熱射病護理診斷及措施精選(九篇)

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第1篇：熱射病護理診斷及措施范文

該文結合小兒生理病理及病癥特點，分析了兒科病情觀察的特殊性，提出了符合兒科特點的中醫(yī)病情觀察原則，認為運用中醫(yī)基本理論和現(xiàn)代科學技術，把握中醫(yī)兒科病情觀察的要點和方法，是準確獲得臨床辨證施護第一手材料的重要保證，有利于提高兒科臨床護理質量。

【關鍵詞】 生理病理特點； 中醫(yī)兒科； 病情觀察原則

病情觀察是護理工作中一項極為重要的內容，而觀察質量是衡量護理的重要標志之一。病情觀察不僅能為診斷提供線索，同時也是中醫(yī)辨證施護的前提和依據(jù)，因此，病情觀察及觀察質量在臨床實踐中都至關重要。由于小兒屬“啞科”，病情敘述不清，檢查不能合作，又具有發(fā)病容易，傳變迅速，臟氣清靈，易趨康復的病理特點，機體抵抗力差，疾病容易轉危轉重，又因其喜動、頑皮，往往能掩蓋病情，所以，小兒病情觀察無論從觀察內容、觀察方法都應具有兒科特色。只有結合兒科特點細致入微地觀察把握病情，才能準確診治和有效護理。中醫(yī)兒科的病情觀察特點及臨床運用原則，應從以下幾個方面考慮。

1 以整體恒動觀為指導，觀察全面細致

中醫(yī)整體觀認為，人體是一個有機的整體，各臟腑組織之間在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。小兒為“稚陰稚陽”之體，“其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”（《溫病條辨·解兒難》），且“臟腑柔弱，易虛易實”（《小兒藥證直訣·原序》），在病理上不僅發(fā)病容易，而且傳變迅速，年齡越小則更為突出，如果病情觀察稍有疏忽，處理稍有延誤，病情就很容易由輕變重，由重而危，甚至造成極其嚴重的后果。因此，兒科的病情觀察要求護理人員應具有高度的職業(yè)責任感，深入病房，認真巡視，不走過場，耐心細致全面觀察，注重局部與整體的聯(lián)系，注意病情的動態(tài)變化，不但重點審視患兒的精神、形態(tài)、睡眠、體溫、脈搏、呼吸等全身情況，還要細致觀察小兒的囟門、面色、苗竅等局部變化，以了解其病癥之所在，臟腑之虛實，氣血之盛衰，以及病證之輕重。如發(fā)熱患兒，應重點觀察體溫變化，及時測試體溫，全面了解其發(fā)熱特點、患兒精神狀況、汗出情況及舌象、指紋的改變，以辨別其熱之在表在里以及病癥之輕重。若患兒體溫逐漸升高，無汗出，舌尖紅苔薄，指紋浮紫，證屬表熱而病輕；高熱持續(xù)不退，患兒煩躁不安，伴汗出，舌紅苔黃，指紋紫滯，其熱在里，病情較重；若出現(xiàn)超高熱或體溫驟降，均為重證，應提防并發(fā)癥的發(fā)生。病情觀察細致而全面，才能為辨證施護打下良好基礎。

2 循證觀察病情，善于分析處理

小兒形體柔嫩，氣血未充，體質和功能均較脆弱，不僅發(fā)病容易，病后寒熱虛實變化較成人迅速，并因體質的差異、感邪的不同而病證多端；小兒又為“純陽之體”，生機蓬勃，體內新陳代謝旺盛，感邪后更易從熱從火而化，以致兒科臨床實證、熱證較多。因此，結合小兒病證特點，循證觀察病情，更有利于準確分析患兒的個性化特點及病變狀態(tài)，運用獲得的臨床證據(jù)，采取個性化方案有的放矢地實施辨證護理。

2.1 輕證審苗竅，以察病癥之征兆 苗竅是臟腑病變的外觀，也是兒科病情觀察的重要部位，臟腑輕證內在病變不顯凸時，往往先反映于相關官竅。嚴密審視苗竅變化，可診察病變部位，判斷病邪性質及預測病癥征兆。① 察目：白睛赤色多為風熱，黃濁多為濕郁，淡青為肝風盛，色黃兼身黃多為黃疸；目淚汪汪且紅赤，須防麻疹；哭而無淚多見重癥脫水；眼瞼浮腫為水濕上泛，須觀察小便量及血壓；目睛呆滯上視、斜視多屬驚風。② 察鼻：鼻塞流清涕為風寒感冒，涕濁而黃為風熱入肺；鼻翼煽動而氣急為肺閉，屬重癥，須保證室內空氣新鮮，溫、濕度適宜，必要時給氧。③ 察耳：耳背紅紋浮現(xiàn)兼身熱、面赤，謹防痘疹，應注意觀察體溫變化、發(fā)熱與出疹的關系以及疹點透布情況；耳腮部漫腫須注意痄腮。④ 察唇口：唇色淡白多見脾虛血少，鮮紅為邪熱初盛，唇周發(fā)青為缺氧發(fā)紺的癥候。

2.2 重證察神色，以辨邪正之盛衰神色包括精神狀態(tài)和面色，神色是臟腑氣血陰陽是否充足、和調的外在表現(xiàn)?！鹅`樞·平人絕谷篇》曰：“五臟安定，血脈和利，精神乃居”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》也云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上注于面”。所以觀神色可知氣血之盈虧，病情之輕重。重證患兒更應細觀神色變化，推測病變之端倪，辨別邪正之盛衰，及時應對處理，防止病端嚴重。如小兒面呈青色而神態(tài)不寧，目向上竄視屬驚厥先兆，護理時應密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)并采取措施，高熱者給予物理降溫，施服清肝熄風藥物，可有效避免驚厥。面呈蒼白而神疲肢厥，應防陽氣脫失，宜回陽救逆及配合其他搶救措施。面色萎黃無華而神倦，屬脾胃虛弱，非疳即積，應注意飲食辨證調護：脾疳者宜以食麥類食品為主，常服蓮子、淮山粥健脾消疳，養(yǎng)胃扶正；乳兒疳證宜食奶粉、黃豆粉、紅棗粥等以健脾。面呈白色屬氣虛，患兒衛(wèi)陽不足，不禁風寒，易患外感，產生變證，護理上宜注意寒暖變化，常服玉屏風散，以免發(fā)生感冒。

2.3 觀察主癥特點，以辨證候之性質 小兒“脾肺常不足”，加之飲食不能自節(jié)，寒暖不能自調，易內為乳食所傷，外為六所侵，故兒科臨床應特別注意消化系、肺系病變，臨床應仔細觀察主癥特點，以辨明病變臟腑、性質以及證候錯雜的復雜關系，為辨證施護提供準確依據(jù)。如小兒咳嗽，病多在肺，應注意三望一聽（望鼻、咽、舌，聽咳嗽聲），觀察痰液的粘稠度、顏色、氣味等性狀，以辨別證候的寒熱虛實：患兒咳聲重濁，痰色黃稠，鼻孔干燥，流涕黃濁，咽紅舌紅，為表熱證，護理應從解表、清熱、宣肺著手；咳痰白稀，喉癢，鼻流清涕，咽不紅，舌質不紅，為表寒證，宜以散寒、宣肺為護理原則；若咳嗽氣急，伴發(fā)熱，鼻煽，痰鳴，唇青，為肺氣閉塞之重證，當清熱宣肺、滌痰定喘，立即給氧，保持呼吸道通暢，提防發(fā)生變證；若咳而無力，痰鳴，食納減少，神疲氣短，多為肺脾氣虛，宜健脾益肺化痰，更須辨清孰輕孰重，孰先孰后，辨明其復雜關系，抓住主要矛盾，以便病證迎刃而解。

2.4 細觀舌象、指紋，推斷病情進退與輕重 《臨證驗舌法》云：“幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯舌可驗” 。通過觀察舌象可以推斷病情的進退，提示疾病的預后。患兒舌紅苔黃，屬里熱實證，繼而又出現(xiàn)舌紅無苔，則為陰液損傷，虛熱內生，說明病情加重，應忌食辛辣之物；舌淡苔白膩多屬脾虛寒濕內蘊，苔白厚膩多為寒濕困脾，脾運乏權，飲食宜清淡，易消化，忌油膩厚味。此外，舌象變化與小兒免疫功能也有一定聯(lián)系，現(xiàn)代研究已有顯示：易感兒均存在不同程度的細胞免疫功能低下，陽多陰少舌易感兒（舌質紅，少苔或苔花剝）IgA低于正常舌兒童，但高于陰多陽少舌易感兒（舌質淡，苔白或白膩或白厚）［1］。這雖與小兒“肺常不足”，衛(wèi)外不固，外邪易犯之觀點一致，但更說明了不同舌象可反映小兒的易感程度。因此，細觀小兒舌象特點，對預測疾病的易感以及因質制宜對易感兒的防治，也都有一定的臨床指導意義。

轉貼于

觀察小兒指紋可根據(jù)指紋的隱露、顏色、淡滯、部位、形態(tài)等異常變化來診察病位的淺深、病邪的性質、病情輕重以及判斷預后。小兒正常指紋為紅黃相兼，隱現(xiàn)于風關之內。指紋現(xiàn)于風關，病多輕淺易治；現(xiàn)于氣關，病情較重；如現(xiàn)于命關或“透關射甲”，則病情嚴重，可能危及生命。指紋色紫多為熱證，色淺淡見于虛證?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，指紋是食指的皮下淺表靜脈，其充盈度及長度的變化可能與靜脈壓有關［2］。結合臨床所見，凡有透關射甲者，多見于充血性心力衰竭患兒，故觀察指紋充盈程度以及是否透關射甲，可作為是否存在心力衰竭及其嚴重程度的參考判定標準，靜脈壓越高，指紋充盈度越大，就越向指尖方向延伸，心力衰竭越重，預后多不佳。指紋的色澤與靜脈血中還原血紅蛋白的濃度成正相關［2］。如小兒熱盛傷津，血液濃縮，血流緩慢，指紋色紫；小兒貧血時，紅細胞以及血紅蛋白減少，指紋色淡。

