藥店管理規(guī)章制度精選(九篇)

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第1篇：藥店管理規(guī)章制度范文

狀態(tài):有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部門: 河北省人民政府

文號: 冀法審[2007]67號

第一條 為進一步 加強和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點零售藥店管理，根據(jù)《國務院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。

關聯(lián)法規(guī)：

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，一年內無違法、違規(guī)經(jīng)營行為；

（二）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應的《營業(yè)執(zhí)照》，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務（不含藥品專柜），經(jīng)營范圍為各類藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關的商品，不經(jīng)營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術等商品；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（四）實施《藥品質量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證；

（五）開業(yè)滿1年（以領取《營業(yè)執(zhí)照》的時間為準），實際營業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應職業(yè)資格證書（醫(yī)藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調劑員），持證上崗；

（七）基本醫(yī)療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構相配套的計算機管理系統(tǒng)。

關聯(lián)法規(guī)：

第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫(yī)療保險服務的零售藥店，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）定點零售藥店申請書；

（二）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》的副本及復印件；

（三）同級食品藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經(jīng)營品種價格清單及上一年度業(yè)務收支情況（有資質的審計單位出具的審計書）；

（五）《藥品質量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證證書復印件；

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件及復印件；

（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；

（八）營業(yè)員及專業(yè)技術人員名冊、職業(yè)資格證書；

（九）藥店內部各項管理規(guī)章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書。

第六條 審查基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動保障廳、設區(qū)市勞動保障局、縣（市、區(qū)）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔基本醫(yī)療保險購藥服務的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并按規(guī)定及要求報送相關材料。

（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現(xiàn)場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。

（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店證書》。

第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要求配備計算機和網(wǎng)絡系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進行藥品數(shù)據(jù)庫的對照和調整的驗收工作；驗收合格報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。

第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點零售藥店應及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構續(xù)簽協(xié)議。

關聯(lián)法規(guī)：

第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續(xù)效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續(xù)效申請，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關資料。到期不提出續(xù)效申請的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關規(guī)定。準予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構停止與其結算醫(yī)療保險費用。

第十條 定點零售藥店的地址、經(jīng)營范圍等經(jīng)有關部門批準同意變更的，定點零售藥店應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。

定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續(xù)。

定點零售藥店不按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應停止其結算醫(yī)療保險費用。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家、省有關藥品管理和藥品價格管理的法律、法規(guī)；嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定。公開向社會作出藥品質量、價格、服務“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎上，應在“商品標價牌”上對醫(yī)療保險藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點零售藥店實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構聯(lián)接的服務器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構設定后，不得擅自修改；定點零售藥店應按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關信息。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網(wǎng)絡聯(lián)接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險用藥服務包括處方外配服務和非處方藥品自購服務。處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據(jù)定點醫(yī)療機構的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內處方藥品的行為；非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導其購買使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內非處方藥品的行為。

第十四條 定點零售藥店應認真落實基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點零售藥店應對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應當與醫(yī)療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)?？ú灰恢?，無定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的，應予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務的處方及相應資料，應保存2年以上以備核查。

第十五條 定點零售藥店應配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫(yī)療保險用藥服務的管理，協(xié)同醫(yī)療保險管理部門做好相應的管理工作。對藥品流轉及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規(guī)定及時、準確地向醫(yī)療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關信息。

第十六條 定點零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫(yī)療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時可會同藥監(jiān)、物價等有關部門聯(lián)合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應的《營業(yè)執(zhí)照》內容變更未及時上報的；

（二）營業(yè)期間無藥師在崗的，營業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書的；

（三）醫(yī)療保險藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開方配處方藥的；

（六）為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；

（七）對醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫(yī)療消費的；

（八）利用參保人員的醫(yī)療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險基金或為個人騙取醫(yī)療保險基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫(yī)療機構提供醫(yī)療保險IC卡劃卡服務的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經(jīng)營的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡，造成網(wǎng)絡癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十四）少報、瞞報醫(yī)療保險繳費人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執(zhí)行同一價格的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為的。

關聯(lián)法規(guī)：

第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負責人、營業(yè)員等相關人員的花名冊及變動情況及時報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、醫(yī)療

保險經(jīng)辦機構備案；

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點單位違規(guī)違紀違法的有關情況報勞動保障行政部門備案；

