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1臨床資料
患者,男,59歲,因“發(fā)現(xiàn)意識模糊2h”入院?;颊哂谌朐寒斎障挛?點左右洗桑拿時被人發(fā)現(xiàn)躺在桑拿室,呼吸急促,呼之不應,無大小便失禁,發(fā)現(xiàn)身上多處破損,急診就診于我院。查心率148次/min,體溫38.8℃;頭顱CT未見明顯異常;心電圖示心率150次/min,廣泛ST段壓低。給予補液、藥物退燒等對癥治療無好轉,后出現(xiàn)頸部及四肢僵硬,體溫最高39.2℃,為求進一步診治以“意識障礙原因待查”收入我科?;颊咦园l(fā)病以來,無大便,無小便失禁,口內(nèi)有血性物流出。無嗜煙嗜酒及吸毒個人史。既往高血壓病10年,血壓最高150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平素未規(guī)律服降壓藥。6年前曾鼻咽癌,放療后未再發(fā)病,未服特殊藥物治療。乙肝病史。入院查體:體溫40.2℃,脈搏150次/min,呼吸38次/min,血壓146/102mmHg。頸肩部、軀干多處皮膚破損、燙傷。急性病容,表情痛苦,被動體位,平車推入病房,查體不合作。雙下肢花斑樣改變,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結無腫大,雙肺聞及濕羅音及痰鳴音,心率150次/min,律不齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹平軟,肝脾未及,雙下肢不腫。雙側頸動脈、鎖骨下動脈聽診無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:意識模糊,驚厥譫妄狀態(tài),高級智能檢查不能配合,雙瞳孔等大等圓,直徑約3mm,光反射遲鈍,雙側額紋、鼻唇溝對稱,四肢肌張力明顯增高,未引出病理反射。頸強。余神經(jīng)系統(tǒng)不能配合。輔助檢查頭顱CT:左側基底核區(qū)、左側放射冠多發(fā)缺血梗死灶。頭顱MRI:雙側額枕葉皮質(zhì)下、放射冠、基底核區(qū)、小腦多發(fā)缺血性梗死灶,腦老年性改變;鼻咽癌放療后,右側鼻咽部飽滿,咽隱窩消失,雙側顳葉軟化灶形成。血常規(guī):血常規(guī)(急診):白細胞6.2×109/L,中性細胞比47.2%,紅細胞4.47×1012/L,血紅蛋白146g/L,血小板66×109/L;血常規(guī)(第2日復查)白細胞9.6×109/L,中性細胞比92.5%,紅細胞4.17×1012/L,血紅蛋白136g/L,血小板41×109/L。D-二聚體1.94mg/L;血生化(急診):尿素9.5mmol/L,肌酐154μmol/L,谷丙轉氨酶149U/L,谷草轉氨酶100μ/L;血生化(第2日復查):尿素14.64mmol/L,肌酐156.9μmol/L,尿酸726.2μmol/L,谷丙轉氨酶477.1U/L,谷草轉氨酶740.7U/L,白蛋白30.0g/L,乳酸脫氫酶681.1μ/L,肌酸激酶2367.7U/L,肌酸激酶同功酶187.9U/L,a-羥丁酸脫氫酶423.7U/L,腺苷脫氨酶31.0U/L,a-淀粉酶160.4U/L。凝血四項:凝血酶原時間,凝血酶原活動度,國際標準比比值正常。血氣分析氧分壓60mmHg,一氧化碳血紅蛋白陰性。此患者老年男性,急性起病,主要表現(xiàn)為意識障礙、高熱、多器官受累,首先根據(jù)高熱及意識障礙考慮到以下相關疾?。孩偎幬锵嚓P:藥物毒性有關,抗膽堿能藥物,興奮性毒性(苯環(huán)利定,可卡因,安非他明,麻黃堿,二亞甲基雙氧安非他明),水楊酸的毒性;5-羥色胺綜合征;惡性綜合征;惡性高熱;戒斷綜合征;酒精戒斷;CO中毒;藥物引起的發(fā)熱。②感染:廣義的感染(如,細菌性敗血癥,瘧疾,傷寒,破傷風);中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦膜炎,腦炎,腦膿腫)。