失智老人的護(hù)理方案精選(九篇)

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第1篇：失智老人的護(hù)理方案范文

1病情觀察由于記憶、智能障礙，老人不能主動敘述身體各種不適。當(dāng)老人出現(xiàn)呼吸道癥狀，如咳嗽、精神倦怠、進(jìn)食差等現(xiàn)象要及時測量體溫，如有發(fā)熱要及時報(bào)告醫(yī)生。如有神志不清或興奮躁動時需注意外傷、骨折等意外發(fā)生。如有攻擊行為發(fā)生時，需采取措施保護(hù)老人，并積極尋找攻擊行為的原因，觀察老人是否身體不適還是情緒問題，還是什么人或什么事刺激到了老人。

2心理護(hù)理癡呆老人均有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，如恐懼、自責(zé)、自卑等，護(hù)理人員要注意尊重患者，對患者出現(xiàn)的精神癥狀、性格變化及異常行為給予理解、寬容，富于愛心、耐心、細(xì)心，并用誠懇的態(tài)度對待老人。與病人溝通時，宜使用簡短語句并多次重復(fù)，多使用非言語溝通的手段，如表情、手勢、身體語言等。應(yīng)鼓勵患者與家人和親友交往，從思想上、情感上盡可能溝通，以減少患者的孤獨(dú)感。

3飲食護(hù)理癡呆老人由于注意力很難集中，護(hù)理員應(yīng)耐心引導(dǎo)，鼓勵老人自己動手用餐，必要時由護(hù)理員慢速喂食。保證足夠的營養(yǎng)攝入，并監(jiān)督老人的飲食，給予低鹽、低脂無骨（刺）、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，防止吞食非食物物品。病情危重或吞咽困難的老人可予鼻飼飲食。

4皮膚護(hù)理癡呆老人的個人衛(wèi)生需要照料者的細(xì)心護(hù)理。定期協(xié)助患者洗澡，每天固定時間引導(dǎo)如廁，這樣可以避免患者發(fā)生便秘及床邊隨地大小便。行走不穩(wěn)的老人需攙扶或坐輪椅，保持地面平坦、干燥防跌倒，必要時設(shè)置扶手。對長期臥床病人，要做到定時翻身、按摩，進(jìn)行肢體功能活動，防止壓瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生，保持關(guān)節(jié)功能位置。對大小便失禁的老人要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止感染。根據(jù)天氣變化，及時給老人增減衣服，及時更換污染的衣物、床單。

5睡眠護(hù)理癡呆老人睡眠質(zhì)量較差，容易半夜驚醒，護(hù)理人員應(yīng)為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，做到四輕：說話輕、走路輕、操作輕和開關(guān)門輕；避免睡前興奮，如喝濃茶、咖啡；晚飯不宜吃得過飽，睡前不宜多飲水，對有失眠癥狀者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥；白天鼓勵并協(xié)助患者進(jìn)行戶外活動，訓(xùn)練患者做一些力所能及的事，有助于提高睡眠質(zhì)量。

6用藥護(hù)理用藥護(hù)理中應(yīng)注意不能讓患者自己服藥，以免多服、漏服或誤服，護(hù)理者應(yīng)定時、定量給患者服藥，做到服藥到口，并注意觀察患者服藥后的反應(yīng)，服藥前需與患者溝通，取得患者的信任，方便給藥。勸說無效、拒絕服藥的患者可予鼻飼給藥。

7安全護(hù)理主要包括上下樓梯，防止走失、噎食、誤食、自殺等意外。癡呆老人記憶力、定向力發(fā)生障礙，不能正確判斷周圍環(huán)境，加上不能正確表達(dá)自己的意見，因此安全護(hù)理十分重要。上下樓梯時應(yīng)適當(dāng)給予幫助，避免患者踩空、跌倒等意外；將老人置于工作人員視線范圍內(nèi)活動，經(jīng)常巡視病房：外出時盡量有人陪同，防止患者走失；飲食方面也要注意安全，防止患者出現(xiàn)噎食、誤食等現(xiàn)象，在患者的居室應(yīng)注意不要放剪刀、火種、開水等危險物品，加床欄以免墜床。要時刻警惕患者的異常行為，保證老人的安全。

第2篇：失智老人的護(hù)理方案范文

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.009

Orem的自護(hù)理論強(qiáng)調(diào)個人應(yīng)對與健康相關(guān)的自我照護(hù)負(fù)責(zé)，護(hù)理的任務(wù)旨在幫助患者提高自我照護(hù)能力以促進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量，護(hù)理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)個體以及社會的自護(hù)能力。將Orem自護(hù)理論應(yīng)用于老年護(hù)理實(shí)踐，有利于幫助老年人調(diào)整生活方式行為向健康轉(zhuǎn)變以及在疾病狀態(tài)下的自我管理，對當(dāng)前我國老年護(hù)理學(xué)的發(fā)展和實(shí)踐具有重要指導(dǎo)意義。

1Orem護(hù)理理論

1.1理論背景自護(hù)理論的研究始于1958年，當(dāng)時Orem在華盛頓州衛(wèi)生教育福利部教育司擔(dān)任護(hù)理咨詢顧問，她對以下問題進(jìn)行了深入研究［1］：第一，護(hù)理是什么；第二，護(hù)士應(yīng)該做些什么；第三，護(hù)士的工作成效是什么；第四，人們?yōu)槭裁葱枰o(hù)理；第五，在何種情況下需要接受他人的護(hù)理照顧。正是在尋求這些問題答案的過程中逐步形成和發(fā)展了自護(hù)理論。1959年出版的《職業(yè)護(hù)理教育課程設(shè)置指南》被認(rèn)為是Orem理論的雛形。作為美國天主教大學(xué)課程小組委員會一員，Orem意識到將護(hù)理工作理論化的重要性。20世紀(jì)70年代初，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和疾病譜的變化及人們的社會價值、社會文化以及對健康態(tài)度的轉(zhuǎn)變，人們對護(hù)理的需求不斷增長。Orem根據(jù)其豐富的個人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合哲學(xué)、心理學(xué)、物理學(xué)、社會學(xué)、邏輯學(xué)，于1971年正式提出自護(hù)理論，《護(hù)理：實(shí)踐的概念》則被認(rèn)為是其理論的精髓和結(jié)晶。

1.2理論來源Orem的理論有學(xué)者將其歸類為系統(tǒng)論、交互模式，有的將其劃為發(fā)展模式。Orem定義的概念來自這些范式，自護(hù)理論由此演變而來。她對健康的定義、整體人的概念以及護(hù)理系統(tǒng)的應(yīng)用都來源于系統(tǒng)理論。另外，Orem視有自護(hù)缺陷的人為社會依賴，將有自我照護(hù)能力并且能夠滿足一般的自護(hù)需要描述為一種更全面的發(fā)展。

自護(hù)理論符合Henderson的需要理論，也符合Abdellah等的功能理論。Henderson定義了14種需要，Orem的自護(hù)需要與Henderson定義的需要是類似的,但其獨(dú)特之處在于強(qiáng)調(diào)自我照護(hù)的能力。此外，Orem的自護(hù)理論還借鑒了馬斯洛的需要層次理論，艾里克森的心理社會發(fā)展理論，塞里的應(yīng)激理論，等等。

Orem提供了一個基于其他理論、創(chuàng)立和發(fā)展護(hù)理新理論的一個很好的例子，激勵護(hù)士從其他學(xué)科理論中提取和衍生護(hù)理理論［2-3］。

1.3理論的主要內(nèi)容Orem的理論由3個部分組成［4］，即“自護(hù)理論”“自護(hù)缺陷理論”和“護(hù)理系統(tǒng)理論”。自護(hù)理論強(qiáng)調(diào)以自我照護(hù)為中心，最終目標(biāo)是使患者承擔(dān)起自我照護(hù)的責(zé)任，它說明了什么是自護(hù)，每個人都有自護(hù)的需要，自護(hù)需要是以每個人的健康狀況以及生長發(fā)育階段的不同而不同。自護(hù)缺陷理論是Orem自護(hù)理論的核心，它闡明了個體不能或者不完全能進(jìn)行有效的自我照護(hù)時就需要護(hù)理照顧以及護(hù)理幫助。護(hù)理系統(tǒng)理論指出，護(hù)士可以依據(jù)患者的自護(hù)需要或自護(hù)能力的不同而采取3種不同的護(hù)理系統(tǒng)，即全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)［1］。

1.4理論的主要特點(diǎn)Orem理論有以下4個主要特點(diǎn)：第一，普遍性。自護(hù)理論是當(dāng)代應(yīng)用最廣泛的護(hù)理理論，被廣泛應(yīng)用于臨床和社區(qū)護(hù)理（在我國主要以健康教育的形式開展）、護(hù)理教育、護(hù)理科研,開發(fā)了眾多量表，其中ESCAI(Kearney and Fleisher′s exercise of self-care agency instrument)被惠特斯通和里德用來檢測老年人健康促進(jìn)及其阻礙因素，費(fèi)爾登也用其監(jiān)測輔助-教育的護(hù)理干預(yù)對提高老年中風(fēng)患者自護(hù)感知的效果［5］。第二，創(chuàng)新性及清晰性。自護(hù)理論不僅強(qiáng)調(diào)個體對健康的責(zé)任，同時也強(qiáng)調(diào)了護(hù)理工作的藝術(shù)性，提出了如何判斷并提供最佳的護(hù)理方案，這在當(dāng)時的背景下具有較強(qiáng)的創(chuàng)新性。理論的3個部分及其核心概念、核心概念之間的關(guān)系和構(gòu)成,簡單明了、清晰度高，所用概念和觀點(diǎn)多數(shù)是護(hù)理人員所熟悉的術(shù)語。第三，邏輯性。許多研究結(jié)果驗(yàn)證了自護(hù)理論有較強(qiáng)的邏輯性，如Tao等人的“社會環(huán)境因素對接受家庭護(hù)理服務(wù)的患者再入院的影響”的相關(guān)性研究中，清晰地闡明了接受家庭護(hù)理服務(wù)患者的自護(hù)需要、社會環(huán)境因素、自護(hù)能力與再入院（自護(hù)缺陷）之間的因果關(guān)系［6］。

1.5理論的局限性O(shè)rem自護(hù)理論的局限性主要表現(xiàn)在護(hù)理服務(wù)對象范圍方面，Orem理論將護(hù)理對象局限于患者，包括急性病與慢性病，對健康人的應(yīng)用闡述不夠。自護(hù)理論需要患者與護(hù)士的互動，對于那些拒絕獲得最大自我照護(hù)能力的患者，該理論的應(yīng)用受到一定限制。另外，Orem自護(hù)模式應(yīng)用過程復(fù)雜，不僅要求護(hù)士具有一定的專業(yè)水平，還要具備人文、社會、心理學(xué)知識及護(hù)患溝通知識及技巧，敏銳的洞察力，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；還需要護(hù)士具有高度責(zé)任感，既要滿足患者自護(hù)需求，又要充分把握好自己的責(zé)任，以免影響患者的康復(fù)，甚至發(fā)生不必要的醫(yī)療事故［7］。

2.Orem自護(hù)理論在老年護(hù)理中的應(yīng)用

2.1國內(nèi)目前國內(nèi)已有較多護(hù)理人員開始認(rèn)識到應(yīng)用Orem自護(hù)理論對提高老年人生活質(zhì)量的意義。如張連輝［8］在一項(xiàng)運(yùn)用Orem自護(hù)模式對群居老人進(jìn)行護(hù)理的研究中，根據(jù)老年人自護(hù)能力的不同，分別為其提供不同的護(hù)理系統(tǒng)，結(jié)果顯示,自護(hù)模式對提高群居老年人生活質(zhì)量有著較實(shí)際的應(yīng)用意義。陳汝文［9］對1例2型糖尿病老年患者應(yīng)用Orem自護(hù)模式，連續(xù)訪視6次，使其基本掌握糖尿病知識和胰島素的注射方法，有效控制了血糖。陳婕［10］的研究顯示，應(yīng)用自護(hù)理論進(jìn)行護(hù)理，能夠提高住院高齡慢性病患者的自護(hù)能力，改善其生活質(zhì)量。李小英等［11］以O(shè)rem自理模式為指導(dǎo),為腦卒中康復(fù)期患者制訂個性化的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案,進(jìn)行為期3個月的護(hù)理干預(yù)隨訪,結(jié)果顯示,老年人在力氣、情緒、日?；顒幽芰?、行動能力、手功能、社會參與6個領(lǐng)域均有明顯提高。

2.2國外國際上關(guān)于自護(hù)理論應(yīng)用于老年護(hù)理方面的研究較多［12］。主要有以下6個方面：

2.2.1自護(hù)行為影響因素Piyanee［13］對泰國在1990~2008年期間，以O(shè)rem自護(hù)理論為指導(dǎo),探討老年人自護(hù)行為的20項(xiàng)研究做了Meta分析，發(fā)現(xiàn)影響老年人自護(hù)行為主要因素包括自我概念、社會支持、自護(hù)能力，次要因素包括家庭關(guān)系、健康信念、內(nèi)在控制、健康狀態(tài)以及外在控制。

2.2.2藥物管理在美國，Susan等［14］以O(shè)rem自護(hù)理論為指導(dǎo),探討在醫(yī)療設(shè)施良好的社區(qū)，能夠獨(dú)立生活但服用多種藥物的老人對藥物自我管理情況，通過問卷和訪談收集信息，歸納法分析資料，最后提煉出3個主題：能否有效地管理藥物，規(guī)律的生活以及適當(dāng)?shù)睦匣寡芯咳藛T對這一群體的老年人藥物的自我管理情況有了深入的認(rèn)識。

2.2.3健康教育Pratsani［15］研究老年高血壓病患者的現(xiàn)有條件、鈉攝取量的有關(guān)知識、鈉鹽減少的自護(hù)能力、自護(hù)行為之間的關(guān)系以及驗(yàn)證這些變量是否與Orem的自護(hù)理論相一致，結(jié)果顯示,這些變量都與尿鈉排泄量相關(guān)，上述變量之間的關(guān)系能夠用Orem的自護(hù)理論清晰地作出解釋，其中鈉鹽攝取的有關(guān)知識以及鈉鹽減少的自護(hù)能力是最重要的變量，對疾病的控制意義最大。該研究再一次驗(yàn)證了Orem自護(hù)理論在老年人健康教育中具有實(shí)踐意義，研究者建議作為初級衛(wèi)生保健的護(hù)理人員，早期識別老年高血壓病患者的潛在健康問題，為其提供有效的保健知識，做好健康教育工作，鼓勵患者自我照護(hù)。

2.2.4院內(nèi)養(yǎng)老問題在土耳其，Karagozoqlu［16］等基于自護(hù)理論探討該國居住在養(yǎng)老院的老年人厭倦感與自護(hù)能力以及這兩者之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)居住在養(yǎng)老院的老人自護(hù)能力下降，他們普遍心情低落，并且這種疲憊和無力感影響他們的自護(hù)能力。

2.2.5預(yù)防性家庭訪視在荷蘭，Ada［17］將Orem自護(hù)理論作為研究的理論框架，調(diào)查本國護(hù)理人員對老年人預(yù)防性家庭訪視及健康教育現(xiàn)狀，包括參與老年人預(yù)防性家庭訪視的護(hù)理人員數(shù)、訪視的時間、訪視的預(yù)防疾病類型以及在訪視中的具體活動等，結(jié)果顯示，盡管政府和醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)意識到預(yù)防性訪視對于老年人健康的重要性，但是由于工作量巨大，該國社區(qū)護(hù)理人員和護(hù)理輔助人員對這一活動的投入較少，主要以健康教育為主。Ada指出，在威爾士和丹麥等國家，早在1990年以前，預(yù)防性家庭訪視工作已積極地進(jìn)行，并且收效甚好；政府應(yīng)加大投入，鼓勵醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防性家庭訪視進(jìn)行更深入的研究。

2.2.6如何降低再入院率在匈牙利，Zrínyi等［18］研究老年患者自護(hù)能力在住院期間是否有所提高，即評估護(hù)理工作是否可以提高老年患者的自護(hù)能力，提出提高患者自護(hù)能力是降低患者再入院率的有效途徑。與此同時研究人員還呼吁，開發(fā)能夠方便有效評估患者自護(hù)缺陷、對患者進(jìn)行分類以及決策患者是否需要護(hù)理干預(yù)的測量工具。

3Orem護(hù)理理論對我國老年護(hù)理的啟示

3.1應(yīng)對人口老齡化中國自2000年步入老齡化國家的行列以來，老齡人口的發(fā)展趨勢、老齡人口的健康問題以及相關(guān)的社會問題等已逐漸受到重視。根據(jù)我國學(xué)者和聯(lián)合國人口司預(yù)測，2050年我國65歲及以上老人將達(dá)到3.34億［10］。面對如此龐大的老年人口，如何照護(hù)好老年人，緩解社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證老年人生活質(zhì)量，一直是政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)關(guān)注的問題。Orem的自護(hù)理論認(rèn)為，人具有自我照護(hù)的能力、權(quán)利和義務(wù)，參與自護(hù)活動，能夠幫助老年人保持功能完好，延緩衰老，享受獨(dú)立生活的樂趣。由此，運(yùn)用Orem理論，提高老年人的自護(hù)能力，鼓勵其自護(hù)行為，參與自護(hù)活動勢必成為解決持續(xù)增長的老年人口帶來的一系列問題的有效途徑。

3.2探討老年公寓護(hù)理模式伴隨著人口老齡化的進(jìn)展，獨(dú)生子女與贍養(yǎng)老人的問題凸顯，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已逐漸不適應(yīng)當(dāng)今社會形勢，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)慢慢地依賴于社會，由此養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)日趨壯大，其中老年公寓將成為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要形式之一。彭艾莉［19］在探討老年公寓護(hù)理模式中提議，可以運(yùn)用Orem的自護(hù)理論作為指導(dǎo)，將公寓老年人自理能力進(jìn)行分型，分別采用全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償、支持-教育的工作模式進(jìn)行護(hù)理，有利于提高老年人的自護(hù)能力,進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，同時也有利于老年公寓的有效管理和資源的有效利用。

3.3應(yīng)對老年癡呆癥患者自中國進(jìn)入老齡化社會以來，老年癡呆癥的發(fā)病率逐年增高，60歲以上老年人的癡呆率平均為3.5%［20］，已成為對老年人健康狀況和軀體功能影響最大、最令家庭負(fù)擔(dān)沉重的慢性病。臺灣學(xué)者王賓英在描述癡呆癥日常生活照顧目標(biāo)中提到“期待在照顧過程中，維持與增進(jìn)長者的自我照顧能力”［21］。癡呆癥治療中的“職能治療”，在臺灣廣泛應(yīng)用，并具有顯著療效。職能治療為健康照護(hù)與康復(fù)專業(yè)，注重個體的職能表現(xiàn)，幫助各時期癡呆癥患者維持或增進(jìn)日常生活功能，鼓勵其繼續(xù)主動從事相應(yīng)的職能活動，保持患者的滿足感，盡可能地幫助患者達(dá)到獨(dú)立［22］。這與自護(hù)理論認(rèn)為護(hù)理的目標(biāo)是幫助人們提高自我照護(hù)能力相一致。由此，筆者認(rèn)為，運(yùn)用自護(hù)理論對于癡呆癥患者，尤其是癡呆早期患者進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩其疾病發(fā)展，提高其生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。

1990年世界衛(wèi)生組織提出健康老年化戰(zhàn)略［23］,旨在幫助老年人能夠保持較好的身心健康，擁有較健全的智力、心理、軀體、社會和經(jīng)濟(jì)的功能狀態(tài)，將疾病和生活不能自理推遲到生命的最后階段［24］。Orem的自護(hù)理論對老年護(hù)理具有積極的指導(dǎo)意義［1,25］。相對于國外大量的自護(hù)理論應(yīng)用于老年護(hù)理的研究相比，我國在這一方面的研究形式較單一。筆者建議護(hù)理研究者、護(hù)理管理人員、護(hù)理臨床工作者應(yīng)以O(shè)rem的自護(hù)理論為指導(dǎo)，借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)，研究分析影響我國老年人自護(hù)能力的主要影響因素，積極探索提高老年人自護(hù)能力的方法和途徑，嘗試進(jìn)行老年人預(yù)防性家庭訪視活動等，最大限度地激發(fā)老年人的獨(dú)立性，訓(xùn)練其獨(dú)立生活的信心和能力，提高其生活質(zhì)量，延長老年人健康預(yù)期壽命。

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第3篇：失智老人的護(hù)理方案范文

【關(guān)鍵詞】“失獨(dú)”老人 長期照護(hù) 社會工作

“失獨(dú)”老人是指獨(dú)生子女死亡之后，未再生育或收養(yǎng)孩子的老人，通常以國家計(jì)劃生育家庭特別扶助政策規(guī)定的“女方年滿49周歲”或“因喪偶或離婚的單親家庭、男方年滿49歲”的年齡為限。據(jù)衛(wèi)生部的《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，中國每年新增7.6萬個“失獨(dú)”家庭，全國失去獨(dú)生子女家庭已經(jīng)超百萬個。隨著第一代獨(dú)生子女家庭的父母已經(jīng)陸續(xù)步入老齡行列，“失獨(dú)”老人的長期照護(hù)問題日益凸顯。

一、“失獨(dú)”老人面臨“三無”照護(hù)的現(xiàn)狀

長期照護(hù)是指對具有身心功能障礙、缺乏自我照顧能力的人提供健康照顧，個人照顧及社會服務(wù)。相比失能者、失智者的長期照護(hù)，“失獨(dú)”老人的長期照護(hù)更加偏重于對促進(jìn)他們的心理健康、精神健康、生活照料、社會適應(yīng)和社會支持等方面所提供的照顧和服務(wù)。根據(jù)研究者對重慶市Y區(qū)XX街道的抽樣調(diào)查和入戶訪談資料，以及文獻(xiàn)研究的情況，發(fā)現(xiàn)“失獨(dú)”老人面臨著“無力自養(yǎng)”、“無人贍養(yǎng)”和“無錢托養(yǎng)”的“三無”照護(hù)境地。

（1）“無力自養(yǎng)”。獨(dú)生子女的離世給“失獨(dú)”老人帶來巨大的心理和精神創(chuàng)傷，并直接危害到他們的身體健康。隨著“失獨(dú)”老人年紀(jì)的增長，身體健康狀況更是每況愈下，逐漸喪失了生活自理能力和照護(hù)能力。加之在經(jīng)歷了獨(dú)生子女死亡后，一些家庭的父母婚姻走向了破裂，在“失獨(dú)”的同時“離異”；一些家庭的父母健康狀況惡化而走向死亡，在“失獨(dú)”的同時“喪偶”。因此“失獨(dú)”老人的自我照顧顯得無能為力。

（2）“無人贍養(yǎng)”。對寄希望于“養(yǎng)兒防老”的中國傳統(tǒng)家庭來說，“失獨(dú)”老人失去了子女，也就意味著他們“老無所依”，沒有后人對他們養(yǎng)老送終。同時，因?yàn)檫@個群體的自我隔絕，通常只和與自己有共同背景（也失去了獨(dú)生子女）的人交往，而不愿與其他子女健全的人接觸，也阻礙了社會大眾對他們的了解、照顧。

