慢性病綜合防治精選(九篇)

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第1篇：慢性病綜合防治范文

為探索適合我鎮(zhèn)農村公共衛(wèi)生服務的綜合防治模式，科學制定慢性病綜合防治策略，有針對性地開展干預工作，赤岸鎮(zhèn)2010年通過農民健康體檢、基線調查及有關資料的收集整理和綜合分析，對我鎮(zhèn)主要慢性病的患病率及主要危險因素的分布進行了評估，現將社區(qū)診斷情況報告如下：

1 材料與方法

1.1 文獻查閱:查閱當地政府統(tǒng)計年鑒及各分類年鑒、衛(wèi)生部門疾病和死亡登記系統(tǒng)，收集社區(qū)人口、疾病和死亡資料。

1.2 現況調查:于2011年5月1日―6月30日，通過責任醫(yī)生對轄區(qū)內年齡在35周歲及以上、有正式戶籍的3000名居民進行慢性病問卷調查、一般體格檢查和實驗室檢查等，其中男性1419名，女性1581名，占社區(qū)同質人口的13.16％。

1.3 數據處理與分析:所有數據采用統(tǒng)一編碼，應用EXCEL進行錄入，經計算機和手工邏輯查錯，再進行統(tǒng)計分析。數據處理采用χ2檢驗。

1.4 質量控制:選擇衛(wèi)生系統(tǒng)專業(yè)人員擔任調查員，對問卷的填寫進行統(tǒng)一培訓，所有調查問卷經過現場審核和糾錯；由專業(yè)人員進行一般體格檢查和實驗室檢查，所有儀器經過校準，體格檢查、樣本采集和實驗室檢測采用統(tǒng)一的標準，并進行現場監(jiān)督和指導。

2 一般資料

2010年全鎮(zhèn)常住人口38662人，其中農業(yè)人口37027人，占總人口的95.77％；男性19826人，女性18836人，男女性別比為1.05；65歲以上老年人口比例12.28％。

3 流行病學診斷

3.1 社區(qū)居民死亡情況:2010年全鎮(zhèn)共死亡232人，居民總死亡率為6.0‰，男性死亡率6.65‰，女性死亡率5.47‰。社區(qū)居民前五位死因依次為惡性腫瘤、腦血管病、損傷中毒、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病，合計占總死亡數的81.03％。男女前五位死因中均有4位為慢性病，4類慢性病死亡人數分別占男女總死亡人數的69.78.11％和50.05％。赤岸鎮(zhèn)社區(qū)居民前五位死因順位和死因構成見表1。

表1 2010年赤岸鎮(zhèn)社區(qū)居民前五位死因順位和死因構成

順位 男性 女性 合計

死亡原因 死亡率(‰) 死因構成(%) 死亡原因 死亡率(‰) 死因構成(%) 死亡原因 死亡率(‰) 死因構成(%)

1 惡性腫瘤 2.67 41.09 腦血管病 1.48 27.18 惡性腫瘤 3.43 29.31

2 腦血管病 0.96 14.73 損傷中毒 0.90 16.50 腦血管病2.37 20.26

3 呼吸系統(tǒng) 0.71 10.85 惡性腫瘤 0.98 14.56 損傷中毒 1.41 12.07

4 損傷中毒 0.55 8.52 心臟疾病 0.80 11.93 心臟疾病 1.16 9.91

5 心臟疾病 0.50 7.75 呼吸系統(tǒng) 0.42 7.34 呼吸系統(tǒng) 1.11 9.48

3.2 主要慢性病流行情況:調查35歲以上居民高血壓患病率為37.13％，糖尿病患病率為2.91%，35歲以上居民冠心病和痛風的自報患病率均為0.6％和0.1%，腦卒中的自報發(fā)病率為0.8％。隨著年齡的增長，35歲以上居民高血壓和糖尿病的患病率呈上升趨勢。

4 行為與環(huán)境診斷

4.1 慢性病主要危險因素的流行情況:社區(qū)內35歲以上居民目前吸煙率為24.77％，男性吸煙率50.74％，女性吸煙率1.45％，男性遠高于女性；男性吸煙者平均每天吸煙量為14.63支，女性平均為6.91支；調查居民被動吸煙率為37.80％，女性高于男性。35歲以上居民目前飲酒率為42.35％，其中男性飲酒率68.56％，遠高于女性飲酒率18.85%；飲酒者最常喝的酒是啤酒，其次為黃酒、白酒和葡萄酒。

絕大多數（占94.20％）居民從事輕、中度職業(yè)性體力活動，從事重度體力活動的占5.63％，極重度體力活動的占0.17％；調查居民日常出行方式主要為乘車（占34.93％），其次為步行（占21.47％）和騎摩托車（占19.33％），有12.60％的居民平時基本呆在家里；居民有參加體育鍛煉的積極性，35歲以上居民主動性體育鍛煉率為50.43％，其中每周鍛煉5次以上者占7.34％，3～5次者占0.60％，大部分在2次以下（占92.06%），參加鍛煉者平均每次鍛煉時間為9.38分鐘。