2.5 洞察病變趨勢，預測疾病傳變小兒為稚陰稚陽之體，且肌肉柔弱，不耐風寒，五臟六腑氣弱，間有穢濁吸入，即是三焦受邪，故小兒易患溫熱病。正如葉天士所言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也，……?！毙簻責岵「鼞芮杏^察病情變化，洞察病變順傳或逆?zhèn)鞯陌l(fā)展趨勢。順傳表示病情的漸進性，疾病按一般淺深層次而傳變，由輕轉重，無急劇變化，預后亦較好；而逆?zhèn)鲃t表示病情的暴發(fā)性，病情急劇變化，并見心神方面的病變，如神昏譫語，伴舌蹇肢厥，舌紅絳等，病情較重，為病至逆者。如麻疹為麻毒時邪外襲，早期主要表現(xiàn)為肺衛(wèi)癥狀，見發(fā)熱，咳嗽，噴嚏，流涕等，隨即時邪由衛(wèi)入氣，由肺及脾，正氣驅邪外達，則見皮疹出現(xiàn)，疹透邪泄，熱退身涼，此為順傳；如正虛不能托邪外泄，或護理不當，或邪毒過重，則易出現(xiàn)逆證，麻毒時邪內陷心包，疹出復隱，神昏，肢厥。臨床應密切觀察病情變化，防其逆?zhèn)鳌?/p>

3 根據(jù)時間節(jié)律特點，觀察病變規(guī)律

人體生理病理活動與環(huán)境、疾病的種類以及時辰、氣候、季節(jié)有關，并隨自然界的變化呈現(xiàn)出多種節(jié)律性，能把握時間及疾病的節(jié)律性特點，觀察病情變化，掌握病變規(guī)律，可提高護理效率和護理質量。小兒為“純陽之體”，“陽常有余，陰常不足”，故小兒易發(fā)熱，且體溫常于下午或夜晚明顯增高，發(fā)熱患兒應特別注意午后及夜間的體溫變化；支氣管哮喘多于每年10月至次年3月發(fā)生，且在一天中深夜24時～次日3時（子、丑時）發(fā)作頻繁，多與小兒肺氣不足，衛(wèi)表較虛，抵御能力弱，冬春季或夜間寒邪較盛，寒邪易襲肺衛(wèi)，引觸伏痰有關。故須加強易發(fā)時段的巡視，嚴密觀察病情變化，并結合發(fā)作特點適時采取相應措施，以防止發(fā)作。

4 注意情緒變化，重視心理護理

情志因素固然是成人的主要致病因素，但也不應忽視對兒童的影響，汪廷珍按《解兒難》謂：“小兒但無耳，喜怒悲恐，較之成人更專且篤，亦不可不察也?！毙荷駳馇尤酰榫w相對不穩(wěn)定，如見非常之物，不識之人，或身處特殊環(huán)境及進行各種診治都易造成恪忤、中惡癥，或因疾病原因而產生煩躁、焦慮和緊張感，情志影響可導致體內氣血失常，臟腑功能紊亂，從而影響療效。因此，醫(yī)護人員應針對小兒心理特點，避免外界刺激，密切注意小兒的情緒變化，多觀察，多動手，多思考，多與陪床者交談，以獲得患兒的心態(tài)信息，并主動、熱情、積極、耐心、關心患兒，語言親切，體貼入微，操作時動作輕柔，以取得患兒的信任，調動其自身的積極因素及機體的免疫能力，使患兒保持良好的心態(tài)，積極配合治療。

總之，運用中醫(yī)基本理論和現(xiàn)代科學技術，掌握具有兒科特點的病情觀察原則和方法，準確獲得臨床辨證施護的第一手資料，有利于提高兒科臨床護理質量。

【參考文獻】

第2篇：熱射病護理診斷及措施范文

關鍵詞急性高血壓腦出血護理

腦出血是指腦實質內血管破裂所致的一種急性腦血管病變。此病發(fā)病急驟，病情危重，變化迅速，并發(fā)癥多，是死亡率比較高的疾病之一。因此，護士熟練掌握腦出血患者的護理要點，認真細致的觀察病情，及時準確處理，有效地預防并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者安全渡過危險期，起著重要的作用。

高血壓腦出血的護理一直是神經外科護理的重點和難點，其病死率和致殘率極高。2009年9月～2011年9月對210例高血壓腦出血患者進行治療護理，效果滿意。現(xiàn)將護理體會總結如下。

資料與方法

2009年12月～2011年12月收治急性高血壓性腦出血患者210例，均符合第4屆全國腦血管病會議修訂的“高血壓腦出血”診斷標準。其中男120例，女90例；年齡35～78歲，平均53歲；均有高血壓病史，伴不同程度的頭疼、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等；CT檢查：額葉出血68例，顳葉出血59例，基底節(jié)區(qū)出血82例；出血量30～110ml；發(fā)病時間1小時～7天。

危重期的護理

以維持生命體征的穩(wěn)定為主：⑴制動：安慰患者，囑其保持安靜，就地搶救，減少搬動。取平臥位，頭部略高，并偏向一側，頸部后仰。急性期絕對臥床休息，盡量避免不必要的搬動，防止再度出血。⑵維持有效地呼吸功能。清除口鼻腔內異物，舌后墜者用舌鉗拉出，吸氧，呼吸不規(guī)則時可行氣管插管，呼吸機控制呼吸。⑶降低顱內壓，以20%甘露醇250ml，15～20分鐘內快速靜滴，配合速尿運用可增強療效。⑷降壓：血壓明顯升高者，采用靜脈泵入硝普鈉控制血壓值，半小時后根據(jù)血壓情況重復使用或用其他藥物迅速降低過高血壓，減少繼續(xù)出血。⑸急救觀察：動態(tài)觀察患者神志、瞳孔、生命體征，頭痛、肢體活動等情況每15～30分鐘1次，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告。1意識觀察：大多數(shù)腦出血患者具有不同程度的意識障礙，它的改變多較瞳孔早。意識變化。意識變化是判斷腦水腫和顱壓高低的指征之一，反映了顱內出血量及病情的輕重，可用簡單的問話和刺激試角膜反射，針刺皮膚或壓眶上神經反應來判斷患者的意識障礙程度。2觀察瞳孔變化：觀察兩側瞳孔的大小，是否等大等圓和對光反射情況，如一側瞳孔擴大，對側肢體癱瘓，多表示對側有血腫存在，可能引起腦疝；雙側瞳孔縮小，表示腦干受損；雙側瞳孔擴大、固定，各種發(fā)射消失，往往是臨終癥狀，需刻不容緩地進行搶救。3觀察生命體征的變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓是機體內在活動的客觀反應。血壓可以反映顱內變化。顱內壓增高時血壓升高。血壓過高又可引起再次出血。血壓過低又使腦供血不足，一般維持血壓在150～165/67.5～75mmHg。脈搏細弱不規(guī)則，可有循環(huán)衰竭的現(xiàn)象。呼吸的觀察應注意頻率、深淺度，有無鼾聲樣和抽泣樣呼吸。不規(guī)則的呼吸和呼吸變慢是顱內壓增高的特征。出現(xiàn)呼吸節(jié)律平整，同時血壓下降、脈搏減弱而不規(guī)則是呼吸衰竭的臨終表現(xiàn)；腦溢血及蛛網(wǎng)膜下腔出血早期可能有低熱，但在發(fā)病早期體溫急劇上升，半小時內突然升到39.5℃，以上應考慮中樞性高熱，提示病情危重。4及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅癥狀：腦疝前驅癥狀表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，意識障礙進行性加重、瞳孔大小不等，若出現(xiàn)一側瞳孔擴大、對光反應遲鈍或消失，即為腦疝癥狀，發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象應立即通知醫(yī)生及時進行搶救，靜脈注射20%甘露醇250ml加速尿40ml，15～20分鐘滴完。

預防并發(fā)癥，做好基礎護理

危重患者咳嗽吞咽發(fā)射減弱、呼吸道分泌物較多，護理上保持呼吸道通暢尤為重要，護理要點如下：1呼吸道管理：危重患者口腔護理時，棉球不宜過濕，咳嗽反射減弱者，30～60分鐘聽呼吸音1次，定時翻身與扣背，有痰鳴音時及時行氣管內吸痰，嘔吐時迅速清除嘔吐物。2～3天后給予鼻飼飲食。2預防胃潰瘍：腦出血患者常由于丘腦下部受到損傷而引起胃部應激性潰瘍和出血，因此必須密切觀察嘔吐物、排泄物的量、顏色、性質，必要時留置胃管，定時抽取胃液做隱血試驗，從胃管內注入洛賽克、H受體阻斷劑等，護理同消化道出血。3預防感染：常見的為肺部感染、泌尿道感染，長期應用光譜抗生素的真菌感染。因此，嚴格無菌技術，觀察體溫、脈搏血象變化及相關的癥狀體征，必要時進行細菌培養(yǎng)，腦出血患者常因昏迷臥床，咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物不易排出，引起呼吸道阻塞、肺部感染、肺不張等，因此要注意保持呼吸道通暢，必要時吸痰，氣管插管或切開，2～3小時給患者翻身扣背1次。4營養(yǎng)失調：低于機體需求量，無應激性潰瘍可選擇經口或鼻飼營養(yǎng)。經靜脈營養(yǎng)者應保護血管。合并糖尿病用RI，合理安排補液時間，防止夜間低血糖反應，長期臥床者口服緩瀉劑。5加強肢體功能鍛煉：出血多者48小時內除預防褥瘡外禁止活動，2周后可根據(jù)不同情況做按摩、推拿，盡早幫助患者活動肢體，以促進肢體的功能恢復。

第3篇：熱射病護理診斷及措施范文

吸入性肺炎是腦卒中的常見并發(fā)癥，也是腦卒中患者病情加重及死亡的原因之一。據(jù)統(tǒng)計腦卒中患者并發(fā)肺部感染率為5.6%～14.0%，15%～25%腦卒中患者死于肺部感染，肺部感染以吸入性肺炎為主因此，積極預防吸入性肺炎對提高腦卒中患者的生存質量及降低死亡率有重要意義。本文就腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的常見原因、診斷和預防作一綜述。

1 腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的常見原因

1.1 腦卒中 腦卒中患者易出現(xiàn)吞咽困難、意識障礙，認知障礙，這些因素易導致誤吸而發(fā)生吸入性肺炎。吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見癥狀，也是導致吸入性肺炎的重要原因。有報道顯示[4]臨床上多達70%的卒中患者存在吞咽困難，王霞等[5]對132例急性腦卒中患者進行早期標準吞咽功能評估，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達52%。Katzan等[6]調查發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽困難發(fā)生率可高達64%～78%。腦卒中患者發(fā)生吞咽困難的主要原因為腦卒中后雙側皮質腦干束損害導致假性球麻痹、或者腦干（延髓）梗死，導致真性球麻痹，致吞咽困難、飲水嗆咳造成誤吸而發(fā)生吸入性肺炎。