（3）“無錢托養(yǎng)”。由于很多“失獨(dú)”家庭的子女都是因病死亡，為了給子女治病，父母往往會傾其所有甚至四處舉債，還有些父母辭掉了工作照顧子女因而失去了經(jīng)濟(jì)來源，使得家庭“因病致貧”。因此，“失獨(dú)”老人往往在經(jīng)濟(jì)上也面臨貧困，無法通過聘請保姆、家政人員、護(hù)工或是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的方式獲得養(yǎng)老照顧。

二、“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的困境分析

（一）主要局限于經(jīng)濟(jì)扶助，扶助方式單一

以重慶市Y區(qū)XX街道為例，“失獨(dú)”老人的扶助來自三個層面：一是市級層面從2007年起，根據(jù)國家出臺的《全國獨(dú)生子女傷殘死亡家庭扶助制度試點(diǎn)方案》，每年發(fā)放的定額扶助金；二是區(qū)級層面發(fā)放的獨(dú)生子女死亡后的一次性扶助金、每人每年的定額扶助金、每人每3年一次的體檢、每個家庭元旦春節(jié)期間的慰問費(fèi)和對困難家庭每年一次的困難救助；三是街道層面每年計(jì)生節(jié)和傳統(tǒng)節(jié)日發(fā)放慰問物資，“失獨(dú)”老人住院做手術(shù)給予一次性慰問金，以及逢年過節(jié)或是天氣變化時社區(qū)計(jì)生干部給老人發(fā)送問候短信。

2013年12月，國家出臺了《關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育特殊困難家庭扶助工作的通知》（以下簡稱通知）。2014年8月，Y區(qū)根據(jù)國家和重慶市新的通知精神，在原來的經(jīng)濟(jì)扶助基礎(chǔ)上，對“失獨(dú)”老人增加了醫(yī)療保障、養(yǎng)老保障和社會關(guān)懷的扶助內(nèi)容，但其醫(yī)療保障僅限于補(bǔ)助個人參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險的參保金、把符合條件的“失獨(dú)”老人患病治療納入醫(yī)療救助范圍；其養(yǎng)老保障僅限于對符合條件“失獨(dú)”老人發(fā)放“三無”或“五?！崩先斯B(yǎng)金以及對年滿60歲的“失獨(dú)”老人增發(fā)養(yǎng)老保險金；其社會關(guān)懷雖提出了生活和精神關(guān)懷，但也僅限于傳統(tǒng)節(jié)日的走訪慰問以及為“失獨(dú)”老人舉辦聯(lián)誼活動等。

可見，不論從國家層面、市級層面、區(qū)級層面還是街道層面，對“失獨(dú)”老人的扶助都局限在經(jīng)濟(jì)方面。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)處于較低水平，難以解決根本問題

雖然國家和政府已經(jīng)積極關(guān)注到“失獨(dú)”群體，也制定了一系列補(bǔ)救政策，但是此類政策對“失獨(dú)”老人的經(jīng)濟(jì)幫扶仍然處于較低水平。2007年國家人口計(jì)生委和財(cái)政部聯(lián)合出臺《計(jì)劃生育家庭特別扶助制度》，規(guī)定“女方年滿49周歲、失去獨(dú)生子女的父母，按照規(guī)定可以每人每月領(lǐng)取不低于100元的扶助金”。該扶助標(biāo)準(zhǔn)一直維持到2013年12月，國家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門《關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育特殊困難家庭扶助工作的通知》，提出“自2014年起，將女方年滿49周歲的獨(dú)生子女死亡家庭夫妻的特別扶助金標(biāo)準(zhǔn)提高到：城鎮(zhèn)每人每月340元，農(nóng)村每人每月170元”。盡管如此，對于“失獨(dú)”老人的經(jīng)濟(jì)扶助仍然處于較低水平。

（三）精神撫慰無制度化要求，存在較大的隨意性

由于我國主流的養(yǎng)老方式仍是“居家養(yǎng)老”，大多數(shù)家庭仍然持有“養(yǎng)兒防老”的觀念，絕大部分的父母都將其生命的意義寄托于其子女身上，因而失去獨(dú)生子女的家庭不僅在生活上失去了保障，而且在情感上失去了依賴，精神上失去了寄托。這一精神困境對于早已過了生育年齡，無法再育，或者鑒于經(jīng)濟(jì)壓力無法再收養(yǎng)的“失獨(dú)”老人而言更是雪上添霜的愁苦。為此，各級政府也積極開展精神扶助。例如，重慶北碚區(qū)建立了真情聯(lián)誼會，通過聯(lián)誼會將“失獨(dú)”家庭組織在一起，開展各種活動，豐富其精神生活。北京東城區(qū)建立了“失獨(dú)”家庭心靈家園，西城區(qū)聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)的“失獨(dú)”家庭組建“新希望家園”等。但這種精神服務(wù)由于缺乏制度性的規(guī)定或要求，存在較大的隨意性，且僅在少數(shù)省市的幾個社區(qū)中零星開展服務(wù)。

盡管2013年國家出臺的通知，以及2014年重慶市和Y區(qū)分別的通知中，都提到了對“失獨(dú)”老人的精神關(guān)懷，但都只是綱要性的描述，沒有指出關(guān)懷的內(nèi)容、關(guān)懷的形式、具體執(zhí)行單位、經(jīng)費(fèi)來源等，缺乏實(shí)施細(xì)則。

三、“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的社會工作扶助機(jī)制探索

（一）以“失獨(dú)”老人扶助的制度建設(shè)為保障

從上述分析可見，目前，“失獨(dú)”老人長期照護(hù)服務(wù)存在的主管部門不明、服務(wù)效果不佳、社工身份不清、服務(wù)經(jīng)費(fèi)缺乏等現(xiàn)狀，難以滿足“失獨(dú)”老人多層次的長期照護(hù)需求。而這些問題的存在都和缺乏政策指引和制度保障有關(guān)。尤其是“失獨(dú)”現(xiàn)象作為一種制度后遺癥，不單單是“失獨(dú)”群體希望國家能夠從制度層面去保障他們的權(quán)益，對他們的犧牲給個交代，這也是國家對于因制度而導(dǎo)致的弱勢群體所應(yīng)表現(xiàn)的姿態(tài)、擔(dān)負(fù)的責(zé)任。因此，開展“失獨(dú)”老人長期照護(hù)，首先要從頂層設(shè)計(jì)入手，完善計(jì)劃生育特殊困難家庭扶助的立法。

“失獨(dú)”家庭屬于我國計(jì)劃生育特殊困難家庭，而涉及到該群體的政策法規(guī)并不多，加上現(xiàn)有政策雖框架性強(qiáng)但可操作性不明確，且多指向經(jīng)濟(jì)扶助，難以從根本上解決“失獨(dú)”老人的長期照護(hù)問題。因此，需要完善計(jì)劃生育特殊困難家庭扶助的立法，明確“失獨(dú)”群體的主管部門以及與其他相關(guān)政府部門的協(xié)同作用；制定“失獨(dú)”老人長期照護(hù)服務(wù)的扶助主體、扶助內(nèi)容、扶助標(biāo)準(zhǔn)、扶助形式以及效果評估的實(shí)施細(xì)則；設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，確定各級政府資金合理分擔(dān)比例；推行政府購買社會服務(wù)，確立社會工作在政府購買“失獨(dú)”老人扶助服務(wù)中的主體地位，才能使“失獨(dú)”老人長期照護(hù)服務(wù)有法可依、有章可循。

（二）以“失獨(dú)”老人扶助的設(shè)施建設(shè)為前提

隨著越來越多的“失獨(dú)”父母步入老年，“失獨(dú)”老人集中供養(yǎng)的訴求表達(dá)愈發(fā)強(qiáng)烈。然而，“失獨(dú)”群體的老齡化和我國人口老齡化的進(jìn)程是一致的，他們與其他老年人在生活照料、文化娛樂、康復(fù)護(hù)理等方面的養(yǎng)老需求也是有共性的。因此對于“失獨(dú)”老人的長期照護(hù)，可在與其他老人共享養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老設(shè)施的前提下提供差異化的服務(wù)內(nèi)容。

結(jié)合我國家庭規(guī)模日益小型化、家庭結(jié)構(gòu)日益核心化的現(xiàn)狀，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老顯然已遭受巨大挑戰(zhàn)；而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老又面臨床位不足、成本較高的現(xiàn)狀，無法滿足巨大的養(yǎng)老需求。因此，研究者認(rèn)為，實(shí)行社區(qū)居家養(yǎng)老和社區(qū)照顧是符合我國國情的。因此，需要加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)社工站、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)家政、文體康樂等基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施建設(shè)，整合社區(qū)公園、理發(fā)店、餐飲店、家政公司、按摩店、小賣部等諸多資源，建成以社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施為主體、養(yǎng)老專項(xiàng)服務(wù)設(shè)施相配套的社區(qū)服務(wù)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)，為“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的持續(xù)開展提供平臺。

（三）以“失獨(dú)”老人扶助的內(nèi)容建設(shè)為核心

“失獨(dú)”老人與普通老人在養(yǎng)老方面的共性照護(hù)需求可以通過共享社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施和養(yǎng)老服務(wù)資源進(jìn)行滿足。而“失獨(dú)”老人因遭遇“失獨(dú)”創(chuàng)傷而產(chǎn)生的特殊照護(hù)需求，則需通過有針對性的服務(wù)來滿足。

可以從經(jīng)濟(jì)扶助、生活照料、醫(yī)療康復(fù)、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、社會融入等五個方面設(shè)定“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的內(nèi)容，并制定實(shí)施細(xì)則、照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和評估指標(biāo)。尤其是對有長期慢性病患的“失獨(dú)”家庭提供喘息服務(wù)、對遭遇“失獨(dú)”創(chuàng)傷的老人開展哀傷輔導(dǎo)和心理咨詢、對出現(xiàn)社會脫離的“失獨(dú)”老人進(jìn)行生活重建。此外，還需根據(jù)“失獨(dú)”老人的特點(diǎn)和需求不斷調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。此外，“失獨(dú)”老人長期照護(hù)不光要有完善的服務(wù)內(nèi)容和實(shí)施細(xì)則，還需明確各項(xiàng)服務(wù)的實(shí)施主體，暢通各項(xiàng)服務(wù)的獲取途徑，規(guī)范服務(wù)的實(shí)施流程，加強(qiáng)對服務(wù)過程的監(jiān)管，讓“失獨(dú)”老人能以便捷有效的方式獲取到專業(yè)服務(wù)，才能真正發(fā)揮“失獨(dú)”老人長期照護(hù)扶助機(jī)制的效用。

（四）以“失獨(dú)”老人扶助的隊(duì)伍建設(shè)為支撐

（1）社會工作者是“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的主導(dǎo)。社會工作作為一項(xiàng)助人的專業(yè)和職業(yè)，因其專業(yè)的價值理念和有效的工作方法，已得到社會大眾的廣泛認(rèn)可，成為解決社會問題、化解社會矛盾、維護(hù)社會穩(wěn)定的重要力量。最新出臺的《關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育特殊困難家庭扶助工作的通知》也提出要“充分發(fā)揮社會工作專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極作用”。因此，一方面，社會工作者作為“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的主導(dǎo)力量，需要不斷內(nèi)化價值理念、提升專業(yè)素養(yǎng)，確保服務(wù)質(zhì)量；另一方面，政府及社會也應(yīng)給予社工機(jī)構(gòu)以大力的扶持及引導(dǎo)，并從機(jī)構(gòu)設(shè)立、日常工作的開展、財(cái)政及人力資源等各個方面給予政策支持。

（2）社會力量是“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的依靠。政府、社工機(jī)構(gòu)是“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的重要主體，親屬、鄰里、志愿者、社區(qū)企業(yè)等是“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的依靠力。政府是“失獨(dú)”長期照護(hù)最重要的方面，政策法規(guī)的制訂與實(shí)施、政府購買服務(wù)的經(jīng)費(fèi)和監(jiān)管等，都需要政府去貫徹落實(shí)。社工機(jī)構(gòu)作為政府購買社會服務(wù)的承載主體，是“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的具體實(shí)施者，承擔(dān)“失獨(dú)”老人的需求評估、服務(wù)方案設(shè)計(jì)、服務(wù)提供、以及服務(wù)效果評估等各個方面。然而“失獨(dú)”老人的長期照護(hù)，涉及到長期的照料陪護(hù)，這對人力、時間都是巨大的考驗(yàn)。而親屬、鄰里、志愿者、社區(qū)企業(yè)等，作為“失獨(dú)”老人社會支持的主體，顯然是社會工作需要充分依靠的社會力量。因此，政府及社會各界應(yīng)共同努力營造出一個“老吾老以及人之老”的友愛互助的氛圍，招募更多的愛心人士加入到這個體系之中。

（3）“失獨(dú)”群體互助互愛是“失獨(dú)”老人長期照護(hù)的補(bǔ)充。目前，在計(jì)生協(xié)會等部門的牽頭下，多地已建起“失獨(dú)家庭聯(lián)誼會”、“失獨(dú)老人溫馨之家”等組織，旨在讓“失獨(dú)”父母“抱團(tuán)取暖”。但據(jù)研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多組織并沒有開展實(shí)質(zhì)性的服務(wù)或活動，“失獨(dú)”老人并不能從中得到慰藉。另據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)里新增的“失獨(dú)”老人，因找不到與其同命相憐的人，而固步家中。從其他區(qū)縣搬家到XX街道來的“失獨(dú)”老人，因找不到XX街道的“失獨(dú)”組織，不認(rèn)識XX街道的失獨(dú)者，而每天坐車回原住址，與原來居住地認(rèn)識的“失獨(dú)”老人一起“玩”?？梢?，“失獨(dú)”老人作為同質(zhì)性極強(qiáng)的群體，他們需要也能夠從群體其他成員那里獲得理解、支持、關(guān)愛和幫助。因此，要提供場所、經(jīng)費(fèi)等條件讓“失獨(dú)”老人開展內(nèi)部溝通交流和相互支持，更重要的是，要積極發(fā)揮專業(yè)人士的引導(dǎo)作用，降低該群體老人的悲觀、憤怒、仇恨等負(fù)面情緒，多給與他們歡樂與希望，引導(dǎo)他們走出陰霾，積極樂觀的生活。

參考文獻(xiàn)：

第4篇：失智老人的護(hù)理方案范文

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作情況的調(diào)研報(bào)告一： 根據(jù)縣人大常委會年度工作要點(diǎn)安排，近日，肥西縣人大常委會教科文衛(wèi)工委對縣醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合工作試點(diǎn)情況進(jìn)行了深入調(diào)研：聽取縣衛(wèi)計(jì)委、縣民政局、縣財(cái)政局等部門工作情況匯報(bào)，深入到嚴(yán)店鄉(xiāng)五保供養(yǎng)中心實(shí)地考察、了解情況，召開相關(guān)人員參加的座談會，聽取意見和建議。在此基礎(chǔ)上，形成調(diào)研報(bào)告。

一、基本情況

自國家、省、市關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合文件下發(fā)后，縣政府及相關(guān)職能部門積極應(yīng)對人口老齡化趨勢，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)文件精神，整合養(yǎng)老及醫(yī)療資源，在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面進(jìn)行積極的探索，初步摸索出一條符合實(shí)際的五保老人醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合模式，較好地解決了集中供養(yǎng)五保老人老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)問題。如嚴(yán)店鄉(xiāng)五保供養(yǎng)中心，自2017年5月設(shè)立老人醫(yī)療專護(hù)區(qū)以來，累計(jì)得到及時救治的五保老人2600多人次，五保老人生病救治不及時和無人護(hù)理難題得到有效解決。目前，全縣十五個五保供養(yǎng)中心均設(shè)立醫(yī)療專護(hù)區(qū)。

二、試點(diǎn)工作中存在的問題

人口老齡化，呼喚醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合。目前，此項(xiàng)工作正在進(jìn)行試點(diǎn)，但還面臨一些困難和問題，如在嚴(yán)店鄉(xiāng)五保供養(yǎng)中心調(diào)研時了解到：醫(yī)療專護(hù)區(qū)運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)不足、醫(yī)務(wù)人員缺乏等，影響和制約了醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合試點(diǎn)工作的有效開展，需要縣政府及其相關(guān)職能部門和社會各界傾注更多的支持、關(guān)懷。

三、對策與建議

(一)強(qiáng)化政策保障。要根據(jù)國家、省、市有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文件精神，立足我縣實(shí)際和試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，特別是要針對試點(diǎn)工作中存在的問題，明確解決辦法，落實(shí)鼓勵措施，引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有序、加快發(fā)展。要根據(jù)全縣老年人群醫(yī)療服務(wù)需求和養(yǎng)老、醫(yī)療資源分布狀況，統(tǒng)籌做好各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的科學(xué)規(guī)劃和合理布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的有效配置和有機(jī)銜接，提高老年人等特殊人群對公共服務(wù)資源的利用效率。要加大財(cái)政投入，研究出臺推動民間投資的政策，激發(fā)民間投入的積極性。要在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，劃分好“醫(yī)”、“養(yǎng)”界限，尤其是要解決好廣大人民群眾關(guān)心的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保政策問題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，搞好政策銜接，支持醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)逐步步入良性循環(huán)。

(二)強(qiáng)化資源整合。要認(rèn)真研究建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常合作、業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)養(yǎng)老醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的有效整合，推動“吃不飽”的鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近和“住不滿”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等“結(jié)對子”，提高資源的利用效率，促進(jìn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的良性互動。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要逐步把村(居)衛(wèi)生室的醫(yī)療資源和老人健康診療融為一體，最大限度地發(fā)揮公益醫(yī)療資源的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。要認(rèn)真落實(shí)有關(guān)政策，為社會力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供便捷服務(wù)，特別是為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合事業(yè)留出空間。

(三)推進(jìn)融合發(fā)展。要按照國家、省、市文件要求，結(jié)合我縣養(yǎng)老和醫(yī)療資源分布情況，督促全縣各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)議合作關(guān)系，確保到2017年底，50%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，到2020年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。要充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，創(chuàng)辦老年康復(fù)中心、老年醫(yī)院、護(hù)理院，支持部分閑置床位過多的縣、鄉(xiāng)醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型為老年人護(hù)理院，開展養(yǎng)老服務(wù);鼓勵支持鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為社區(qū)與居家養(yǎng)老提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足老年人日益增長的健康養(yǎng)老需求。

(四)突出人才支撐。要不斷強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的人才保障，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)水平。建議縣政府及相關(guān)職能部門將老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理人才作為急需人才，納入衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)規(guī)劃和臨床骨干醫(yī)師培訓(xùn)范圍;積極探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在技術(shù)和人才方面的合作機(jī)制，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)優(yōu)秀的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中開展服務(wù)，不斷提高從業(yè)人員的工作能力和水平;出臺相關(guān)激勵政策，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事醫(yī)護(hù)工作的專業(yè)技術(shù)人員在申報(bào)、評定職稱方面，給予與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員同等待遇。

(五)強(qiáng)化對試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。 縣政府及相關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，切實(shí)將醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合工作進(jìn)一步擺上位置，搶抓政策機(jī)遇，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，增加財(cái)政投入，有序推開卓有成效的試點(diǎn)，合力推進(jìn)我縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)健康發(fā)展，為建設(shè)健康幸福的新肥西作出新的貢獻(xiàn)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作情況的調(diào)研報(bào)告二： 為積極應(yīng)對日益增長的人口老齡化問題，提高老齡人口健康服務(wù)能力，滿足“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的基本需求，近年來，我區(qū)積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，取得了初步成效。

一、工作進(jìn)展及成效

(一)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)，推動資源優(yōu)勢互補(bǔ)。

按照國務(wù)院及省市人民政府關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指示精神，區(qū)政府制定了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施方案(試行)》，待政府常務(wù)會研究通過。按照方案，大力推進(jìn)衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源整合：一是支持有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)老年病區(qū)、老年護(hù)理床位;二是推動有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體;三是鼓勵轄區(qū)內(nèi)部分醫(yī)院轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老護(hù)理院;四是推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)結(jié)合;五是支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定申請?jiān)O(shè)立醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的能力。

截至目前，區(qū)民政部門管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)11個，設(shè)養(yǎng)老床位1186張(其中批準(zhǔn)新民醫(yī)院開設(shè)老年護(hù)理床位300張)。區(qū)衛(wèi)生部門核批了樂年長者之家等3家社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站，區(qū)民政部門牽頭組織我區(qū)6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與市一院建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體，初步實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。

(二)創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，構(gòu)筑居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)。

依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基層優(yōu)勢，建立以家庭醫(yī)生為主的“點(diǎn)對點(diǎn)”健康服務(wù)體系。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)主動深入社區(qū)和家庭，通過實(shí)施“積分制”、“健康儲蓄銀行”、“粉絲簽約”和老年人健康俱樂部等形式，對社區(qū)老年人實(shí)施分級分類健康管理。截至今年5月底，全區(qū)組建57個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，簽約服務(wù)3.8萬余戶7.8萬余人，其中60歲以上老年人4.3萬余人。

建立以“醫(yī)聯(lián)體”為專業(yè)技術(shù)支撐的“個性化”健康服務(wù)體系。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別與市一院、省針灸醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”，把綜合醫(yī)療專家和中醫(yī)康復(fù)專家納入到家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展“個性化”簽約服務(wù)。今年4月，雙崗中心創(chuàng)新組建 “2+2”家庭醫(yī)生專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，成立了老年人健康管理、高血壓病、糖尿病和腦卒中康復(fù)4個專業(yè)服務(wù)小組，已與56位居家老人簽訂了有償簽約服務(wù)包，以滿足多元服務(wù)需求。

(三)豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵，建立機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制。

為強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中集居老人的健康保障，從今年6月起，區(qū)屬各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立固定服務(wù)關(guān)系：一是每季度主動上門對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展1次健康教育講座，對老年人進(jìn)行常規(guī)健康體檢，并指導(dǎo)康復(fù)治療。二是與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立24小時服務(wù)熱線，對常見病、多發(fā)病隨時進(jìn)行上門診療。三是接收老人住院治療和康復(fù)，根據(jù)康復(fù)情況及時轉(zhuǎn)回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。四是老人享受慢病選擇性藥物免費(fèi)治療等衛(wèi)生惠民政策。2012年以來，我區(qū)高血壓和2型糖尿病免費(fèi)發(fā)藥人次分別達(dá)8.9萬人次、4.3萬人次，免費(fèi)金額達(dá)310余萬元，其中老年人發(fā)藥比例占98%以上。

二、存在困難和問題

隨著人口老齡化持續(xù)發(fā)展，老年人的健康和養(yǎng)老是當(dāng)今社會發(fā)展面臨的一大問題，而解決健康和養(yǎng)老問題最有效的手段就是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。從全國范圍看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個新興課題，都處于積極探索中。實(shí)際工作中主要存在以下困難和問題：

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求與承載力不對稱。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年全國60歲以上老年人口占總?cè)丝诒戎爻^16.1%，而且每年處于上升趨勢;預(yù)計(jì)2024年超過20%，2041年超過30%，并于2050年達(dá)到近34%的水平。我區(qū)2017年60歲以上老年人8.4萬人，達(dá)到全區(qū)戶籍人口的17%，老齡化趨勢與全國同步。而我區(qū)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要長期醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和生活照料的老年人，絕大多數(shù)老人包括“失獨(dú)”、“獨(dú)殘”等計(jì)生特殊群體選擇居家養(yǎng)老。龐大的養(yǎng)老和老年人醫(yī)療服務(wù)需求，給現(xiàn)行養(yǎng)老和健康體系帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)，已成為全社會不可回避的問題。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)管理體制不完善。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門設(shè)置審批和管理，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)由街居負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)計(jì)部門主管，醫(yī)保支付政策由人社部門制定。由于制度、行政職能和資金分割等因素，各相關(guān)部門在實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時存在行業(yè)壁壘、職責(zé)交叉、業(yè)務(wù)交織等情況，其分而治之的格局勢必造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到目標(biāo)一致，優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一和橫向整合，老人的醫(yī)養(yǎng)統(tǒng)一問題難以得到有效保障。