相當一部分社區(qū)居民存在膳食結構不盡合理，動物性食品所占比例較高，蔬菜奶制品攝入不足，鹽分含量高。調查居民高鹽飲食比例為13.82％，主要烹調用油為動物油的占11.80%，經常吃肉類食品的占34.93％，常吃肥肉的占7.00％，經常吃腌制食品的占11.20％；平均每天蔬菜攝入量在500g以上者占39.70％，僅14.70％的居民經常食用奶類食品。

大多數被調查居民覺得日常生活和工作較為輕松或一般（分別占31.60%％和63.60％），覺得生活和工作緊張的占4.80％；49.6％的居民生活中大部分時間情緒狀態(tài)良好，48.4％狀態(tài)一般，認為狀態(tài)不好的占2％。

35歲以上居民肥胖和超重率分別為3.37％和15.53％，中心性肥胖率（男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm）為27.6％，均為女性高于男性。隨著年齡的增加，男性肥胖、超重和中心性肥胖率總體呈下降趨勢，而女性則出現先升高后降低的變化；35～44歲男性肥胖率高于女性，45～54歲女性肥胖率高于男性、各年齡組中心性肥胖率均為女性高于男性（見表2）。

表2 社區(qū)居民肥胖、超重和中心性肥胖分年齡別、性別流行情況

年齡分組 肥胖率（％） 超重率（％） 中心性肥胖率（％） 男性 女性 合計 男性 女性 合計 男性 女性 合計

35～44歲 6.38 3.23 4.29 15.96 18.82 17.86 23.40 30.65 28.21

45～54歲 1.79 4.17 2.88 11.60 21.88 16.35 19.64 36.46 27.40

55～64歲 2.96 3.81 3.33 9.63 24.76 16.25 19.26 48.57 32.08

65歲以上 2.27 3.57 2.94 7.58 15.71 11.76 17.42 28.57 23.16

合計 3.17 3.6133.70 10.78 19.73 15.53 19.66 34.72 27.60

4.2 居民健康相關行為: 調查居民中有90.60%每年至少測量一次血壓，日常飲食比較清淡的居民占43.50％。35歲以上高血壓患者的知曉率為48.30％，藥物治療率40.70％，非藥物治療率為7.92％，控制率12.51％，其中低年齡組人群的知曉率和服藥率明顯低于高年齡組，是干預的重點人群；糖尿病患者的知曉率為29.00％，非藥物治療率6.03％，藥物治療率21.76％，使用胰島素率0.20％，控制率18.53％，年齡組間各指標的差異無顯著性

5 教育學和組織診斷

5.1 社區(qū)居民慢性病防治相關知識知曉情況: 社區(qū)居民高血壓防治相關知識較為匱乏， 42.43％被調查者不知道高血壓的診斷標準，不能正確說出健康成人每日食鹽適宜攝入量的占70.27％，社區(qū)居民對高血壓并發(fā)癥和危險因素有一定的認識，回答正確率在50％以上。

社區(qū)居民對糖尿病及其危險因素的認識程度較高，此次調查居民只有2.70％未聽說過糖尿病，對糖尿病防治相關知識的正確回答率相對較低。

6 社區(qū)診斷小結

6.1 慢性病已成為赤岸社區(qū)主要的公共衛(wèi)生問題: 分析表明，赤岸鎮(zhèn)社區(qū)居民前五位死因中包括了惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病和心臟疾病四種慢性病，將近70％的居民死亡是由慢性病造成的。由此可見，高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病等慢性病已成為危害赤岸鎮(zhèn)社區(qū)居民健康的主要公共衛(wèi)生問題，特別是高血壓患病率高，又是其它一些慢性病的危險因素，是該社區(qū)首要的健康問題。

6.2 慢性病防治相關知識匱乏、行為和生活方式不良是主要危險因素: 赤岸鎮(zhèn)社區(qū)居民的文化程度普遍不高，被調查居民受教育水平99.57％都在初中及以下，可能在一定程度上影響了居民慢性病防治的知識水平。本次調查發(fā)現，社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治相關知識的知曉率還比較低，對疾病的健康危害和危險因素缺乏清醒的認識，再加上居民生活和經濟條件的改善，吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、膳食結構不合理、超重、肥胖等不良行為和生活方式在社區(qū)中流行，是赤岸鎮(zhèn)社區(qū)慢性病的主要危險因素，也提示了今后開展慢性病社區(qū)綜合防治的工作重點。

6.3 現有環(huán)境支持體系存在不足: 本次基線調查約40％的高血壓患者服用了降壓藥物，非藥物治療率還不到8％，僅12.51%患者的血壓得到有效控制，特別是35～44歲低年齡組患者的知曉率、治療率和控制率僅相對于高年齡組的一半左右；糖尿病患者的血糖控制情況雖然好于高血壓，但仍有80％以上患者的血糖未得到有效控制，服用降糖藥物的僅21.76％，采用飲食和運動治療的僅6.13％，近71％不知道自己是糖尿病患者，說明群眾尚未認識到慢性病的危害，現有的慢性病綜合防治體系還存在不足，病人的管理和隨訪需要規(guī)范和監(jiān)督。

第2篇：慢性病綜合防治范文

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。

（二）具體目標

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發(fā)現率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態(tài)信息化。