（三）勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；

（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。

第2篇：藥店管理規(guī)章制度范文

1庫表設計-規(guī)范

信息系統(tǒng)的開發(fā)，首先要設計庫表，他直接關系到系統(tǒng)的應用與開發(fā)，也影響到以后的擴展。按在信息系統(tǒng)中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點在基本表。庫表設計除了考慮技術因素之外，要以社保基金管理為主線，結合業(yè)務開展，將社會保障的民生政策轉化為實用便于操作的應用系統(tǒng)。社會保險管理信息系統(tǒng)核心平臺（三版），標準化規(guī)范化了社會保險管理信息系統(tǒng)核心的庫表，規(guī)范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統(tǒng)或更大范圍內共享人員基本信息；統(tǒng)一了二定點、三個目錄、個人費用明細、個人就醫(yī)信息，為實現(xiàn)異地結算提供方便，提高統(tǒng)籌層次做了準備。統(tǒng)一的基礎信息庫，可以數(shù)據(jù)向上集中，服務向下延伸，也便于對數(shù)據(jù)進行加工分析，提高數(shù)據(jù)的利用價值，有利于實現(xiàn)多險種數(shù)據(jù)共享。同時，充分考慮到醫(yī)保信息系統(tǒng)是社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、大病救助以及將來的農村合作醫(yī)療等的整合。對征繳基數(shù)、結算方式、費率等進行參數(shù)設計，便于操作，也便于查詢調用。但在醫(yī)療保險單病種結算、總額預算等多種結算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項目目錄及用量方面有所欠缺?？偟膩碇v，系統(tǒng)設計以為參保人記錄一生服務一生為目標，以基金流為業(yè)務流程，最終實現(xiàn)業(yè)務財務緊密銜接，財務接口自動生成憑證。

以個人檔案信息為業(yè)務起點，個人信息關聯(lián)到個人繳費、個人帳戶、個人結算，以此為基礎，展開系統(tǒng)基金流，系統(tǒng)開發(fā)。基金征收、入帳是基金收入，個人零星報銷、醫(yī)院（藥店）結算是基金支出。個人費用明細是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數(shù)據(jù)。這樣，規(guī)范了業(yè)務加強了基金管理，也可以對參保人員構成、對就診人群、發(fā)病病種、藥品費用及構成進行分析，為醫(yī)保決策提供重要依據(jù)。

在表設計中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮(zhèn)職工個人綜合指標中，要有所在社區(qū)、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規(guī)情況等。建立特殊病種人員選擇定點醫(yī)療機構表，用于參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)實時結算。構建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項目信息表KA03診療項目編碼。

為提高參保人員待遇，往往費用分段計算報銷，如區(qū)分為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助，對個人負擔較重的實行二次補償，設立門診特殊病種、門診慢性病并進行相應的統(tǒng)籌報銷，以及正在探索的總額預算、單病種結算等費用結算方式，都要體現(xiàn)在費用結算的庫表中，所以對(基本醫(yī)療保險結算費用信息表KC24)表進行適當調整，便于系統(tǒng)開發(fā)和應用以及費用分析。以基本醫(yī)療保險個人應繳實繳明細信息表(KC03)基本醫(yī)療保險結算費用信息表KC24為基數(shù)，按財務要求建立財務收支明細表，基金、摘要、金額的財務模式。

2應用系統(tǒng)-效率

計算機信息管理是對傳統(tǒng)業(yè)務中那些基于手工方式的規(guī)范和科學處理，是一個人機合一的系統(tǒng)，管理人員既是系統(tǒng)的使用者，又是系統(tǒng)的重要組成部分，系統(tǒng)開發(fā)必然要重視信息系統(tǒng)的實用性和可操作性。在管理信息系統(tǒng)開發(fā)過程中，正確設定工作人員和計算機在系統(tǒng)中的地位和作用，充分發(fā)揮人和計算機各自的長處，使系統(tǒng)操作方便性能最優(yōu)。開發(fā)中要融進現(xiàn)代管理思想和方法，將計算機科學與技術、應用數(shù)學、管理學、決策論、運籌學等相關學科的思想有機結合。針對業(yè)務，按《社會保險服務總則》、《社會保險經(jīng)辦機構內部控制暫行辦法》和《社會保險經(jīng)辦機構內部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數(shù)學模型為藍圖，將手工操作交由系統(tǒng)運算，有針對性的開發(fā)出適應業(yè)務流程的應用系統(tǒng)。系統(tǒng)組成三大模塊：一是醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)、二是定點醫(yī)療機構(藥店)收費管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)，三是醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點醫(yī)療機構(藥店)社區(qū)進行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡管理。

2.1醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)