(三)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)定性定位不明確。從實(shí)際服務(wù)看，完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)既不能完全替代養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也不能替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該有其鮮明的特點(diǎn)和需求群體，在設(shè)置審批上也必須進(jìn)一步明確標(biāo)準(zhǔn)體系和審批部門。按現(xiàn)行政策，完整的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批權(quán)歸屬不明確，即使同一投資主體在設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時分別由衛(wèi)生和民政部門審批，運(yùn)行機(jī)制相對獨(dú)立，沒有解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到底姓“醫(yī)”還是姓“養(yǎng)”的問題。

(四)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保支付政策仍然保守。以疾病醫(yī)療為中心的現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，對老年人的健康管理、疾病預(yù)防、早期診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病房等醫(yī)療健康服務(wù)項(xiàng)目均未出臺相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)。即便是最新出臺的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病床醫(yī)保支付辦法，對老年人的患病病種有明確規(guī)定，且病種數(shù)較少?？梢哉f，當(dāng)前醫(yī)保支付政策不同程度地遏制了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)的發(fā)展，需要進(jìn)一步放開。

三、對策和建議

針對當(dāng)前人口發(fā)展現(xiàn)狀、老齡化發(fā)展趨勢及存在的問題，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將會是一項(xiàng)重要的民生工程。當(dāng)前，在積極實(shí)踐和探索的基礎(chǔ)上，政府的主要任務(wù)是：基本建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策法規(guī)體系，多元化、多途徑形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為老年人提供生命過程中各個時期所需的可負(fù)擔(dān)的公共服務(wù)。為此提出如下意見和建議：

(一)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計(jì)。

一是出臺意見，分類明確定位。各級政府要從上而下出臺實(shí)施意見，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確部門職責(zé)和牽頭單位，形成工作合力。要根據(jù)不同類型，分類明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)姓“醫(yī)”或姓“養(yǎng)”的問題。凡是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療診室由民政部門為主管單位;凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生行政部門為主管單位;凡是以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為主的護(hù)理院(完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu))增設(shè)養(yǎng)老床位，由衛(wèi)生行政部門為主管單位。以上三種形式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，同級民政、衛(wèi)生行政部門要相互備案，并針對老年人群“醫(yī)”或“養(yǎng)”的不同需求，做好入院引導(dǎo)和合理分流。

二是配套政策，建立運(yùn)行機(jī)制。衛(wèi)生行政、民政、人社等多部門盡快聯(lián)合出臺相關(guān)政策，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)審批準(zhǔn)入、行業(yè)管理、人才隊(duì)伍建設(shè)、政府購買服務(wù)等方面給予支持。規(guī)劃、房產(chǎn)部門要出臺相關(guān)規(guī)定，在新建的一定規(guī)模的社區(qū)中同步規(guī)劃建設(shè)醫(yī)療、養(yǎng)老配套用房。要積極改革醫(yī)保政策，將完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目、居家養(yǎng)老診療費(fèi)用逐步納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，消除行業(yè)障礙和“瓶頸”。

(二)堅(jiān)持多元資本發(fā)展，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

積極探索社會資本參與機(jī)制。建立和完善社會資本發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的扶植政策，引入專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合品牌企業(yè)入駐。規(guī)劃、土地、財(cái)稅等部門為社會資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在規(guī)劃布局、土地使用、財(cái)政補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免等方面出臺優(yōu)惠政策，有步驟、有規(guī)劃地吸引更多的社會力量和民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。

加快醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級。鼓勵二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病床或轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu);提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理科室覆蓋率;推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)融合，開展簽約服務(wù);鼓勵綜合性醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立“醫(yī)聯(lián)體”，實(shí)行對口支援、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)等。要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會力量參與的原則，為計(jì)生“失獨(dú)”、“獨(dú)殘”家庭及農(nóng)村“五保”戶提供基本醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)保障。

(三)加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障措施。

一是完善專業(yè)人才培養(yǎng)、評聘和使用機(jī)制。民政、人社和衛(wèi)生等部門應(yīng)加大養(yǎng)老專業(yè)服務(wù)人才的培養(yǎng)培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)生、護(hù)士、管理人員和護(hù)理員的培訓(xùn);鼓勵專業(yè)院校畢業(yè)生到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老服務(wù)工作，并給予相應(yīng)的特殊崗位補(bǔ)貼;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在資格認(rèn)定、職稱評定、技術(shù)準(zhǔn)入等方面，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對待，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作熱情和積極性。

二是建立人員崗位配套政策。對政府主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理增加護(hù)工型人員崗位，保障基本服務(wù)需求;對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，合理增加醫(yī)護(hù)人員崗位，提高醫(yī)療服務(wù)能力。對社會力量舉辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，根據(jù)投資規(guī)模合理核定醫(yī)療技術(shù)崗位、護(hù)工崗位和一般服務(wù)性崗位，并根據(jù)多部門考核情況，通過政府購買服務(wù)的形式予以基本保障。

第5篇：失智老人的護(hù)理方案范文

【關(guān)鍵詞】健康教育 老年癡呆

【Abstract】 Objective: This article is aimed to give suggestions to the patients of Alzheimer’s disease， as well as their relatives， about the method of health education.Methods:21 patients were pided into nursing group for health education and usual care group， and their prognoses were observed to make comparison.Results:Early health educations， all-pervading information about the disease， early medical advice， and scientific care have positive influences on the prognosis of senile dementia. Conclusion: it’s suggested that the patients and relatives make identification on Alzheimer’s disease as early as possible， with reasonable care methods be chosen. Only in that case， would these patients have a better prognosis.

【Key words】health education Alzheimer’s disease

老年性癡呆是一種常見的慢性器質(zhì)性腦部疾病所致的綜合癥，是老年期常見的一組慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病，是患者在意識清醒狀態(tài)出現(xiàn)的持久的全面的智能減退，主要表現(xiàn)在記憶力、計(jì)算力減退，情感和行為障礙，獨(dú)立生活和工作能力的喪失等。目前，隨著人類社會年齡結(jié)構(gòu)比例正趨向老年化，老年性癡呆癥的比例在不斷增加，國外報(bào)道65歲以上老人癡呆的患病率為4.6%～8.6%，國內(nèi)報(bào)道為1.0%～4.6%，并隨年齡的增高而呈上升趨勢[1]。

1 臨床資料

1.1一般資料 2008年4月至2009年12月我科住院患者診斷為老年性癡呆癥共21例，男性15例，女性6例，年齡60～89歲，平均78.3歲。

1.2分組護(hù)理 按照隨機(jī)分組的方法對21例病例進(jìn)行對比。健康教育組11例，男7例，女4例，平均年齡74.2歲。對照組10例，男8例，女2例，平均年齡82.8歲。對照組主要實(shí)施對家屬的生活護(hù)理。

2 老年性癡呆的早期識別

早期表現(xiàn)出思維敏捷性與創(chuàng)造性方面的減退，對周圍復(fù)雜多變的環(huán)境適應(yīng)能力降低，在緊張情況下患者不能保持良好的工作能力。隨著病情進(jìn)展，老年性癡呆癥狀逐漸在以下幾個方面表現(xiàn)出來：

2.1記憶障礙 主要表現(xiàn)為患者的近事記憶減退，到后期，遠(yuǎn)事記憶逐漸衰退，嚴(yán)重的記憶障礙患者可出現(xiàn)定向意亂。

2.2思維和判斷力障礙 患者的原有的認(rèn)識模糊不清，如理解、判斷、計(jì)算等智能活動全面下降。

飲食起居不能自理，繼而患者出現(xiàn)失認(rèn)及空間定向障礙。

2.3人格改變 如原來一絲不茍、謹(jǐn)慎細(xì)心的人變得不修邊幅、自私和不善交際，以自我為中心，不關(guān)心周圍事物。甚至有些患者不愿與任何人交往，捏造與虛構(gòu)越來越明顯，對收集破爛有濃厚的興趣等等。

2.4情感障礙 患者表現(xiàn)為呆滯，常人有的高級情感活動如責(zé)任感、榮譽(yù)感、道德感、羞恥感均有不同程度的降低。

3 老年性癡呆患者早期的健康教育

3.1對患者本人的健康教育

早期患者對患病事實(shí)持懷疑態(tài)度，認(rèn)為近期記憶力障礙是偶然現(xiàn)象，日常工作生活不受影響。鑒此，我們告訴患者，老年性癡呆是一個慢性退行性腦的病變，目前無根治辦法[2]。早期患者在自己熟悉的環(huán)境中工作、學(xué)習(xí)不會表現(xiàn)出異常。記憶障礙不能忽視，提高患者對疾病的認(rèn)識。

3.2對家屬的健康教育

家庭護(hù)理是當(dāng)前老年慢性病護(hù)理的主要形式。老年性癡呆患者的家庭照顧者主要為其提供最基本的日常生活幫助與支持，是長期照顧系統(tǒng)的骨干，提供服務(wù)占長期照顧服務(wù)的80 %。護(hù)理者應(yīng)就家庭實(shí)際情況探討患者的飲食起居，康復(fù)鍛煉等問題。制定個性化切實(shí)可行的護(hù)理方案。

4 病程早期的照顧護(hù)理

4.1病情觀察 一種疾病可表現(xiàn)出其他疾病的癥狀或體征，作為一名參與護(hù)理的人員，必須認(rèn)真仔細(xì)地觀察病情，精心護(hù)理，使患者在病情發(fā)生發(fā)展中能夠得到及時醫(yī)治，使預(yù)后達(dá)到更好的效果。

4.2飲食調(diào)護(hù) 攝入足夠、均衡的營養(yǎng)。多食植物性蛋白及含鈣食物，多食魚類及新鮮蔬菜、水果，適量補(bǔ)充維生素E和B12；少食高脂肪、高膽固醇食品，保護(hù)血管彈性，少食鹽和糖，減少鋁和銅的攝入。

4.3重視人文關(guān)懷 參與護(hù)理的人員需要多關(guān)心孤寡、獨(dú)居高齡的老人。切忌將患者滯留在家中隔絕人際交往。通過在生活中的各種人文關(guān)懷能夠在預(yù)防或減緩癡呆的發(fā)生發(fā)展中起到很大作用。

4.3.1生活規(guī)律性 制訂鍛煉計(jì)劃，每天早晨或晚飯后散步。勿長期臥床，保持充足的睡眠，保持大小便通暢，關(guān)心周圍的事物，注意患者和周圍人的交往。

4.3.2娛樂活動 鼓勵患者積極參加唱歌、跳舞、下棋、門球等娛樂活動，告訴他們社區(qū)、公園及其它活動地址。告知參加這些活動可刺激大腦神經(jīng)細(xì)胞的環(huán)境適應(yīng)性，哪怕只是聽聽音樂節(jié)奏、抬抬腿、甩甩手、扭扭脖子都是一種鍛煉，同時也可增加人際交往機(jī)會。

4.3.3記憶鍛煉 指導(dǎo)患者制訂生活作息時間表，讓其主動關(guān)心日期、時間的變化。鼓勵其關(guān)心家中的事情，多與家庭成員和鄰居交談，鼓勵患者養(yǎng)花養(yǎng)草，記住花的名字，以及種植、養(yǎng)護(hù)和觀察方法。

4.4注意安全防護(hù) 不要讓患者單獨(dú)外出，避免迷路、走失，外出時衣袋里應(yīng)放一張寫有患者姓名、地址、聯(lián)系方式的卡片，便于尋找。

4.5其他疾病 對患有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等疾病的患者及早控制血壓，保持適當(dāng)?shù)难牵乐苟虝盒缘哪X缺血發(fā)作。

5 結(jié)果

健康教育組的11例患者經(jīng)過早期健康教育、相關(guān)知識普及，做到盡早就醫(yī)、科學(xué)護(hù)理，語言、行為、認(rèn)知功能恢復(fù)較好，均能夠與家人做簡單交流，并能做簡單活動。對照組的10例患者在常規(guī)護(hù)理下，預(yù)后效果不如前組好。有3例患者能夠與家屬做簡單交流，2例能夠做簡單活動，5例記憶力、認(rèn)知能力功能較差，其中生活不能自理2例。

6 討論

老年性癡呆是一種慢性疾病，家庭是病人護(hù)理的主要場所，家屬是病人的主要照顧護(hù)理者。我科通過對患者家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，告知老年性癡呆起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，早期以近記憶力障礙為主，提高對本病的認(rèn)識，能盡早發(fā)現(xiàn)病情，及時就醫(yī)，配合科學(xué)護(hù)理，可延緩病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥，否則會加重病人病情，促使疾病惡化。隨著人類壽命的延長，老年性癡呆病人不斷增多，目前對老年性癡呆病人缺乏特效的治療藥物，護(hù)理對延緩疾病的進(jìn)程，提高其生活質(zhì)量起到非常重要的作用[3]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]姚佳芳.重視老年期癡呆的診治[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)雜志， 1996， 10(3) : 91.

第6篇：失智老人的護(hù)理方案范文

為進(jìn)一步加快我市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合省級試點(diǎn)先行市建設(shè)步伐，穩(wěn)步推進(jìn)我市社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，市政協(xié)成立以主席為組長、副主席為副組長、相關(guān)界別組委員參加的調(diào)研組，對我市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)行了專題調(diào)研，并與市民政、衛(wèi)計(jì)、市醫(yī)院頤養(yǎng)中心等部門和單位就這一議題進(jìn)行專題協(xié)商，形成協(xié)商報(bào)告如下。

一、 協(xié)商所達(dá)成的共識

       截止2017年底，我市60周歲以上老年人達(dá)14.127萬人，人口老齡化率達(dá)16.95%。養(yǎng)老資源方面，現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（臨清市頤養(yǎng)中心）1家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)9家，其中公辦4家養(yǎng)老院，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)5家，全市共有養(yǎng)老床位5020張。醫(yī)療資源方面，我市現(xiàn)有三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家、8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、16個基層衛(wèi)生院和二、三、四人民醫(yī)院。

近年來，市委、市政府高度關(guān)注老齡事業(yè)，將社會養(yǎng)老服務(wù)作為保障和改善民生的重要舉措，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，有效保障了我市老年人基本健康養(yǎng)老服務(wù)需求。目前主要采用五種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式：

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。 注重以老年人需求為導(dǎo)向，積極引導(dǎo)、培育、扶持市場資源和社會力量廣泛參與，大力推動醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)結(jié)合，不斷增加養(yǎng)老服務(wù)供給。我市新建的市醫(yī)院頤養(yǎng)中心是一家集養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷為一體的醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是市政府重點(diǎn)民生工程，也是我市唯一一家省級新舊動能轉(zhuǎn)換重點(diǎn)項(xiàng)目。項(xiàng)目占地面積260畝，總建筑面積15萬平方米，建成養(yǎng)老床位1140張，一期工程已投入運(yùn)營。另外，我市華美醫(yī)院養(yǎng)老項(xiàng)目已通過前期論證，正式向市民政局提交建設(shè)申請，規(guī)劃占地197畝，醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老床位1000張，一般性老年生活床位800張，康復(fù)、療養(yǎng)、衛(wèi)生保健床位200張，病房床位1000張，建筑面積20萬平方米，前期各項(xiàng)工作正在有序開展。

（二）社區(qū)養(yǎng)老。注重加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療資源結(jié)合，加快社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)，扶持安民區(qū)院建設(shè)了“安民醫(yī)院日間照料中心”，正在支持市醫(yī)院建設(shè)規(guī)范的“古樓社區(qū)老年人生活服務(wù)中心”，支持華美醫(yī)院建設(shè)“華潤社區(qū)老年人生活服務(wù)中心”。隨著這些中心的建成，能自理老人的可以活動、健身，失能、半失能老人可以享受日間生活護(hù)理照料、康復(fù)理療、精神慰藉等多項(xiàng)服務(wù)，既解決了子女沒有時間照顧老人的后顧之憂，也解決了老人不用離開社區(qū)便可享受養(yǎng)老服務(wù)的問題。同時，通過政策引導(dǎo)，逐步落實(shí)老舊小區(qū)、新建小區(qū)養(yǎng)老服務(wù)用房配建工作，將養(yǎng)老服務(wù)用房無償提供為老服務(wù)組織，建立面向居家老人提供服務(wù)的站點(diǎn)，開展助餐、助浴、代購、維修、家政、康復(fù)、醫(yī)療簽約等多項(xiàng)服務(wù)。

（三）簽約服務(wù)。注重開展多項(xiàng)簽約服務(wù)，探索適合老年人看病就醫(yī)便捷高效的新途徑。市人民醫(yī)院設(shè)立老年病科和老年病床，為入住老年人提供預(yù)約就診、急診救治、中醫(yī)保健等多項(xiàng)服務(wù)；19所基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)老年人康復(fù)科，配備專業(yè)人員為老年人健康進(jìn)行科學(xué)管理與評判。市轄區(qū)23所醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均開通老年人就醫(yī)綠色通道和“雙向轉(zhuǎn)診”服務(wù)。目前我市老年人家庭醫(yī)生簽約1.57萬人，簽約率71.7%，健康管理率72.2%，穩(wěn)步構(gòu)建“小病就地診治，急危重病到醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)或痊愈回家”的新模式。

（四）定期巡診。注重加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對接服務(wù)，為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人定期開展巡診和接診，部分解決了高齡、失能、半失能老人身體活動不方便的問題。沒有條件建立醫(yī)療站點(diǎn)的敬老院，指導(dǎo)建立與二級以上醫(yī)院協(xié)作對接，協(xié)作醫(yī)院定期組織全科醫(yī)生對入住老年人、尤其是失能、半失能老人進(jìn)行巡診和接診服務(wù)。目前我市4處中心敬老院、5處民辦養(yǎng)老院已同市醫(yī)院、華美醫(yī)院、安民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院分院、中醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議”，使老年人足不出戶也可享受到醫(yī)療服務(wù)。 

（五）平臺建設(shè)。注重加強(qiáng)信息平臺建設(shè)，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)中。目前正與移動公司聯(lián)合，在城市社區(qū)和基層衛(wèi)生院建立智慧健康養(yǎng)老服務(wù)平臺。該平臺肩負(fù)120急救、健康咨詢、群眾滿意度調(diào)查回訪，以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等多項(xiàng)職能。通過為老年人配備智能腕表，將老年人心率、血壓、睡眠、出行、運(yùn)動等一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及時反饋醫(yī)院平臺，數(shù)據(jù)異常時自動報(bào)警，值班醫(yī)師可隨時實(shí)現(xiàn)健康監(jiān)測。遇有緊急情況，還可以選擇一鍵撥號至親友電話或醫(yī)院急救電話，獲得及時救助。

二、協(xié)商過程中發(fā)現(xiàn)的困難和問題

     醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是構(gòu)建健康養(yǎng)老服務(wù)體系的必由之路，也是積極應(yīng)對人口快速老齡化的長久之策。要放眼長遠(yuǎn)、務(wù)求實(shí)效，穩(wěn)步推進(jìn)這項(xiàng)工作有序開展。但從工作實(shí)際看，由于社會認(rèn)知、投入不夠、政策保障、專業(yè)人才匱乏等多重問題，我市醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)融合之路并不順利，面臨諸多困難和矛盾。

    （一）從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)看“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。主要表現(xiàn)為“三多三少”：一是摸索多、經(jīng)驗(yàn)少。近年來，中央、省、市先后出臺大量相關(guān)文件，對于解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)中遇到的問題提出了解決辦法，但對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源的結(jié)合缺少具體、符合我市實(shí)際、操作性強(qiáng)的政策措施。目前我市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作仍處于起步階段，發(fā)展歷史短，很多工作都在摸索之中，可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)少，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合審批手續(xù)繁瑣，承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)尚且運(yùn)營艱難，難以承受醫(yī)療護(hù)理重?fù)?dān)。另外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還不能納入醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重降低了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資建設(shè)的積極性。 二是投入多、補(bǔ)貼少。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)需要大量的資金做后盾，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普便運(yùn)營困難，財(cái)政補(bǔ)貼的相關(guān)政策有待制定和落實(shí)。一般性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，省、聊城市給予一張床位補(bǔ)貼1萬元，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每張床位給予補(bǔ)貼1.2萬元，但相比建設(shè)投資，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每張床位需要建設(shè)投資近20萬元，缺口相差很大。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼主要依靠省、聊城市一次性建設(shè)補(bǔ)助和運(yùn)營補(bǔ)助，縣級財(cái)政還沒有將補(bǔ)助資金納入預(yù)算，省、市要求的每年本級留成的彩票公益金的50%以上要用于養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)還沒有落實(shí)。三是困難多、辦法少。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最大的困難在于資金、政策、標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)人才隊(duì)伍缺失，因?yàn)槭俏沂惺鞘痉断刃性圏c(diǎn)，上級的很多政策和指導(dǎo)辦法還未及時跟進(jìn)制定和出臺，單靠自己解決難度很大。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或開辦診所，需要聘請有醫(yī)師資格的醫(yī)生和有護(hù)理資格證的護(hù)士，大部分傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以給醫(yī)護(hù)人員提供同等的工資福利待遇。同時，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)對醫(yī)護(hù)人員的發(fā)展也受到一定的限制，極大的降低了醫(yī)護(hù)人員的參與積極性。這些現(xiàn)實(shí)問題如不能有效解決，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作任重而道遠(yuǎn)。

（二）從醫(yī)療機(jī)構(gòu)看“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。主要表現(xiàn)為“三個缺乏”：一是缺乏醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員短缺現(xiàn)象較為明顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自身業(yè)務(wù)就很緊張，開展養(yǎng)老服務(wù)壓力更大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自身市場需求很旺盛的情況下，到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)巡診、接診，很大程度上沒有時間精力、抽不出醫(yī)務(wù)人員。二是缺乏利益驅(qū)動。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然開展了簽約式服務(wù)，但是由于傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模小、供養(yǎng)老人少，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展為老服務(wù)不能獲取經(jīng)濟(jì)效益，沒能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)有機(jī)融合，還存在“兩張皮”問題。與傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)因?yàn)槠涓邔哟?、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致收費(fèi)較高，把大多數(shù)老年人“擋在門外”，機(jī)構(gòu)也難以獲得經(jīng)濟(jì)效益。三是缺乏政策保障。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在日間照料中心，最老年人出現(xiàn)意外而引起糾紛，如果能開通老年人意外險，就會在一定程度上消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的后顧之憂。另外，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題的解決政策還未落地，醫(yī)生離開醫(yī)院到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)會有職業(yè)風(fēng)險。