3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。

二、實施步驟

（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）

1.組織調研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2.衛(wèi)生部門建立專家指導組（邀請市級醫(yī)療衛(wèi)生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責任醫(yī)生、聯(lián)絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。

（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動員大會，統(tǒng)一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）

1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴大發(fā)現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

3.社區(qū)責任醫(yī)生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

5.按照有關規(guī)定，落實雙向轉診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。

三、保障機制

（一）統(tǒng)一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養(yǎng)成體質健康、心理健全的生活方式。

縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點掌握轄區(qū)內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。

縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊伍穩(wěn)定，擴大隊伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場所。

縣衛(wèi)生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

縣殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。

縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負責轄區(qū)內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛(wèi)生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度；加強對村社區(qū)的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協(xié)調解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1.定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。

第3篇：慢性病綜合防治范文

一、工作目標

建立完善與慢性病防治形勢相適應的工作機制，優(yōu)化政策支持環(huán)境，為患者提供個性化診療服務和精細化防治管理，有效降低慢性病發(fā)病率、致殘率和死亡率。

（一）全區(qū)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道為單位，高血壓、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現率分別在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者發(fā)現率在3.5‰以上。對常住人口“三病”患者實行區(qū)政府指定的藥品免費配送治療。

（二）社區(qū)35歲以上首診病人測量血壓率≥95%；高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%，服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。

（三）建立完善的區(qū)、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態(tài)信息化。建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。

二、實施步驟

（一）調研訪談，摸清基數（5月1日至5月31日）

1、組織調研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、社區(qū)衛(wèi)生服務站，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。

3、召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案。

（二）完善組織，制定方案（6月1日至6月30日）

1、區(qū)政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2、衛(wèi)生部門建立專家指導組、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3、組建4支診療團隊。每支診療團隊由區(qū)級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心相應臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責任醫(yī)生、聯(lián)絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。.

4、召開全區(qū)動員大會，統(tǒng)一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（7月1日至12月）

1、建立區(qū)“三病”信息管理平臺，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道以行政村為單位，擴大發(fā)現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

2、社區(qū)責任醫(yī)生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

3、專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

三、保障機制

（一）統(tǒng)一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我區(qū)千家萬戶的民生工程，減少慢性病的發(fā)生有利于提高全區(qū)人民的健康水平，從基本上緩解“看病難”。各單位務必提高認識，按照本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

區(qū)委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養(yǎng)成體質健康、心理健全的生活方式。

公安分局：重點掌握轄區(qū)內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

區(qū)民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將符合條件的慢性病、精神病困難戶納入最低生活保障，并享受醫(yī)療救助政策。

區(qū)財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

區(qū)人力資源社會保障局：著重研究逐步提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重性精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；努力為康復后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)機會。

區(qū)衛(wèi)生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高新型農村合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

區(qū)殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。

區(qū)慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處：負責轄區(qū)內“三病”綜合防治工作的領導，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛(wèi)生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度；加強對村、社區(qū)的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協(xié)調解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1、區(qū)衛(wèi)生局要定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。

第4篇：慢性病綜合防治范文

隨著社會經濟高速發(fā)展，人民生活水平日益提高，生活節(jié)奏加快，人均壽命延長，慢性病患者呈現年輕化趨勢，慢性病已嚴重威脅到廣大人民的身體健康?，F將我區(qū)的慢病管理經驗介紹如下：

1 政府重視：隨著我國進入老年化社會，慢性病發(fā)病率逐年增加。區(qū)政府區(qū)衛(wèi)生局將慢病防治工作列入年度工作目標，保證組織管理和經費的落實，有利于慢病防治工作落到實處。

2 責任落實到人：落實好社區(qū)慢病防治工作離不開全科醫(yī)生。采用社區(qū)醫(yī)生責任團隊完成任務。責任醫(yī)生團隊由專職慢病防治醫(yī)生（全科醫(yī)生）、社區(qū)護士和預防人員組成，將社會效益和防治效果放在首位，開展績效考核。

3 完善家庭健康檔案：我區(qū)全面開展個人健康檔案和家庭健康檔案建檔工作，團隊醫(yī)生根據慢病情況提供健康資料，耐心地講解該疾病病因病機及診治預后情況，指導其飲食和日常生活起居，使其對該疾病有一定程度上的認識，其實質是讓患者對社區(qū)衛(wèi)生工作產生認同。

4 掌握適宜技術：社區(qū)慢病防治不僅要求慢病防治責任醫(yī)生掌握全科醫(yī)學知識，還必須掌握適宜的技術，同時，要有技術保證，我區(qū)各社區(qū)中心設立慢病管理團隊，經常培訓，指導慢病責任醫(yī)生工作。從而形成慢病管理責任醫(yī)生、上級醫(yī)生和慢病管理醫(yī)生的梯隊管理，以保證工作質量和效果。

4.1溝通技巧：患者回家之后一定要保持跟蹤聯(lián)系。一是以電話聯(lián)系為主，問清患者目前基本情況以及有無病情演變，同時提出指導性意見，如在電話中敘述不清則建議患者到社區(qū)中心來面談：二是以家庭隨訪為輔，在適當時間且患者病情需要的前提下可到家里進行隨訪，始終保持與患者之間的連續(xù)性。