1）基本檔案管理

基本檔案在整個系統(tǒng)中處于基礎地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進行記錄。本模塊要有系統(tǒng)錄入和從外部獲取數(shù)據(jù)兩種數(shù)據(jù)獲取方式，有效地提高工作效率，對上報的各種數(shù)據(jù)要進行加工、檢查，形成標準、規(guī)范、安全、一致的數(shù)據(jù)源，保證數(shù)據(jù)的質量。本模塊對數(shù)據(jù)錄入要求高，關健指標對數(shù)據(jù)質量影響大，要求規(guī)范準確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標識、基本養(yǎng)老保險視同繳費月數(shù)要準確，聯(lián)系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機構代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經(jīng)濟類型、隸屬關系、行業(yè)代碼、主管部門或總機構繳費是費用分析所用，開戶銀行代碼、繳費開戶戶名、繳費開戶基本帳號、稅號、繳費方式是基金征收所需要的信息?；緳n案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規(guī)范，多數(shù)字段要采用國家標準的代碼。系統(tǒng)要實現(xiàn)與公安、工商、藥監(jiān)等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實現(xiàn)基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業(yè)人員操作要講效率，充分利用讀卡設備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進行參保人員身份認證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數(shù)據(jù)導出及導入(單位人員信息變更)，單位人員調動。

2）醫(yī)保基金管理

本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計算交系統(tǒng)后成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫(yī)療保險個人應繳實繳明細信息表KC03，基本醫(yī)療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產生的基金征繳變化要進行有效的處理，對基金征繳情況要實時掌握并有預警功能，對單位個人欠繳情況進行實時分析，有效地提高基金的征繳費率。對以靈活就業(yè)人員參保的，通過銀行代收費，簡化業(yè)務程序，提高經(jīng)辦效率。本模塊產生征收數(shù)據(jù)，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報，單位到帳及待遇享受，個人申報，個人銀行代收申報，個人申報入帳及待遇，個人票據(jù)打印，銀行數(shù)據(jù)接收及待遇享受。

3）審核結算管理

本模塊是對定點醫(yī)療機構按實上傳的參保人員就診醫(yī)療數(shù)據(jù)進行真實性可行性審核，以確定定點醫(yī)療機構及參保人員的醫(yī)療費用是否合理，醫(yī)?；鹗欠窨梢灾Ц?。主要功能有基金對帳，費用分類功能，基金結算，費用統(tǒng)計。

4）零星結算管理

本模塊是參保人員長居外地及轉外就醫(yī)、門診特殊病種、特殊情況零星報銷，是內控點。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據(jù)參保人員提交的就醫(yī)材料，生成報銷數(shù)據(jù)。要求按參保人員就診明細錄入費用，按“三目錄”自動生成個人自費、個人自付部分，再按“二定點”生成最終結算數(shù)據(jù)。主要有：費用錄入功能，費用審核功能，費用結算功能。

5）醫(yī)療管理

本模塊所涉及到的都是基礎庫表，是整個醫(yī)療保險費用支出的結算依據(jù)。是對“二定點”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點醫(yī)療機構(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫(yī)保醫(yī)生管理，項目(服務設施)目錄管理，定點醫(yī)療機構(藥店)三個目錄對照管理，是內控的重點。

6）IC卡(社會保障卡)管理

本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實現(xiàn)“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強，數(shù)據(jù)存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進行身份確認。功能有制卡、掛失、解掛和補辦，個人IC卡加密。

7）決策報表系統(tǒng)

本模塊所涉及的表都是從基礎表中所生成的決策分析數(shù)據(jù)。主要分析參保人員構成，基金征收，基金支付，藥品構成等。

8）財務管理

本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財務收入，從個人帳戶支出、定點醫(yī)療機構(藥店)支出-個人明細、個人報銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。

9）系統(tǒng)維護

本模塊在整個系統(tǒng)中有著重要的地位。負責政策法規(guī)的調整及及相關政策參數(shù)的維護，系統(tǒng)管理權限的分配。系統(tǒng)的安全性部分，設置操作員的權限級別，以及各級別所具有的具體權限，可以根據(jù)需要增刪更改操作員；對系統(tǒng)的運行進行隨時監(jiān)控，防止用戶的不當操作，而導致系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失。另外，系統(tǒng)用戶的口令可以實時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全。系統(tǒng)日志可對每位登入系統(tǒng)的操作員進行工作監(jiān)督。主要有操作員權限，參數(shù)管理(征繳基數(shù)，比例參數(shù)，利率)。

10）公共服務

公眾查詢子系統(tǒng)是對外開放的查詢系統(tǒng)，可以有多種查詢方式，營業(yè)廳查詢：可以查詢辦事流程，醫(yī)保政策文件查詢，組織機構查詢，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店查詢，單位查詢（已繳費、欠費、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。

2.2定點醫(yī)療機構(藥店)收費管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)