     （三）從老年群體看“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。主要表現(xiàn)為“三個不平衡”： 一是預(yù)期和現(xiàn)實(shí)不平衡。老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展未來期望很美好，希望能盡快實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所樂，現(xiàn)實(shí)中很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)展緩慢，有些措施實(shí)際效果并不理想，難以解決居家老人或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的高齡、失能、半失能老人的便捷醫(yī)護(hù)問題，面對突發(fā)性重大疾病仍然束手無策，對多元化、高質(zhì)量、近距離的社會養(yǎng)老服務(wù)需求日益迫切。二是需求與供給不平衡。隨著人口結(jié)構(gòu)的快速變化，我市老年人口對健康養(yǎng)老的社會化需求越來越大，要求的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)越來越高，傳統(tǒng)的基本養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)不能滿足現(xiàn)實(shí)社會需要，獨(dú)子、失獨(dú)家庭將很快進(jìn)入面對社會養(yǎng)老問題的高峰期。從現(xiàn)實(shí)來看，我市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系尚未真正建立，供給嚴(yán)重不足，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求與市場實(shí)際供給嚴(yán)重脫節(jié)，如果不做好前期準(zhǔn)備工作，可能會造成工作上的被動。三是收入與收費(fèi)不平衡。目前我市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只有市頤養(yǎng)中心一家，屬中高端醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對較高。面對此類醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)工薪階層和城鄉(xiāng)居民難以承受，傳統(tǒng)的養(yǎng)老院又因?yàn)榛A(chǔ)設(shè)施較差、服務(wù)項(xiàng)目單一不愿入住，面向社會大眾的社區(qū)居家健康養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)勢必會提上重要議事日程。

     （四）從政府部門看“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。主要表現(xiàn)為“兩個不完備”：一是部門聯(lián)動機(jī)制不健全。衛(wèi)計(jì)部門是國家衛(wèi)計(jì)委指定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合牽頭部門，而民政部門是養(yǎng)老服務(wù)具體管理部門，二者能否實(shí)現(xiàn)緊密結(jié)合至關(guān)重要。另外，據(jù)初步估算，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目從立項(xiàng)到正常運(yùn)營至少涉及17個職能部門。在運(yùn)營過程中，至少需要民政、衛(wèi)計(jì)、人社、財(cái)政四個部門的密切協(xié)作配合。交叉重疊的部門管理直接導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)處于“九龍治水”的困境中，部門之間職責(zé)界定模糊，容易出現(xiàn)利益紛爭、責(zé)任推諉等問題，這些是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作推進(jìn)緩慢的關(guān)鍵原因之一。二是政策保障體制不健全。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作是試點(diǎn)性、創(chuàng)新型工作，政策先行是保證做好這項(xiàng)工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但從實(shí)踐看，這項(xiàng)工作做得并不到位。比如說，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)院或診所能否納入醫(yī)保定點(diǎn)的問題，長期護(hù)理險擴(kuò)面的問題，老人意外險試行的問題，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)融合的問題，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的問題，“12349”社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺何時開通的問題，等等還有很多。

       三、對策建議

    我市是山東省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范先行市，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作影響深遠(yuǎn)、意義重大。需要進(jìn)一步調(diào)高任務(wù)目標(biāo)，結(jié)合貫徹落實(shí)上級關(guān)于新舊動能轉(zhuǎn)換的部署要求，以健康養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)為根本，創(chuàng)新體制機(jī)制，完善配套體系，學(xué)習(xí)借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，少走彎路，務(wù)求實(shí)效，及時化解社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的新情況、新問題，確保我市健康養(yǎng)老事業(yè)穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展。為此，建議如下：

     （一）頂層設(shè)計(jì)，健全政策保障體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作涉及改革發(fā)展深水區(qū)，示范先行市的定位決定了上級很多指導(dǎo)性配套政策滯后工作現(xiàn)實(shí)，需要大膽決策、實(shí)踐和創(chuàng)新。一是成立議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。盡快建立部門之間統(tǒng)籌聯(lián)動工作機(jī)制，打破民政、衛(wèi)計(jì)、人社三條線分立狀態(tài)，從根本上解決“養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)、治病不養(yǎng)老”的問題。每周定期通報(bào)各自工作動態(tài)，共商破解制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的難題，多出經(jīng)驗(yàn)、出辦法、出典型，為我市養(yǎng)老事業(yè)做出積極貢獻(xiàn)。二是提高批辦效率。建議民政、衛(wèi)生共同編制申辦養(yǎng)老項(xiàng)目審批服務(wù)指南，優(yōu)化審批流程，精簡辦事環(huán)節(jié)，推進(jìn)“一門式”服務(wù)，對新辦醫(yī)養(yǎng)老結(jié)合機(jī)構(gòu)推行并聯(lián)審批，積極協(xié)調(diào)解決消防審批、竣工驗(yàn)收、衛(wèi)生防疫、環(huán)境評價等實(shí)際困難，打造無障礙審批環(huán)境。三是加大扶持力度。建議加大財(cái)政對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)扶持力度，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)市（縣）級需要配套的補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算。嚴(yán)格落實(shí)省、聊城市要求，將每年本級留成彩票公益金的50%以上用于展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，加快傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提檔升級。對基層公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)或引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)，以及資源利用率較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心的，嚴(yán)格按上級規(guī)定給予資金支持或運(yùn)營補(bǔ)貼。

（二）務(wù)求實(shí)效，規(guī)范社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系。建議學(xué)習(xí)借鑒湖北省隨州市“兩室聯(lián)建”工作思路，試點(diǎn)推進(jìn)老年人互助照料活動中心和衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。一是科學(xué)化選址。嚴(yán)格按照建設(shè)規(guī)劃和“一村（居）一策”提出的選址建設(shè)方案，選擇人口相對集中、交通十分便利的地方作為建設(shè)地點(diǎn)。具體操作有以下幾種模式：老年人互助照料活動中心在中心戶、農(nóng)資服務(wù)中心、電信服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等原有服務(wù)項(xiàng)目上建成并運(yùn)營，衛(wèi)生室就近建設(shè)。衛(wèi)生室在村（居）委會已建成或正在建的，可以從村（居）委會調(diào)劑辦公用房建設(shè)老年人互助照料活動中心。衛(wèi)生室和老年人互助照料活動中心都需要興建的，必須統(tǒng)一規(guī)劃，選擇在人口密集、集中，交通便利的位置聯(lián)合興建，并且要建有老年人室外活動場地。二是標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)。依照“兩室”功能定位和室內(nèi)布局要求，對“兩室”進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，結(jié)合實(shí)際設(shè)計(jì)圖紙。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，衛(wèi)生室設(shè)有獨(dú)立的診斷室、治療室、觀察室、公共衛(wèi)生室、藥房；老年人互助照料活動中心設(shè)置“四室一廚”，即日間休息室、休閑娛樂室、圖書學(xué)習(xí)室、健身康復(fù)室和廚房。三是優(yōu)質(zhì)化建設(shè)。選派質(zhì)量監(jiān)督代表進(jìn)駐“兩室”聯(lián)建施工工地，對施工材料實(shí)行專人專管，實(shí)時跟蹤項(xiàng)目建設(shè)過程。質(zhì)量監(jiān)督專班對所進(jìn)原材料實(shí)行登記制度，杜絕不合格建筑材料進(jìn)入工地，及時開展工程建設(shè)質(zhì)量驗(yàn)收。同時完善建設(shè)施工檔案，實(shí)行責(zé)任追究制，施工單位對“兩室”工程質(zhì)量終身負(fù)責(zé)；在“兩室”建設(shè)中，對床鋪、檔案柜、電腦、有線電視、空調(diào)以及廚具等硬件設(shè)施進(jìn)行統(tǒng)一配置，對標(biāo)識標(biāo)牌、規(guī)章制度等統(tǒng)一制作。四是多元化投入。地方政府是責(zé)任主體，將“兩室聯(lián)建”建設(shè)資金納入財(cái)政預(yù)算。探索市場化運(yùn)作籌資的新路子,通過“土地資產(chǎn)置換、老板墊資、單位自籌、愛心資助”等方式多元籌資，有條件的地方鼓勵村辦或個人辦農(nóng)村“兩室”，通過實(shí)施駐村（居）工作隊(duì)幫扶、慈善捐助、企業(yè)冠名等方法解決；同時，對建設(shè)資金嚴(yán)格監(jiān)管，防止重復(fù)性建設(shè)、開發(fā)性建設(shè)、舉債性建設(shè)。

三是整合資源，搭建智慧養(yǎng)老服務(wù)體系。建議學(xué)習(xí)借鑒河南省新鄉(xiāng)市“12349”平臺建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，為老年人提供方便快捷的居家養(yǎng)老服務(wù)。一是建好信息平臺。依托“12349”居家養(yǎng)老信息服務(wù)平臺，將老年人的基本資料、健康情況、家庭信息、個人興趣等相關(guān)資料錄入信息系統(tǒng)，并以該系統(tǒng)為載體，通過市場化運(yùn)作的形式，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老需求和服務(wù)供給的有效對接。二是選好運(yùn)營模式。老年人會使用、企業(yè)愿意參與是信息系統(tǒng)能否發(fā)揮作用的關(guān)鍵。根據(jù)老年人理性和節(jié)儉的消費(fèi)特征，探索開展積分制養(yǎng)老模式，凡系統(tǒng)登記的老年人在指定的聯(lián)盟單位消費(fèi)可以積攢積分，積分可以在與12349信息平臺合作的超市、醫(yī)院、餐館等服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)抵現(xiàn)金使用。三是盤活社會資源。大力宣傳并營造養(yǎng)老、敬老、孝老社會氛圍，引導(dǎo)社會各行各業(yè)加入信息平臺提供無償或低償服務(wù)，大力整合家政服務(wù)、旅游、醫(yī)療、商場、物業(yè)等與老年人生活密切相關(guān)的服務(wù)資源，以信息平臺為紐帶、以積分制為核心，建立異業(yè)聯(lián)盟，在擴(kuò)大服務(wù)中產(chǎn)生規(guī)模效益。

第7篇：失智老人的護(hù)理方案范文

私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

未來很美，

但需要多些耐心

這是恭和苑努力勾畫出的老人生活：絕非頹唐地等待衰老、死亡，而是長久保持積極健康的心態(tài)。與此相對應(yīng)的，也是它給許多人的直觀印象：貴。

2012年10月18日，北京雙井恭和苑正式開業(yè)，它的出現(xiàn)攪熱了一個概念―奢華養(yǎng)老。

早上10點(diǎn)來到位于雙井的恭和苑，一樓大廳里，護(hù)工正陪一位坐在輪椅上的老人彈鋼琴，順著兩邊皆有木制扶手的寬敞走廊向前，右側(cè)的“紅房子”里每天會放電影；活動室里，工作人員正在領(lǐng)著幾位老人打太極拳，左側(cè)的兩間活動室改成展廳，院里已經(jīng)為兩位老人辦過畫展，此刻正展出的是不久前院里為老人們拍攝的微電影的工作照。轉(zhuǎn)一個彎，一個灑滿陽光的活動室里，桌子上擺滿了筆墨、跳棋、象棋。這里定期舉辦“恭和學(xué)堂”，請來老師為老人們上課，有80多歲的老人上了“古典音樂鑒賞”課之后開始學(xué)小提琴，至今已經(jīng)堅(jiān)持了五個月。

許多細(xì)節(jié)透出了恭和苑服務(wù)老人的心思：墻上掛了許多老電影海報(bào)，喚起老人們年輕時候的記憶，幫助延緩失智；餐廳里的桌子都是獨(dú)腿的，方便坐輪椅的老人就坐；椅子的前面兩條腿下有小輪子，方便老人們拖動；餐廳外有一個沒有標(biāo)識的獨(dú)立小房間，在那里老人們可以一個人服藥，無需擔(dān)心自己的隱私被他人了解；還有一個房間放置專業(yè)洗浴設(shè)備，在那里失去自理能力的老人可以得到清潔，讓他們更體面地在餐廳就餐?！拔覀儾粌H僅關(guān)注老人的生活，也保護(hù)他們的隱私，這是老人的尊嚴(yán)?！惫Ш驮菲放聘呒壗?jīng)理徐馥卿說。

這是恭和苑努力勾畫出的老人們的生活：絕非頹唐地等待衰老、死亡，而是長久保持積極健康的心態(tài)。與此相對應(yīng)的，也是它給許多人的直觀印象：貴。這里的收費(fèi)按戶型大致分為三檔：7800元每月，兩人入住同走一個大門的兩個小單間；9800元的戶型是一個大開間，12800元則可入住一居室，如果兩位老人同時入住，再加3600元。入住之前恭和苑會對每位老人身體健康狀況做評估，并為老人提供相應(yīng)等級的護(hù)理服務(wù)，不同等級護(hù)理服務(wù)會有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。每個戶型內(nèi)都有一張電動沙發(fā)，幫助老人站立；獨(dú)立衛(wèi)生間是無障礙設(shè)計(jì)，老人們坐在輪椅上也可以在衛(wèi)生間洗臉、洗澡和轉(zhuǎn)彎。衛(wèi)生間門是推拉門或者雙向開關(guān)，萬一老人在衛(wèi)生間內(nèi)發(fā)生意外，工作人員可以迅速地打開門提供幫助。

徐馥卿并不認(rèn)同外界對恭和苑“奢華養(yǎng)老”的傳言，這兩年養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)得到諸多關(guān)注，許多人進(jìn)來投資，一些新的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的硬件甚至優(yōu)于恭和苑，但她堅(jiān)持恭和苑的出色之處在于服務(wù)，一種全心全意為老人考慮的心態(tài)，而這可能是許多盈利性私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所缺乏的。

投入很高，收回卻慢

恭和苑這樣高端民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的興起，背景是中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化階段，根據(jù)全國老齡委的統(tǒng)計(jì)，截至2011年底，中國60歲及以上的老年人口約有1.9億，占總?cè)丝诘?4%。2013年，這一數(shù)字將突破2億，預(yù)計(jì)到2050年老年人口將達(dá)到全國人口的三分之一。

這是一個巨大的市場，而此時它還有太多的不完備之處。過去人們習(xí)慣了“養(yǎng)老靠政府”，公立養(yǎng)老院以低價高質(zhì)贏得了口碑，但普通人入住總是那么遙遙無期；公認(rèn)北京最好的公辦養(yǎng)老院北京第一社會福利院有近萬人在排隊(duì)候位，有人在2004年登記申請，在2011年才能入住，入住的大部分都是離休干部。

私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，并有井噴之勢，但開辦一家私立養(yǎng)老院依然困難重重。

首先，私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在注冊手續(xù)上更為復(fù)雜。雙井恭和苑本預(yù)計(jì)去年年初開張，實(shí)際開門已經(jīng)到了年底，“要工商注冊，有醫(yī)療服務(wù)的話還要找衛(wèi)生部門。政府很支持我們，但真的去走相關(guān)流程的時候政府部門也很苦惱，一些事沒有先例，需要部門間的協(xié)商，可能一個章本來需要兩星期到我們這兒就需要兩個月?！惫Ш驮愤\(yùn)營管理有限公司營銷副總陳曼麗說。

其次，這是一個高投入的行業(yè)，以恭和苑為例，雖然地是自己的，無需繳納租金，但前期硬件設(shè)施已經(jīng)投入三億，對后期運(yùn)營造成很大壓力；國內(nèi)的老年產(chǎn)業(yè)供應(yīng)鏈并未完善，一些細(xì)節(jié)，包括餐廳里帶兩個輪子的椅子、可折疊的浴凳都無法在市場內(nèi)直接購買，需要定制，又是一筆不小的成本。

而對許多條件一般的私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，土地和房租就是不定時炸彈。一家養(yǎng)老院院長曾經(jīng)為了給院里蓋樓，把自己在市區(qū)的一套房子賣了，要蓋樓的時候卻發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院所在地變成了規(guī)劃中的綠地。一年半的時間她跑了幾十趟，但依然沒有結(jié)果?！邦I(lǐng)導(dǎo)干部是不是可以在制定政策的時候，給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開點(diǎn)綠燈？”她常常念叨。2005年在高碑店鄉(xiāng)半壁店村創(chuàng)立的嘉德老年公寓，與村委會簽訂的租地合同本是20年，但兩年后，因?yàn)橥恋刈饨鹕蠞q，他們遭遇了“停電、停水、砸玻璃，不明身份人的騷擾”，最終遷到了高碑店西店村兩座鐵路橋交匯處。一些開在居民區(qū)的私立養(yǎng)老院還會面對鄰居們的對經(jīng)常有老人壽終的不滿，被“變著法擠走”。這些矛盾在最初就會產(chǎn)生：租房時房東一聽是用來做養(yǎng)老院就拒絕了，怕有人在這里去世“太晦氣”。

按照政策，國家對養(yǎng)老行業(yè)有不少補(bǔ)貼，但這些補(bǔ)貼如何落到實(shí)處又是個問題。一般情況下政府對養(yǎng)老院按床位進(jìn)行補(bǔ)助，但對雙井恭和苑來說，全部269個房間住滿了也不會超過400個床位，但它畢竟占地接近兩萬平米，一樓私人空間和公共空間比例將近1：1，“按照床位來補(bǔ)貼我們真的很虧?！眹以?005年曾出臺政策，私立養(yǎng)老院這樣的社會辦福利機(jī)構(gòu)將享受用水、用電、電信業(yè)務(wù)的優(yōu)惠政策。其中用電按照居民用電收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。但直到去年四月，北京的私立養(yǎng)老院才終于能夠按照居民用電標(biāo)準(zhǔn)交電費(fèi)。

用醫(yī)護(hù)降低風(fēng)險

即使成功開辦一個養(yǎng)老院，后續(xù)的維持也依然有很高風(fēng)險，一個老人可能就是一個病人，許多養(yǎng)老院院長整日提心吊膽。曾經(jīng)有一個養(yǎng)老院院長正吃著飯就從飯桌上跳了起來，因?yàn)榻拥诫娫?，一個老人，被喂著飯，忽然就不行了。而后的事，就是訴訟、賠償。有時，一個老人出事能使一家小型私立養(yǎng)老院關(guān)門大吉。

2011年北京市政協(xié)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，北京369家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，只有100多家內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，比例不足三分之一。其中絕大部分是公辦機(jī)構(gòu)。對私立養(yǎng)老院而言，醫(yī)護(hù)實(shí)力正在成為競爭中獲勝的殺手锏。

在恭和苑，衛(wèi)生間馬桶旁、淋浴處和入戶門旁都有緊急呼叫拉繩，每個醫(yī)護(hù)人員身上都有響應(yīng)裝置，接到警報(bào)后最近的醫(yī)護(hù)人員就能前去查看；醫(yī)務(wù)室內(nèi)24小時有醫(yī)生、護(hù)士值班，每個老人根據(jù)健康情況做出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，有的需要每兩個小時甚至半個小時查看一次。

同時他們和120合作，成為首家有120直接入住的機(jī)構(gòu)，需要時一分鐘內(nèi)可將老人送上救護(hù)車。陳曼麗談到，恭和苑正在搭建自己的醫(yī)護(hù)平臺，與多家醫(yī)院合作，提供雙向轉(zhuǎn)診以及對老人看病的綠色通道，已經(jīng)和協(xié)和醫(yī)院簽了協(xié)議，協(xié)和以恭和苑作為基地，搭建“日間照料”服務(wù)，同時入住恭和苑老人的健康檔案可以通過系統(tǒng)被協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生看到，協(xié)和的醫(yī)生會定期給予一些建議，這也是恭和苑提出的慢病管理的一部分。如今老人們居所旁邊的小樓未來會成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有三十多張床位，對一些因?yàn)槁圆∽≡旱睦先硕?，在這里會得到比醫(yī)院更好的服務(wù)，同時也能緩解醫(yī)院里病床緊張的問題，這一“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式已在北京開始推廣，而恭和苑是第一個試點(diǎn)單位，正在等待醫(yī)保的審批―政府已經(jīng)做出承諾，但落實(shí)依然需要時間。

這些舉措都是為了將風(fēng)險降到最低，但對整個行業(yè)而言，糾紛的風(fēng)險無法避免。陳曼麗說，由于目前法律和保險機(jī)制的不健全，一旦出現(xiàn)糾紛，私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就是弱勢群體，得不到太多保障。所以有的私立養(yǎng)老院為了避免風(fēng)險，每年冬天休業(yè)不收人，老人們回家住或者到其他養(yǎng)老院，這顯然會造成損失，往往到來年春天，一些老人就流失了，但對養(yǎng)老院而言，這也比冬天有老人出事要安全。

行業(yè)未成熟，泡沫已起

與老人們各種各樣的身體問題相對應(yīng)的，是私立養(yǎng)老院護(hù)工的缺乏。按照民政部的規(guī)定，護(hù)工與老人的人數(shù)配比應(yīng)為1：3，而現(xiàn)實(shí)中往往達(dá)到1：7甚至更高。收入低，也并不受人尊重，有養(yǎng)老院把招收的標(biāo)準(zhǔn)從下崗職工降到農(nóng)村婦女，仍然逃不脫大半年全部換人的循環(huán)?！霸谖覀兊臋C(jī)構(gòu)里除了住戶是我們的上帝，護(hù)理人員也是我們的上帝”，陳曼麗說，恭和苑的醫(yī)護(hù)人員在上崗之前要經(jīng)過內(nèi)部培訓(xùn)，涉及服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、養(yǎng)老的理念和溝通的技巧，“包括不要試圖改變老人，我們做的不是管理而是服務(wù)；也要做一些人文方面的培訓(xùn)，許多老人是老畫家、老教授，要多一些知識才能更好地跟老人聊天。”最重要的當(dāng)然是對老人發(fā)自內(nèi)心的關(guān)懷，一位老人身體不太好，護(hù)理人員就每半小時到他房間里查看一次，因?yàn)槔先怂X輕，護(hù)理人員每次進(jìn)門前都把鞋脫掉；還有一位失智老人，剛?cè)胱〉臅r候心態(tài)有所戒備，護(hù)理人員在餐廳給她喂飯的時候，被她甩了一巴掌，但護(hù)理人員忍著疼，繼續(xù)給她喂飯。陳曼麗說，他們不僅要關(guān)注老人的心理，還要關(guān)注護(hù)理人員的心理，而現(xiàn)實(shí)是，許多護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的年輕人更愿意到醫(yī)院工作，那是“白衣天使”，備受尊敬，而“養(yǎng)老院護(hù)工”的名聲甚至令許多家長一聽就不愿意接受。恭和苑努力綜合考慮護(hù)理人員的待遇、培訓(xùn)、職業(yè)發(fā)展，但可能一個護(hù)理人員培訓(xùn)成熟了，就被別家以更高薪酬挖走，但也說明，我們的護(hù)理人員培訓(xùn)是被行業(yè)所認(rèn)可的。

陳曼麗談到現(xiàn)在私立養(yǎng)老行業(yè)的問題，“行業(yè)還沒有做起來，泡沫就起來了。一方面空談概念，讓人覺得這個行業(yè)特別賺錢，許多人就蜂擁而至了；另一方面把人的薪資待遇炒得很高，在行業(yè)尚未起步的時候?qū)φ麄€行業(yè)造成了傷害?！币痪€護(hù)理人員尚且如此，中高層管理人員更是面臨不少誘惑，但“一個團(tuán)隊(duì)能否留住人，要看平臺如何，是否彼此認(rèn)同理念。對這個行業(yè)有了一些了解之后，我還是愿意在樂成繼續(xù)做，它是一個長線事業(yè)。” 陳曼麗如是說。