4.2診治技巧：在與慢病患者進行診治的過程中，一定要仔細觀察病情變化，在其病情出現細微變化時，也要對患者病情做出綜合分析，讓其本人及其家屬對治療方案充分理解，如不能確定病情一定要建議患者到本院或者他院進行診治，待其診斷明確后，治療就會更具針對性及目的性同時與患者保持經常聯(lián)系以期望得到恢復期和康復期的治療。

4.3管理技巧：對慢性病人的穩(wěn)定期和非穩(wěn)定期均要加強管理，有一部分患者在眼藥過程中存在一定的誤區(qū)，還有一部分慢病患苔對自身的并發(fā)癥認識不夠，這樣我們在管理的同時有必要連行藥物的調整和并發(fā)癥的指導，減少其不良反應及延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高慢病的生存質量。

5 加強健康教育：每月定時對慢病患者播放錄像、進行專題講座、問題解答，讓慢病患者掌握控制疾病的方法，知道藥物的不良反應，熟悉慢性病的主要危險因素及其后果：幫助患者改變不良的生活方式和行為習慣，利用形式多樣的健康教育手段影響和改變居民的建康觀念和行為生活方式，可以降低多種慢病的危險因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生和致殘。同時也改善了醫(yī)患關系[1-3]。

6 重視干預效果：社區(qū)高血壓和糖尿病的防治與管理，關鍵要看干預后取得的效果和患者的依從性。在慢病防治管理起步階段，強調隨訪次數對強化和引導醫(yī)務人員服務模式的轉變以及患者接受和依從管理的理念起重要的作用。隨著工作不斷深入，通過醫(yī)務人員對人群健康干預以及指導患者健康自我管理，重視慢病防治效果則更為重要。

總之，慢病防治工作離不開政府的支持及醫(yī)務人員的技術和付出。切實做好慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意識，是促進人類健康水平不斷提升的基礎。

參考文獻

[1] 張欣，陳政，戴依群，等.上海市嘉定區(qū)開展社區(qū)慢性病綜合防治的探索[J].中國全科醫(yī)學，2004，7（7）：496-498.

第5篇：慢性病綜合防治范文

【關鍵詞】 社區(qū)； 慢性?。?患病率

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.053

為了解滄州市居民慢性病患病現狀及其影響因素，切實制定防治?？狄惑w化的社區(qū)衛(wèi)生服務，筆者于2010年重新對運河區(qū)西環(huán)社區(qū)居民進行了拉網式入戶調查，掌握了該社區(qū)最新的年齡結構、居民健康狀況和慢性病患病率?，F將該社區(qū)慢性疾病調查結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調查對象為運河區(qū)西環(huán)社區(qū)4個轄區(qū)的所有愿意接受調查的居民。

1.2 方法 于2010年10～11月，由滄州市運河區(qū)西環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責對該社區(qū)的西環(huán)中街、菜市口、解放路、鐘樓街4個轄區(qū)居民及外地常住人口進行了拉網式入戶調查，調查了6023戶，建檔5866戶，對高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、精神病、腫瘤等慢性病進行了問卷調查，調查總人數為19 078人。高血壓的診斷標準依據《中國高血壓防治指南》收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。其他疾病診斷均以二級及以上醫(yī)院診斷證明為準。調查結果由專人進行數據整理，輸入社區(qū)衛(wèi)生計算機內校對無誤后進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 基本情況 本次調查共19 078人，其中男9312人（48.81%），女9766人（51.19%），男女比例為1∶1.02。文化程度：文盲半文盲899人（4.71%），小學6670人（34.96%），初中及以上大專以下7236人（37.93%），大專及以上4273人（22.40%）。

2.2 本調查所涉及社區(qū)的人口結構見表1。

作者單位：061001 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院（李潤杰，王玉霞，高樹芬，劉瑜，任翠梅）；河北省滄州市中心醫(yī)院（史炳霞）

通訊作者：李潤杰

2.3 慢性病患病情況 本次調查共19 078人，其中患慢性病者3521人，患病率為18.46%，在社區(qū)常見的六大慢性病中，位于前三位的是高血壓、糖尿病、冠心病，占總患病人數的79.00%。調查發(fā)現，居民中患單一疾病者共2439人，2種疾病者853人，3種疾病者198人，患4種疾病者31人。見表2。

2.4 不同年齡組主要慢性病患病情況 前3種主要慢性病患病率隨著年齡增長逐漸增高。高血壓和惡性腫瘤在各年齡段均有發(fā)病，冠心病集中在40歲以上人群，腦卒中患者集中在50歲以上人群，慢阻肺則集中在60歲以上人群。見表3。

3 討論

隨著我國疾病譜和死亡譜的變化、人口老齡化、生活行為的改變（城市化、膳食結構的變化、體力活動的減少、吸煙酗酒等），慢性病患病率迅速上升，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，慢性病的防治是我國經濟建設和社會發(fā)展的要求［1］。

分析結果表明，本社區(qū)慢性病患病率較高的是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中。高血壓是嚴重危害人類健康的疾病之一，是心腦血管病的主要危險因素，據統(tǒng)計，國內心腦血管病的死亡人數約占全部死亡人數的40%［2］。糖尿病是一種終身疾病，并發(fā)癥發(fā)生率高，主要死因為心血管、腦血管并發(fā)癥。因此，一種慢性病可能引發(fā)其他并發(fā)癥，高血壓、心血管疾病以及糖尿病往往互為因果而存在，已成為危害人類健康的主要慢性病。