意識障礙常見于腦干（橋腦中部以上）、丘腦、大腦半球大面積梗死或出血的腦卒中患者，提示中樞神經系統(tǒng)嚴重受損，患者吞咽反射、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道清除或防御功能減弱，口鼻腔分泌物不能及時咳出導致誤吸而發(fā)生吸入性肺炎。

認知障礙也是腦卒中常見癥狀之一，大面積、多發(fā)性、額顳葉等關鍵部位的梗死或出血，常有認知障礙，嚴重者有癡呆。認知障礙尤其癡呆患者，對進食的時機、量、性狀、速度缺乏正確的判斷，又反應遲鈍，吞咽發(fā)射減弱，易出現(xiàn)誤吸而發(fā)生吸入性肺炎[7]。

1.2 腦卒中患者一般狀態(tài) 高齡是腦卒中的危險因素，腦卒中患者的平均發(fā)病年齡為67.37歲[8]，而年齡和卒中后肺炎相關，Kown等[9]研究發(fā)現(xiàn)65歲以上的腦卒中患者發(fā)生肺炎的比率隨年齡增加，年齡每增大1歲，肺炎發(fā)生率增高2%。高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙是腦卒中的常見危險因素，腦卒中患者高血壓伴發(fā)率達81.1%、糖尿病為54.4%、高血脂為68.4%、小于50歲腦卒中患者吸煙約占63.9%[10]。研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、吸煙、防御功能、肺部基礎病變、低蛋白血癥等因素與腦卒中患者吸入性肺炎密切相關[11]。由于腦卒中患者年齡大，基礎疾病較多，機體免疫力下降，易并發(fā)吸入性肺炎。老年人因退行性變化，牙齒間隙變大，易引起食物嵌塞，口腔、咽部分泌物中存留大量致病菌，易隨誤吸導致吸入性肺炎[12]。

1.3 護理相關因素 包括飲食的選擇、、鼻飼、吸痰等與吸入性肺炎的發(fā)病有十分密切的關系。腦卒中患者的吞咽障礙表現(xiàn)為吞咽液體比固體食物更困難、飲水嗆咳，因而，飲食選擇應避免稀薄以減少誤吸。而不當也是造成老年人吸入性肺炎的原因之一，平臥位加上老年患者食管下端括約肌屏障作用減弱，食物容易反流發(fā)生吸入性肺炎。對于吞咽困難的腦卒中患者，鼻飼是提供營養(yǎng)，減少患者誤吸的重要措施，但鼻飼護理不當，包括：一次鼻飼量過多、速度過快、胃管置入深度不夠、移位，也可導致食物反流造成吸入性肺炎。吸痰是減少反流和減輕誤吸的必要手段，但吸痰方法不當亦可導致誤吸引起或加重吸入性肺炎[13]。

家屬對腦卒中、吸入性肺炎的認識不足，如盲目認為自己進食比鼻飼好，稍能進食就排斥鼻飼，進食的量以為越少越不易嗆咳，進食越稀薄越易下咽等，也是造成患者誤吸而發(fā)生吸入性肺炎的原因[13]。腦卒中患者神經肌肉損傷、自主神經功能紊亂、食管下括約肌、胃平滑肌收縮無力、活動不協(xié)調等均可增加發(fā)生食物反流的機會[14]。

1.4 藥物因素 脫水劑可造成支氣管分泌物黏稠，使其排出困難；鎮(zhèn)靜藥能夠抑制呼吸和呼吸道保護性反射；糖皮質激素可抑制免疫功能，導致二重感染；廣譜抗菌藥物的應用可改變患者機體的正常菌群結構，導致氣道細菌定植，耐藥菌株出現(xiàn)；這些因素可使吸入性肺炎的發(fā)生率上升[15]。

2 腦卒中患者吸入性肺炎診斷

臨床診斷標準：卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38 ℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征和（或）濕啰音；④外周白細胞≥10×109/L或≤4×109/L ，伴或不伴核左移。同時排除與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性間質性肺病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[16]。

腦卒中吸入性肺炎病原學診斷發(fā)現(xiàn)以革蘭陰性細菌為主。吸入性肺炎患者痰細菌培養(yǎng)結果顯示：革蘭陰性桿菌占54.2%：依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌；革蘭陽性球菌占23.2%：依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及腸球菌屬；假絲酵母菌占22.6%[17]。卒中后吸入性肺炎患者檢測結果以革蘭陰性桿菌為主，占65.2%；革蘭陽性球菌19.6%；真菌15.2%；混合感染40.2%；其中革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌屬多見，且耐藥率較高[18]。

3 腦卒中患者吸入性肺炎的預防

早期采取措施預防吸入性肺炎的意義較發(fā)生后治療大，早期干預不但可以預防吸入性肺炎發(fā)生，還可以提高腦卒中患者生存質量，縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用。

3.1 早期評估患者吞咽功能、意識障礙、認知功能 進行意識障礙和認知功能評定是所有的腦卒中患者入院后必需的檢測。意識障礙可采用GCS、ICS和APACHE Ⅱ臨床評分量表[19]，認知功能可選用MMSE，通過早期評估可明晰患者的意識狀態(tài)和認知功能，有意識障礙或重度癡呆患者予以鼻飼、或根據(jù)病情予以胃腸外營養(yǎng)支持，其他患者進行吞咽功能的評估。評估吞咽功能的方法有洼田飲水試驗，其簡便易行，故臨床常用；吞咽試驗聯(lián)合脈沖氧飽和度監(jiān)測能有效評估患者是否存在吞咽障礙，準確率高達95%，而且發(fā)現(xiàn)隱性誤吸的概率比單純飲水試驗更高[2022]。B超可檢測腦卒中后吞咽困難患者舌運動，對人體安全，短時間內能反復檢查，能在床邊進行[23]。吞咽功能評估可以早期發(fā)現(xiàn)誤吸，盡早采取對策，減少了吸入性肺炎的發(fā)生。

3.2 適宜的飲食護理和進食 適宜的飲食護理和良好進食可以減少誤吸而減少吸入性肺炎的發(fā)生[24]。腦卒中患者的食物形態(tài)根據(jù)其吞咽障礙程度選擇，原則是先易后難。先選擇密度均勻、有適當黏性又不易松散變形、不易在黏膜上殘留的食物，然后過渡到糊狀，當吞咽功能有明顯改善時改為碎狀食物，最后普食和液狀食物。食具應選擇薄而小的勺子，從健側喂食，盡量放在舌根處，使患者容易吞咽。一次進食量先少量（3 mL～4 mL），然后酌情增量。進食視病情而定，能坐起的患者取軀干垂直頭稍向前20°、身體也可傾向健側30°，這樣，可達到最大氣道保護，防止誤咽；臥床患者一般床頭抬高30°仰臥頭前屈，偏癱側肩部用軟枕墊起，家屬于患者健側喂食，可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸，進食結束后應抬高床頭30°～45°保持30 min防止食物返流[25]。胃食管反流發(fā)生誤吸時極易導致吸入性肺炎，因此在觀察護理中要有高度的預見性。應當密切觀察腦卒中患者的意識、吞咽、咳嗽、咳痰情況以及胃食管反流的自覺癥狀，如胃灼熱、反酸、胸骨后燒灼、咽部不適等，保持呼吸道通暢，防止唾液、痰液等分泌物誤吸[26]。

3.3 正確鼻飼 鼻飼前要回抽胃液，確保鼻飼管在胃內；痰多、或行氣管插管或氣管切開的病人，在鼻飼前給予翻身拍背、吸痰。鼻飼時，抬高床頭30°～ 45°或半臥位；一次鼻飼量不超過300 mL；若鼻飼時發(fā)生誤吸，應立即停止鼻飼，右側臥位，吸出氣管內吸入物。鼻飼后，保持半臥位30 min，鼻飼后30 min內避免深部吸痰引起劇烈咳嗽而致食物反流、誤吸。更換鼻胃管時應將管口折住，迅速拔出，以免胃管內殘留食物誤入氣管[27]。

3.4 加強口腔護理、促排痰 口腔護理能減少病原微生物在口咽部的寄生數(shù)量，有助于提高咳嗽反射敏感性，同時提高口咽部感覺神經對刺激的敏感性和咳嗽中樞的敏感性，減少吸入性肺炎的發(fā)生[28]。促排痰可以減少吸入性肺炎的發(fā)生[29]，引流如側臥位、翻身、拍背可以促進排痰；痰量較多又不易引流者可借助負壓吸引排痰；痰液過多有阻塞氣道導致窒息可能時，予氣管切開、氣道濕化和吸痰，以利痰液排出。

3.5 吞咽困難的治療

3.5.1 吞咽的康復訓練 改善吞咽功能的訓練方法包括：咽部冷刺激與空吞咽、模擬空吞咽訓練、屏氣發(fā)聲運動、頰肌的訓練、觸覺味覺刺激、刺激舌的運動、咳嗽訓練等[30，31]。楊素紅[25]對腦卒中伴吞咽障礙患者進行攝食前及攝食訓練，發(fā)現(xiàn)可改善腦卒中患者的吞咽功能，提高生存質量。郭英俊等[32]每日對腦卒中吞咽困難者攝食吞咽障礙的各個部位進行訓練，并適當選擇食物、餐具及一口量，發(fā)現(xiàn)可防止誤吸。劉麗芳等[33]對輕、中、重度腦卒中伴吞咽困難患者予不同的康復護理訓練，減少了吸入性肺炎的發(fā)生。

3.5.2 吞咽困難的物理治療 Claire等[34]認為神經肌肉電刺激是治療腦卒中后吞咽困難的有效方法，這種方法將電極作用于頭頸部肌肉群，通過電極產生的脈沖刺激萎縮或輕偏癱的肌肉組織而達到治療效果。超聲波治療產生作用的基礎是其溫熱、機械及理化等效應，超聲波由聲能轉變?yōu)闊崮埽植磕X組織的溫度升高，改善血液循環(huán)及腦細胞營養(yǎng)狀態(tài)。李華洋[35]研究發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于單純的康復訓練，能促進吞咽功能恢復，減少吸入性肺炎發(fā)病率。導尿管球囊擴張術對由于腦卒中、腦外傷、腦腫瘤引起的神經源性環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙療效顯著，該治療方法方便、無創(chuàng)、易操作，且無明顯不良反應[36]。高壓氧療法可改善微循環(huán)[37]，保護病灶缺血半暗帶內神經細胞，促進神經細胞的功能恢復，同時降低吸入性肺炎發(fā)病率。