恭和苑目前入駐60多戶老人，相對陳曼麗的預(yù)期，它稍顯不足，但對于這個行業(yè)的特殊性而言，一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要三年時間才開始進(jìn)入正常入住周期，這個數(shù)字對一家民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言已經(jīng)是不錯的發(fā)展速率，“不要期望太高，要有心理承受能力。”中國民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)狀況調(diào)查顯示，我國民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一半盈利，三分之一虧損，剩下的勉強(qiáng)維持。在這個行業(yè)里，許多人經(jīng)營得很累，但已經(jīng)無法脫身。一關(guān)門，直接影響的就是上百個老人的生活?！稗k一家養(yǎng)老院并不容易，你需要一點(diǎn)情懷，很多耐心?！?/p>

社區(qū)老年合作社

不去養(yǎng)老院，就在家門口

在臺灣有一群“不老騎士”，他們組織80歲以上的老人騎摩托環(huán)島旅行，年齡不夠還不收。在內(nèi)地，這無異于天方夜譚。但這才是老年人應(yīng)該思考的問題，“我的生活在哪里？”

讓老人盡量留在自己熟悉的環(huán)境中生活，有包括公共、私人或是志愿性質(zhì)在內(nèi)的許多組織能提供照顧老人的服務(wù)，這就是當(dāng)下西方國家最流行、也最提倡的養(yǎng)老方式―社區(qū)養(yǎng)老。而在中國，這種方式也在慢慢興起。

“不去養(yǎng)老院，就在家門口、在社區(qū)里”，在成立樂齡之前，這是王艷蕊給自己定的要求，她要做的是一個社區(qū)老年合作社，在中國社區(qū)養(yǎng)老的普及中，王艷蕊算是先行者。

社區(qū)里的托老所

很多老人排斥養(yǎng)老院，一是因?yàn)槿チ四莾河蟹N被“扔了”的感覺，兒女可能很久也不來看望一次。更主要的是，中國老人總有落葉歸根的想法，金窩銀窩不如自己的狗窩。王艷蕊說：“當(dāng)時我們探訪了好多老人，發(fā)現(xiàn)他們還是喜歡有個人空間的。他們都不想離開熟悉的環(huán)境，所以我們就決定要做社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)?！?/p>

2006年，樂齡正式成立，所謂“樂齡”，就是要老人家到了這個年紀(jì)，能享受快樂、傳遞快樂。起初給周邊老人提供日托和上門服務(wù)，后來又發(fā)展出了全托服務(wù)。

長寧村的這間照料中心，其實(shí)就是一套簡單的小平房?，F(xiàn)在這里一共有七張床位，住著四位全托老人，偶爾還有一二位日托老人白天在這里活動。樂齡有兩位24小時護(hù)工，一位專職廚師，白天還有工作人員在這里坐班，幾乎都是一對一照顧老人，比例比一般的養(yǎng)老院要高很多。這些老人，有些是因?yàn)榧彝ッ軣o人養(yǎng)老的，但更多的是家里沒人照顧，而自己的自理能力又有缺陷的。

“人怕生病草怕霜，天怕烏云地怕荒?！边@天是周五，午覺醒了之后，幾位阿姨要給全托的四位老人洗澡。下一個輪到伍爺爺，92歲的老人坐在沙發(fā)上，一邊念叨著數(shù)來寶，一邊點(diǎn)起了一支紅梅香煙。

伍爺爺就是腦血栓之后行動不便，平日里只能借著助行器走兩步。阿姨們叫他“老地主”，剛來的時候沒少找麻煩。不想住在樂齡，他就拿手機(jī)悄悄給110打電話，跟警察投訴說有人打他、虐待他。后來慢慢熟了，阿姨們跟他說什么他也都聽話。

在這里，吃什么從來都是老人們定，每頓飯都得滿足不同需求。前一天中午，伍爺爺說想吃肉包子，負(fù)責(zé)做飯的楊阿姨就和面拌餡兒包包子。晚飯的時候，別的老人每人吃了四五個。伍爺爺他胃口極好，一口氣就吃了九個。楊阿姨以前是開飯店的，老人們總夸她做飯好吃，她自己也越做越帶勁?？蛷d的墻上貼著兩張健康飲食圖，哪些食物不能一起食用，哪些食物適合搭配烹調(diào)。老人們的飲食，楊阿姨做得認(rèn)真細(xì)致。

整個一下午，另一位全托老人許奶奶一直沒露面，只是偶爾聽見屋里傳來聲音，演阿姨就跑進(jìn)去忙活一陣。演阿姨是24小時護(hù)工，許奶奶只和她說話。許奶奶是兩個月前住進(jìn)樂齡的，剛來的時候她幾乎不說話，環(huán)境不適應(yīng)還時常鬧鬧脾氣。雖然有女兒有老伴，但是女兒生孩子，老伴兒在家伺候月子，已經(jīng)有好些天沒來看過許奶奶了。

因?yàn)槟X瘤手術(shù)之后有些后遺癥，說話和行動都有些不便，平日里吃飯喝水、拉屎撒尿，都需要演阿姨上手服侍。演阿姨是外地人，說話有些靦腆，雖然不善言談但干活利索。周五這天大家都洗澡，演阿姨也給日托在這兒的孫奶奶泡了個腳。孫奶奶今年75歲，年輕時是蘋果園中學(xué)的數(shù)學(xué)老師，現(xiàn)在年紀(jì)大了有些健忘，以前走丟過不少次。家里老伴兒怕看不住她，就每天早上把她送來，到晚上再接回家。對于孫奶奶來說，這里就是個托老所，和小時候去的托兒所其實(shí)差不多。

在社區(qū)里，出門還是那些老街坊，周圍環(huán)境也都熟悉沒有變化。有的老人覺得，大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更像一個醫(yī)院。而在樂齡，就是一套小平房，老人和阿姨們之間是有感情交流的，感覺上還像在自己家里一樣。

我的生活在哪里？

除了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目之外，樂齡還組織建立了一些社區(qū)活動小組和幫扶隊(duì)。活動小組教老人們一些手工制作，在樂齡的客廳里，擺放著各種手工藝品，都出自樂齡老人之手。而幫扶隊(duì)提倡“老人幫助老人”，俗話說遠(yuǎn)親不如近鄰，社區(qū)里的老人們相互之間的幫扶，有時候比工作在外的子女更管用。

附近社區(qū)有位郭奶奶，今年72歲，一直是活動小組和幫扶隊(duì)的主力。最早開始教做手工時，郭奶奶其實(shí)不太愿意，擔(dān)心自己學(xué)得慢、做不好丟人。老師一點(diǎn)一點(diǎn)教，慢慢的，郭奶奶學(xué)會了畫畫、剪紙、珠串掛件。王艷蕊現(xiàn)在使用的毛氈卡包、包上的掛件，都是老人們親手制作的。

樂齡經(jīng)常組織義賣活動，把老人們制作的這些手工活拿出去義賣，每月能貼補(bǔ)老人家一些零用。每人每月五十塊錢并不多，但是對老人家們來說，這是她們的勞動成果。更重要的是，她們在做手工活的過程中感受到了樂趣。

社區(qū)幫扶隊(duì)，是樂齡2008年底開始在幾個社區(qū)倡導(dǎo)發(fā)起的，社區(qū)里的老人互幫互助，解決了不少小麻煩。誰家老人被鎖在屋里了，誰家老人有點(diǎn)兒頭疼發(fā)熱了，幫扶隊(duì)就在小區(qū)院子里，隨時都能搭把手。

郭奶奶所在的“熱心人幫扶隊(duì)”成立的最早，也一直都是最忙碌、最活躍的隊(duì)伍。作為幫扶隊(duì)的隊(duì)長，她特別愿意學(xué)習(xí)思考，經(jīng)常在家里寫工作計(jì)劃。今年重陽節(jié)，他們組織社區(qū)里的老人一起吃長壽面。那天郭奶奶回家拿水壺，路上不小心摔了一跤，磕掉了一顆門牙，但下次活動，她照來不誤，“沒事兒，硬朗著呢！”。

另外，郭奶奶一直還有個想法，她要建立一個社區(qū)老人健康檔案，這樣更便于突發(fā)狀況下老人間的相互救助。郭奶奶的點(diǎn)子，經(jīng)常也給樂齡帶來啟發(fā)。畢竟，這些老人家更加知道自己需要什么。所以，在很多幫扶隊(duì)的活動中，都是老人們自己策劃、自己組織，樂齡提供專業(yè)支持。有什么不好解決的問題的時候，樂齡就出馬了。

在樂齡的活動小組和幫扶隊(duì)里，有很多老人找到了自己的價值。以前老人們常說：“到我這個年紀(jì)，還能干什么？就等著進(jìn)棺材了?！边@話透著老人的無奈，但也能看出他們總希望自己是“有用的”。只是，王艷蕊覺得這點(diǎn)“價值”并不是終極目的，“中國老人都太把生活寄托在家庭和孩子身上了，其實(shí)他們應(yīng)該有屬于自己的生活?！?/p>

王艷蕊知道，在臺灣有一群“不老騎士”，他們組織80歲以上的老人騎摩托環(huán)島旅行，年齡不夠還不收。在內(nèi)地，這無異于天方夜譚。所有人都會問，萬一出意外了怎么辦？老人工作因?yàn)殡y做而變得沒人愿意做。盡管樂齡現(xiàn)在還沒能刺激出一二個這樣“瘋狂”的老人，但在王艷蕊看來，這才是中國老人應(yīng)該思考的問題，“我的生活在哪里？”

虛擬老年社區(qū)

就算老了，也要摩登

雖然“老小孩”并沒有主動灌輸給老人們什么前衛(wèi)的思想，但在“老小孩”的策動下，好多老人過上了“屬于自己的生活”，“傳統(tǒng)的中國家庭里，父母年輕的時候?yàn)閮号狭酥鬄閷O子孫女，自己的生活，這句話他們連想都沒有想過?！?/p>

10月26日，上海徐匯區(qū)康健公園，吳含章是其中為數(shù)不多的年輕人，在他面前，一千多位爺爺奶奶們，跳著時尚優(yōu)雅的倫巴，中央電視臺在這里拍攝上海的“千人廣場舞”。根據(jù)其他城市的拍攝經(jīng)驗(yàn)，編導(dǎo)們已經(jīng)做好了預(yù)演兩天，第三天拍攝的準(zhǔn)備。他們沒有想到，最后居然一天搞定。導(dǎo)演沖吳含章豎起大拇指，因?yàn)檫@次的招募活動完全是通過他的“老小孩”網(wǎng)站進(jìn)行的。

摩登的虛擬社區(qū)

央視千人廣場舞的拍攝已經(jīng)走過了不少城市，一千個人的組織和排練，經(jīng)常需要當(dāng)?shù)卣С?。這次來上海，他們找到“老小孩”幫忙，但是為了方便工作，他們還是給吳含章開具了一封中央電視臺的介紹信。但是吳含章對自己的網(wǎng)站有信心，果然不出幾日報(bào)名人數(shù)就超過了一千人。

說起“老小孩”，上海的老年人十有八九都知道。這個創(chuàng)建于2000年的老年網(wǎng)站，是全國成立最早、也最熱門的老年虛擬社區(qū)。那一年剛大學(xué)畢業(yè)的吳含章，和兩個同學(xué)一起開始創(chuàng)業(yè)。計(jì)算機(jī)專業(yè)畢業(yè)的他們，在國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)最熱的時候，就看準(zhǔn)了老年市場這片藍(lán)海。

起初他們把網(wǎng)站定位在“老年人的門戶”，編輯轉(zhuǎn)載了不少養(yǎng)老政策、健康知識。但一年下來，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)站流量和點(diǎn)擊率都太少， “老年人不僅是信息的孤島，也是科技的孤島?！庇谑?，他們決定轉(zhuǎn)變思路，開始教老年人學(xué)習(xí)使用電腦。

起初他們使用的是上海市緊缺人才系列教材里的《計(jì)算機(jī)初級教程》，上來就給老人們講什么是二進(jìn)制？結(jié)果老人們一下子就暈了，太專業(yè)不適合他們學(xué)習(xí)?！拔覀冏畲蟮牧觿菔俏覀儧]有老過，不知道老人們真正需要的是什么。”

幸好那時候吳含章的父親也在自學(xué)計(jì)算機(jī)，于是他一邊學(xué)一邊紀(jì)錄自己的學(xué)習(xí)過程，最終編輯成了一本老年人計(jì)算機(jī)教程，這才解決了教材的難題。時至今日，這本書仍然是上海一些老年大學(xué)使用的教材。

“老小孩”的第一批計(jì)算機(jī)學(xué)員有五十人，每人收取了100多塊的學(xué)費(fèi)。他們在復(fù)旦大學(xué)租了個電腦教室，因?yàn)榻煌ú环奖?，不少老人還是“住讀生”，就住在學(xué)校旁邊的招待所里?，F(xiàn)在看來，他們算得上是當(dāng)時最摩登的老人。一年年做下來，“扶老上網(wǎng)”的工程做了12年，通過“老小孩”學(xué)會玩電腦的上海老人超過了15萬人。

上網(wǎng)學(xué)會了，接下來要做什么？于是，“老小孩”改版變成了一個老年人的社區(qū)，開論壇、建博客，都是那時最時興的網(wǎng)絡(luò)活動。時髦的老人家開始在“老小孩”開設(shè)自己的個人主頁，這里變成了一個活力無限的老年虛擬社區(qū)。如今，“老小孩”的活躍用戶有十多萬人。在吳含章看來，這些充滿活力的老人，就是“老小孩”的核心競爭力。

可是“老小孩”究竟能為老人們做點(diǎn)什么呢？“就是一個老年人的交際圈子?！痹谝粋€社區(qū)上電腦課的時候，居委會大媽生拉硬拽了一位老阿姨來。私下打聽才知道，老阿姨喪偶無子女，是個獨(dú)居老人。但是實(shí)體社區(qū)里的人際關(guān)系，讓她不敢交朋友不敢出來玩，生怕別人在背后指指點(diǎn)點(diǎn)，時間久了還有些抑郁，每天大把大把地吃藥。

跟著“老小孩”學(xué)會上網(wǎng)之后，她也注冊了自己的主頁，寫寫自己的感情故事。起初她并沒有想到，在這里有很多人了解她，還認(rèn)識了不少新朋友。

前段時間有位老網(wǎng)友逝世，在“老小孩”社區(qū)里的一個帖子底下，有上萬人為他獻(xiàn)花、點(diǎn)長明燈。盡管這只是點(diǎn)一下鼠標(biāo)的事情，而很多人可能都不認(rèn)識他，但是那么多人真心的送行，讓吳含章感到溫度?！安灰X得這是一個虛擬社區(qū)，有時候它真的比真實(shí)生活里還要真誠，還要感人?！?/p>

但是，僅有網(wǎng)絡(luò)平臺還不夠，智能手機(jī)和平板電腦越來越普及的今天，老人們也要跟上時代潮流。上個月中旬，“老小孩”要聯(lián)合英特爾公司，邀請老人們一起參與一個“48小時集創(chuàng)”活動，共同來開發(fā)一個老年交友的App。在吳含章看來，“微信是一個熟人圈子，微博是一個名人圈子，我們要做的是一款能讓老人家交到新朋友的應(yīng)用?！焙芸欤袄闲『ⅰ边@個網(wǎng)絡(luò)虛擬社區(qū)將進(jìn)入手機(jī)時代，老人們又一次摩登了起來。

從虛擬走進(jìn)現(xiàn)實(shí)

“老小孩”一直是一個虛擬社區(qū)，現(xiàn)在他們開始與實(shí)體社區(qū)和機(jī)構(gòu)合作，希望給網(wǎng)友們提供更多優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在網(wǎng)站上，吳含章看到不少老人買數(shù)碼產(chǎn)品，出國旅行。他第一次發(fā)現(xiàn)，原來這里聚集著一批有消費(fèi)能力的老人們，只是他們需要優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。社會上經(jīng)常關(guān)注那些基礎(chǔ)養(yǎng)老問題，但卻無意中忽略了這些有消費(fèi)能力的老人們。

于是，“老小孩”開始從虛擬的網(wǎng)絡(luò)社區(qū)走進(jìn)老人們的現(xiàn)實(shí)生活。從今年四月底到現(xiàn)在，“老小孩”已經(jīng)舉辦了近240場各類活動，平均下來每天一場。每個月舉辦俱樂部月度生日會、平板電腦使用教學(xué)、《不老騎士》紀(jì)錄片放映、女士圍巾時尚搭配和系法、組織去森林公園賞菊，老人家都忙得不亦樂乎。

除了小活動，還有大活動。比如，九月底在歌詩達(dá)郵輪上舉辦的“卡魯索大劇院專場演出”，老小孩們驚艷全場。

五百位老人一起出海，這大概是歌詩達(dá)郵輪上最特殊的一群客人。從上海往返韓國濟(jì)州島，“老小孩”每天都給大家組織活動，最后一場“卡魯索大劇院專場演出”最特別。在郵輪金碧輝煌的劇院里，老人們演出自己準(zhǔn)備的節(jié)目。沒準(zhǔn)備也沒關(guān)系，“只要你愿意就上來吧，舞臺就是你的。”不少老人跳上舞臺，唱得不好、跳得不好都沒關(guān)系，只要你敢站上來，臺上都是掌聲一片。

這趟行程，平均每位老人花費(fèi)4000塊左右。就像吳含章說的，其實(shí)是沒有好的機(jī)構(gòu)給老人們提供他們想要的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不然，對于這批有消費(fèi)能力的老人來說，“快樂是錢買不來的?！弊罱袄闲『ⅰ遍_始與一些實(shí)體社區(qū)和機(jī)構(gòu)合作，繼續(xù)開發(fā)一些老年產(chǎn)業(yè)。

一個月之后，一百二十多人乘坐吉祥航空的包機(jī)前往昆明、騰沖旅行，看美景只是一部分，特別策劃的 “三萬英尺高空的懷舊派對”讓老人們好好瘋狂了一把。在飛機(jī)上又唱歌又喝酒，一路說說笑笑飛到云南，這大概是多少年輕人都沒有過的瘋狂舉動。很多老人最開心的是，他們做了自己兒女都沒做過的事。

雖然“老小孩”并沒有主動灌輸給老人們什么前衛(wèi)的思想，但在“老小孩”的策動下，好多老人過上了“屬于自己的生活”，“傳統(tǒng)的中國家庭里，父母年輕的時候?yàn)閮号?，老了之后為孫子孫女，自己的生活，這句話他們連想都沒有想過?！?/p>

海外養(yǎng)老方案

是養(yǎng)老，也是理財(cái)

對養(yǎng)老并沒有那么細(xì)枝末節(jié)的關(guān)注，體現(xiàn)著在美國人們對于養(yǎng)老的安全感，按常規(guī)計(jì)算，廖老師退休之后的收入會是如今收入的70%左右，但因?yàn)槿缃褚欢?，真正拿到手的收入也?0%，所以退休之后的收入跟當(dāng)下基本持平。

1991年，廖世奇離開中國，去了美國，在此之前，他從未考慮過養(yǎng)老的事：他的單位是中國社科院，這意味著他的未來將由這個國家負(fù)責(zé)；在美國的工作開始之后，他才考慮養(yǎng)老，并非受到“等我老了要過一種什么樣的生活”的鼓舞，而是因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)，在美國，養(yǎng)老是一種理財(cái)方式，它能在當(dāng)下就為你帶來收益，而退休之后的生活質(zhì)量也和當(dāng)下的操作方式息息相關(guān)。

如今他49歲，是紐約大學(xué)東亞系中文部負(fù)責(zé)人，拿到綠卡卻并未入籍；他的妻子于曉丹是翻譯家、內(nèi)衣設(shè)計(jì)師，已加入美國籍。于曉丹說自己“從來不考慮這些事”，因此全家關(guān)于養(yǎng)老的規(guī)劃就落在廖老師一個人頭上，他的方式體現(xiàn)了華人中產(chǎn)家庭的慣常作風(fēng)：穩(wěn)健，量入為出。

你知道退休后收入是多少嗎？

廖老師說，家里的養(yǎng)老收入大抵來自三個方面，一是美國政府的社會保障計(jì)劃，交稅滿十個工作年也即積累40個工作季點(diǎn)的人都可以拿到。這個計(jì)劃覆蓋了全國96%以上的就業(yè)人口，用以提供基本的退休生活保障，這一收入也被稱為“社安金”，但要保障退休后的生活質(zhì)量這部分錢是不夠的，所以廖老師還加入了401（K）計(jì)劃，在他在紐約大學(xué)任職期間，他和學(xué)校共同向他的個人賬戶繳費(fèi)，學(xué)校繳的費(fèi)用是廖老師繳的兩倍，上限是他工資的10%。對廖老師而言，這部分收益是免稅的，如果他離職，這部分錢會跟著他可以轉(zhuǎn)到新單位的退休金賬戶中去。

當(dāng)然要獲得免稅的收益也要付出一些代價，在達(dá)到退休年齡之前，401（K）賬戶中的錢是被限制使用的，在一些特殊情況下，譬如賬戶所有人及其家人生病，可以動用；如果賬戶所有人要買房，首付不夠時可以從這個賬戶中拿出一部分來付，但這相當(dāng)于“借”，必須在一定期限內(nèi)還上；如果不在這些特殊情況之列又要動用401（K）賬戶中的錢―對不起，先補(bǔ)稅。

于曉丹目前算是自由職業(yè)者，針對這種身份，廖老師幫她選擇個人退休賬戶方式養(yǎng)老。401（K）賬戶的投資方式是單位和銀行聯(lián)合，給賬戶所有者若干選項(xiàng)，再委托銀行管理投資，其實(shí)是限制了投資的范圍；在個人退休賬戶里，投資是個人進(jìn)行操作，只要政府允許的債權(quán)都可以購買，相對一般的銀行理財(cái)賬戶，個人退休賬戶理財(cái)有非常大的優(yōu)勢，“一方面銀行的理財(cái)是稅后的錢，我拿一萬元去理財(cái)，到手可能是八千；但如果我拿出一千放入個人退休賬戶，稅收基數(shù)就變成了九千，有一千是免稅的；另一方面，銀行理財(cái)賬戶中，如果股票買賣產(chǎn)生了收益到一定額度也是要交稅的；但在個人退休賬戶里發(fā)生的所有交易，只要你沒有在67歲半法定退休年齡到來之前取出，增值的部分也是免稅的。這都是鼓勵你投資養(yǎng)老的方式?！彼粤卫蠋熋總€月會從自己的薪水里拿出一部分放入于曉丹的個人退休賬戶，他免除了部分稅款，她也有收益，理財(cái)?shù)母拍顭o處不在。

紐約大學(xué)經(jīng)常發(fā)一些郵件吸引職工去咨詢養(yǎng)老方面的問題，標(biāo)題常是“你知道退休后你的收入是多少嗎”，但每每看到這樣的郵件，廖老師就直接跳過；系里組織的關(guān)于養(yǎng)老的咨詢會他也從來不參加，畢竟他還過著每天上班的穩(wěn)定生活，他直言“現(xiàn)在之所以考慮養(yǎng)老，還是為了少向政府交點(diǎn)稅；如果沒有這種鼓勵存退休金的稅收優(yōu)惠，可能很多人依然會為未來繼續(xù)存款，但不會像現(xiàn)在這么積極?！?/p>