定點醫(yī)院收費管理子系統(tǒng)在定點醫(yī)療機構、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機房之間建立通信，對在此定點醫(yī)療機構就診的參保病人醫(yī)療費用、個人帳戶、統(tǒng)籌基金進行管理，實時將醫(yī)保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫(yī)保待遇。該子系統(tǒng)包括門診管理、住院管理、醫(yī)院信息查詢、系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護、系統(tǒng)管理、與醫(yī)保中心進行數(shù)據(jù)通信等幾個模塊。定點藥店收費管理子系統(tǒng)對在定點(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫(yī)保待遇享受，以及在藥店與醫(yī)保中心之間建立通信，使參保人員可以實時使用個人帳戶。分為醫(yī)保藥品收費管理、統(tǒng)計查詢、藥品信息管理、系統(tǒng)設置管理、系統(tǒng)通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費用支出明細及定點醫(yī)療機構(藥店)結算費用明細，并及時上傳至醫(yī)保中心機房。社區(qū)系統(tǒng)有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費，居民繳費審核，居民住院。

2.3醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點醫(yī)療機構(藥店)社區(qū)進行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡管理

C/S/S三層結構，TCP/IP通訊協(xié)議；小型機雙機集群和大容量磁盤陣列作為醫(yī)保中心的資源數(shù)據(jù)庫服務器；遠程磁帶備份庫實現(xiàn)災難備份；應用服務器連接各定點醫(yī)療機構、藥店、社區(qū)和銀行、稅務；防火墻隔離內部和外部網(wǎng)絡。所有重要設備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時不間斷運行；配置網(wǎng)絡管理軟件加強網(wǎng)絡管理；接口軟件必須達到醫(yī)療消費數(shù)據(jù)真實性唯一性、醫(yī)保系統(tǒng)的安全性、高效快捷的性能。

3加強管理-內控

計算機信息管理對業(yè)務中那些手工方式進行大膽的規(guī)范和科學化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統(tǒng)開發(fā)設計要規(guī)范業(yè)務流程，強化內控建設。社會保險信息系統(tǒng)開發(fā)，要體現(xiàn)對社會保險基金管理與監(jiān)督，防范和化解社會保險基金風險，規(guī)范社會保險管理服務工作，全面提升社會保險經(jīng)辦管理服務水平，促進社會保險事業(yè)健康發(fā)展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統(tǒng)的流程，合理的權限設置，結合業(yè)務、財務、安全和風險管理規(guī)章制度，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、個人待遇、基金結算支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準化。加強內控，一是從規(guī)范業(yè)務辦理流程，合理分配人員崗位及職責，二是對關健崗位，關健數(shù)據(jù)進行控制，確立審核復核制度，如參保人員零星報銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業(yè)務流程公式化，數(shù)據(jù)計算后臺化，如基礎檔案、基金征收、費用結算。強化醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的分析利用。系統(tǒng)中設置藥品分析模塊，一是分析定點醫(yī)療機構藥品費用，二是分析參保人員費用，三是對整個醫(yī)?；鹬С鲋兴幤贩治?。要加強人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數(shù)據(jù)要準確及時，便于醫(yī)療保險基金預算和監(jiān)督，所有的信息要實時準確，各定點醫(yī)療機構(藥店)、社區(qū)同中心聯(lián)網(wǎng)。強化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點，特殊用藥使用量的計算，有效管理醫(yī)?；鹬С??；鹫骼U環(huán)節(jié)，一是復核繳費基數(shù)，二復核人員變動，三復核繳費到帳率。醫(yī)療費用審核是內控點，強調規(guī)范，專人將費用按實進入系統(tǒng)，再有另一人復核審核質量。人員崗位設置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性、持續(xù)性的原則。各項業(yè)務管理行為都有相應的制度規(guī)定和監(jiān)督制約，確保各崗位權責分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。重點的基金財務、稽核內審、信息技術系統(tǒng)維護等工作責權應分設在不同崗位。著重規(guī)范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫(yī)療費用結算、基金財務、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。建立業(yè)務審核制度，嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。建立合理的責任分離制度，資金收支審批與具體業(yè)務辦理相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務辦理及會計處理相分離。完善醫(yī)療保險基金賬務核對制度，按醫(yī)療保險會計電算化制度的規(guī)定進行會計核算，建立賬務處理程序控制，保證業(yè)務活動記錄的及時、完整、準確。醫(yī)療保險機構應充分利用計算機技術手段規(guī)范業(yè)務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現(xiàn)內部控制自動化。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護的權限管理制度，業(yè)務系統(tǒng)應設置業(yè)務操作、系統(tǒng)維護的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進行檢查。

第3篇：藥店管理規(guī)章制度范文

第一條為進一步建立健全醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標，根據(jù)國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔**〕20號）、《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門〈關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》（〔2003〕3號）、《重慶市人民政府關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》（**府發(fā)〔**〕113號）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領導小組關于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險擴大工作的實施意見》（**城鄉(xiāng)醫(yī)保組發(fā)〔**〕2號）等文件精神，結合大足實際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）制度是由政府組織、引導、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主兼顧基本醫(yī)療的互助醫(yī)療保險制度。

第三條建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的原則

（一）堅持低水平、廣覆蓋原則。根據(jù)我縣當前城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費的差異，合理確定適應不同參保群眾的籌資水平和保障標準。