3.5.3 吞咽困難的中醫(yī)治療 吞咽困難的中醫(yī)治療以針灸最多見。王寶玉等[38]研究表明低頻電針配合康復訓練治療腦卒中后吞咽困難，能有效恢復患者的吞咽功能，明顯降低吸入性肺炎的發(fā)生率。郭翔等[39]采用懸灸頸、頭部熱敏腧穴治療腦卒中后吞咽障礙患者，結果發(fā)現(xiàn)治療組評估吞咽困難評價量表評分優(yōu)于對照組，減少了吸入性肺炎的發(fā)生。舌下針傍針刺法、自然生物電推拿配合常規(guī)吞咽功能訓練治療能安全有效地改善吞咽功能，降低吸入性肺炎發(fā)生率[40，41]。

3.6 治療原發(fā)病、營養(yǎng)支持、合理用藥 對于老年腦卒中患者，保證每日所需熱卡及所需營養(yǎng)，通過鼻飼改善電解質紊亂、營養(yǎng)狀況、避免慢性消耗及誤吸，保護心、腎、肝臟等重要臟器功能，減少感染幾率[42]。對于腦卒中患者，應嚴格按臨床用藥指征合理用藥，慎用鎮(zhèn)咳、脫水劑。在未獲取細菌藥敏試驗結果前，可采取經驗治療，采用廣譜抗生素，待培養(yǎng)加藥敏試驗結果出來后再相應調整用藥。

3.7 醫(yī)護合作式健康教育 健康教育內容包括入院宣教、基礎吞咽功能訓練、、喂食注意事項、食物選擇、咽部滯留物的去除方法、出院宣教等。醫(yī)、護、患共同參與，相互協(xié)作，增進溝通，可使醫(yī)、護、患的關系更進一步融洽，打消患者的顧慮，使其主動配合治療及護理，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生率，患者滿意度得到提高[43]。

4 結 語

卒中后肺炎的發(fā)生率較高，腦卒中的診斷、治療及護理各環(huán)節(jié)處理不當均可增加其發(fā)生率，臨床常將重點放在腦卒中及基礎疾病的治療，容易忽略腦卒中后吸入性肺炎這一隱患，導致患者死亡率及醫(yī)療費用的增加。目前已有一些關于腦卒中后吸入性肺炎的文章發(fā)表，但所述相關因素及預防策略大多不夠全面，且以具體護理方法為主。本文從腦卒中、老年因素及護理等方面全面敘述了卒中后吸入性肺炎的相關因素、診斷及預防措施，旨在提示醫(yī)務工作者積極控制吸入性肺炎相關因素，以降低腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率及腦卒中死亡率。

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第4篇：熱射病護理診斷及措施范文

直立傾斜試驗是評價藥物治療及診斷血管迷走性暈厥療效的重要標準。臨床數(shù)據(jù)表明，在不明原因暈厥患者中，約有80%為血管迷走性暈厥患者，其預后效果較明顯，但反復發(fā)作，容易導致意外。直立傾斜試驗分為基礎直立傾斜試驗及舌下含服硝酸甘油傾斜試驗，為分析直立傾斜試驗診斷血管迷走性昏厥的護理措施?，F(xiàn)以該院2012年2月―2013年2月收治的366例血管迷走性昏厥患者為研究對象，對患者進行直立傾斜試驗，并對患者實施護理干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在366例患者中，男124例，女242例，平均年齡（27.4±12.6）歲，暈厥發(fā)作次數(shù)（3.4±2.6）次，病程（36.8±33.5）個月，經多普勒、頭顱CT、腦電圖、心臟電生理、心臟X線攝片、常規(guī)12導聯(lián)心電圖等檢查仍未明確暈厥原因，進行基礎直立傾斜試驗及舌下含服硝酸甘油傾斜試驗檢查。

1.2 護理方法

1.2.1試驗前護理 大部分患者因曾發(fā)生過暈厥，產生緊張、恐懼心理，應親切友好的態(tài)度接待患者，并向患者耐心講解試驗的內容、方法和過程，說明實驗的安全性，為患者解答各種疑惑，消除患者緊張、恐懼心理，使患者以良好的狀態(tài)進行試驗，提高患者的配合度[1]。詳細了解患者的癥狀和病史，并作好記錄，充分掌握患者暈厥前兆及發(fā)病誘因等。

1.2.2基礎直立傾斜試驗護理 試驗前應停用心血管活性藥物，停用時間應超過5個半衰期，禁飲咖啡、酒類等，避免自主神經功受影響。試驗前8 h禁食禁水，將檢查時間安排在早晨，采用心電監(jiān)護儀及多功能監(jiān)護儀檢測心電圖和右上肢血壓，采用電動傾斜床作為傾斜裝置[2]。待患者情緒穩(wěn)定、安靜平臥10 min后，再進行心率計血壓測量，記錄患者的心電圖變化，取頭高腳低位，迅速傾斜電動床，傾斜角度為70°，記錄患者的心電圖及血壓變化。大部分患者會出現(xiàn)背部或頭部出汗、發(fā)熱等癥狀，并伴有全身乏力、氣促、大汗、頭痛及面色蒼白等暈厥征兆，應做好隨時停止傾斜試驗的準備。若患者未出現(xiàn)陽性反應，應繼續(xù)觀察45 min[3]。

1.2.3 舌下含服硝酸甘油傾斜試驗護理 經基礎直立傾斜試驗檢查陰性患者，在保持相同傾斜的情況下，給予0.2 mg硝酸甘油片舌下含服，嚴密觀察患者的血壓和心率，直至陽性反應出現(xiàn)后停止試驗，并將床位旋轉至水平位置。觀察患者的反應，及各項體征變化，如患者20 min后未出現(xiàn)暈厥反應和暈厥先兆，血壓及心率穩(wěn)定，則停止試驗。

1.2.4暈厥處理 在試驗過程中，若患者的血壓、心率下降明顯，或心電圖表現(xiàn)為嚴重心律失常，患者出現(xiàn)短暫的意識模糊，應立即將傾斜床調整至水平位置，并進行緊急搶救，使患者頭部偏向一側，保持呼吸順暢，并給予氧氣呼吸，必要時應進行胸外心臟按壓按壓搶救，并給予藥物治療。

1.2.5 試驗后護理 囑咐患者取平臥位臥床休息，觀察患者的血壓、心率變化，待患者血壓、心率完全穩(wěn)定后送回病房。應囑咐試驗結果呈陽性患者，在變換時應保持動作緩慢，避免劇烈活動和長時間站立，注意休息。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSSl6.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗資料，采用χ2檢驗計數(shù)資料。

2 結果

該組366例患者中，基礎直立傾斜試驗及舌下含服硝酸甘油傾斜試驗陽性率為分別為33.3%（112/366）、71.6%（58/81），整體陽性為46.4%（170/366），見表1。

其中，血管混合型12.9%，心臟抑制型16.5%，血管抑制性70.6%。經比較差異有統(tǒng)計學意義（t=7.5，χ2=12.364 1，P

3 討論

血管迷走性暈厥主要由于腦血流量短暫性減少引起，導致交感神經及副交感神經出現(xiàn)調節(jié)性發(fā)射障礙[4]。血管迷走性暈厥患者反射環(huán)混亂，在直立狀態(tài)下，下肢靜脈處于過度充盈狀態(tài)，造成心室過度收縮、容量減少，并對室壁張力感受器產生刺激，通過迷走性神經向中樞神經發(fā)送錯誤的神經沖動，降低心脈管的交感活性，增強副交感活性，從而造成血管舒張，腦供血不足及血壓過低的現(xiàn)象，引發(fā)暈厥。硝酸甘油具有擴張血管的作用，可以加強直立引起的下肢靜脈充盈程度，降低回心血量，使腦供血減少，觸發(fā)血管迷走性暈厥發(fā)生[5]。在該研究中，基礎直立傾斜試驗陽性率為33.3%，出現(xiàn)陽性時間為（25.4±8.3）min，81例經舌下含服硝酸甘油傾斜試驗陽性者為58例，出現(xiàn)陽性時間為（4.9±2.4）min，此結果與徐安杰、焦芳霞等醫(yī)學工作者的相關研究結果一致，研究表明，舌下含服硝酸甘油檢查，可以有效提高傾斜試驗的陽性檢出率。

第5篇：熱射病護理診斷及措施范文

心力衰竭是由于各種器質性或功能性心臟疾病使心室或射血能力受損的一種綜合癥。多數(shù)心力衰竭合并心律失常,表現(xiàn)心悸、氣短、疲乏無力;或是液體潴留導致肺淤血和外周水腫。是所有心臟病發(fā)展的最終階段。其癥狀反復發(fā)作,病人生活質量下降,是一種具有高患病率和高死亡率的臨床狀態(tài)。臨床上通過有效地治療和正確合理的護理,可減輕患者痛苦,延長患者生命。提高患者生活質量。現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

105例心力衰竭合并心律失常均為2008年9月-2010年6月在我科住院患者,其中男性62例,女性43例,年齡在50-82歲之間,平均年齡59歲。其中冠心病31例,風濕性心臟病25例,擴張型心肌病13例,高血壓性心臟病36例。心功能按NYHA分級法分級,其中Ⅱ級24例,Ⅲ 級51例,Ⅳ30例。

2 發(fā)病機制及治療

心力衰竭時發(fā)生心律失常與基礎心臟病有關,如長期心肌缺血均可能導致心肌受損和纖維化,引起心肌細胞肥大,可引起心律失常的發(fā)生。室性心律失常的發(fā)生與心力衰竭時的神經激素作用有關。另外心力衰竭并發(fā)心律失常還與電解質紊亂,使用某些藥物有關。心力衰竭并發(fā)心律失常的治療目的是預防心臟猝死和改善心功能,且應避免使用導致心力衰竭惡化及引起新的惡性心律失常的藥物。主要包括病因治療以及藥物、非藥物治療。

3 護理

3.1 休息:保持環(huán)境安靜,使室內空氣新鮮及適宜的溫度、濕度,以利患者休息。根據(jù)患者的病情協(xié)助患者取高枕臥位,半臥位或端坐位。急性期可采取下肢下垂或四肢輪扎,減少回心血量,改善肺淤血,同時注意安全,防止墜床。協(xié)助患者生活護理。還要使患者精神上得到充分休息,避免緊張、焦慮、保證充足的睡眠。

3.2 吸氧:用鼻導管或鼻塞給氧,急性心力衰竭4-6L/min,并在濕化瓶中加入20-30%酒精濕化后吸入。因酒精可以降低肺泡泡沫表面張力,使泡沫破裂,改善氣體交換功能。慢性心力衰竭2-3L/min。并監(jiān)測血氧濃度及血氣變化。用氧過程中,指導病人不可隨便調節(jié)氧流量,如有不適,及時呼叫醫(yī)護人員。