家庭依然很重要

對養(yǎng)老并沒有那么細(xì)枝末節(jié)的關(guān)注，體現(xiàn)著在美國人們對于養(yǎng)老的安全感，按常規(guī)計(jì)算，廖老師退休之后的收入會是如今收入的70%左右，但因?yàn)槿缃褚欢悾嬲玫绞值囊彩鞘杖氲?0%，所以退休之后的收入跟當(dāng)下基本持平。廖老師說，這種安全感要分兩個方面，他的一些同事，譬如20世紀(jì)90年代初期開始在美國工作的，趕上美國傳統(tǒng)養(yǎng)老金計(jì)劃的尾聲，退休后的收入是固定的、有保障的。而像他這樣社安金與401（K）計(jì)劃結(jié)合的方式，“實(shí)際退休后的收益是無法保證的，咨詢?nèi)藛T給的數(shù)字都是按照以前歷史的平均收益率和平均壽命來算的，大概是6%，但如果股市崩盤了呢？”他半開玩笑，“如果美帝國主義徹底日薄西山，該縮減的縮減完了，最后只能縮減養(yǎng)老金了?！?/p>

其實(shí)整個美國也正在討論如何養(yǎng)老，“長遠(yuǎn)來看有點(diǎn)入不敷出，現(xiàn)在工作的人還養(yǎng)的起退休的人，像我們這一批今后不會受到影響，但按照一個最悲觀的估計(jì)，現(xiàn)在30多歲的人退休后，可能美國無法再維持現(xiàn)在的養(yǎng)老金水平。所以美國永遠(yuǎn)在討論，是給富人多加些稅，以讓財(cái)富分配更為平均，還是全面降低稅率，促進(jìn)整個社會經(jīng)濟(jì)規(guī)模的擴(kuò)大?！钡鄬χ袊颂崞痧B(yǎng)老時話語中彌漫的不安情緒，這種討論在廖老師的朋友圈里更多是作為一種談資，而非跟個人生活密切相關(guān)的切膚之痛，“大家骨子里還是不相信美國會崩潰?！?/p>

但華人葉落歸根的情緒還是會在這些在美國生活了幾十年的人身上滲透出來，廖老師的朋友中，一部分徹底決定留在美國，另一些還在搖擺不定。廖老師的一個朋友今年剛剛退休，因?yàn)閬砻绹茉?，趕上了美國傳統(tǒng)的養(yǎng)老金計(jì)劃的尾聲―每個月拿固定的退休金，對他而言未來可能回祖國玩一玩，但退休之后的生活是完全依靠美國的體制。他還聽說的一位老師退休之后到了美國，如今日日環(huán)繞在他周圍的人要么來自政府的醫(yī)療保障體系要么來自保險公司的某個方案，總之，沒有親情，只有金錢帶來的關(guān)系?！罢f起來蠻凄慘的”，廖老師說，“一想起來就覺得有股寒意”。

相對中國，美國的商業(yè)保險非常完善，針對癌癥等重癥有專門的保險方案，如果已經(jīng)到了住院沒有意義的階段，可以在家里設(shè)置病床，有醫(yī)生專門上門負(fù)責(zé)，當(dāng)然這必須是高端保險產(chǎn)品才能夠保證的。但廖老師還沒買過類似的保險，關(guān)于退休之后的生活，他還沒想好，“這是有廣闊可能的”，但確定的一點(diǎn)是，沒到必要時刻，他沒打算去住養(yǎng)老院，他覺得那是健康出了一些問題的老人入住的地方，雖然美國的社區(qū)養(yǎng)老已經(jīng)相對成熟，不出小區(qū)就能看醫(yī)生，但和許多海外華人一樣，廖老師認(rèn)為家庭還是能夠給人養(yǎng)老方面更多的安全感。

這也是不少華人在異國工作多年之后依然選擇回國養(yǎng)老的原因，但是他也知道這個原因越來越不成立了，因?yàn)橹袊苍诎l(fā)生變化。他記得20世紀(jì)六七十年代，他的父母照顧祖父母時，雖然經(jīng)濟(jì)條件、治療手段都不如現(xiàn)在，但整個社會對照顧父母是認(rèn)同的，如果因?yàn)檎疹櫢改赶騿挝徽埣倩蛘邔で髱椭?，是一定會得到支持的，但如今的年輕人面對的卻是殘酷的現(xiàn)實(shí)：如果要照顧父母，不離職也得停薪，“當(dāng)社會追求高效益，每個人的作用都變得很具體，公司對你的期望也很具體，一旦因?yàn)榧彝ザ鵁o法完成社會、單位對你的期望，你就會顯得孤獨(dú)。”在這種社會變遷之下，無論對于中國人還是美國人，養(yǎng)老都變成一件非常具體的事情：理財(cái)，為了退休之后繼續(xù)有質(zhì)量地生活。

商業(yè)養(yǎng)老保險怎么買？

不管退休年齡是不是延長，社會養(yǎng)老金的繳納比例是不是增長，可以肯定的是，如果你想維持原來的生活質(zhì)量不變，僅憑退休工資是一定不夠的。即便你已經(jīng)財(cái)務(wù)自由，有計(jì)劃的安排也要比坐吃山空看上去靠譜，所以，一份商業(yè)養(yǎng)老保險還是有它存在的必要。

有誰需要買？

收入穩(wěn)定者

不能因?yàn)橘徺I商業(yè)養(yǎng)老保險而使投保人的正常生活水平得不到滿足。如果沒有穩(wěn)定的收入，可能面臨被迫退保的風(fēng)險。一般來說，如果在一年之內(nèi)退保，要損失25%的保費(fèi)。一年以后再退保，可能損失更多。

無職業(yè)者

無職業(yè)者要么沒有社會養(yǎng)老金，要么繳納的數(shù)量極少。且社會養(yǎng)老保險考慮社會公平，統(tǒng)籌部分的錢是平均分配，個人賬戶的錢才是自己得的。而商業(yè)養(yǎng)老險是個人公平，交多少得多少，對于此類人群更有保障。

老年人

對于老年人來說，社會養(yǎng)老保險大多不足以保障退休后的醫(yī)療保健需求，因此可以選擇商業(yè)養(yǎng)老保險補(bǔ)充。若有家族長壽史，且自身身體非常健康者則可考慮購買領(lǐng)取時間至終身甚至是領(lǐng)取到100周歲的產(chǎn)品。

消費(fèi)沖動者

有些人對于養(yǎng)老的煩惱，不是缺錢花，而是留不住錢，商業(yè)養(yǎng)老保險可以作為強(qiáng)制儲蓄的手段。通過銀行儲蓄來存自己的養(yǎng)老錢，每月雷打不動地存下，連續(xù)存滿20年，到時你會發(fā)現(xiàn)，這筆錢有多重要。

選擇什么險種？

傳統(tǒng)型養(yǎng)老險

傳統(tǒng)型養(yǎng)老險的預(yù)定利率是確定的，領(lǐng)取時間、領(lǐng)取金額都是投保時就可以明確選擇和預(yù)知的。

優(yōu)勢：回報(bào)固定。在出現(xiàn)零利率或者負(fù)利率的情況下，也不會影響?zhàn)B老金的回報(bào)利率。比如在20世紀(jì)90年代末期出售的一些養(yǎng)老產(chǎn)品，按照當(dāng)時的利率設(shè)計(jì)的回報(bào)，回報(bào)率達(dá)到10%。

劣勢：因?yàn)橘徺I的產(chǎn)品是固定利率，如果通脹率比較高，從長期來看，就存在貶值的風(fēng)險。

分紅型養(yǎng)老險

分紅型養(yǎng)老險的預(yù)定利率比傳統(tǒng)養(yǎng)老險稍低，但它除了固定利益之外，每年還有不確定的紅利獲得。

優(yōu)勢：收益與公司經(jīng)營業(yè)績掛鉤，可回避通貨膨脹威脅。

劣勢：分紅具有不確定性，可能因公司經(jīng)營而受到損失。

萬能型壽險

萬能型壽險在扣除部分初始費(fèi)用和保障成本后，保費(fèi)進(jìn)入個人投資賬戶，有的與銀行一年期定期稅后利率掛鉤，還有不確定的“額外收益”。

優(yōu)勢：下有保底利率，上不封頂，每月公布結(jié)算利率；存取比較靈活，壽險保障可以根據(jù)不同年齡階段提高或降低。

劣勢：自制能力不強(qiáng)的投資，可能存不夠所需的養(yǎng)老金。

投資連結(jié)保險

也叫“基金的基金”，是一種長期投資的手段，設(shè)有不同風(fēng)險類型的賬戶，與不同投資品種的收益掛鉤。不設(shè)保底收益，保險公司只是收取賬戶管理費(fèi)，盈虧由客戶全部自負(fù)。

優(yōu)勢：以投資為主，兼顧保障，由專家理財(cái)選擇投資品種，不同賬戶之間可自行靈活轉(zhuǎn)換，只要堅(jiān)持長線投資，有可能收益很高。

劣勢：若受不了短期波動盲目調(diào)整，損失會較大。

投保請注意！

早

有人認(rèn)為，自己現(xiàn)在離退休還有幾十年時間，二三十歲就開始購買養(yǎng)老保險為時太早。但商業(yè)性養(yǎng)老保險兼具壽險保障和養(yǎng)老規(guī)劃的雙重功能，從理財(cái)?shù)慕嵌确治觯皆缳I越合算，在28歲到50歲之間購買養(yǎng)老保險最為合理。

穩(wěn)

養(yǎng)老保險第一追求的是穩(wěn)健、安全，然后才是收益，千萬不要挪用自己的養(yǎng)老金，盲目投資，應(yīng)選擇給付和收益確定性較高的產(chǎn)品。此外，還需要根據(jù)自己退休后生活安排所需資金的缺口額度來確定自己的投保金額，不要冒進(jìn)。

第8篇：失智老人的護(hù)理方案范文

隨著中國養(yǎng)老服務(wù)社會化進(jìn)程的推進(jìn)，像七星這樣愿意探索和創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，希望通過細(xì)分市場切入藍(lán)海的企業(yè)越來越多，由此遇到的困惑也非常典型。

七星一路從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)編外人員整體派遣，到向機(jī)構(gòu)輸出管理，再到承建公辦民營項(xiàng)目基本較為順利，也積累了豐富的項(xiàng)目實(shí)施和管理經(jīng)驗(yàn)。目前七星希望引入外部投資人，建設(shè)100張床左右的社區(qū)嵌入型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供居家、日間照護(hù)和機(jī)構(gòu)托養(yǎng)的多元化服務(wù)，滿足社區(qū)老人照護(hù)的服務(wù)需求。但出于對融資風(fēng)險和人才持續(xù)供給能力這兩方面的擔(dān)憂，管理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部出現(xiàn)了分歧。

首先，我覺得社區(qū)嵌入型小型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的連鎖模式有其內(nèi)在合理性。從政策層面看，國家主導(dǎo)的“9073”的養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃，未來中國老人的主要養(yǎng)老方式是社區(qū)型和居家型，這種養(yǎng)老服務(wù)模式很符合國家的政策方向。其次，資本的引入有利于項(xiàng)目布局和快速發(fā)展，七星現(xiàn)有的項(xiàng)目外包管理能力和行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，加上資本推動，能以相對輕資產(chǎn)的方式快速前進(jìn)；同時資本的引入也符合“35號文件”的精神。最后，立足社區(qū)的養(yǎng)老方式符合中國老人的養(yǎng)老習(xí)慣，在讓老人不遠(yuǎn)離自己原有生活環(huán)境的前提下，提供完善的養(yǎng)老服務(wù)，因此該商業(yè)模式具有政策給力和市場基礎(chǔ)牢固的特質(zhì)。

但任何新模式的嘗試都會存在未知風(fēng)險，七星當(dāng)然也會面臨很多挑戰(zhàn)。

首先，在項(xiàng)目贏利點(diǎn)設(shè)計(jì)、市場接受程度、成本控制等方面將有許多未知，因此導(dǎo)致項(xiàng)目贏利能力和回報(bào)周期存在不確定性。七星現(xiàn)在經(jīng)營的項(xiàng)目，或多或少依賴人脈關(guān)系，并以政府項(xiàng)目居多。如果現(xiàn)計(jì)劃引入資本，連鎖經(jīng)營，勢必將自己推入更加商業(yè)化的環(huán)境中。不論引入資本有多么善意和公益，從本質(zhì)上講，資本必定是逐利的。所以一旦項(xiàng)目的中長期贏利能力受到質(zhì)疑，運(yùn)營方將承受巨大壓力。

其次，之前七星經(jīng)營的項(xiàng)目類型多是“單個型”?，F(xiàn)在計(jì)劃走連鎖化道路，意味著七星現(xiàn)有的管理能力和管理體系將接受非常大的考驗(yàn)。如何建立合理的組織架構(gòu)來有效管理整個機(jī)構(gòu)，如何制定統(tǒng)一的監(jiān)管和人員激勵體制，如何整合資源，將連鎖機(jī)構(gòu)的規(guī)模效應(yīng)發(fā)揮到最大程度等等，都是七星管理團(tuán)隊(duì)需要考慮的問題。

目前，中國養(yǎng)老服務(wù)商業(yè)化的大幕剛剛拉開，養(yǎng)老從業(yè)人員的素質(zhì)參差不齊。就像汪凱和何勇?lián)牡哪菢?，?xiàng)目一旦啟動，必定會存在從基本護(hù)理員到中高層管理人員的招聘、培養(yǎng)和留駐等一系列難題。

但是新模式的嘗試必定伴隨著挑戰(zhàn)和風(fēng)險。也許看不到困難比能看到問題更加可怕。所以我建議七星應(yīng)該合理規(guī)劃，大膽嘗試。方法總會比困難多，七星可以從以下幾方面去探索：

連鎖經(jīng)營并不意味著在初期就同時開發(fā)三到五個項(xiàng)目，特別是在目前這種小型開放式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的商業(yè)模式還有待驗(yàn)證的情況下，可以先確定一個示范項(xiàng)目，集中七星的力量將這個項(xiàng)目做好。矯正財(cái)務(wù)模型中的參數(shù)，鍛煉服務(wù)實(shí)施和管理隊(duì)伍面對新型模式的經(jīng)營能力，同時培養(yǎng)后備力量。在第一個機(jī)構(gòu)獲得階段性成功后，再全面鋪開，考慮連鎖經(jīng)營。這樣，一方面資金投入相對較小，風(fēng)險可控；另一方面，可將新模式中遇到的挑戰(zhàn)分散解決，先考慮經(jīng)營，再考慮連鎖。

除了合理把握節(jié)奏，穩(wěn)健前進(jìn)。還應(yīng)做好與利益相關(guān)方（stakeholder）的溝通交流。養(yǎng)老服務(wù)畢竟帶有社會福利性質(zhì)，政府有監(jiān)管責(zé)任和扶持義務(wù)。所以加強(qiáng)與政府的溝通，爭取獲得最大支持，前期將有利于項(xiàng)目上馬，后期將有利于機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行。對于投資方，明確項(xiàng)目風(fēng)險，制訂明晰的項(xiàng)目計(jì)劃，充分協(xié)作。以書面且有法律效力的形式確定雙方的責(zé)任和義務(wù)，可以避免何勇?lián)牡馁Y金風(fēng)險，也利于雙方的長期合作。

我認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的本質(zhì)是基于老人生活質(zhì)量（QOL）和尊嚴(yán)重建的數(shù)據(jù)化服務(wù)。因此對于這樣既有院內(nèi)長期照護(hù)對象，也有日間照料中心，還有居家服務(wù)投送的較為復(fù)雜的服務(wù)運(yùn)營構(gòu)架，以及未來連鎖經(jīng)營中所需要的資源綜合調(diào)配、信息交換和記錄等需求，七星應(yīng)該在項(xiàng)目啟動階段就考慮借助新興科技手段，使用智能化養(yǎng)老項(xiàng)目管理系統(tǒng)，調(diào)配資源。這將利于信息對稱、集中和及時響應(yīng)，為下一步復(fù)制連鎖機(jī)構(gòu)探索可行路徑。另外，也可以通過利用先進(jìn)的傳感器技術(shù)，持續(xù)監(jiān)測老人日常生活活動能力（ADL）損傷，并在此基礎(chǔ)上，由傳統(tǒng)的“老人主動請求，服務(wù)被動響應(yīng)”，轉(zhuǎn)變成“服務(wù)主動響應(yīng)，老人被動請求”，從而實(shí)現(xiàn)“一切以老人為中心”的養(yǎng)老服務(wù)理念，提高照護(hù)服務(wù)品質(zhì)和人力資源利用效率，這也將在一定程度上緩解專業(yè)人才的壓力。

再有，無論七星是否進(jìn)軍社區(qū)嵌入型小型連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場，都應(yīng)該從現(xiàn)在開始建立完善的從護(hù)理員到中高層管理人才的培育體系，以滿足業(yè)務(wù)發(fā)展需要。

總之，我認(rèn)為企業(yè)在發(fā)展過程中，總是會遇到各種挑戰(zhàn)，能夠接受挑戰(zhàn)、解決問題，就能抓住機(jī)遇。

“管理層在戰(zhàn)略方向上的不統(tǒng)一，實(shí)質(zhì)成為七星下一步發(fā)展的最大困擾。所謂‘以道御術(shù)’，道不明，術(shù)無意。”

讀罷掩卷，腦海里仍是王文水昂揚(yáng)澎湃的神情和馬不停蹄的身影，忽然想起有人說過，如果你以宗教般的虔誠與熱戀般的激情去做一件事，肯定能成功，而且能創(chuàng)造奇跡。七星進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)較早，形成了一定的品牌實(shí)力，又趕上國家宏觀政策的重大利好，未來期許著實(shí)無限。

七星現(xiàn)在的情況，有機(jī)遇，也有危機(jī)，有積累，也有短板，不過也許首先要在戰(zhàn)略定位上再斟酌一番。面臨空前的產(chǎn)業(yè)優(yōu)良環(huán)境、投資熱點(diǎn)，是迅速復(fù)制連鎖、搶灘布局？還是深化模式、完善項(xiàng)目？或是兩者并行？穩(wěn)定的資金流、適崗充足的人力都是很有挑戰(zhàn)的關(guān)鍵因素。到底怎么走，如何走？王文水希望借助外力快速做成連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而另外兩位創(chuàng)始人更傾向于再續(xù)能量、靜待時機(jī)。管理層在戰(zhàn)略方向上的不統(tǒng)一，實(shí)質(zhì)成為七星下一步發(fā)展的最大困擾。所謂“以道御術(shù)”，道不明，術(shù)無意。

我個人覺得，如果王文水認(rèn)為郝先生的投資和連鎖經(jīng)營是很好的選擇，那么可以與兩位創(chuàng)業(yè)伙伴一起再約郝先生，這樣大家討論的背景信息和出發(fā)點(diǎn)就會趨向一致，做出的戰(zhàn)略也較符合實(shí)際情況。有個清晰的規(guī)劃，達(dá)成統(tǒng)一共識，在紛繁復(fù)雜的市場中，方向明確，資源聚攏，形成“激光”效應(yīng)，抓住先機(jī)，重拳出擊，事半功倍。

如今社會老齡化早已成為世界關(guān)注的焦點(diǎn)，中國作為即將突破2億老年人口的國家面臨的局面更是嚴(yán)峻。然而在一個人們的生活方式以前所未有的速度發(fā)生翻天覆地變化的時代，養(yǎng)老像所有社會問題一樣，單純依靠政府、商業(yè)、社會組織三者中的任何一個都無法最終解決，即便簡單的部門協(xié)作也不能滿足，亟待一種創(chuàng)新模式來有效應(yīng)對。社會創(chuàng)新強(qiáng)調(diào)面向特定社會問題，通過整合各種資源（包括載體組織形態(tài)與驅(qū)動力量），提出一種優(yōu)質(zhì)的解決方案。而在社會創(chuàng)新的過程中，社會企業(yè)就是一個很有意思的概念和實(shí)踐。

社會企業(yè)既不是傳統(tǒng)的企業(yè)，也不是一般意義上的社會組織，它是用商業(yè)的方式解決社會問題，用極具競爭力的產(chǎn)品和服務(wù)從市場獲得利潤支持自身的可持續(xù)性發(fā)展，進(jìn)而創(chuàng)造社會價值，推動社會進(jìn)步?；谄洹翱缃纭钡奶刭|(zhì)，它既可以擁有企業(yè)自我造血的能力，又能受到政府特殊政策與社會資源的支持。無論是否真的要做一個社會企業(yè)，了解其特點(diǎn)都是大有裨益的，即了無邊界地“整合資源”。

跨界整合資源不但是戰(zhàn)略也是方法，比如任何一個機(jī)構(gòu)要想持續(xù)良性發(fā)展，非常有競爭力的產(chǎn)品和服務(wù)是必需的。對于七星，除了標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)化運(yùn)作以及傳統(tǒng)的護(hù)理崗位以外，還可以借鑒現(xiàn)代社會服務(wù)領(lǐng)域“社工”的角色。社工比較擅長提供專業(yè)化的社會服務(wù)，并堅(jiān)持“優(yōu)勢視角”和“助人自助”的理念，能最大化地挖掘受眾的根本需求，較之單向性、技術(shù)性提供服務(wù)，將更有效、更標(biāo)準(zhǔn)、更容易評估、更可復(fù)制。以社工+志愿者+專業(yè)人士聯(lián)動的架構(gòu)，不但會形成核心服務(wù)的差異化競爭，更為未來實(shí)現(xiàn)連鎖戰(zhàn)略提供專業(yè)保障。

企業(yè)的市場化運(yùn)營與社工的專業(yè)化社會服務(wù)相結(jié)合，有很多不錯的案例。位于美國亞利桑那州的太陽城，是一座擁有16萬名55歲以上老年人的“超級養(yǎng)老院”，規(guī)模仍在擴(kuò)大，其針對不同經(jīng)濟(jì)條件和差異性需求，提供豪華、普通與免費(fèi)等一系列可選擇方式，運(yùn)營成本完全依靠自身收益來支付。

總之，養(yǎng)老服務(wù)是一項(xiàng)長期的工作，需要重視老人的社會屬性，讓其有歸屬感，基于其實(shí)際內(nèi)在需求提供有針對性的有效服務(wù)，無論是經(jīng)濟(jì)效益還是社會效益都會很明顯。

“問題的真正癥結(jié)所在是王文水和他的伙伴們對社會企業(yè)的理解還不夠透徹?！?/p>

七星算是趕上好時候了。養(yǎng)老在中國已經(jīng)成為了一個重大的社會問題。當(dāng)然，海內(nèi)外的民間資本也聞到了其中的商機(jī)，力爭在這服務(wù)于“夕陽紅”人群的朝陽產(chǎn)業(yè)中奪得先發(fā)優(yōu)勢。七星有著豐富的行業(yè)管理和運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，建立了不錯的用戶口碑和品牌美譽(yù)度。從“草根”起步的發(fā)展經(jīng)歷更讓其充分接地氣，而這是商業(yè)成功至關(guān)重要的因素。七星似乎順理成章地應(yīng)該成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)快速發(fā)展潮流中的弄潮兒，這當(dāng)然也是港商郝先生想投資七星，將其打造成為小型連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)領(lǐng)頭羊的關(guān)鍵原因。

