幫助心將精、氣血、津液輸布于體表體外。如果夏季肺的宣發(fā)、朝百脈、主治節(jié)的作用未能在心的支配下應時而變，則會汗出不暢、胸部憋悶等。

2．3．4心對腎的調(diào)節(jié)

在夏季心對于腎的調(diào)節(jié)作用體現(xiàn)在腎服從于心的長養(yǎng)作用，其促進全身津液代謝的氣化作用中的升清加強，氣化作用中的降濁作用以及藏精和納氣的作用減弱。腎具有主持和調(diào)節(jié)水液代謝的生理功能，即腎主水液的功能，主要體現(xiàn)在腎的氣化作用可以促進精、氣、血、津液的新陳代謝和相互轉(zhuǎn)化。腎的升清降濁有助于司膀胱的開合，使清者重新輸布于周身，濁者下注膀胱，化成尿液，排出體外。在心的調(diào)節(jié)下，其升清作用相對增強，降濁作用相對減弱，輔助夏季的多汗、少尿的津液代謝平衡。在夏季順應心陽布散周身、體表、上部的生理特性，腎的藏精功能相對減弱，而外泄精液作用加強，所以表現(xiàn)為成人夏季生殖能力相對增強，喜好活動而少安靜，小兒的生長迅速，毛發(fā)的生長旺盛。腎主納氣的功能，也即腎的封藏作用在呼吸運動中的具體體現(xiàn)也相對減弱，表現(xiàn)為夏季的呼吸表淺，適應性調(diào)節(jié)外散之氣機。

2．4心在“非應季節(jié)”的調(diào)控作用

在非心所主的時令，心處于從屬地位，其主血脈與藏神的功能均從屬于主時之臟，協(xié)助或抑制主時之臟以維持機體應時而變的調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)。

2．4．1在春季心的調(diào)節(jié)功能

《素問•四氣調(diào)神大論》說：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮?！蔽逍兄校杭緦倌?，“木曰曲直”，肝以應之?！案螒骸北憩F(xiàn)為以肝的疏泄功能為主，心的推動血脈運行的功能隨之加強，心的藏神的功能隨之顯露減弱之勢。也從側(cè)面解釋了春夏之際神志類疾病高發(fā)的原因。春季肝失疏泄，會進而誘發(fā)或加重原有心臟疾病，出現(xiàn)心煩，急躁易怒等肝心同病癥狀。春季肝的藏血功能減弱，可出現(xiàn)心肝血虛、心肝陰虛等肝心同病表現(xiàn)。

2．4．2在秋季心的調(diào)節(jié)功能

《素問•四氣調(diào)神大論》曰：“秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明?！蔽逍兄?，秋季屬金，“金曰從革”，肺以應之?！胺螒铩北憩F(xiàn)為肺的肅降功能加強，宣發(fā)功能減弱。在肺的主季，心的調(diào)控起輔助作用。心順應肺的增強的肅降功能，而使推動全身血液運行的作用減弱，使藏神的功能加強，則精神內(nèi)斂，逐漸減少戶外活動，減動增靜。如果外邪侵襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)不解，宣發(fā)之力受困，?？蓪е滦呐K受累，心的血脈運行受阻。有時外邪也可經(jīng)肺衛(wèi)直中心臟，引起心臟疾病?；蛘咝呐K原有宿疾，可因肺臟感受外邪誘發(fā)或加重病情。

2．4．3在冬季心的調(diào)節(jié)功能

《素問•四氣調(diào)神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽。”冬季五行屬水，“水曰潤下”，腎以應之?！澳I應冬”表現(xiàn)為腎的藏精、納氣作用增強，蒸騰氣化津液水液的作用減弱。心的功能處于從屬地位，腎的閉藏作用抑制了心的主血脈作用，使心推動氣血運行周身的功能減弱。腎的閉藏作用增強了心的藏神功能。使人精神更加內(nèi)守，戶外活動減少，靜以養(yǎng)心。心臟病患者，在寒冷的冬季，病情多易加重或發(fā)作。原因多在于寒冷閉藏之力使心所主之血脈易于凝澀，腎陽的溫煦之力也不足，則心陽被遏，心脈瘀阻，誘發(fā)或加重心臟疾病。