3.3 病情觀察:心力衰竭合并心律失常時應進行心電監(jiān)護,同時備齊急救物品及藥物,準備電除顫器備用。連續(xù)監(jiān)測生命體征,心率或心律變化。觀察心律失常的類型,防止向惡性心律失常轉化。準備好抗心律失常的藥物。如利多卡因、心律平、慢心律、異丙腎上腺素、異搏定、西地蘭等。如出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮,多源性室性期前收縮,每分鐘5次以上的室性期前收縮,室速,心率120次/分等立即報告醫(yī)生做適當處理。對房室傳導阻滯和心動過緩患者,要隨時安裝心臟起搏器。如患者出現(xiàn)心室顫動,心臟停博馬上進行心肺復蘇術。

3.4 飲食護理:給予低鹽、低脂、高維生素、適量蛋白易消化飲食,并且要少食多餐,以避免餐后胃腸過度充盈及橫膈抬高而增加心臟負擔。限制鈉鹽是控制心力衰竭較為適當?shù)姆椒āＰ墓δ堍窦壵呙咳帐雏}量約5g、Ⅱ級者約2.5g、Ⅲ級者約1g。若有水腫時,則需無鹽飲食和低鉀飲食。應用利尿劑后,尿量增加宜多食含鉀高的食物。對于食欲差、進食少、使用強利尿劑者,不宜過分忌鹽,禁食腌漬類、罐頭、乳酪等。適當限制蛋白質和熱能的攝入。心力衰竭時,每日蛋白質可控制在25～30g,熱能600千卡;2～3日后,蛋白質可加至40～50g,熱能1000～1500千卡。病情好轉后逐漸增加蛋白質和熱能的攝入量,但不宜太高,以免增加心臟負荷。應供給充足的維生素和適量的無機鹽,以保護心肌,飲食應多攝取含豐富纖維素的食物。供給適量的鈣,以維持正常的心肌活動。在應用洋地黃治療時,宜進食含鈣低的食物,忌食含鈣高的食物。避免刺激性食物,戒煙酒、濃茶、咖啡。

3.5 用藥護理

3.5.1 利尿劑:盡量在白天使用,防止夜尿過多,影響睡眠。用利尿劑時注意電解質情況,并定期復查,防止出現(xiàn)低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯等電解質紊亂的發(fā)生。肌肉注射時避開水腫部位。用藥過程中注意觀察患者有無肌肉無力、腹脹、惡心等癥狀。嚴格記錄24h出入量,監(jiān)測體重變化,一旦出現(xiàn)不良反應,及時通知醫(yī)生處理。

3.5.2 洋地黃類:定期復查藥物濃度,洋地黃中毒時會出現(xiàn)消化道癥狀,如惡心、嘔吐;心律失常及神經系統(tǒng)癥狀?；颊咴谟盟幤陂g應密切觀察,一旦出現(xiàn)惡心嘔吐,心動過緩或心電監(jiān)護出現(xiàn)新的心律失常,立即通知醫(yī)生。靜脈推注西地蘭時,速度要慢,一般不少于10分鐘。

3.5.3 血管擴張劑:使用血管擴張劑易發(fā)生低血壓,反射性心動過速表現(xiàn)為頭暈、心悸等,因此用藥時應從低劑量開始,嚴格遵照醫(yī)囑調整藥物用量,用藥過程中嚴密觀察患者的心率、血壓,一旦患者出現(xiàn)心率過快、血壓過低,或出現(xiàn)頭暈、心悸應及時通知醫(yī)生調整藥物用量。應用硝普鈉時應避光,每4-6h更換一次,以免影響療效。

3.6 心理護理:心力衰竭合并心律失常的患者病情較重,反復發(fā)作,增加了患者的經濟負擔。再加上患者經常出現(xiàn)胸悶、心悸和周身不適及生活上需要他人照顧,患者有焦慮、恐懼和煩躁心里。要經常巡視,密切觀察和掌握患者精神狀態(tài)或情緒變化,給予患者鼓勵支持,增強治療信心。

3.7 皮膚護理:保持床鋪整潔無渣,骨隆突處墊軟枕,每2h翻身一次,定時按摩。對水腫嚴重者的皮膚更應加強保護。水腫部位應輕握輕碰。

3.8 健康指導:臥床期間應協(xié)助并滿足患者的生活需要,恢復期每日進行適量的活動,以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為度。指導患者自測脈搏,出院后服藥定時、定量、定期復查,有明顯癥狀及時就診。

4 體會

心力衰竭合并心律失常嚴重威脅患者的身心健康,影響患者的生活質量。在積極治療原發(fā)病,控制癥狀的基礎上,采取有效的護理措施。對患者進行心理護理和健康教育,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者注意休息和適當運動,注意調節(jié)飲食結構,能夠對藥物治療起到輔助作用。減輕病人的痛苦和經濟負擔,縮短住院時間,提高患者的生活質量。

參考文獻

[1] 孟冬艷,宋建文.老年人心力衰竭的護理體會.中華實用醫(yī)藥雜志,2004,4(8):749-750

第6篇：熱射病護理診斷及措施范文

【關鍵詞】 心源性休克 護理

心源性休克是一種由于心排血量急劇下降，造成組織低灌注的臨床綜合征，也可稱為泵衰竭。近15%由于急性心肌梗死(myocardial infarction，MI)住院的病人會出現(xiàn)心源性休克這種嚴重并發(fā)癥。病人左心室梗死面積達到或超過40%時常出現(xiàn)心源性休克，病死率可能高達85%。

一、病理生理學

出現(xiàn)心源性休克時，左心室不能維持足夠的心排血量。機體會代償性地加快心率，增強心肌收縮力，促進水鈉潴留，并選擇性地收縮內臟血管。但是這些代償措施會增加心臟負荷和氧耗，使心臟泵血能力降低，特別是那些伴有心肌缺血的病人。大量血液回流又會導致肺水腫。最后，當代償機制不能維持有效灌注時，會導致心排血量下降和多臟器衰竭。

由于任何病因造成嚴重的左心室功能下降和心排血量下降時，均可導致心源性休克，如MI(最為常見)，心肌缺血，肌功能障礙和終晚期心肌病等。

其他病因包括心肌炎，心臟驟停后或長時間心臟手術后的心肌收縮力降低，心室機械功能異常，如急性二尖瓣或主動脈瓣關閉不全、急性室間隔穿孔或室壁瘤等。

二、并發(fā)癥

急性呼吸窘迫綜合征。

急性腸管壞死。

彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。

腦缺氧。

死亡。

三、評估

病史：具有造成左心室功能嚴重下降的疾病病史，如MI或心肌病，是最為典型的一種情況。

主訴；病人患有上述心臟病變時往往會由于心肌灌注不足和缺氧而主訴心絞痛。

尿量少于20ml/h。

視診：通常會有皮膚蒼白、感覺功能下降、呼吸淺快等。

觸診：可發(fā)現(xiàn)脈搏細速，皮膚潮涼。

血壓聽診：通常成人的動脈平均壓低于60mmHg，脈壓差減小。

慢性低血壓的病人，在休克體征出現(xiàn)前平均動脈壓可能會降至50mmHg。

心臟聽診顯示有奔馬律，心音低弱。如果休克發(fā)生原因為室間隔穿孔或肌斷裂時，會出現(xiàn)全收縮期震顫。

雖然在心力衰竭或其他類型的休克時也會出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)，但上述表現(xiàn)對于心源性休克仍然具有重要的臨床意義。

心臟壓塞病人會出現(xiàn)心音遙遠。

四、輔助檢查

肺動脈漂浮導管監(jiān)測顯示肺動脈壓力(pulmonary artery pressure，PAP)和肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)增加，提示左心室舒張末壓(前負荷)和左心室排空阻力(后負荷)增加。導致這種現(xiàn)象的原因為心泵功能降低和外周血管阻力的增加。熱稀釋法測定顯示心排血指數(shù)降低[小于1.8L/(min/m2)]。

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測：顯示由于血管收縮力降低引起的低血壓。

動脈血氣分析：可能會出現(xiàn)代謝性和呼吸性酸中毒及低氧血癥。

心電圖：可能表現(xiàn)為急性心肌梗死、心肌缺血或室壁瘤的心電圖征象。

血清酶學檢查顯示肌酸激酶(creatine kinase，CK)、天冬氨酸氨基轉移酶、谷氨酸氨基轉移酶水平升高時，提示有 MI、心肌缺血引起的心力衰竭或心源性休克。CK同工酶水平增高時可以確診為急性心肌梗死。

心導管和超聲心動圖可以診斷由于以下原因引起的心泵功能障礙和心力衰竭：心臟壓塞、肌梗死或斷裂、室間隔穿孔、肺栓塞、靜脈淤血(與應用血管擴張藥和持續(xù)正壓呼吸有關)、低血容量。

五、治療

治療目標為通過藥物治療和機械輔助裝置的聯(lián)合應用，以增加心排血量，改善心肌灌注，降低心臟負荷，改善病人的心血管狀況。

靜脈用藥包括：多巴胺，是一種血管加壓藥，可增加心排血量、升高血壓及增加腎灌注；米利農和多巴酚丁胺，為正性肌力藥物，可增加心肌收縮力；去甲腎上腺素，如果必須應用一種更有效的血管收縮藥時，可作為選擇；硝普納，是一種血管擴張藥，它可與血管加壓劑聯(lián)合應用，通過降低外周血管阻力(后負荷)和左心室舒張未壓(前負荷)來進一步改善心排血量，病人的血壓需達到足夠水平才可應用硝普納進行治療，并且在治療時必須密切監(jiān)測血壓變化；呋塞米(速尿)，可用于減輕肺充血。

治療措施還包括使用主動脈內球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)，它是一種可改善冠狀動脈灌注、降低心臟工作負荷的機械輔助裝置?？膳蛎浀那蚰冶猛ㄟ^股動脈穿刺置入到胸降主動脈，心臟舒張期時球囊充氣擴張以增加冠狀動脈灌注壓，心臟收縮期(主動脈瓣打開之前)時球囊放氣以降低心臟射血阻力(后負荷)，如此可減輕心臟工作負荷。心室射血改善可顯著提高心排血量，而隨后的外周血管擴張又可繼續(xù)降低心臟的前負荷。