（二）堅持居民自愿參保原則。在現(xiàn)行財政補助的政策之內，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標準參保。

（三）堅持多渠道籌資原則。實行家庭繳費、集體（單位）扶持、政策補助的多方籌資機制。

（四）堅持本級統(tǒng)籌、屬地化管理的原則。

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

（六）堅持權利和義務相對等的原則。

（七）堅持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度與各項保障制度相銜接的原則。

第二章參保對象、權利和義務

第四條下列人員屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保對象

（一）具有本縣戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括中小學階段的學生，職業(yè)高中、中專、技校學生、少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民”），都可自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶籍居民，可自愿參保（保費由參保居民自己全額繳納）。

第五條合作醫(yī)療保險參保居民享有下列權利

（一）享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇；

（二）享有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的知情權、建議權和監(jiān)督權；

（三）享有如實舉報違反城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險規(guī)定的個人和單位。

第六條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民應履行下列義務

（一）按時足額繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費；

（二）保證以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險；

（三）遵守城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的各項規(guī)定。

第三章管理機構和職責

第七條成立以常務副縣長任組長，各相關單位主要領導為成員的大足縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領導小組，下設辦公室，負責領導小組日常工作。領導小組的主要職責是：

（一）負責制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試行辦法，并根據(jù)運行情況適時調整完善；

（二）負責城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的組織實施，開展宣傳、籌資、檢查、考核和監(jiān)督工作；

（三）負責制定基金預算、決算和監(jiān)管；

（四）協(xié)調落實各成員單位職責；

（五）向同級政府報告工作；

（六）向社會公布城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關管理和運行情況；

（七）根據(jù)國家和重慶市相關政策制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理規(guī)章制度；

（八）法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他職責。

第八條設立“大足縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理中心”（以下簡稱“縣醫(yī)保中心”），具體負責城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責是：

（一）負責城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的運行管理；

（二）負責執(zhí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險預決算管理、財務管理、內部審計；

（三）負責城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡的建設、運行、維護和管理；

（四）負責城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的確定和協(xié)議管理；

（五）負責城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療保險政策的執(zhí)行、指導工作；

（六）接受和處理群眾投訴，調查城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作中的違規(guī)行為；

（七）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領導小組授權的其他工作。

第九條街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領導小組由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)主要領導任組長，分管領導任副組長，成員由社會保障服務所、派出所、財政所、社會事務辦、衛(wèi)生院負責人組成。

設立街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦公室（簡稱“街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦”），為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體經(jīng)辦機構。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦行政上由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）領導，業(yè)務上接受縣醫(yī)保中心指導、管理、監(jiān)督和考核。其主要職責是：

（一）負責完成縣政府下達的擴面、籌資等各項任務；

（二）負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的宣傳動員、組織協(xié)調、管理；

（三）負責收集、整理、核對、錄入和上報參保人員的基本信息；

（四）負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構的監(jiān)督、管理；

（五）負責指導村（居）委城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組開展工作；

（六）負責縣醫(yī)保中心交辦的其他工作。

第十條各村（居）委會設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組。明確專職人員，在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦指導下，負責本村（居）委會的居民（含集體戶籍）參保和繳費工作，參與社區(qū)衛(wèi)生定點服務機構和參保居民就醫(yī)等監(jiān)督管理工作。

第十一條縣醫(yī)保中心每年工作經(jīng)費，按當年實際參保居民人數(shù)每人不低于1元標準全額納入縣財政預算安排。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦經(jīng)費，按街鎮(zhèn)鄉(xiāng)參保居民人數(shù)每人不低于0.5元標準全額納入同級財政預算安排?？h財政對困難的街鎮(zhèn)鄉(xiāng)應給予適當傾斜。各級經(jīng)辦機構工作經(jīng)費不得擠占城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金。

第四章籌資與參保

第十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金由以下各項組成

（一）城鄉(xiāng)居民繳納的合作醫(yī)療保險費；

（二）各級財政的補助資金；

（三）集體（單位）和個人扶持、資助的資金；

（四）社會捐助的資金；

（五）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的利息；

（六）依法納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標準，設兩檔：

一檔：籌資水平為100元/人·年。

二檔：籌資水平為200元/人·年。

各檔籌資標準減去財政補助后，剩余部分為個人繳費。以上標準如有調整按國務院、重慶市人民政府有關規(guī)定執(zhí)行。

第十四條補助辦法

（一）政府對所有參保居民實行“普補”。

具體辦法是：財政按80元/人·年給予補助。其中:中央財政補助40元，市財政補助30元，本縣財政補助10元。

（二）對農村困難參保居民的特補：選擇一檔參保的，個人應繳納的20元參保資金，除五保對象由政府全額補助外，農村低保對象、重點優(yōu)撫對象（不含1—6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人由政府補助10元，個人繳費10元；享受農村計劃生育特補政策的獎勵扶助對象，個人繳費部分按相關部門規(guī)定執(zhí)行。選擇二檔參保的，個人繳費標準為減去財政普補和按一檔參保的特補后的剩余金額。