由于慢性病具有長期性及社會性的顯著特點，故積極進行社區(qū)干預、建立健全慢病管理制度是防治慢性病的最為關鍵和行之有效的措施。社區(qū)衛(wèi)生服務機構要努力提高社區(qū)居民健康水平，進一步加強慢性病的防治和管理工作，制定有效的干預措施防治慢性病的復發(fā)，降低慢性病的患病率［3］。慢性病的防治工作任重而道遠，積極探索個性化、人性化、防治?？狄惑w化的社區(qū)衛(wèi)生服務是擺在社區(qū)衛(wèi)生工作者面前的重要任務。

參 考 文 獻

［1］ 黃鶯子.淺談慢性非傳染性疾病的社區(qū)綜合防治［J］.醫(yī)學與社會,2005,18(5):17.

［2］ 彭明益.廣州市某社區(qū)居民高血壓調查及管理對策［J］.當代醫(yī)學,2011,5(13):1-2.

第6篇：慢性病綜合防治范文

【關鍵詞】高血壓；健康教育；社區(qū)護理

【中圖分類號】R473.2【文獻標識碼】A【文章編號】1008-6455（2011）04-0407-01

高血壓病是最常見的心血管疾病，是全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題[1]。目前，高血壓患者散在于家庭中，缺乏統(tǒng)一管理和有效指導，造成患者反復住院，對社區(qū)居民健康和生命造成嚴重威脅。高血壓病僅僅依靠醫(yī)院門診診療是遠遠不夠的，必須重視并加強社區(qū)人群診療和對病人有效管理，采取綜合防治的策略才能有效。發(fā)展社區(qū)護理實驗的方向之一就是引導社區(qū)居民積極參與[2]。我院于2005年成立了社區(qū)門診，開展了慢性病綜合干預，以高血壓為例，在社區(qū)進行高血壓病的護理綜合防治措施，收到了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 進行社區(qū)健康需求評估，確定社區(qū)居民的主要健康問題:社區(qū)健康調查1535戶，調查人數近8000人，其中60歲以上老年人占總人數的11.8%。調查出患有各種慢性病的占調查人數的25.9%，其中高血壓患者400多名。在此基礎上建立居民健康檔案，包括基本情況，疾病史，健康狀況，有無不良習慣，參加健康教育培訓和活動情況記錄等。定期舉行社區(qū)服務人員高血壓病專科講座，組織社區(qū)居民心血管?？企w檢， 與社區(qū)家庭制定健康教育工作制度，使其向規(guī)范化發(fā)展。

1.1.2 問卷調查

（1）采取多階段抽樣方法，隨機抽取社區(qū)居民230例為健康教育效果調查對象。調查表回收后對所有調查內容進行核查，問卷回答率100%。（2）分別從社區(qū)高血壓病人中隨機抽取45人為實驗組，從普通高血壓病人中抽取42人為對照組，通過高血壓藥物治療3個月后，采用問卷方式調查服藥的依從性。

1.2 藥物治療依從性評價

1.2.1 方法:高血壓病人服藥依從性（CPAT）評價問卷調查：（1）是否有忘記服藥的經歷？（2）是否有時不注意服藥？（3）當癥狀改善時，是否增停藥？（4）當服藥癥狀更壞時，是否停藥？若4個問題回答皆為“否”，則依從性為“佳”。只要有1個及以上為“是”依從性為“差”。

1.2.1.1 兩組高血壓病人服藥依從性比較:見表1。

表1 兩組高血壓病人服藥依從性比較例（%）

注：X24.986 P

1.2.1.2 社區(qū)居民對高血壓病相關知識掌握情況,見表2。

1.2.2 結果：由表2可見，通過與社區(qū)人員進行面對面咨詢可提高他們的健康知識和高血壓病防治技能，社區(qū)居民經過系統(tǒng)地學習和指導對高血壓一般知識、自身疾病了解和自我保健知識掌握程度達95%以上。表2第3項社區(qū)居民對高血壓治療：服藥、飲食、情緒活動和控制鹽的攝入，高血壓轉歸：腦卒中、慣心病、腫瘤的掌握率為90%。由表1看出社區(qū)高血壓患者的服藥依從性遠高于普通門診病人。

2 討論

2.1 提高高血壓病社區(qū)護理的效果：高血壓病病人能夠自動按時服藥，發(fā)揮主觀能動性，對于高血壓病的治療是非常重要的。對高血壓病人而言，良好的血壓控制依賴于長期規(guī)律的服藥及危險因素的改變。但是經常由于種種原因病人無法遵遺囑規(guī)律服藥，血壓出現反復，病人的自我管理不容忽視。高血壓病病人的治療率、服藥率是社區(qū)診療計劃評估所需住處和評估指標之一[3]。通過社區(qū)門診形式多樣的活動方式，具民對高血壓的藥物治療有了系統(tǒng)的了解。而在社區(qū)高血壓病的防治中運用社區(qū)護理綜合防治工作模式，能夠通過居民的權利、義務等形式引導提高對遺囑的依從性而使高血壓病人的管理易于成功，并且可使高血壓患者逐漸實行慢性病自我管理項目[4]。