在這樣的大背景下我們不難理解案例中王文水對于這一光明愿景的興奮，也不難理解當(dāng)合作伙伴們對此顧慮重重和反應(yīng)冷淡時王文水的失望與困惑。合作伙伴們的顧慮自然不無道理。資金和人員的需求，尤其是專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)和管理人員的短缺，是不可忽視的風(fēng)險。王文水試圖從商機(jī)的“機(jī)不可失，失不再來”和創(chuàng)業(yè)需要勇氣與膽識這兩個方面來說服他的小伙伴們，但是效果不理想。這是因?yàn)閺脑谏萄陨痰慕嵌葋砜?，王文水并沒有令人信服地說明為什么成功是靠譜的，而風(fēng)險是可控的。

其實(shí)，問題的真正癥結(jié)所在是王文水和他的伙伴們對社會企業(yè)的理解還不夠透徹。社會企業(yè)有“社會”和“企業(yè)”兩個層面的屬性。就“企業(yè)” 屬性而言，資金、成本、管理、人事、利潤等是主要考量的因素，這與做一般的企業(yè)沒有什么區(qū)別。而就“社會”屬性而言，公益、和諧、穩(wěn)定、政府等則是考量的關(guān)鍵詞。王文水及其伙伴們的問題是對“企業(yè)”屬性考慮得較為充分，而對“社會”屬性考慮得不足。從社會屬性的角度出發(fā)，在中國人口老齡化趨勢擴(kuò)大的背景下，社區(qū)化的小型連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必然會得到政府的支持。老年人的福祉事關(guān)千家萬戶的幸福和社會穩(wěn)定。所以當(dāng)七星的小型連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建成和全面鋪開后，如果有一時的資金周轉(zhuǎn)困難，能夠得到政府和社會的幫助是可以預(yù)見的。很難想象政府和社會能看著七星的資金鏈斷裂，老人們無家可歸而坐視不救。同時，我們也可以預(yù)想政府和社會會加速通過教育投入和職業(yè)培訓(xùn)等方式鼓勵專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)工作。因此，七星對資金和人員的顧慮應(yīng)該不會成為未來成功的大障礙。

第9篇：失智老人的護(hù)理方案范文

關(guān)鍵詞近代山陜地區(qū)地理環(huán)境水權(quán)

山西、陜西大部分地處中國干旱、半干旱地區(qū)，年降雨量一般在400mm左右，在干旱缺雨的威脅下，只有贏得水資源才能獲得生存與發(fā)展的機(jī)會，為此，這里的農(nóng)戶不僅將興修水利、發(fā)展灌溉提升到至關(guān)重要的地位，而且以維護(hù)水資源為目的形成鮮明的水權(quán)意識和完善的水權(quán)保障系統(tǒng)。

水權(quán)保障系統(tǒng)指以管理灌渠為目的形成的水利組織與規(guī)章制度。受地理?xiàng)l件限制，山西、陜西僅部分地區(qū)能夠利用水源興修水渠，因此本文的論述范圍不包括兩省全部范圍，文中采用山陜地區(qū)的概念特指這些興渠引水的地區(qū)。山陜地區(qū)均有著悠久的灌溉歷史，人們不僅沿渭河、涇河、汾河等河流興修了眾多灌渠，而且依托灌溉建立起相應(yīng)的水利組織、制定了系統(tǒng)的規(guī)章制度。寫于唐開元、天寶年間的敦煌文書《水部式》是具體記載基層水利組織與管理的最早存世文獻(xiàn)，這部文獻(xiàn)通過陜西關(guān)中地區(qū)白渠、藍(lán)田新開渠等水渠記述了基層水利組織的構(gòu)成、職能，為我們提供了水權(quán)社會的基本材料。隨著山陜地區(qū)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，時至近代許多民渠或官督民辦灌溉工程相繼出現(xiàn)，在繼承舊有規(guī)則的基礎(chǔ)上，以保障自身用水權(quán)益為焦點(diǎn)，無論渠系還是農(nóng)戶均在水利保障系統(tǒng)之上附著了多元的社會關(guān)系，各種關(guān)系與利益需求交織在一起，構(gòu)架出鄉(xiāng)村社會最復(fù)雜的層面。這些問題成為洞察中國鄉(xiāng)村社會運(yùn)行特征的重要切入點(diǎn)，近年涉及北方鄉(xiāng)村社會的研究相繼問世，其中黃宗智、杜贊奇等西方學(xué)者以及鄧小南等中國學(xué)者相繼注意到北方鄉(xiāng)村水利組織實(shí)際操縱者的社會屬性①，無疑這些研究拓展了認(rèn)識鄉(xiāng)村社會的層面。與鄉(xiāng)村水利相關(guān)，本文旨在通過解讀半干旱地區(qū)地理環(huán)境與山陜地區(qū)水權(quán)保障系統(tǒng)的關(guān)系來認(rèn)識鄉(xiāng)村社會。由于各類水利組織與渠規(guī)、水則均是在歷史基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，因此本文雖將論述核心集中在人清以來至民國三百多年的時段內(nèi)，但個別互有沿承關(guān)系的事例也會溯及稍早一些時代。

近代山陜地區(qū)水權(quán)保障系統(tǒng)的生成與運(yùn)行均與地理環(huán)境相關(guān)，在半干旱地區(qū)水資源短缺的地理環(huán)境下，水權(quán)保障系統(tǒng)的生成在于保障農(nóng)戶獲得水資源，因此農(nóng)戶獲得水資源的途徑與水資源分配形式?jīng)Q定了水權(quán)保障系統(tǒng)的利益取向與運(yùn)行規(guī)則。在灌渠這種水資源獲取形式中水資源分配一般形成渠系、利戶兩個受益層面，對應(yīng)這兩個受益層面，水權(quán)保障系統(tǒng)形成以渠系、村落為基點(diǎn)的地緣水權(quán)圈以及以家族為中心的血緣水權(quán)圈，兩個圈層自成體系，又相互交織。當(dāng)代表渠系的地緣水權(quán)圈與共享水源的其他渠系發(fā)生水權(quán)爭執(zhí)時，隸屬于這一灌渠的所有血緣家族與渠系的共同利益完全一致，他們既是爭執(zhí)的參與者，也是最后的受益者；而同一灌渠內(nèi)不同農(nóng)戶之間發(fā)生水權(quán)爭執(zhí)時，以家族為核心的各個血緣水權(quán)圈為了維護(hù)自身獲取水資源的權(quán)益，往往成為互相對立的水權(quán)代表者。長期以來山陜地區(qū)的水權(quán)保障系統(tǒng)圍繞地緣、血緣兩個水權(quán)圈建立了一套社會控制體系，時至近代隨著人口增殖與水資源短缺，這里的水權(quán)保障系統(tǒng)已不僅僅限于灌溉管理本身，由于水資源直系民生，灌區(qū)之內(nèi)水權(quán)重于政權(quán)，又融于政權(quán)，包容在其中的不僅有環(huán)境因素，而且雜融社會習(xí)俗、社會慣性為一體，左右基層社會的運(yùn)轉(zhuǎn)，掌控基層社會的秩序。

正由于近代山陜地區(qū)水權(quán)保障系統(tǒng)系之于水利，又超乎水利，透視水權(quán)的運(yùn)作過程，不僅可以了解半干旱地區(qū)水資源分配規(guī)則，而且有助于認(rèn)識中國北方鄉(xiāng)村社會運(yùn)行特征，基于這樣的原因，針對近代山陜地區(qū)水權(quán)保障系統(tǒng)涉及的利益層面與組織結(jié)構(gòu)，本文選擇了渠系、家族兩個不同的受益層面，重點(diǎn)探討水權(quán)背景下的鄉(xiāng)村社會。

一、渠系水權(quán)的維護(hù)與地緣水權(quán)圈

本文所使用的渠系概念指總灌渠的不同渠段或同一水源灌渠中的支渠，渠系概念之下渠段與支渠所指雖然不同，但在水權(quán)背景下卻具有相似的地緣特征，它們同處于水資源分割中的第一過程。灌區(qū)不同水資源分配的層級也有區(qū)別，但無論怎樣的層級，渠系所在地域在第一分割過程獲取的資源份額對于下一分割層級乃至于最終落實(shí)到農(nóng)戶的灌溉量起著決定作用，正由于這一原因，以地緣為核心維護(hù)渠系水權(quán)成為近代山陜地區(qū)水權(quán)保障系統(tǒng)建立的第一層面水權(quán)圈。在這個層面中渠系概念下總灌渠的不同渠段以及同一水源灌渠中支渠與支渠間的資源分割形式、權(quán)益維護(hù)原則仍有所差異，為此本文就兩種情況分別進(jìn)行論述。

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①[美]黃宗智：《華北的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)與社會變遷》，中華書局2000年版，第53—56、243—247頁；[美]杜贊奇著、王福明譯：《文化、權(quán)力與國家——1900—1942年的華北農(nóng)村》，江蘇人民出版社1996年版，第83—86頁；鄧小南等：《<洪洞介休水利碑刻輯錄>導(dǎo)言》，黃竹三、馮俊杰等：《洪洞介休水利碑刻輯錄》，中華書局2003年版，第28—46頁。

(一)各渠段水權(quán)的維護(hù)與水權(quán)利益圈

山、陜兩省興渠以來留下大量渠冊、水規(guī)，這些資料為我們提供了審視地緣層面控制水權(quán)的要略。審閱各類渠冊、水規(guī)，包含在其中的基本原則可歸為以渠長為核心的基層管理體系，以水程、水序?yàn)楸镜馁Y源控制原則以及以“夫”為單位的經(jīng)濟(jì)攤派形式①，此三位一體的渠規(guī)、水則既是通渠管理的要則，也是維護(hù)渠段水權(quán)的基點(diǎn)。由于渠段間與水源距離不同，整條灌渠雖然共享一處水源，但事實(shí)上上下游之間的利益取向與水權(quán)要素完全不一致。灌渠的上游渠段是資源的擁有者，卻不是灌渠的興建者；中下游渠段是灌渠的興建者，卻不是資源的擁有者，在上下游間資源所有與資源開發(fā)的交易中，上游渠段依托出讓資源獲得了無償使水的權(quán)益；中下游渠段憑借興渠中的預(yù)付資本與承擔(dān)渠道維護(hù)工費(fèi)的承諾獲取了持續(xù)使用水資源的保障。針對渠段間各自的利益取向，山陜地區(qū)各灌渠在制定渠冊、水規(guī)時進(jìn)行了充分思考，并形成了為基層社會習(xí)慣上認(rèn)同的條文，通行于各渠段。

1．“自在使水，永不興工”的上游過水村

上游過水村指灌渠水源所在處，“自在使水，永不興工”是這一渠段的特權(quán)，通過這一特權(quán)上游渠段不僅不必遵循計(jì)時、計(jì)量使水的定規(guī)，而且免除了興工出夫的經(jīng)濟(jì)義務(wù)，依托出讓資源享有無償使水的資格。山陜地區(qū)各類渠冊中均有上游渠段“自在使水，永不興工”特權(quán)的記載，其中《洪洞縣水利志補(bǔ)》收錄的相關(guān)記載最多?！逗槎纯h水利志補(bǔ)》為山西省洪洞縣知縣孫奐侖于民國6年主持編纂的洪洞縣地方水利資料，資料涉及分布在洪洞縣境內(nèi)的40多條渠道歷年渠冊、水規(guī)、水案碑文等文件，這些渠冊、水規(guī)、碑文成為我們今天解讀山陜地區(qū)水權(quán)保障系統(tǒng)的珍貴資料。被《洪洞縣水利志補(bǔ)》收錄在內(nèi)的有一樁由平陽府知府審定的水案碑記，據(jù)碑記所載，這樁水案緣起于康熙四十八年通利渠趙城段馬牧、石止、辛村三村聲稱擁有“自在使水，永不興工”的特權(quán)，而拒不履行照地畝出夫的違規(guī)事件。依據(jù)水程、水序計(jì)時、計(jì)量使水是半干旱地區(qū)水資源短缺環(huán)境下水資源分配的基本原則，被視為水規(guī)中最重要的部分；而以“夫”為單位的經(jīng)濟(jì)攤派形式則是利戶用水的經(jīng)濟(jì)償付形式與灌渠管理資金的主要來源，這兩項(xiàng)是上游過水村以外渠段必須遵守的規(guī)則。正由于這樣的原因，針對馬牧三村的違規(guī)行為平陽府判詞中提出這樣的質(zhì)疑：“查趙邑登臨、安定、好義三村系本渠上流村分，不在本渠十八村轉(zhuǎn)輪之限，故得任便使水。不識馬牧、石止、辛村上三村隨例使水，從何而有?”②解讀這段碑記有必要了解通利渠的基本情況。通利渠源于趙城，跨趙城、洪洞、臨汾三縣，全長百余里，水案提及的登臨、安定、好義以及馬牧、石止、辛村等村雖然均位于灌渠上游渠段，但“通利渠歷代相沿在汾西縣之施家莊、趙城縣之南北石明、稽村、李村、好義、安定、登臨等處河灘引水”，登臨、安定、好義均為過水村，是灌渠水資源的擁有者，“故得任便使水”。在缺水的地理背景下，山陜兩地水權(quán)保障系統(tǒng)制定的任何一項(xiàng)條規(guī)，均包含著明確的權(quán)益關(guān)系。灌渠興建的先決條件是水源，而擁有水資源的上游過水村同意引用水源絕不是無償?shù)?，“自在使水，永不興工”既是灌渠對上游過水村的

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①關(guān)于這一問題本人已在《近代山陜地區(qū)水權(quán)與管理》中全面論述，此文待刊于《文史》。

②《平陽府正堂加三級記錄六次董奉撫部院批定臨汾、洪洞、趙城三縣十八村自下往上使水永不違例碑記》，孫煥侖：民國《洪洞縣水利志補(bǔ)》，山西人民出版社1992年版，第50—52頁。

回報(bào)，也是過水村依托水資源贏得的無償使水權(quán)益。而水案的當(dāng)事者馬牧、石止、辛村卻不同，他們雖處上游卻不是過水村，不擁有灌渠水源，因此《通利渠渠冊》載渠水“澆灌趙城縣之石止、馬牧二村，洪洞縣之辛村、北段、南段、公孫、程曲、李村、白石、杜戍八村，臨汾縣之洪堡、南王、太明、閻侃、吳村、太澗、王曲、孫曲八村”①，包括馬牧、石止、辛村在內(nèi)的十八村均為灌渠的使用者，不是水源的擁有者，自然沒有資格享有“自在使水，永不興工”的特權(quán)。

《通利渠渠冊》所載康熙四十八年通利渠趙城段馬牧、石止、辛村違反水規(guī)一案為我們認(rèn)識上游渠段權(quán)益提供了資料，“自在使水，永不興工”是上游過水村落憑借出讓水資源而贏得的特權(quán)，這份特權(quán)不僅通行于通利渠，幾乎山陜地區(qū)較大的灌渠都有這樣的事例，如《晉祠志》中有關(guān)晉水灌區(qū)的記載屢屢提及上游過水渠段“無程可計(jì)”之規(guī)。以晉祠難老泉為水源的晉水是山西境內(nèi)另一處重要灌渠，“晉水源出晉祠”，“一源分為二瀆，北瀆一派名海清北河，南瀆分為三派：曰鴻雁南河，曰鴛鴦中河，曰陸堡河”。②這里所載的“四河而分之為五”實(shí)際是五條灌渠，五條灌渠之上，晉祠泉源所經(jīng)三村，被稱為總河，為上游過水村。正由于“晉祠總河地居上游”，“水從晉祠發(fā)源”，故“經(jīng)過總河所管之地界，河渠挨次先灌，是以有例無程，既不出夫，亦不納糧”。至于總河渠道必須維修時，“皆四河出夫效力”③。晉水灌區(qū)為過水村——總河制定的各項(xiàng)優(yōu)免政策同樣使這一渠段具有“自在使水，永不興工”的特權(quán)。

在山陜地區(qū)水資源短缺的環(huán)境背景下，灌渠的存在維系著沿渠百姓生存發(fā)展的機(jī)會，因此灌渠內(nèi)上游渠段獲得的用水特權(quán)，絕不是憑空得到的，特權(quán)構(gòu)成的背后存在著制約全渠的利益。

2．下游渠段制約上游的灌渠管理方式

灌渠中下游渠段不占有水源，卻是渠道的修建者與主要用水地段。中下游贏得用水權(quán)利憑借的是修渠時投入的預(yù)付資金、勞力，以及水渠建成后以照地出夫形式不斷追加的維修、管理費(fèi)用，可以說水渠的存在與中下游渠段這一切投入直接相關(guān)。中下游渠段付出一切財(cái)力、人力的目的在于獲得用水權(quán)利，但事實(shí)上由于水源控制在上游過水村手中，中下游渠段付出資財(cái)，并不一定就有持續(xù)使水的保障，特別在農(nóng)作物需水季節(jié)與旱年，使水就更失去保障。因此灌渠中下游渠段出于維護(hù)水權(quán)的需要，必須實(shí)施通過管理手段與渠法、水規(guī)形成中下游制約上游的機(jī)制，其中出身于下游的渠長監(jiān)督上游執(zhí)行水規(guī)，履行先下后上的水序是重要的舉措之一。

(1)渠長人選的地緣特征與中下游水權(quán)保障

渠長人選的地緣特征與渠段的權(quán)益特性直接相關(guān)。渠長是山陜地區(qū)灌渠管理系統(tǒng)中的核心與水規(guī)的主要監(jiān)控者，他的職責(zé)不僅在于維護(hù)灌渠正常運(yùn)行，而且重在監(jiān)督水規(guī)的執(zhí)行。水規(guī)的執(zhí)行雖然涵括全渠，但上游渠段卻有著非同尋常的意義。上游過水村雖然擁有水源，但通過“自在使水，永不興工”的權(quán)益交換，水源已成為全渠共享資源，這時上游過水村與中下游村落一樣必須遵守灌渠的水規(guī)。渠段的差異決定上游過水村需要遵守的是定時、定量依規(guī)放水；中下游履行的則是照地畝出夫的責(zé)任，在灌渠上下游承擔(dān)的責(zé)任中，顯然上游依規(guī)放水決定著全渠的正常運(yùn)行。由于水資源短缺，事實(shí)上上游渠段依仗控制水源的優(yōu)勢，即使在平常也難保證依規(guī)行事，值干旱缺雨季節(jié)，過水村自身用水尚且不足，依照水規(guī)放水入渠就更成為虛文，每逢這樣的季節(jié)，不僅整個灌渠關(guān)注的焦點(diǎn)在上游，而且渠長管理與監(jiān)控的主要方面也在上游。無論平常，還是旱季，控制了上游，就等于為全渠贏得了水源，在權(quán)益的制衡中，誰能有效地控制上游?顯然權(quán)益保障率最低的渠段最具能動性。對于整個灌渠下游距水源最遠(yuǎn)，也最有可能因上游不依規(guī)放水而得不到灌溉，渠長出自這里將自身利益與渠段利益結(jié)合，可以在最大程度上達(dá)到下游制約上游的目的。

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①《通利渠渠冊》，孫煥侖：民國《洪洞縣水利志補(bǔ)》，第37—49頁。

②[清]劉大鵬：《晉祠志》卷31，“河例2”，山西人民出版社2003年版，第585—600頁。

③[清]劉大鵬：《晉祠志》卷32，“河例3”，第601—620頁。

渠長人選來自下游渠段的原則通行于山陜兩地各大灌渠，《洪洞縣水利志補(bǔ)》所錄《南霍渠渠冊》規(guī)定：“渠長下三村充當(dāng)，馮堡、周村、封村周歲輪流。”《清泉渠渠冊》規(guī)定：“逐年保舉渠長、渠司，則于下、中二節(jié)夫頭內(nèi)，選保平素行止正直無私、深知水利、人皆敬佩者充當(dāng)?！薄堕L潤渠渠冊》規(guī)定：“渠長系下三村勾當(dāng)，以四年為率，自古縣村應(yīng)當(dāng)一年，蜀村應(yīng)當(dāng)一年，董寺當(dāng)一年，依自來番次，上下交代勾當(dāng)?！睂τ谇L人選的限定地域稍加分析，就會發(fā)現(xiàn)無論被稱為下三村，還是下、中二節(jié)，這些村落均位于灌區(qū)的下游，由此看來灌區(qū)下游是推選渠長人選的限定區(qū)域。渠長人選主要限定在灌區(qū)下游的習(xí)慣，也可見于陜西關(guān)中地區(qū)，在1998年赴涇陽考察中，涇陽縣水利局白爾恒提到冶峪河灌區(qū)歷來有由下游出任渠長的慣例。涇陽縣龍泉鄉(xiāng)蘇家村七旬老人蘇世廉述及五十多年前舊事，也講到冶峪河灌區(qū)內(nèi)仙里渠渠長由最下游的村落鐵李村出任，而我們對鐵李村七旬老人李鏞的訪談中，也證明蘇世廉老人所講的不誤。李鏞老人告訴我們仙里渠正渠長出自鐵李村，另有兩名副渠長則由上游村落出任。

渠長是農(nóng)戶以及灌區(qū)水權(quán)的維護(hù)者，一些流程較短的小渠雖然沒有明顯的上下游之別，流程內(nèi)渠長出自哪一村落仍然十分重要?！逗槎纯h水利志補(bǔ)》錄《清水渠渠冊》，記述了清水渠灌區(qū)所在李衛(wèi)村分為東西永寧兩社，雖然范圍不大，談不上上下游之別，但仍然需在渠長的設(shè)置上體現(xiàn)出水權(quán)利益的地域性。渠冊規(guī)定：“每年李衛(wèi)村兩社，各僉舉渠長一人，一正一副。東正西副，西正則東副”互相牽制。同樣的事例在《清澗渠渠冊》中也可看到，清澗渠位于洪洞縣城關(guān)附近，據(jù)其《渠冊》所載，“其值年渠長著西關(guān)、南關(guān)兩社遞年簽舉。如西關(guān)人輪應(yīng)正長，其副渠長舉南關(guān)人充膺；南關(guān)人應(yīng)輪正渠長，則舉西關(guān)人充副渠長。至巡水夫頭，亦分上下游兩節(jié)派撥，上節(jié)地內(nèi)巡夫，著下節(jié)地戶充膺；下節(jié)地內(nèi)巡夫，著上節(jié)地戶充膺。”山、陜兩地對于類似清水渠、清澗渠這樣流程較短、面積較小的灌區(qū)采取了與大渠不同的規(guī)則，如果說大渠渠長一職是立足于下游——這一被動者的利益，側(cè)重于對于上游的監(jiān)督，并協(xié)調(diào)整個灌區(qū)水權(quán)的話，那么與清水渠等相類似的小渠，則因上下游不甚分明，采取了共同監(jiān)督、共同管理的形式，通過來自不同空間正副渠長的輪流出任，保障了整個灌區(qū)的水資源分割。