（三）對城鎮(zhèn)困難參保居民的特補：對屬低保對象、重度（一、二級）殘疾人、本人收入低于全市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標準的60周歲以上老年人，政府在普補的基礎上再按60元/人·年的標準給予補助。其中，中央財政補助30元，另30元由市財政補助75%，縣財政補助25%；對屬城鎮(zhèn)低保對象、重度（一、二級）殘疾的學生、兒童，政府在“普補”的基礎上再按60元/人·年的標準給予補助。其中，中央財政補助5元，另55元由市財政補助75%，本縣財政補助25%。

（四）享受“特補”的城鎮(zhèn)參保居民：

1．選擇一檔參保的，個人繳費繳納10元/人·年，特補資金補償10元/人·年。剩余“特補”資金由縣醫(yī)保中心記賬，可用于支付參保居民醫(yī)療支出的個人負擔部分，當年有效。

2．選擇二檔參保的，財政“特補”的資金可全部用于個人繳費，其個人繳費標準60元/人·年。

（五）有條件的用人單位，可以對職工家屬參保繳費給予補助。用人單位給予參保職工家屬的補助資金可在稅前列支。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費。

第十五條資金的籌措

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險按年度繳費，每年10月1日至11月30日為繳費期，集中收取合作醫(yī)療保險費，過期不再收取。由各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦在12月10日前將收取的合作醫(yī)療保險費繳存到財政專戶。收取的保費開具由市財政局統(tǒng)一印制的基金專用收據(jù)。

第十六條參保方式

（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年內不得變更。

（二）家庭戶籍在本縣轄區(qū)內的學生，由家庭統(tǒng)一辦理參保。戶籍在轄區(qū)外的學生，由學生自己籌資，學校辦理參保。

第十七條參保資料

城鄉(xiāng)居民參保時應提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補對象需提供相關證明資料復印件。

第十八條在繳費期內辦理參保手續(xù)并足額繳費后，于次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。

第十九條城鄉(xiāng)居民每年必須在繳費期內辦理參保和續(xù)保登記手續(xù)。在當年繳費期內，未參保或沒有辦理續(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度繳費期內辦理參?；蚶m(xù)保，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金不予支付。

第五章醫(yī)療保險待遇

第二十條參保居民住院或門診發(fā)生的醫(yī)療費報銷范圍按照《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險診療服務項目目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》等規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實行社區(qū)首診定點和雙向轉診制度。城鄉(xiāng)居民參保時自愿選擇一家定點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或中心以下衛(wèi)生院作為住院首診定點醫(yī)院，憑醫(yī)療保險卡就醫(yī)，并實現(xiàn)支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內不得變更。首診定點醫(yī)院只能向上級定點醫(yī)院轉診轉院。轉往縣外就醫(yī)者需經(jīng)本縣最高級別的定點醫(yī)療機構（含?？疲┨岢鰰娼ㄗh，報縣醫(yī)保中心審核同意后，方可轉院。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民門診賬戶只限于在縣內定點醫(yī)療機構、藥店使用。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民在首診定點醫(yī)院就醫(yī)，首診定點醫(yī)院應為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費提供一次健康體檢、家庭醫(yī)生定期服務、預約服務等“綠色通道”服務。

第二十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的支付范圍

（一）按比例支付參保居民的普通門診醫(yī)療費；

（二）按比例支付參保居民的住院醫(yī)療費；

（三）按比例支付參保居民的特病門診醫(yī)療費；

（四）根據(jù)基金結余情況的第二次報銷（具體辦法另行制定）。

第二十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險報銷辦法

（一）按第一檔參保的居民，其報銷辦法按下列標準執(zhí)行。

1﹒普通門診報銷：城鄉(xiāng)居民實行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額20元/人。家庭內參保人員可調劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫(yī)院類別

起付線（元）

報銷比例

年累計報銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

60%

3萬元/人、年

中心衛(wèi)生院

100

55%

縣級醫(yī)院

200

40%

縣級以上醫(yī)院

1000

25%

（二）按第二檔參保的居民，其報銷辦法按下列標準執(zhí)行。

1﹒普通門診報銷：城鄉(xiāng)居民實行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額40元/人。家庭內參保人員可調劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫(yī)院類別