表2 社區(qū)居民對高血壓病相關知識掌握情況（n230）

2.2 高血壓病的社區(qū)護理工作模式：高血壓病是慢性疾病，對其的治療是對癥治療，尚無根治方法，控制血壓在較好的范圍，能夠明顯降低心腦腎等臟器的并發(fā)癥發(fā)生率[5]。成立社區(qū)門診工作模式的高血壓診治計劃的根本目的就是在社區(qū)人群中實施以健康教育和健康促進為指導，以高血壓病防治為重點的干預措施，并且在健康教育后實施持續(xù)的效果評價和個性化指導計劃，關鍵是社區(qū)居民積極參與，并能不斷提高高血壓知識知曉率。通過社區(qū)門診的綜合干預，能夠在積極治療高血壓病病人的同時大力開展一級預防，居民的保健意識能力得到進一步提高，矯正不良行為習慣，建立健康的生活方式，社區(qū)群眾生活質量明顯提高。

3 小結

隨著社會經濟的發(fā)展，任何一種社區(qū)護理服務理念不可能永遠有效，只有不斷創(chuàng)新、進步才能滿足居民的健康要求[6]。這種社區(qū)護理模式有效的吸引了廣大居民，并能夠以居民喜聞樂見的形式對高血壓病人檢查、治療和隨診，補充和完善了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的不足。

參考文獻

[1] 張莉娜，陳健東，張濤等.高血壓治療特征與相關因素調查[J].中國公共衛(wèi)生.2006.22（1）:93-95

[2] 李春玉，金勝姬.國內外護理的現狀及其發(fā)展方向[J]. 中華護理雜志：2004.39（6）:475-477

[3] 顧學琪.關于社區(qū)高血壓控制的模式研究[J].中國慢性病預防與控制.1999.7（4）:175-177

[4] 付東波，付華. 慢性病自我管理. 中國慢性病預防控制[J].2002. 10:93-95

第7篇：慢性病綜合防治范文

【關鍵詞】社區(qū)；老年人；健康體檢；慢性病

【中圖分類號】R194 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0564-01

隨著經濟的發(fā)展，以及生活方式的改變，高血壓病、冠心病、血脂異常癥及糖尿病等慢性病患病率呈上升趨勢。為了老年人的健康狀況及慢性病的患病情況，做好老年人及慢性病的健康管理工作，我社區(qū)于2012年03-07月對部分老年居民進行健康體檢，現將結果報告如下：

1.對象與方法

1.1 對象 2012年04-07月到西董社區(qū)服務中心進行健康體檢的老年居民共471例，其中男162例，女309例。60～69歲274例，70～79歲168例，≥80歲39例，年齡60-92歲，平均年齡（72.43±9.62）歲。

1.2 方法 對查體居民詢問一般情況、生活方式及病史，進行一般體格檢查和輔助檢查（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖）。建立健康檔案，并將查體結果錄入數據庫，對資料進行統(tǒng)計分析。

1.3 診斷標準

1.3.1 高血壓病、糖尿病和血脂異常癥診斷標準 按普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《內科學》【1】。

1.3.2 心電圖異常 按《臨床診斷學》【2】。

1.4 統(tǒng)統(tǒng)計學處理 采用spss17.0軟件對資料進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用X2檢驗，P

2 結果

3.討論

目前，我國慢性病現患病率已超過25%【3】，慢性病的防治形勢也日趨嚴峻。本文對471例老年社區(qū)居民的健康體檢結果顯示，患病率前四位的依次是高血壓病（32.3%）、血脂異常癥（28.7%）、心電圖異常（28.7%）及糖尿?。?6.1%）。從以上結果可以看出，高血壓病患病率32.3%，明顯高于2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查的18.8%，心電圖異常及血脂異常癥患病率同為28.7%，均高于陳少萍等報道的21.0%、14.2%【3】，1996年全國11省市4.2萬人抽樣調查結果顯示，糖尿病患病率3.21%【1】，而本社區(qū)老年人糖尿病患病率（16.1%）明顯高于該結果。從表2、表3可以看出，不同性別及年齡組老年居民慢性病患病率差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。體檢結果表明，老年人是各種慢性病的高威人群，應重視老年人的身體健康。

2011年國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范將老年人的健康管理及高血壓、糖尿病等慢性病的健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務項目，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應嚴格按照規(guī)范要求對老年人及慢性病患者進行健康管理。大力宣傳高血壓、冠心病、血脂異常癥及糖尿病等慢性病的防治知識，提高居民對慢性病相關知識及危害的認識。定期對社區(qū)老年居民查體，了解老年人的身體狀況及慢性病的患病情況，早發(fā)現、早診斷、早治療，減少慢性病對老年人身體健康的危害程度，采取有針對性的綜合干預措施，促進老年人的身心健康。

參考文獻：

[1] 王吉耀.內科學，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，7：246-1022.

[2] 歐陽欽.臨床診斷學，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，8：358-4-7.