③內(nèi)分泌紊亂:甲狀腺危象,嗜鉻細胞瘤。④神經(jīng)系統(tǒng):癲癇持續(xù)狀態(tài);急性腦血管病。⑤環(huán)境暴露:熱射??;中暑。根據(jù)患者中老年男性,急性起病,既往無特殊疾病及藥物服用,主要表現(xiàn)為在高熱環(huán)境中發(fā)現(xiàn)意識模糊,伴發(fā)熱,四肢僵硬,查體體溫>40℃,譫妄狀態(tài),全身多處破損水泡;輔助檢查肌酶升高,血小板下降,腎功能異常,心電圖異常,頭顱核磁未見新發(fā)病灶,考慮環(huán)境暴露有關的熱射病。
2評估患者的情況并提出問題
患者高熱及意識障礙,多器官功能受損,快速降溫是治療的首要措施,病死率與體溫過高及持續(xù)時間、多器官功能損害密切相關。結合該患者的病情,提出以下臨床問題:①針對高熱哪種降溫方案更適合患者?②對多器官損害何種療法臨床效果最佳?[PICO,其實是PICOTT,即還有研究內(nèi)容---診斷學?治療學?;設計-----RCT/其他?
3檢索證據(jù)
制定檢索策略:①分析所提出的臨床問題,將其分解為幾個獨立的詞匯。②參考擬檢索的數(shù)據(jù)庫詞典,選擇與已分解的獨立詞匯最相適應的詞匯進行轉化。③根據(jù)需要采用And、Or或Not對詞匯進行最佳組合后進行檢索。④根據(jù)需要進行檢索限定,如出版年限、出版類型、語言、性別、年齡等。筆者以“heatstroke、heatillness、熱射病”為關鍵詞,限定“therapy、treatment、治療”進行檢索。檢索Medline(1970~2015年1月)數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、www.guideline.org、CNKI數(shù)據(jù)庫。未檢索到系統(tǒng)評價,檢索到4篇隨機對照試驗,1篇2013年發(fā)表,2014年更新的熱疾病美國野外醫(yī)學協(xié)會實踐指南[7]及1篇中國熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識,筆者對隨機對照試驗、部分病例研究、指南及專家共識進行分析。
4證據(jù)和評價
Cochrane系統(tǒng)評價、高質(zhì)量Meta分析及設計嚴格的多中心大樣本隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)屬Ⅰ級證據(jù);低質(zhì)量Meta分析、單個小樣本RCT為Ⅱ級證據(jù);非隨機對照研究、病例觀察、專家意見、評論等為Ⅲ~Ⅴ級證據(jù)。結果共納入6篇符合標準的文獻,包括4個RCT、1篇指南及1篇專家共識。指南標有證據(jù)級別,省去文獻評價。指南根據(jù)證據(jù)來源級別不同,分為1A、1B、1C、2A、2B、2C共6個推薦級別,總結如下。
4.1迅速降溫
降溫目標:使核心體溫在10~40min內(nèi)迅速降至39℃以下(1B級推薦)。
4.1.1通過傳導散熱降溫①冰水/冷水浴。將患者浸入冰水(4℃)/冷水(14℃)中降溫,根據(jù)患者的年齡、基礎狀況調(diào)整水溫和降溫速度,使核心溫度在10~40min迅速降至39℃以下(1A級推薦)。但老年、體弱的患者多不能忍受冰水/冷水帶來的機體不適,其可能帶來嚴重的寒戰(zhàn)、煩躁、意識障礙甚至血流動力學紊亂,加重病情,增加患者病死率(1A級推薦)。②冰袋外敷。將冰袋置于頸部、腹股溝、腋下或頭部等散熱較快的區(qū)域進行降溫,可用治療巾包裹冰塊以避免直接接觸皮膚,注意保護陰囊等部位。每次放置時間不超過30min。注意觀察局部皮膚的變化,以免局部凍傷。(1C級推薦)。③控溫毯??販靥航禍爻P枧c其他降溫方法聯(lián)合應用,單獨應用無法快速降溫。聯(lián)合控溫毯降溫能夠加快體溫下降的速度,穩(wěn)定性高,并發(fā)癥少。(Ⅱ級證據(jù))