起付線

（元）

成年人報銷比例

未成

年人

年累計報銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

70%

75%

成年人：6萬元；

未成年人：7.2萬元

中心衛(wèi)生院

100

65%

70%

縣級醫(yī)院

200

50%

55%

縣級以上醫(yī)院

1000

35%

40%

3﹒特殊病種門診報銷。起付線按縣級醫(yī)院起付標準執(zhí)行，門診限額與住院限額合并計算。

人員

類別

病種

年累計

報銷限額

報銷比例

未成

年人

白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。

7.2萬元

按同級醫(yī)院住院報銷比例執(zhí)行

成年人

惡性腫瘤的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術后的抗排異治療。

6萬元

4﹒連續(xù)繳費的報銷比例。連續(xù)參保繳費的居民，其住院醫(yī)療費用報銷比例從第三年起每兩年相應提高1%，但提高的報銷比例最多不超過5%。中斷繳費后再次參保的人員其報銷比例按新參保計算。

（三）實行特殊治療、特殊檢查和醫(yī)療臨床用血申請審批制度（急診搶救除外）。經(jīng)批準使用的特殊檢查（如CT、核磁共振、彩超、動態(tài)心電圖等）和臨床用血液費（不含血液補償費）先自付50%后，剩余金額作為報銷基數(shù)再按規(guī)定報銷。

（四）特殊疾病報銷。

1﹒慢性疾病普通門診報銷。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經(jīng)縣級醫(yī)療機構確診后，在縣內定點醫(yī)療機構治療的門診費用按50%的比例給予報銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外，每年限額報銷門診醫(yī)療費：一檔500元、二檔700元。

2﹒精神病住院報銷。精神病人每人每年住院時間不超過3個月。在縣外區(qū)縣級精神病院住院治療，不予報銷。

3﹒結核病門診報銷：對縣疾病預防控制中心確診、登記并接受免費治療的肺結核病人，實行定額報銷，每人每年500元；報銷范圍：除免費檢查、免費藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結核藥品。

（五）外傷病人住院報銷：在生產、生活中發(fā)生的外傷住院病人，由接診定點醫(yī)療機構進行傷情鑒定，出具診斷證明并報縣醫(yī)保中心批準。同時由參保居民戶籍地村（居）委會和街鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府出具外傷發(fā)生情況證明。符合規(guī)定的按住院進行報銷。

（六）對符合計劃生育規(guī)定的孕產婦實行限額報銷：完成產前檢查服務卡（包）規(guī)定檢查內容的限額報銷100元；住院分娩的限額報銷400元。

（七）外出的參保人員在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費不予報銷；住院醫(yī)療費按同級醫(yī)療機構標準報銷（住院需在三日內電話告之縣醫(yī)保中心。報銷須持所在單位出具的情況證明，住院發(fā)票、住院費用結算匯總清單、出院小結或出院記錄等單據(jù)）。醫(yī)療費用由個人先墊付，出院后30日內到醫(yī)保中心報銷（如因路途遙遠須延長報銷期限的，不得超過次年春節(jié)后30日內）。

第二十四條參保居民按城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象及其他困難群眾，可向縣民政局申請城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助。

第二十五條以下醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付

（一）在非定點醫(yī)療機構就診的（急診搶救除外）；

（二）中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀等造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復性器具等發(fā)生費用的；

（七）意外事故手術材料費；

（八）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批轉診轉院的費用；

（九）因重大疫情、災情發(fā)生的醫(yī)療費；

（十）國家、重慶市和我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

第六章基金的監(jiān)督和管理

第二十六條基金管理

（一）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金納入財政社會保障專戶統(tǒng)一管理，實行收支兩條線，在國有商業(yè)銀行設置財政專戶和支出戶。不同籌資標準要分別列賬核算，?？顚Ｓ?，封閉運行，任何單位和個人不得擠占、挪用。

（二）實行風險基金制度。在基金中提取10%的風險基金。風險基金又分為大病儲備金和風險儲備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的超支或意外情況的應急支付。其中風險儲備金提取超過基金總額的15%后，不再提取（具體使用辦法另行制定）。

（三）基金實行總量控制、超支分擔的原則?？h醫(yī)保中心按參保人數(shù)將統(tǒng)籌基金使用額度分配到各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)使用合作醫(yī)療保險基金必須控制在使用額度范圍內。如出現(xiàn)超支，街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）承擔40%，定點醫(yī)療機構承擔60%。全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支，由縣醫(yī)保中心承擔40%，定點醫(yī)療機構承擔60%。如超過風險金支付額度，全額由定點醫(yī)療機構承擔。

（四）額度扣減，節(jié)余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮(zhèn)鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用由縣醫(yī)保中心從參保居民戶籍所在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)基金使用額度中扣減，用于填補發(fā)生醫(yī)療費用街鎮(zhèn)鄉(xiāng)的基金使用額度。門診賬戶節(jié)余，轉存至次年由參保居民繼續(xù)使用。大病統(tǒng)籌基金節(jié)余，實行縣級統(tǒng)籌。其中50%轉入風險基金，50%轉入次年大病統(tǒng)籌基金。