當藥物治療和IABP無效時，可應用心室輔助裝置。

六、護理措施

在ICU，建立靜脈通路輸入生理鹽水或乳酸林格液，穿刺時使用大號穿刺針(14-l 8G)，以方便必要時的輸血操作。

特別關注：為腹部創(chuàng)傷導致體克的病人建立靜脈通路時，一定不要選擇下肢血管，避免液體通過破裂的血籩滲漏到腹腔。

每1-5min監(jiān)測并紀錄一次血壓、心率、呼吸頻率和外周動脈搏動情況，直到病人病情平穩(wěn)。每15min記錄1次病人血流動力學指標。持續(xù)監(jiān)測心律。若病人的收縮壓低于80mmHg時，往往會引起冠狀動脈灌注不足、心臟缺血、心律失常，繼而使心排血量降低。因此當發(fā)現(xiàn)病人的收縮壓低于80mmHg時，應增加吸入氧流量并立即通知醫(yī)師。

當病人血壓持續(xù)下降伴有脈搏細弱時，往往提示由于血容量下降導致的心排血量不足。應立即通知醫(yī)師并加快輸液速度。

應用肺動脈漂浮導管，密切監(jiān)測PAP、PAWP和心排血量。 PAWP過高提示有心力衰竭、外周血管阻力增加、心排血量和心排血指數(shù)降低，發(fā)生這些情況時應立即報告醫(yī)師。

必要時為病人插入并留置導尿管，每小時監(jiān)測尿量。如果成人尿量低于30ml/h時，應加快輸液速度，同時密切觀察液體負荷過重的征象(女PAWP升高)，若病人尿量仍無改善時應立即通知醫(yī)師。

靜脈給予滲透性利尿藥如甘露醇，以增加腎血流灌注和尿量?？筛鶕?jù)監(jiān)測血壓、尿量、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和PAWP確定補液量。為精確測量CVP，應選擇右心房水平測量，并保證每次選擇胸部同一個參照點。

采集動脈血標本進行動脈血氣分析。經面罩或氣管插管給氧以保證組織的氧氣供應。根據(jù)血氣指標調整氧流量。許多病人需要給予100%濃度的氧氣吸入，有些病人需要給予5~15cmH2O的呼氣末正壓或持續(xù)呼吸道正壓通氣。

監(jiān)測血象和電解質水平。

治療過程中，應評估病人皮膚的顏色和溫度并及時發(fā)現(xiàn)變化。如病人皮膚潮涼往往說明存在持續(xù)的外周血管收縮，提示體克會逐漸加重。

特別關注：當應用IABP治療時，移動病人應盡量減小幅度。避免下肢過度彎曲造成導管移位或斷裂。當氣囊擴張時病人絕列不能采取坐位(即使拍X線片時也不允許)，否則球囊會造成主動脈撕裂而致病人立刻死亡。評估足背動脈搏動情況和皮膚的顏色溫度，以確保下肢供血充足。經常觀察傷口處敷料以發(fā)現(xiàn)有無出血并按常規(guī)更換敷料，還要觀察穿刺處無血腫或感染征象，引流管需定時做細菌培養(yǎng)。

如果病人血流動力學穩(wěn)定，則應逐漸減少球囊充氣的頻率以幫助病人脫離IABP。脫機過程中，密切監(jiān)測各項指標及有無胸痛，有無心臟缺血和休克復發(fā)的癥狀和體征。

為減輕病人的心理壓力，應合理安排操作時間，以保證病人有較好的休息并盡量保護病人的隱私。在盡可能情況下允許病人家屬探視并安撫病人。

鼓勵家屬表達他們的憤怒、焦慮和恐懼。

參 考 文 獻

第7篇：熱射病護理診斷及措施范文

[護理評估]

1.心悸病人是否訴“心臟跳得很快”、“心慌”或伴“心臟有停跳感”，產生心悸最常見的心律失常有：竇性心動過速、室上性陣發(fā)性心動過速和期前收縮。

2.頭暈、乏力、抽搐、暈厥由于心排血量急劇減少引起組織缺血、缺氧所致。見于緩慢型心律失常，如竇性心動過緩，第二度II型或第三度房室傳導阻滯、竇性停搏、竇房阻滯。詢問病人癥狀發(fā)作的誘因及持續(xù)時間。

3.胸悶、心絞痛由于冠狀動脈供血減少所致。見于心室率太快或太慢，使心臟射血減少，冠狀動脈血液灌注不足而發(fā)生心肌的缺血、缺氧。

4.既往史注意詢問病人以前是否患過心臟方面的疾病，是否做過心電圖，有無心律失常發(fā)作史。

5.用藥史近期是否服用過洋地黃、抗心律失常藥及利尿劑，是否有容易造成體內電解質紊亂的情況存在，重點了解抗心律失常藥物的使用情況。

6.心理社會評估心律失?？沙霈F(xiàn)于生理和病理狀況，多種因素可以誘發(fā)心律失常，在評估病人心律失常產生的原因時，除了疾病、藥物因素外，還應注意其精神心理因素的評估，部分病人因過分緊張或情緒激動出現(xiàn)期前收縮等心律失常，出現(xiàn)心律失常后精神更加緊張，從而形成惡性循環(huán)，引發(fā)更嚴重的心律失常。

7.輔助檢查心電圖是診斷心律失常的最重要依據(jù)。

[常見護理問題]

①活動無耐力。②焦慮。③舒適的改變。④有受傷的危險。

[癥狀護理]

(1)心悸①癥狀明顯時，病人應臥床休息。

因休息時，全身組織耗氧減少，可以減輕心臟負擔，從而減慢心率。②發(fā)熱引起的竇性心動過速應積極給予物理降溫，如溫水擦浴、冰敷等。③室上性心動過速，給予刺激迷走神經的方法終止發(fā)作，無效時遵醫(yī)囑及時給予藥物治療。

(2)胸悶、心絞痛①發(fā)作時，病人應停止原來的活動，臥床休息，以減少心肌的耗氧。②遵醫(yī)囑及時用藥，防止心室率過快或過慢。③幫助病人避免或消除緊張情緒，以防冠狀動脈痙攣加重心絞痛。

(3)頭暈、抽搐、暈厥①由于持續(xù)性室性心動過速所致者，立即遵醫(yī)囑用利多卡因靜脈推注或施行同步直流電復律術。②由于心室率過慢引起的阿一斯綜合征，可立即用拳頭尺側以中等強度力量從20～5cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊1～3次，大部分病人能恢復心跳，無效者立即進行人工心肺復蘇。③發(fā)作抽搐、暈厥時，應注意保護病人安全，防止舌咬傷、墜床、呼吸道窒息等意外情況發(fā)生。

(4)休克、心力衰竭休克時應重點注意：①嚴密觀察生命體征、尿量、皮膚等情況。②注意保暖。

[用藥護理]抗心律失常藥物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用藥時，應掌握用藥劑量、時間和方法，濃度過高、速度過快容易出現(xiàn)副作用；濃度太低、速度太慢又達不到最佳治療效果，應嚴密觀察，注意病人的個體差異。許多藥物如利多卡因、胺碘酮、異丙腎上腺素、奎尼丁等應在監(jiān)護或密切觀察心電圖的情況下使用。

[心電監(jiān)護]適用于做心電監(jiān)護的嚴重心律失常有：心室撲動與顫動、室性心動過速、高度房室傳導阻滯(包括二度II型和三度)、竇性停搏或竇性靜止。由于病人伴有嚴重血流動力學障礙，使其心、腦、腎血液供應驟然減少或停止，臨床上常出現(xiàn)休克、暈厥、抽搐甚至猝死，如果及時發(fā)現(xiàn)、處理得當，可以挽救病人的生命。故應加強監(jiān)護，將病人置于CCU病房或進行床旁心電監(jiān)護。

[心理護理]大部分心律失常病人伴有器質性心臟病或其他疾病，病情反復發(fā)作，因疾病的長期折磨，病人和家屬均有不同程度的心理壓力，易產生消極、焦慮、抑郁、恐懼等不良心理。不良的情緒和心理既可以促使心律失常的發(fā)生，又影響疾病的康復，護士應具有愛心和同情心，以高度的責任感和業(yè)務水平取得病人的信任；以積極、樂觀的心態(tài)幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；以良好的溝通技巧和廣博的知識及時給病人以心理疏導，幫助病人克服不良情緒和心理，幫助家屬調整心態(tài)。

出院指導

(1)向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。

(2)積極治療基礎疾病，避免誘因。

(3)宜低脂清淡飲食，多食新鮮蔬菜和水果，忌飽餐和刺激性食物，戒煙酒。

(4)保持生活規(guī)律，注意勞逸結合。心律失常的病人，如果不伴嚴重疾病，可以照常工作；伴有嚴重器質性疾病或發(fā)生嚴重心律失常的病人，應臥床休息，防止意外發(fā)生。

(5)有暈厥史的病人避免從事駕駛、高空作業(yè)等有危險的工作，發(fā)生頭昏、黑蒙不適時應立即平臥，以免因暈厥發(fā)作而摔傷。

(6)囑病人多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，心動過緩病人避免排便時屏氣，以免興奮迷走神經而加重心動過緩。

第8篇：熱射病護理診斷及措施范文

關鍵詞：腦血管病 并發(fā)癥 治療 護理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.156

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2012）01-0172-03

腦血管病是神經系統(tǒng)的常見病癥，其發(fā)病率為100～300/10萬，患病率為500～740/10萬，死亡率為50～100/10萬，約占所有疾病死亡人數(shù)的10%，是目前人類疾病的三大死亡原因之一，存活者中50%～70%病人遺有癱瘓、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負擔。我院自2007年8月―2012年8月，共收治腦血管病人305例，現(xiàn)將腦血管病及并發(fā)癥的治療和護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組病人共294例，其中男170例，女124例，年齡34～86歲，平均年齡60歲。出血性病人100例，缺血性病人194例，全部病例經CT和（或）MRI確診。

2 治療和護理措施

2.1 急救治療和護理。①制動安慰病人，囑其保持鎮(zhèn)靜，減少搬動，取臥位，頭部略高，并偏向一側，頸部后仰。②維持有效呼吸功能，清除口鼻腔內異物，舌后墜者用拉舌鉗拉出，吸氧，必要時使用呼吸機控制。③缺血性腦血管病符合溶栓標準者給予尿激酶靜脈溶栓治療，余者采用降纖治療、抗血小板治療、改善循環(huán)、擴容或抗凝治療，出血性腦血管病給予降顱壓等治療。④降低顱內壓排除腎衰外，迅速給予20%甘露醇125ml快速靜滴，配合運用速尿，以增強療效。⑤血壓明顯升高者，根據(jù)醫(yī)囑給予降壓處理，0.5h后根據(jù)血壓情況重復用藥或用其他藥物降低過高血壓，減少繼續(xù)出血。⑥動態(tài)觀察病人神態(tài)、瞳孔、生命體征、肢體活動情況，1次/10～20min，及時采集血、尿標本送檢，發(fā)現(xiàn)變化及時報告。