3中醫(yī)“心應夏”理論對臨床的指導意義

3．1有助于分析中醫(yī)心系統(tǒng)疾病季節(jié)性發(fā)病規(guī)律的機理

在心主血脈方面：大量臨床報道證實，心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病包括心絞痛、心肌梗死、慢性心肌缺血等病證，具有明顯的季節(jié)特點以夏低冬高為主。如北京地區(qū)心血管系統(tǒng)疾病夏季死亡人數(shù)明顯低于冬季［4］。這正說明了《素問•臟氣法時論》中所記載的“病在心，愈在長夏，長夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏，禁溫食熱衣?！敝赋鲂难芗膊〉陌l(fā)展變化依季節(jié)的更替而變化發(fā)展。由于心在夏季應時而變，增加的主血脈的功能而使如上疾病得到緩解。然其得到緩解的心血管病在中醫(yī)證型上應該屬于心氣或心陽虛證型。也有報道認為，冬季和夏季分別是大小兩個雙高峰。比如武漢的心肌梗死發(fā)病率冬季高發(fā)，夏季亦高發(fā)，只是程度稍輕［5］。其根本原因是心未能順應夏季而變，尤其心實熱證或心陰虛火旺證患者在氣候過于炎熱而出現(xiàn)高發(fā)，從中醫(yī)證型來看，很可能是心陰虛或心有實邪病證。另外，夏季臨床常見癤腫、痱瘡等皮膚病，多是由于心所主之氣血向人體體表輸布較多，加之夏季炎熱，體表之氣血津液凝結，或煉液為痰，結聚成核，發(fā)為瘡瘍、癤腫、痱瘡。夏季高發(fā)腹瀉、痢疾等病，除了和飲食不潔相關外，脾胃之氣血未能在心的支配下應時而旺，主運化、升清之力較弱也是重要原因。在心藏神方面：夏季中暑、熱擾心神的病癥多見，其機理是心中血少，肝中藏血也少，腎中藏精減弱。血不養(yǎng)神則神志渙散，尤其在中午時分，天氣炎熱，人會出現(xiàn)頭目不清、精神散亂、易困倦等表現(xiàn)，精少又見記憶力減退。

3．2有利于臨床對中醫(yī)心系統(tǒng)疾病季節(jié)性發(fā)病時間及輕重的診斷和預后

我們認為，一年之中病情隨四季更迭而有輕重變化，亦受四時之氣及臟氣應時衰旺的影響。五臟分主五季：肝主春，心主夏，脾主長夏，肺主秋，腎主冬。某臟逢本臟之氣得時則病間，受子氣、母氣之助則病進，受時氣克伐則病篤。要綜合患者體質(zhì)、當年的五運六氣和其他影響因素共同對其進行診斷和預后。夏季自然界陽氣旺盛，心與之相通應。心氣、心陽虛證患者會得夏陽之助而緩解。反之心實熱證或心陰虛、心血虛證患者得夏陽之助則會加重。因此，運用此觀點可以合理地解釋夏季心臟疾病緩解或加重的兩種截然相反的現(xiàn)象。

3．3有益于指導臨床中醫(yī)心系統(tǒng)疾病季節(jié)性發(fā)病的預防和養(yǎng)生

由于心氣與夏氣相通應，因此，保養(yǎng)心氣首先要注意起居、情志因時養(yǎng)生。《素問•四氣調(diào)神大論》中指出在心所應之夏正確養(yǎng)生方法：“夏三月，此謂蕃秀，天地氣交，萬物華實。夜臥早起，無厭于日，使志無怒，使華英成秀，使氣得泄，若所愛在外。此夏氣之應，養(yǎng)長之道也。逆之則傷心，秋為痎瘧，奉收者少，冬至重病?！奔错槕募镜拈L養(yǎng)之勢，使體內(nèi)陽氣和氣血津液向外發(fā)散，不能瘀阻于體內(nèi)，同時不使陰液丟失太過，當適當增加戶外活動時，勿使大汗淋漓，否則會氣隨汗泄，心氣陰兩虧。若血不養(yǎng)神，則心神失養(yǎng)，夜難入寐，心煩，多夢。順應夏之氣調(diào)養(yǎng)心血和心神，則能心氣強盛，身體健康。另外，還需根據(jù)四時的變化以及心的氣血陰陽的盛衰進行體質(zhì)因時養(yǎng)生。如素體陽旺、陰血不足的人應適當吃些滋養(yǎng)陰血、清火的食物，以防暑熱對心陰、心血的耗散；素體氣虛、陽虛的患者應當借助于夏季陽氣盛長的自然之勢，多食用一些溫陽之品。其關鍵在于維持機體應夏調(diào)節(jié)過程中的陰陽平衡。

3．4有益于指導臨床中醫(yī)心系統(tǒng)疾病季節(jié)性發(fā)病的治療

治療這些中醫(yī)心系統(tǒng)疾病季節(jié)性發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)在于，從西醫(yī)角度講，要保持健康生活方式，控制相關的危險因素，運動和合理膳食，調(diào)節(jié)血脂、血壓，延緩動脈粥樣硬化的形成。從中醫(yī)角度講，要“因時制宜”，即活血行血為主，兼以滋養(yǎng)心神，或者配合滋陰清熱、解暑、溫陽益氣之法。在用藥上要在辨證論治的基礎上，酌情參考季節(jié)、晝夜等時間因素加用活血、養(yǎng)血、寧心、安神、滋陰清熱、解暑、溫陽益氣的藥物，使心的功能恢復到正常的范圍。如素體陽旺、陰血不足的人應運用滋養(yǎng)陰血清火的藥物，以治療暑熱對心陰、心血的耗散；素體氣虛、陽虛的患者應當借助于夏季陽氣盛長的自然之勢，多運用溫陽之品治療。尤其冬季發(fā)作或加重的心血管患者，采用“冬病夏治”的方法可使其冬季發(fā)作的頻率和程度減輕。其治療關鍵在于恢復機體應夏調(diào)節(jié)過程中的陰陽平衡。