[3] 陳少萍，黃萍芳.1746例社區(qū)人群健康體檢結果分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2010，12（8）：62-63.

作者簡介：

袁春霞（1974-），本科學歷，主治醫(yī)師，主要從事內科臨床工作。

第8篇：慢性病綜合防治范文

[關鍵詞] 社區(qū);中老年人;健康;慢性病;規(guī)范化管理

[中圖分類號] R193[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)07(a)-169-01

健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性,有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果[1]。為了更好地開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作,了解轄區(qū)居民的健康情況和生活習慣,本院社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2009年2月20日～3月20日對彈子石社區(qū)200名40歲以上的中老年人進行了健康狀況的普查,進行規(guī)范化管理,取得良好效果,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市彈子石社區(qū)40歲以上中老年人100名作為研究組, 100名作為對照組,兩組人群在性別、年齡、生活習慣、文化程度、經濟收入、體重指數以及血壓、血糖、血脂等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組中糖尿病患者各25例,高血壓患者各29例。

1.2 方法

1.2.1 調查內容入組前根據中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會制定的《社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范叢書-社區(qū)中老年人健康管理》的內容調查兩組人群年齡、性別、職業(yè)、身高、體重、受教育程度、運動習慣、既往病史、用藥情況、吸煙及飲酒情況并測定空腹血糖、餐后血糖、血脂、糖化血紅蛋白等并做記錄,按相關疾病標準對原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等進行診斷[2]。

1.2.2 管理方法對研究組進行高血壓、糖尿病防治知識教育、咨詢,指導各項干預措施的實施,特別是飲食、吸煙、飲酒、運動、服藥等方面。高血壓者每半月測血壓1次;糖尿病人每月測空腹血糖和餐后血糖1次;每3個月組織1次被管理者座談,討論、交流治療心得。每年作心電圖1次、查血脂2次、查糖化血紅蛋白2次。對未明確診斷高血壓、糖尿病的人員,每3個月進行1次血壓、血糖監(jiān)測,了解其是否有新出現慢性疾病(特別是高血壓、糖尿病),若有也給予上述規(guī)范化管理。對照組只做常規(guī)的血糖、血壓及相關的指標監(jiān)測1次,不進行干預措施。

1.3 相關標準

社區(qū)居民生活習慣改善、血壓控制 、血糖滿意率控制依據陳博文[3]等關于慢性病管理標準評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 11.5軟件處理,計數資料采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05,以P

2 結果

慢性病規(guī)范化管理1年后,研究組人群生活習慣改善率、糖尿病控制滿意率、原發(fā)性高血壓控制滿意率及體重指數達標率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

本資料結果顯示,通過規(guī)范化管理,中老年人居民的高鹽飲食、吸煙、飲酒、缺乏運動等不良生活習慣有明顯改善,高血壓、糖尿病的控制率提高,體重指數也大部分降至正常。本次入選的人員女性明顯多于男性,可能與本地區(qū)中老年男性的自我保健意識差有關。應多加強宣傳和指導以利于全民身體健康。對轄區(qū)居民進行規(guī)范化管理是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內容。

衛(wèi)生部1997年頒布的《社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》中明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務中心在慢性病防治中的職責與作用[4]:積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務和積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的綜合防治,提高社區(qū)居民的健康水平和生活質量。筆者針對中老年人疾病特點和生活習慣,開展了行之有效的健康教育:①耐心細致地給他們講授自我保健、預防疾病的知識和簡單的自救互救方法,并做好心理護理,善于自我調控,保持開朗、愉快的精神狀態(tài),穩(wěn)定情緒,養(yǎng)成良好的生活習慣。②開展戒煙、不飲烈性酒宣教,提倡低脂、低膽固醇、低鹽、低糖、低熱量飲食,控制肥胖,多吃魚類、豆制品、新鮮蔬菜和水果。③多參加體育鍛煉和文娛活動,如跑步、騎車、游泳、練氣功等,堅持每年到醫(yī)院進行身體健康檢查。中老年人只有持之以恒地做到合理的飲食、合乎衛(wèi)生的生活起居、適當的勞動與鍛煉,保持平衡的心理狀態(tài)才能促進身體健康,預防疾病。

[參考文獻]

[1]黃建始.什么是健康管理[J].中國健康教育,2007,23(4):299-300.

[2]中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓防治指南[J].高血壓雜志,2000,8(1,2):94-103.

[3]陳博文.社區(qū)高血壓病例管理(試用)[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2008:36-44.