4.1.2通過蒸發(fā)散熱聯(lián)合對流降溫采用各種蒸發(fā)散熱方法降溫的同時,輔以衣物、電扇等扇風或轉移至通風處,加快空氣流速,增加對流散熱,老年人尤其容易接受[10](1C級推薦)。
4.1.3血管內(nèi)降溫技術輸注4℃液體的降低體溫的效果為輸注常溫液體的2倍,但是不能作為主要降溫方案(1C級推薦)。過快速輸注大量冷卻液體(晶體或白蛋白)或自身血液來達到降低核心體溫的目的,尚缺乏隨機對照試驗及臨床觀察(2C級推薦)。
4.1.4胃灌洗、灌腸胃灌洗或灌腸降溫,使體溫下降,冷鹽水胃灌洗、灌腸降溫安全有效,并發(fā)癥少,在臨床上多采用200~300mL4℃冰鹽水進行胃灌洗,或用500~1000mL4℃冰鹽水行灌腸降溫(深度≥6cm),必要時可反復多次應用。
4.1.5通過藥物降溫是治療惡性高熱的特效藥物,通過抑制肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣離子釋放,使骨骼肌興奮-收縮脫耦聯(lián),松弛骨骼肌,從而減少肌肉持續(xù)收縮導致的異常產(chǎn)熱增加。但目前尚無足夠證據(jù)支持丹曲洛林可以降低HS患者的體溫,并改善其預后,目前不建議臨床使用(1B級推薦)。解熱藥對此類患者是無效的,應避免使用(2B級推薦)。
4.2血液凈化
臨床研究顯示,早期應用血液凈化比單純應用傳統(tǒng)的降溫方法能更有效地改善HS患者預后。早期應用冷血液濾過治療能快速有效降低HS患者體溫,同時能支持器官功能,有助于后期臟器功能恢復,改善患者預后。具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾,如有以下2條或2條以上者應立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃超過2h;②血鉀>6.5mmol/L;③肌酸激酶(creatinekinase,CK)>5000U/L,或上升速度超過1倍/12h;④少尿、無尿,或難以控制的容量超負荷;⑤尿肌酐每日遞增值>44.2μmol/L;⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;⑦血流動力學不穩(wěn)定;⑧嚴重感染、膿毒血癥;⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)[8]。
4.3循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇
循環(huán)監(jiān)測:連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、血氣,每小時尿量及尿液顏色,必要時監(jiān)測中心靜脈壓,及時補液、電解質(zhì)等。5.4其他有凝血功能紊亂的患者及時糾正(如血小板<50×109/L,即可輸注1個治療量的機采血小板[8])。
5應用證據(jù)制定治療方案
本例根據(jù)以上循證治療證據(jù),給予制定治療方案。①降溫方案:因患者病情危重,不適合冰水/冷水浴降溫,使用了冰袋外敷,控溫毯、酒精擦浴配合良好通風及冰鹽水灌胃、灌腸降溫措施,積極快速降溫。②多器官功能嚴重受損,如果病情嚴重,可采用血液凈化。此患者無血液凈化的適應癥,未給予血液凈化。給予監(jiān)測生命體征,給予補液、營養(yǎng)支持等治療后好轉。③輸注血小板:此患者血小板下降(41×109/L),且有持續(xù)消化道出血,給予輸注血小板后好轉。
6療效評價
患者于發(fā)病第2日神志清,可正常交流,四肢活動自如。HS的救治是一個系統(tǒng)化方案,治療中要結合既往臨床研究及病例研究的結果指導臨床治療。在安全合理的降溫基礎上,結合其他方面專業(yè)的醫(yī)療診治,對提高救治成功率和改善預后至關重要。因熱射病重癥危險,病例相對少,目前缺少大規(guī)模的隨機對照研究。
作者:孔雙艷 邢巖