第二十七條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十八條縣醫(yī)保中心應當建立健全內部管理制度，加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障、衛(wèi)生等行政部門的監(jiān)督檢查。

第七章醫(yī)療服務管理

第二十九條合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構由縣醫(yī)保中心按照相關規(guī)定確定。各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險相關規(guī)定，認真履行職責和義務，保證藥品和醫(yī)療器械質量，主動接受縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領導小組和縣醫(yī)保中心的業(yè)務指導和監(jiān)督管理。

第三十條合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構應對來院就診的參保人員身份進行認真核對，嚴禁冒名住院、掛床住院；對就診參保人員因病情需要使用“三個目錄”以外的項目，應先征求患者及家屬意見，經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療機構不超過10%，縣級及以上不超過5%）。否則由定點醫(yī)療機構自行負責。

第三十一條合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構實行參保居民門診單張?zhí)幏较揞~、限量制度。醫(yī)療機構單張?zhí)幏剿幤凡怀^5種，抗菌素及同類藥品不超過2種。村衛(wèi)生室不超過15元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）不超過25元（輔助檢查除外）；縣級醫(yī)療機構不超過40元。單張門診處方用藥量一般不超過3天，慢性病處方用藥量不超過15天。

第三十二條加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管?？h衛(wèi)生行政部門要加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點服務醫(yī)療機構監(jiān)督，規(guī)范其內部運行機制和診療行為，嚴格執(zhí)行《臨床診療規(guī)范》、《基本藥物目錄》、《院內感染控制規(guī)范》、《重慶市常見病、多發(fā)病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導原則》等規(guī)定，建立健全各項規(guī)章制度，實施醫(yī)療收費和藥品價格公示制，改善服務質量，提高服務效率。

第三十三條嚴格信息公示制度。各定點醫(yī)療機構應當將城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險制度，報賬程序、基本用藥目錄、基本診療項目、參保居民報賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進行監(jiān)督。

第八章獎懲規(guī)定

第三十四條將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作納入縣政府綜合目標考核，實行目標責任制和行政首長問責制管理?？h政府與街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）及相關部門簽訂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作目標責任書，進行專項檢查和獎懲，并將各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作的開展情況作為當?shù)攸h政領導的政績考核目標之一，作為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)黨委政府、相關單位及個人評選先進的重要依據(jù)。

第三十五條縣政府根據(jù)考核情況對工作成績突出者予以表彰獎勵。

第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫(yī)保中心視情節(jié)輕重給予通報批評，暫停其醫(yī)療保險待遇，造成基金流失的追回已發(fā)生的基金，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

（一）將本人醫(yī)療保險卡轉借他人住院使用的；

（二）使用假費用單據(jù)，假醫(yī)療文書套取、冒領合作醫(yī)療保險基金的；

（三）私自涂改醫(yī)療文書的；

（四）不遵守合作醫(yī)療保險辦事程序，無理取鬧引起糾紛或導致醫(yī)療機構不能正常開展工作的；

（五）其他騙取合作醫(yī)療保險待遇或者騙取合作醫(yī)療保險基金的行為。

第三十七條各級合作醫(yī)療保險管理組織、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的工作人員有下列行為之一，由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領導小組辦公室視情況輕重給予通報批評；情節(jié)嚴重的，對相關責任人員提請相關部門給予紀律處分，對定點醫(yī)療機構取消其定點資格；構成犯罪的，移交司法機關依法追究法律責任。

（一）弄虛作假、、工作失職或違反財經(jīng)紀律，造成合作醫(yī)療保險基金損失的；

（二）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫(yī)療保險基金的；

（四）對合作醫(yī)療保險工作配合不力，管理措施不到位，發(fā)生違法違規(guī)行為，影響合作醫(yī)療保險工作正常開展的；

（五）不執(zhí)行合作醫(yī)療保險規(guī)定的基本用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務范圍和支付標準，造成醫(yī)患矛盾和基金流失的；

（六）不執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準、分解收費、亂收費的；

（七）醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方、變換藥品名稱，騙取合作醫(yī)療保險基金，造成不良后果的；

（八）未經(jīng)參?；颊呋蚣覍偻?，使用合作醫(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務設施的；

（九）采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫(yī)療保險基金的；

（十）使用假、劣藥品和醫(yī)療器械受到立案處罰的；

（十一）無正當理由拒收參?；颊咦≡褐委煹模?/p>

（十二）其他違反合作醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十八條參保居民對經(jīng)辦機構的待遇支付有爭議的，可以依法向縣相關部門申請復核。

第九章附則

第三十九條本辦法中城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的繳費標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)縣人民政府同意后可作相應調整。