2.2 常見并發(fā)癥的治療和護理。

2.2.1 再出血與再梗死者：①保持病人處于安靜狀態(tài)，出血病人要絕對臥床休息，病人躁動時給予鎮(zhèn)靜劑應用，防止引起血壓升高致再出血。②腦出血病人嚴格監(jiān)測控制血壓，應用脫水降壓藥物，以降低顱內壓及減輕腦水腫。③腦梗死病人應給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、擴容、腦保護藥物應用，降低血液黏稠度，應用抗凝藥物如低分子肝素鈣針應注意藥量準確，必要時測定凝血酶原時間，同時避免使用影響抗凝作用的藥物。④保持大小便通暢，防止大便干燥，用力排便時引起再出血。

2.2.2 肢體功能障礙：①對自己不能翻身的病人，幫助其定時翻身、更換，必要時，經常給予肢體按摩，防止肌肉萎縮。②按照肢體功能喪失及恢復程度，幫助病人逐步進行床上運動、坐位平衡、站位平衡、步行和上下樓等康復訓練[1]。③加強對病人的保護，防止病人訓練受傷。

2.2.3 窒息及肺部感染：①必要時吸痰，保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，由下向上，由里向外，頻率為每秒2～3次，促進痰液排出，并經常聽診肺部，評估氣道情況。②對呼吸困難或排痰障礙者應盡早行氣管切開，氣管內吸痰時應嚴格無菌操作，使用相對細軟吸痰管，并每次更換；動作要輕柔，吸痰時間每次不超過15s，應做到充分有效的吸痰；痰液黏稠難以吸出時，可霧化或氣管切開，用等滲鹽水10ml加α-糜蛋白酶5mg氣管內滴入，每次5～10ml，以刺激反射和稀釋痰液并能起到濕化呼吸道作用[2]；定時更換和消毒氣管套管，同時定期留痰作培養(yǎng)加藥物敏感試驗，合理應用抗生素，達到控制肺部感染的目的。③應用呼吸機者應方法正確，并加強呼吸機管道的消毒處理，1次/d消除氣囊上的滯留物，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。④有吞咽障礙者應盡早鼻飼，積極預防食物返流，鼻飼后病人取頭高腳低位30min，由口進食者應注意食物勿入氣道。

2.2.4 腹瀉及便秘：因腦血管病人自主神經功能紊亂，常引起胃腸的分泌、運動亢進或減弱，出現(xiàn)腹瀉或便秘，特別是鼻飼后更易引起腹瀉。一旦病人出現(xiàn)腹瀉，立即留取大便標本送檢，做細菌培養(yǎng)，除外腸道傳染病，可予以蒙脫石散治療，同時注意腹部保暖，避免由于翻身、更換床單及處理大小便時腹部受涼引起腹瀉。對腹瀉病人，采取側臥位，便于觀察和處理病人排便，并隨時保持周圍清潔干爽，避免濕疹和糜爛。便后用0.1%新潔爾滅清潔，用干棉球擦干，保持肛周干燥。對3d未大便者應給緩瀉劑或開塞露通便。

2.2.5 褥瘡：腦血管病人因運動及感覺障礙，局部血液循環(huán)障礙，極易發(fā)生褥瘡。應定時翻身保持病床的清潔干燥，骨骼突出部位可放置氣圈、水囊袋、海綿墊，有條件者可應用電氣墊。一旦發(fā)生褥瘡，用2.5%碘伏局部涂擦，也可用鵝頸燈局部照射20min，促進炎癥的吸收，最后用百多邦軟膏或炎敵油局部涂抹、無菌紗布敷蓋固定，每天進行1～2次，嚴禁用龍膽紫外涂。

2.2.6 上消化道出血：①無其他原因可解釋的腹脹、腸鳴音活躍、躁動、呃逆、尿量減少等要警惕消化道出血[3]。②密切觀察病人的意識及生命體征變化。消化道出血病人應去枕平臥，頭偏向一側或側臥位。③病人應依據(jù)病情使用保護胃黏膜藥物如奧美拉唑、法莫替丁，消化道止血藥物如奧曲肽、垂體后葉素應用，必要時依據(jù)血常規(guī)結果成分輸血。④急性大出血病人應禁食，小量出血或出血停止后應給予過濾全流質，口干嚴重者可給少量冷開水，并立即快速輸液，但要防止肺水腫的發(fā)生。⑤觀察嘔吐物，大便的顏色、量、性質、出血時間，必要時留標本送檢。⑥出血后1周內盡量不做胃腸鋇餐透視和其他器械檢查，但診斷不明時可做胃鏡檢查。

2.2.7 心血管并發(fā)癥：①絕對臥床休息，避免不必要的搬動，以減輕心肌的負擔。觀察病人有無胸悶、胸痛、全身冒冷汗等梗死前期癥狀。②保持室內安靜，減少不良刺激，限制探視。③給低鹽、低脂肪、低膽固醇、清淡易消化飲食，宜少量多餐，勿飽食。④靜脈輸液者速度勿過快，一般為15～30滴/min，以免加重心臟負擔。⑤定時翻身做四肢被動活動，預防褥瘡和栓塞形成。⑥常規(guī)行心電監(jiān)護，必要時做24h動態(tài)心電圖。如發(fā)現(xiàn)室性頻發(fā)早搏，室性心動過速和室顫，應立即通知醫(yī)生，及時處理，室顫時應立即給予胸外心臟按壓，并準備電擊除顫。

2.2.8 吞咽障礙：病情允許可以進食的病人應鼓勵其自己進食，不能進食應鼻飼飲食。有如下注意事項：①鼻飼：鼻飼前應先抽吸，待見到胃液后方可注入流質。病人取坐位或半臥位，從少量開始鼻飼，待病人適應后可逐漸加量，每次最多不超過200ml，15～20min內推注完畢。每天鼻飼4～6次，間隔時間不小于2h[4]。②吞咽鍛煉階段：咽部冷刺激及空吞咽訓練：將消毒棉棒蘸少許冰水，輕刺激病人軟腭、舌根及咽后壁，囑其完成空吞咽動作，每天進行2次。吸吮訓練：將戴有指套的食指放入病人口中，讓其模仿吸吮動作，充分體驗吸吮感覺，每天進行20次。吞咽訓練：讓病人取頭部前屈、軀干前傾30°健側在下的側臥位或舒適的坐位，采用菜泥、粥類、蛋羹等半流質食物作飼餌，每次進飼1/2勺，隨后囑其進行1～2次空吞咽動作。③吞咽實施階段：喂飼時周圍環(huán)境應保持安靜。將病人頭部偏向患側80°～90°，以擴大健側咽部，配合吞咽動作將食物由健側送入。保證定時、定質、定量喂飼。

2.2.9 靜脈血栓形成：血栓形成的三大因素是血流緩慢，靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。病人多合并有高血壓血管硬化或高脂血癥，使血液處于高凝狀態(tài)，導致體內凝血與抗凝，纖溶與抗纖溶之間平衡紊亂血流淤滯。同時這些病人多因為有偏癱或疾病要求，使下肢不能活動或活動減少，這些因素均使下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)。急性期應臥床休息，并抬高下肢20°～30°。這種可使骼股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，也有助于靜脈回流，減輕血液淤滯，緩解腫脹疼痛。同時使用頻譜儀熱射和硫酸鎂濕熱敷。告知病人避免肢體大幅度活動、劇烈咳嗽和用力排便，以防栓子脫落引起肺動脈栓塞。溶栓治療的目的是快速溶解血栓栓塞。在進行溶栓治療時，要注意防止自發(fā)性出血的發(fā)生，必須定時檢測凝血指標，其中凝血酶時間是治栓治療較可靠的檢測指標。治療期間凝血酶時間應維持在正常的3～4倍，超過7倍則有出血的危險，且要每天復查，并以此調節(jié)溶栓藥的劑量。部分凝血活酶時間（APTT），是肝素治療的檢測指標，治療時APTT應維持在正常的1.5～2.5倍為度，如并發(fā)出血，血小板低于50×109/L，APTT延長至對照值的2.5倍以上應暫停使用藥[5]。同時應嚴密觀察病人皮膚黏膜有無出血，如皮膚淤點、淤斑、牙出血、咯血和消化道、泌尿道和腦部有無再出血。積極做好腦血管病人的治療護理，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)是提高治愈率、降低死亡率、縮短住院時間的重要因素，因此，在治療護理過程中要做到：①做好腦出血病人最初24h內的搶救護理。②定期檢查各項生化指標，及時了解水電解質平衡及腎功能情況。③對長時間不能進食者，以插管鼻飼供給熱量，同時，注意抽吸胃液觀察消化情況和有無應激性潰瘍的發(fā)生。必要時留置胃管，定時抽胃液做隱血試驗，從胃管內注入止血劑、H2受體阻滯劑等。④對留置導尿管者，定時并做好24h尿量記錄，注意觀察尿液顏色。為防止泌尿感染，可用洗必泰液沖洗，2次/d，1～2d更換引流袋1次，每周更換尿管1次，并用新潔爾滅擦拭尿道口。因此，做好腦血管病人的治療護理，能及時消除病人及家屬的麻痹思想，防止并發(fā)癥發(fā)生，有利于病人康復，減輕病人負擔，節(jié)約醫(yī)療資源。

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第9篇：熱射病護理診斷及措施范文

關鍵詞主動脈夾層;圍手術期;護理

主動脈夾層 (AD)系主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈壁內 ,使主動脈中層形成夾層血腫 ,并沿主動脈環(huán)狀或(和 )縱軸擴展的一種心血管系統(tǒng)的災難性疾病。而胸主動脈夾層更是臨床上起病急、進展快、死亡率高的一種心血管急癥。其發(fā)病 24h 死亡率為20%～40%,1周內為 60%～70%[1]。近年來隨著檢查技術的進步,各醫(yī)院綠色通道的建立及介入治療,手術治療, hybrid技術應用治療主動脈夾層,再加上護理水平的提高,使主動脈夾層患者的診斷、治療、預后均有改善。因此,護理對促進此類患者的恢復有十分重要的作用,其中有效的心理護理和基礎護理 ,嚴密觀察病情 ,控制血壓和做好疼痛的護理對主動脈夾層分離患者的治療至關重要[2],現(xiàn)將我院44例胸主動脈夾層患者的護理體會報道如下:

1臨床資料

1.1一般資料

我科2007年5月至2009年3月共收治經增強CT、心臟彩超或者MRI確診 ,病程小于2周的胸主動脈夾層分離患者44例,男31例,女13例。年齡32～72歲, 平均(57.7±9.5 )歲。有明確高血病史者35例,其中30例未經治療或未正規(guī)治療。治療結果:除7例夾層術前血腫破裂出血死亡外, 余37例患者均好轉出院 。

1.2臨床表現(xiàn)

主動脈夾層臨床表現(xiàn)復雜,形式多種多樣,病死率高 ,極易造成誤診、漏診。因此對于有高血壓病史 、以胸腹部疼痛就診的患者應高度懷疑本病。我們的體會是:臨床上如有突發(fā)劇烈、撕裂樣持續(xù)不緩解的疼痛(尤其是胸背痛) ,且隨血管走行部位延伸,伴大汗、暈厥或肢體感覺、活動異常者,尤其是體征上有:①血壓較原有水平明顯升高 ,或既往否認高血壓病史,就診時血壓高 ,四肢血壓不一致者[3];②存在有主動脈瓣關閉不全的體征及疼痛部位有血管雜音者,更應警惕主動脈夾層存在的可能。強調對患者詳細詢問病史、癥狀及仔細查 體,特別是在心臟及疼痛部位聽診的重要性 ,以及足背動脈短缺體征。主動脈夾層的最終診斷還需依靠超聲心動圖、CT、MRI及動脈造影等檢查手段加以明確。本組病例中,臨床表現(xiàn)為疼痛者38例 ( 86.36% ),既往有高血壓病史者30例(68.18%),28例降壓治療后疼痛迅速減輕或者消失, 17例(38.63%)于主動脈瓣聽診區(qū)聞及舒張期雜音且心臟超聲提示存在主動脈瓣反流,患者表現(xiàn)為疼痛伴面色蒼白、心悸、大汗、煩躁不安等休克表現(xiàn) ,血壓反而升高的患者13例(29.54%); 8 例(18.18 % )雙上肢脈搏跳動不對稱;4例( 9.9% ) 出現(xiàn)雙下肢脈搏跳動不對稱; 7例(15.90% )新出現(xiàn)腎功能急劇惡化; 其他較少見的表現(xiàn)有心力衰竭;4 例(9.09%), 胸腔積液2例(4.55%),暈厥3例(6.81 % ), 單側下肢缺血表現(xiàn)2例(4.54%),低血壓2 例(4.45%)。臨床護理中發(fā)現(xiàn)此類癥狀或體征,應警惕主動脈夾層可能,及時報告醫(yī)生,以免耽誤患者治療。本組所有患者確診后立即采取藥物治療, 包括鎮(zhèn)靜 、鎮(zhèn)痛、硝普鈉控制血壓 , 使用β受體阻滯劑抑制心肌收縮等治療,同時積極準備手術。

2護理

2.1術前護理

2.1.1術前心理干預

由于本病起病急驟,疼痛劇烈而持久,加上昂貴的手術費用和對愈后的擔憂,易使患者產生恐懼、焦慮和緊張等負性心理,使病情加重。因此術前詳細講解本病相關的知識及手術過程,列舉成功病例,使患者盡快適應角色的轉換,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時加強與社會家庭支持系統(tǒng)的溝通,獲得經濟與情感支持。本組有 5 例患者入院后情緒不穩(wěn)定,產生悲觀失望的心理,經過護理人員鼓勵及有效的治療,疼痛減輕后能積極配 合治療。本組患者經護士介紹主動脈夾層的相關知識 ,使他們獲得本疾病治療及護理知識 ,從被動接受治療、護理轉為主動配合治療、護理 ,形成新的生活方式,為提高生存質量打下良好的基礎。部分患者合并情緒燥動可能造成血壓升高,引起夾層破裂的風險,故對于不合作患者可適當鎮(zhèn)靜。另外,我們發(fā)現(xiàn),無論在病房或ICU,給患者提供一個安靜、舒適的周圍環(huán)境非常重要。本組中2例患者因相鄰病床患者的搶救而造成精神高度緊張致術前夾層破裂。

2.1.2活動與飲食指導

主動脈夾層患者動脈血壓增高及左心射血速率增高,加之活動及用力,均可使夾層進一步剝離撕裂[4]。術前囑患者絕對臥床休息,避免突然變換及用力增加腹壓的活動,如:劇烈咳嗽、用力排便等。進食易消化高纖維素的飲食,少量多餐,預防便秘,必要時應用緩泄劑,盡量床上大小便 ,保持大便通暢。為患者提供安靜舒服的環(huán)境,保證充足的休息。

2.1.3病情觀察

2.1.3.1生命體征監(jiān)測

持續(xù)心電監(jiān)護,密切觀察生命體征變化,尤其是血壓的監(jiān)測,快速降壓以硝普鈉最常用,本科35例患者入院后均用微量泵以 12.5ug～5ug/min 持續(xù)泵入硝普鈉,并根據(jù)血壓調整劑量,使血壓維持在90～120mmHg/60～80mmHg,同時給以 β受體阻滯劑,如倍他樂克,使心率控制在60～80 次之間。持續(xù)低流量氧氣吸入,糾正缺氧狀態(tài)。應用硝普鈉應現(xiàn)配現(xiàn)用,6h更換 1 次,注意避光使用,大劑量長期應用后觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、譫妄等不良反應[5]。

2.1.3.2疼痛的觀察與護理

疼痛是 AD 患者最特征的臨床癥狀,疼痛典型表現(xiàn)為突然發(fā)作并且開始最為劇烈。疼痛可直接反映病情的進展,如果疼痛減輕后又突然加劇,提示夾層分離繼續(xù)擴展;疼痛突然減輕或消失是主動脈夾層停止剝離或夾層血腫破向血管腔的指征[6];因此護士應密切觀察疼痛的部位、范圍、性質、程度,發(fā)現(xiàn)病情變化及時進行處理。疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。本科5例患者通過使用降 壓藥物,疼痛得到了有效的緩解,2 例應用硝普鈉降壓后疼痛無明顯改善,遵醫(yī)囑給予杜冷丁50mg加非那根50mg肌注,患者疼痛減輕。

2.1.4術前準備

完善各項檢查,如血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、心血管及肺功能檢查。雙側腹股溝區(qū)及左上肢備皮,進行抗生素和碘皮試。術前禁食4h,術前 30min 給予安定 10mg 肌注,通知手術室,各種搶救藥物及搶救儀器處于完好備用狀態(tài)。

2.2術后護理

2.2.1生命體征的觀察

術后過高血壓一方面使吻合口、傷口大量滲血,另一方面使腔內人工血管有向遠端移位及扭曲、成角,甚至主動脈瘤破裂的風險[7]。因此術后在保證重要臟器血供的基礎上需嚴格控制血壓十分必要?；颊咝g后送入ICU 持續(xù)心電監(jiān)護,每小時觀察患者的意識、瞳孔、心率、心律、血氧飽和度的變化,注意有無心律失常。本組25例患者術后均應用硝普鈉維持血壓在90～110/60 ～70mmHg,同時口服倍他樂克控制心率在 60～75 次/分之間[8]。

2.2.2切口護理

由于由于術中長時間體外循環(huán)和低灌注壓及手術過程中患者全身肝素化,所以術后患者血液成分破壞嚴重,造成凝血機制障礙,傷口容易出血?；颊呓^對臥床24h,術側下肢制動 6～8h;每小時觀察手術切口敷料滲血情況及皮下有無血腫,皮膚周圍有無淤斑。胸腔心包引流管是否通暢,記錄引流量,每天傷口換藥 1 次。合并糖尿病患者要嚴格控制血糖,同時抗感染治療,保持外部切口周圍清潔。

2.2.3肢體血供的觀察與護理

AD 常合并動脈粥樣硬化及附壁血栓,手術操作時阻斷動脈,因而術中術后可引起血栓形成并栓塞的危險[9]。術后應密切觀察肢體皮溫、色澤、橈動脈及足背動脈搏動情況,定時按摩制動肢體,防止深靜脈血栓形成。發(fā)現(xiàn)異常情況行多普勒超聲檢查。本組有 1 例原有腦梗塞的患者,術后出現(xiàn)左側肢體活動障礙,肌力1級,經過 4 個月的康復治療后,肌力恢復到4級。

2.2.4腎功能的監(jiān)測

主動脈夾層的患者多有長期高血壓病史,可能造成一定的腎功能不全,再加上術中長時間低灌注壓都會加重腎臟的損傷,故術后需密切觀察尿量、尿色的變化[10]。使尿量不少于每小時30ml,定時監(jiān)測腎功能,并觀察有無腹痛、腹脹等情況。使用硝普鈉降壓時血壓不能過低,需維持穩(wěn)定的腎動脈灌注壓。本組患者通過定時監(jiān)測腎功能與24h 尿量,發(fā)現(xiàn)有2例患者術后合并腎功能衰竭,經透析后恢復順利。

2.2.5感染的防治

術中嚴格無菌操作,全麻拔管后協(xié)助患者排痰,鼓勵咳嗽,每日行超聲霧化2 次。加強營養(yǎng),增強抵抗力,促進傷口愈合。術后應用抗生素預防感染。本組有 2 例患者術后發(fā)熱達38.5℃,經細菌培養(yǎng)確診G-菌感染,給予敏感藥物治療與精心護理,體溫恢復正常,胸片示無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.6健康教育和出院指導

告之患者保持良好的心態(tài),避免情緒激動而引起血壓波動。注意休息,近期避免劇烈活動。飲食宜清淡、易消化。堅持服藥控制血壓在正常范圍,教會患者及家屬自測心率、血壓,定時來院復查。一般術后第 3、6、12 個月復查 1 次[11]。

3小結

主動脈夾層具有起病兇猛、臨床表現(xiàn)復雜、病情變化快、死亡率高的特點,對護理工作提出了更高的要求。通過對本組患者的護理,使我們體會到,主動脈夾層圍術期的護理質量是影響治療效果的重要因素之一,加強圍術期患者的健康教育,使患者積極配合各項治療,確?；颊唔樌蛇^圍手術期。術前做好心理護理、正確指導活動與飲食、嚴格控制血壓、及時緩解劇烈疼痛,密切觀察各種誘發(fā)主動脈夾層破裂的危險因素;術后要密切監(jiān)護生命體征,及早發(fā)現(xiàn)并預防并發(fā)癥。出院后加強健康教育和生活指導。通過總之,護理人員細致、科學、全面的護理措施,可明顯提高主動脈夾層患者圍手術期治愈率,促進其康復。

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