第9篇：慢性病綜合防治范文

關鍵詞：社區(qū)；65歲以上老人；慢性病診斷；干預措施

【中圖分類號】R587.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0466-02

我國慢性病發(fā)病率高，對患者造成心理創(chuàng)傷，是危害人民健康的重要的公共衛(wèi)生問題，是國家十項公共衛(wèi)生服務中的一項重要內容，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2011年5月21日～10月11日對東關社區(qū)65歲以上老人進行健康管理服務，對有關資料進行收集、整理和分析?，F將其結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象及內容:調查對象為東關社區(qū)18個居民小組65歲以上的常住老人。調查內容為人口學資料、生活方式、疾病相關因素、健康狀況等內容。

1.2 調查方法:采用查閱有關資料；對65歲以上居民進行健康管理服務（包括健康體檢、生活方式和健康狀況評估）等方法。

1.3 資料處理及分析方法:對查閱資料進行分析與整理，所得數據用人工處理。對健康管理服務結果進行整理、歸納、總結。

2 結果

2. 1 人口學狀況:社區(qū)人口5848人，65歲以上老人386人，其中男性101人，女性285人。

2. 2 流行病學診斷

2.2.1 根據東關社區(qū)2011年納入慢性病管理情況發(fā)現：男性慢性病患病率為70.19%,女性慢性病患病率53.18%，同時患兩種病38.29%，同時患三種及三種以上疾病29.56%。65歲以上居民慢性病前五位依次：高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中。

2.2.2 東關社區(qū)2011年65歲以上老人健康體檢情況：體檢人數為270人：男74人、女196人。男性健康體檢異常情況依次為心電圖異常、血壓高、血脂高、脂肪肝、血糖高。女性健康體檢異常情況依次為血脂高、心電圖異常、血壓高、脂肪肝、血糖高。

2.3 健康危險因素診斷通過對65歲以上老人健康危險因素評估發(fā)現，危害健康的因素為不合理膳食、缺乏體育鍛煉、飲酒、吸煙、不良心理社會等。

3 討論

3.1 東關社區(qū)65歲以上老人人口學基本情況:社區(qū)65歲以上老人占總人口的6.6%，社區(qū)居民已接近老齡化程度；男女比例為1∶2.83。

3.2 東關社區(qū)老人慢性病基本情況高血壓、心臟病、糖尿病是危害社區(qū)居民的首要因素。男性心臟病患病率高于女性，女性糖尿病明顯高于男性。女性血脂血糖異?，F象明顯高于男性。

3.3 男性的健康危險因素從高到低依次為：不合理膳食、缺乏體育鍛煉、飲酒、吸煙、不良心理社會因素；女性的健康危險因素從高到低依次為：不合理膳食、缺乏體育鍛煉、肥胖、不良心理社會因素。

3.4東關社區(qū)65歲以上老人慢性病的干預措施慢性病與生活方式關系密切，所以社區(qū)衛(wèi)生服務中心對慢性病的干預措施以健康促進為主，制訂以下干預措施：

3.4.1 對社區(qū)65歲上老人，每年提供一次健康管理服務，做好篩查和建檔工作。

3.4.2 對于已經診斷的慢性病規(guī)范管理；預見性防治措施在社區(qū)慢性病管理中的應用，如對社區(qū)糖尿病患者進行足底壓力檢測，可以早篩查足部疾患，提早干預［1］。對于未按照診療指南用藥的慢性病患者，指導其規(guī)范用藥。

3.4.3 健康危險因素的干預，針對吸煙、喝酒、不合理膳食等可控制的健康危險因素，社區(qū)要根據不同人群特點開展分類健康指導和個性化防治策略。針對男性社會、家庭、心理壓力；性格易沖動；吸煙、喝酒、起居不規(guī)律等特點，社區(qū)健康教育注重宣傳緩解男性壓力、改變男性生活方式等方面。 幫助女性居民合理膳食如低鹽、低脂飲食，加強體育鍛煉。注重民族文化差異，開展多種形式、內容豐富的社區(qū)健康教育[2]。

3.4.4 宣傳中醫(yī)知識，發(fā)揚中醫(yī)在慢性病防治方面的作用在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，中醫(yī)藥醫(yī)療服務已納入基本醫(yī)療。中醫(yī)藥服務除藥物治療外，其中醫(yī)特色療法如中醫(yī)耳穴療法不僅能抗焦慮，還有降低血壓的功效[3]；中藥泡足通暢氣血，改善血液循環(huán)，預防和治療糖尿病足[4]。中醫(yī)藥學重視預防保健，強調“治未病”， 在慢性病的防治上有獨特的優(yōu)勢。

3.4.5 社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉變思想觀念，改變服務方式、內容和手段，滿足社區(qū)居民各種衛(wèi)生需求。加強對老年人集中居住的養(yǎng)老院、社區(qū)的管理，關注獨居、空巢老人，加強社區(qū)家庭病床的管理[5]。

4 結論

東關社區(qū)老人男女比例失調；患病率增高；高血壓、糖尿病仍是社區(qū)老人的主要疾??；不合理飲食和缺乏體育鍛煉等是多種慢性病的共同危險因素。社區(qū)老年人健康服務；慢性病管理；健康教育；健康危險因素的干預等措施的實施，有效地預防和控制慢性病的發(fā)生，保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的公共衛(wèi)生服務，有效推進社區(qū)衛(wèi)生服務工作的開展。

參考文獻

[1] 楊青，錢曉路，白嬌嬌，等.社區(qū)2型糖尿病患者足底壓力及影響因素的調查分析[J].中華護理雜志，2010，45（4）:335

[2] 張素娟，曹艷紅. 社區(qū)健康教育存在的問題及管理對策[J].當代護士，2010,11:30

[3] 徐曉春，鄭求嬌，高美娟，等.中醫(yī)耳穴治療對原發(fā)性高血壓并發(fā)焦慮患者的影響[J].中華護理雜志，2011，46（10）:996