(2)先下后上的行水次序與水權(quán)分割

水序?yàn)楣喔却涡颍垂鄥^(qū)內(nèi)各個方位或渠段，誰先誰后的問題。山、陜兩省基本實(shí)行先下后上的灌溉水序，即每一個水程均從水渠下游開始，逐漸向上游推進(jìn)。這樣的水序是半干旱地區(qū)水資源短缺，確保灌區(qū)各段完成受水過程、保障下游權(quán)益以及灌區(qū)整體秩序的需要。先下后上的水序在山、陜兩省各類文獻(xiàn)中均有記載，其中《洪洞縣水利志補(bǔ)》所錄《通利渠渠冊》載：“通利渠澆灌臨、洪、趙三縣十八村，自臨汾縣西孫村，按照分定水程時刻，從下實(shí)排，趲上澆灌興工地土，至趙城縣石止村，周而復(fù)始。”《利澤渠渠冊》載“自下而上實(shí)排澆灌”。《清泉渠渠冊》規(guī)定“自來行溝使水，自下而上”?！稄V利渠渠冊》“自來從下接村分澆地土”。《清澗渠渠冊》“自下而上輪流澆灌”。《崇寧渠渠冊》“平常使水自下而上”。①與洪洞縣相似，陜西多數(shù)灌渠也采用先下后上的水序，如涇陽縣高門渠“每月初一日子時起水，從下而澆灌至于上，二十九日亥時盡止”②。民國年間制定的《龍洞渠管理局涇、原、高、醴四縣水利通章》載各斗用水時刻均為“自下而上”?！肚逵釉闯吻洝芬灿羞@樣的規(guī)定，即“凡水之行也，自上而下；水之用也，自下而上”。③《涇渠用水則例》載：“用水之序，自下而上，最下一斗，溉畢閉斗，即刻交之上，以次遞用。斗內(nèi)諸利戶各有分定時刻，其遞用次序亦如之，夜以繼日，不得少違?！雹苡捎谧韵露系乃蚴蔷S護(hù)灌區(qū)秩序、保障全渠利益的最佳選擇，因此山陜兩地大多灌渠采用這種水序。

自下而上的水序雖然被各灌區(qū)列入渠規(guī)、水冊，為灌區(qū)共同遵行，但在大旱缺水年份往往出現(xiàn)上游破壞渠規(guī)，搶先澆灌農(nóng)田的現(xiàn)象。每當(dāng)搶水事件發(fā)生，必然會引起下游渠段不滿，并由此屢屢導(dǎo)致水事糾紛乃至于械斗。對于水事糾紛，《冶峪河云陽鎮(zhèn)設(shè)立水利管理局議案》中的一段文字講的十分精彩：“涇原、高陵等縣，民氣素稱怯懦，獨(dú)于爭水一事，糾眾械斗不肯少讓，動輒千百為隊(duì)，血戰(zhàn)肉搏?！倍獞?zhàn)肉搏的起因又均與違反水序相關(guān)，“上流之上下王公渠，以形勢所在，橫行截奪，用水不按定時，引水不按定量，且與二渠之間又開小渠九道，用灌旱田。”“冶河水量，本不甚宏，經(jīng)該數(shù)處一再裁奪，下流各渠往往點(diǎn)滴不得，名為水田，無異石田?！薄跋铝鞲髑?，恒無水可得也，遂不惜相率走險，斗諸原而嘩諸庭，歲無寧日。一人縣境，問其械斗，則爭水十居其九；問其訴訟，則水案十居其八。偶遇天旱，相爭尤烈?！雹葸@樣的經(jīng)歷如今還留在涇陽縣一些老人的記憶中，1998年涇陽縣馬家村江福昌老人講到：“當(dāng)年位于下游的高門渠、天津渠人常去下王公渠械斗，參加的人很多，渠道兩側(cè)都是人，械斗中更顧不上是不是親戚，當(dāng)?shù)赜芯渌自挕呱喜徽J(rèn)姑舅’?！?/p>

山陜兩地各灌渠上、下游雖同飲一渠水，但因各自需要維護(hù)的權(quán)益不同，分屬于兩個地緣水權(quán)圈。在上、下游所處的地緣水權(quán)圈中，上游水權(quán)圈“自在使水，永不興工”的權(quán)益始終具有絕對的保障，這樣的保障雖然是在興渠之初即已獲得，但并沒有因灌渠建成、使用而有所損害，其原因相當(dāng)明白，水源的隸屬雖然從過水村轉(zhuǎn)為全渠共有，但渠水源于上游這一事實(shí)始終沒有改變，就因?yàn)檫@一簡單的事實(shí)，只要灌渠存在一天，上游過水村就會享有無償使水的特權(quán)；與上游不同，中下游水權(quán)圈的權(quán)益卻因上游過水村無視水規(guī)，逾越水程，截流用水而時時受損，面對獲取資源的被動性和無保障性，中下游渠段在制定先下后上水序的同時，確定渠長人選由下游出任，就是試圖通過管理機(jī)制監(jiān)控上游違規(guī)行為，正常年份這樣的監(jiān)控基本起到維護(hù)渠道運(yùn)行的作用，值生存面臨威脅的早年，渠長代表的中下游水權(quán)圈的監(jiān)控幾乎失去作用，隨著灌渠正常運(yùn)行秩序的破壞，械斗等非正常維護(hù)水權(quán)的行為就派上了用場，對于缺水的山陜兩地，水權(quán)就是生存權(quán)，為了活下去，沖上去參加械斗的農(nóng)民以渠段為界形成清楚的陣線，水權(quán)的地緣性通過受益人的利益屬性再度顯示出來。

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①上引各渠水冊，均出自民國《洪洞縣水利志補(bǔ)》。

②劉絲如：《<劉氏家藏高門通渠水冊>序》，白爾恒、[法]藍(lán)克利、[法]魏丕信編：《溝洫佚聞雜錄》，中華書局2003年版，第13頁。

③《溝洫佚聞雜錄》，第61頁。

④宣統(tǒng)《涇陽縣志》卷4，“水利·涇渠用水則例”，第251—278頁。

⑤劉屏山：《治峪河云陽鎮(zhèn)設(shè)立水利管理局議案》，民國《清峪河各渠記事簿》，見《溝洫佚聞雜錄》，第117—119頁。

(二)支渠間水權(quán)的維護(hù)與水權(quán)利益圈

由于水資源短缺，山陜一帶灌渠水源每分配一次就會形成一次權(quán)益分割，同時也會出現(xiàn)一種水權(quán)維護(hù)方式。渠系概念之下不僅各渠段間存在水權(quán)維護(hù)方式的差異，支渠間也同樣有各自的權(quán)益與資源分配份額，維護(hù)這些權(quán)益以支渠為核心再度形成有別于渠段的地緣水權(quán)圈。

支渠渠際間分水量是保障支渠權(quán)益的基本問題，霍泉、難老泉兩大灌渠分水過程是解讀這一問題的典型案例?；羧挥谏轿魇『槎纯h境內(nèi)，為洪洞、趙城兩縣灌渠的水源，兩縣利用泉水興建水利灌渠的歷史可溯及唐代，分水方案大約形成于金代。據(jù)刻立于金天眷二年的《都總管鎮(zhèn)國定兩縣水碑》所載：平陽“府東北九十余里，有山曰霍山。山陽有泉，曰霍泉，涌地以出，派而成河。居民因而導(dǎo)之，分為兩渠，一名南霍，一名北霍。兩渠游趙城、洪洞縣界而行，其兩縣民皆賴灌溉之利以治生也。”北宋慶歷五年兩縣發(fā)生水事糾紛，官方調(diào)節(jié)后確定“趙城縣人戶合得水七分，洪洞縣人戶合得水三分”①，雖然日后兩縣仍然存在水訟，但七、三分水比例始終沒變。與洪洞、趙城分水相似，晉水也存在同樣分水現(xiàn)象?！稌x祠志》載：晉水“源出懸饔山麓晉祠難老泉”?！半y老泉水初出之處，甕石為塘，中橫一石堰，鑿圓孔十，為東西分水之限。其東西又橫一石，名人字堰，為南北分水之限。北七孔，分水七分，所謂北瀆是也，東流名北河；南三孔，分水三分，所謂南瀆是也，下有伏流，南流分三河，曰南河、曰中河、曰陸堡河。其西水未分之處，名金沙灘?！雹陔y老泉人字堰所分南北瀆與洪洞、趙城同樣，也采取三、七分水形式，而南三北七。

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①黃竹三、馮俊杰等：《洪洞介休水利碑刻輯錄》，第4—5頁。

②[清]劉大鵬：《晉祠志》卷30，“河例1”，第567—583頁。

以上兩項(xiàng)分水事例，前者以縣域?yàn)榻?，后者以灌渠為界，兩者的空間屬性雖然不同，但通過分水而保障以支渠為核心的地緣區(qū)域內(nèi)水權(quán)的目標(biāo)是共同的。分水方案一旦確定，各自區(qū)域內(nèi)的水資源份額也就固定下來，并成為下一步再分配的基礎(chǔ)。正由于分水方案決定著灌區(qū)以及農(nóng)戶的利益，因此逾越分水方案而導(dǎo)致的水事糾紛時常發(fā)生。金天眷二年刻立《都總管鎮(zhèn)國定兩縣水碑》的起因原本就與洪洞、趙城兩縣水事糾紛相關(guān)，雖經(jīng)官方確定兩縣為三、七分水，但無視分水方案的用水糾紛時有發(fā)生。明隆慶二年刻立的《察院定北霍渠水利碑記》載：這一年趙城縣“王廷瑯將壁水等石盡行掀去，將渠淘深，水流趙八分有余，洪二分不足，致旱田苗，國賦民食，兩無資賴”。不但引起洪、趙兩縣水爭，而且驚動官府。清雍正四年刻立的《建霍渠分水鐵柵詳》載：最初確立洪、趙兩縣三、七分水方案時，由于“南渠地勢洼下，水流湍急；北渠地勢平坦，水流紆徐，分水之?dāng)?shù)不確，兩邑因起爭端，哄斗不已，于是當(dāng)事者立限水石一塊……安南霍渠口，水流有程，不致急瀉。又慮北渠直注，水性順流，南渠折注，水激流緩，于北渠內(nèi)南岸，南渠口之西，立攔水柱一根，亦曰逼水石……障水西注，令入南渠，使無緩急不均之弊?！庇赫跄辏瑑煽h再次發(fā)生水爭，“洪民將門限一石擊碎，趙城令江承諴連夜復(fù)置，隨置隨擊。趙民也將分水石拔去”①，進(jìn)而導(dǎo)致更大的糾紛。這兩通石碑碑文所記均是金天眷年間洪趙三、七分水以后最大的水事糾紛，事實(shí)上不見記載的小規(guī)模爭斗更是時有發(fā)生。

我們在論述渠段間水權(quán)生成時曾指出，無論上游還是下游，每一分權(quán)益都不是平白無故得來的，支渠間的水權(quán)分割也同樣如此。既然這樣，分屬于霍泉與難老泉的兩條支渠如何能形成三七分水這一相差懸殊的分水結(jié)果呢?對于這一分水結(jié)果《晉祠志》留下這樣的傳說：晉祠難老泉“石塘分水之日，南北紛爭，置鼎鑊于泉邊，以能赴入者為勝。北河人赴入，遂于十分之中分水七分，南僅分水三分。”除赴人鼎鑊之外，晉祠一帶還流傳著類似如沸油取錢這樣的故事。有趣的是我們在對霍泉進(jìn)行考察時，談及洪洞、趙城三七分水時，也聽到了相同的故事，難道山陜一帶灌區(qū)分水過程真的發(fā)生過如此慘烈的故事嗎?其實(shí)《晉祠志》在記述了赴入鼎鑊的傳說之后，對難老泉南北渠三七分水又作了說明：“夫北瀆之水雖云七分，而地勢軒昂，其實(shí)不過南瀆之三分。南瀆雖云三分，而地勢洼下，且有伏泉，其實(shí)足抗北瀆之七分，稱物平施分水之意也，傳言何足為信?”《晉祠志》這番記述幫我們認(rèn)識了三七分水的實(shí)質(zhì)?，F(xiàn)代水文學(xué)告訴我們渠道流量的計(jì)算公式為：流速×橫截面積，而流速又與地形相關(guān)，因此地形平緩的支渠若想獲取與陡急支渠同樣的受水量，只有在增加渠口進(jìn)水量的前提下才能實(shí)現(xiàn)，三七分水就是在這樣的背景下實(shí)現(xiàn)的。地處平緩地帶的北渠獲得七分水，地勢陡急的南渠獲得三分水，由于南北渠流經(jīng)地區(qū)地貌形態(tài)的差異，南渠渠口進(jìn)水量雖僅三分，但因流速快，流量也大，故兩渠實(shí)際獲得的水量基本相等。正由于南、北兩渠實(shí)際獲得水量相近，灌溉田畝也相差無多，其中“北瀆灌田凡一百七十余頃；南瀆灌田凡一百四十余頃”。

分水量決定夫銀的數(shù)額，在三七分水的背景下，南北渠灌溉田畝數(shù)額雖然相近，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)卻不同，夫銀等歸屬于渠道管理費(fèi)之內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用也同樣依三七交納，“祠宇亭榭凡有傾圮，必鳩工庀材以輔葺之，除官款募化之工外，四河人黟工公修，按分水之法，北七南三攤派經(jīng)費(fèi)。”接受這樣的攤派，對于分水七分實(shí)際只獲得五分水的北渠并不情愿，對此清代就有人指出：“南瀆所灌之田較之北瀆才減三十頃耳，而修葺祠宇工費(fèi)乃按北七南三之例派攤，則失公平之道矣!即如工費(fèi)錢一千緡，南瀆之田共攤?cè)倬嚕砸话偎氖囗曁锇串€攤派之，每畝出錢二十文即足其數(shù)。若北瀆則攤七百緡，而以一百七十余頃田按畝攤派之，每畝出錢四十文乃足其數(shù)。僉為晉水灌溉之田，而在南者如此，在北者如彼，事不均平，一何至斯!”②雖然有這樣的抱怨，但三七分水始終實(shí)行如初，可見山陜地區(qū)的農(nóng)戶無論付出如何，更重視最后獲得的水權(quán)份額。在三七分水的原則下，雖然分水七分的北渠預(yù)付的興渠費(fèi)用與夫銀均高于南渠，卻贏得了與南渠一致的受水量。

支渠水量既是灌渠水資源第一層面分割的結(jié)果，又決定著下一層次受水單元的分水份額，因此用水農(nóng)戶格外關(guān)注這一層次的分水結(jié)果。通過霍泉、難老泉的分水事例，我們不難看出山陜一帶農(nóng)戶更注重實(shí)際受水量的多少，為了贏得實(shí)際受水量可以付出各種代價，正由于這樣的代價之大，才會留下赴入鼎鑊的傳說。另一方面水權(quán)的大小也不會因某一支渠加大投入成本而無限增大，支渠間實(shí)際受水量基本持衡就是投入成本的極限，雖然不見文字，但事實(shí)上享有等量權(quán)益是山陜地區(qū)渠際間分水的基本原則。

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①黃竹三、馮俊杰等：《洪洞介休水利碑刻輯錄》，第92—96頁。

②[清]劉大鵬《晉祠志》卷31，“河例2”，第585—600頁。

霍泉的趙城、洪洞，難老泉的北渠、南渠均屬于灌渠內(nèi)最初就享有水權(quán)的支渠，事實(shí)上在灌渠建成投入使用后，還會有一些支渠或田畝加入到灌渠系統(tǒng)中來，這些后來者與灌渠原有支渠或農(nóng)戶最大的區(qū)別在于修渠之初的前期投入，灌渠原有支渠或農(nóng)戶正是通過前期投入而擁有灌渠水資源的使用權(quán)，后來者沒有付出前期投入，因此灌渠水權(quán)組織在接受其請求的同時，首先提出的就是交納修渠工本費(fèi)問題，以求得經(jīng)濟(jì)上的平衡，這樣的事例在《洪洞縣水利志補(bǔ)》所錄《陳珍渠渠冊》中就留下記載：“新丈人夫?yàn)┑?，每畝議貼銀二錢，以補(bǔ)修渠之費(fèi)。倘后再有入者，須以此為例?！鄙疥冝r(nóng)戶十分明白水權(quán)的價值，灌渠的運(yùn)行以保證原有渠系與農(nóng)戶水權(quán)為前提，后來者雖然通過納錢而享有水權(quán)，但后來者的屬性仍不能改變，他們獲得的水權(quán)在一定程度要?dú)w于原有農(nóng)戶的寬恤，因此他們的水權(quán)是帶有附加條件的，如《要截渠渠冊》規(guī)定：“今既入夫，就便使水，理合待原舊興工田地上下澆灌完畢，方許新入夫田地，開取夾口澆灌?！薄段株柷浴罚骸氨厩氯胛捶虻禺€，地雖在上，理以后澆，必待古渠地畝澆完，方許澆灌。”①這些規(guī)定說的很明白，后入渠者不能享有依水序而行的使水規(guī)則，無論地在何處，均待全渠澆畢才可灌田。這樣的規(guī)定在正常年景無大礙，早年渠水短缺，后入渠者灌溉用水就很難得到保證。

近代山陜兩地因灌渠運(yùn)行方式而顯示出的渠系水權(quán)具有明顯的地緣特征，每一渠段或支渠均以本使水空間為核心，提出一套保證自身水權(quán)、制約他人無序使水的規(guī)則，這些規(guī)則匯總到《渠冊》中既是灌渠的法規(guī)，又表明了各渠段或支渠權(quán)益的尺度。無論任何使水空間，每獲得一分權(quán)益，必定含有相應(yīng)的付出，其間付出的形式雖然不同，但分居天平兩側(cè)的權(quán)益與付出在正常情況下保持平衡，在直系民生的水權(quán)面前，這些地區(qū)基本不存在無償?shù)乃Y源轉(zhuǎn)讓。

在水資源的逐層分割中，從總渠到支渠，從支渠到各村落，在每一個地緣水權(quán)圈內(nèi)部，農(nóng)戶成為水權(quán)逐層分割最終的具有者，也是水資源的最終受益者，由于這樣的原因，陜西一帶的水冊也將受水農(nóng)戶稱為“利戶”。“利戶”的受益農(nóng)田均以家族或家庭為單元，因此水資源經(jīng)過逐層分割后落實(shí)到“利戶”這一層面，需要維護(hù)的是以家族或家庭這一血緣關(guān)系為核心的水權(quán)。每一個“利戶”家族或家庭都存在一份需要維護(hù)的水權(quán)，灌渠所在的鄉(xiāng)村社會并不是由一個家族或家庭構(gòu)成，“利戶”與“利戶”之間的水權(quán)界限需要在一致認(rèn)同的原則下實(shí)現(xiàn)，以水程、水序?yàn)楹诵牡挠盟?guī)則就是融地緣利益與“利戶”利益為一體的水權(quán)維護(hù)法，而與之相配合的渠長人選制度則是大家族利益的代表。

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①孫煥侖：民國《洪洞縣水利志補(bǔ)》，第182—183頁

(一)與水程相吻合的灌溉田畝

“利戶”只是農(nóng)戶中的一部分，獲得“利戶”資格在于興建渠道的資金、勞力投入，沒有付出前期投入的農(nóng)戶不是“利戶”，也沒有使用渠水灌溉農(nóng)田的權(quán)利。清雍正年間河?xùn)|總督王士俊曾就河?xùn)|水利留下這樣的記述：“未曾始事協(xié)工之地，雖水繞四周，不得取用。如同開此渠則許用此渠之水……每歲修筑仍按地助工，若始事不與，則工無可助，水在地邊，不許灌溉?！雹偻跏靠∮浭龅氖置靼祝袄麘簟钡馁Y格取決于“始事協(xié)工”。在“始事協(xié)工”者中灌溉田畝的多少又與“始事協(xié)工”過程中的投入量相輔相成，一般“始事協(xié)工”過程中投入大的灌溉田畝就多，投入小的灌溉田畝就少。與王士俊記述的情況類似，民國《襄陵縣志》溥利渠條下也記載了這樣的事例：“自光緒二十七年知縣曾光文欲就汾流引水灌田，令汾東、鄧村、荊村等十村人民按地畝起夫攤款，開渠打壩?！雹谛枰赋龅氖卿呃吹禺€起夫攤款，不是渠道運(yùn)行以后的經(jīng)濟(jì)攤派，而是渠道開鑿之初“利戶”的前期投入，由于“利戶”的前期投入是與地畝相掛鉤的，因此有了這份投入就使“利戶”獲得了日后澆灌相應(yīng)地畝的資格與同等份額的水權(quán)。

通過以支渠、村落為單元兩層水權(quán)分割，至“利戶”才從對水資源的占有權(quán)轉(zhuǎn)向水資源利用，由于資源利用量即“利戶”受水量是水權(quán)的體現(xiàn)，因此與“利戶”受水量直接相關(guān)的是灌溉田畝的數(shù)額。山陜地區(qū)各灌渠均實(shí)行依時計(jì)程灌田的水程制，“利戶”受水時段長，其水田數(shù)額就多；受水時段短，水田數(shù)額就少，因此在受水過程中“利戶”保全了自己名下的水程，就等于維護(hù)了水權(quán)。

為了分析便利，將劉絲如所錄道光陜西涇陽縣高門渠渠冊源頭“利戶”水程列表如下：

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①[清]徐棟編：《牧令書》卷9，“王士?。核?，第7頁。

②民國《襄陵縣志》卷2，“溝洫志”，第79—92頁。

“利戶”田畝與受水量的一致性是實(shí)現(xiàn)水權(quán)逐層分割的關(guān)鍵，上表清楚地顯示了各“利戶”受水時段與田畝數(shù)額之間的關(guān)系，即單位受水時段內(nèi)灌溉田畝數(shù)額基本相等。在這一前提下，“利戶”之間受水時刻緊密銜接，分秒不敢浪費(fèi)。過去農(nóng)戶均沒有鐘表，靠焚香把握接水時刻。“額定一個時候，香長一尺，一尺又分為十寸，一寸又為一刻。一刻又分為十分，一分又分為十厘?！雹俜傧阌?jì)時的規(guī)則通行于各渠，焚香長短標(biāo)定了時限，時限又與灌溉地畝相對應(yīng)，“地論水，水論時，時論香，尺寸不得增減”②，如冶峪河高門渠“各‘利戶’每月到期灌地一次，每時點(diǎn)香一尺，大約灌地五十畝上下，即或水小，灌地不完，亦無異言”③。

“地論水，水論時，時論香”雖然是各灌區(qū)遵循的準(zhǔn)則，但在水資源短缺的背景下，違規(guī)逾程“強(qiáng)者多澆，弱者受害”的現(xiàn)象仍時有發(fā)生。水資源分割到“利戶”層面水權(quán)變得實(shí)際而具體，為防范“強(qiáng)者多澆，弱者受害”的現(xiàn)象，許多灌渠實(shí)行持牌接水制度，如洪洞縣通利渠由官府頒發(fā)木質(zhì)灰印一顆，“當(dāng)渠水行到之日，迅即限定時刻，無分風(fēng)雨晝夜趕即澆完，由渠長督催溝首轉(zhuǎn)牌”，以防逾程現(xiàn)象。④即使這樣，因用水不足破壞水序而引起的水事糾紛時有發(fā)生，水事糾紛發(fā)展到極端往往會出現(xiàn)人命官司，官司由地方報(bào)到中央，在大內(nèi)檔案中就留有記載。光緒二十八年刑部檔案中就有一樁由破壞水序而導(dǎo)致的命案，命案的肇事者趙白蛋、高黑蛋、王青沅為山西趙城縣人，三家“地畝均在東王村，地居下游，楊順仔地畝在澗頭村，地居上游”?！肮饩w二十七年正月十七日，輪應(yīng)趙白蛋等使水，是日早間趙白蛋、高黑蛋、王青沅赴村外澆地，因地內(nèi)無水，同往上游查看，見楊順仔截住水道，在伊地內(nèi)灌澆，王青沅向其理論，楊順仔不服、混罵……趙白蛋與高黑蛋等興毆致傷，楊順仔移時身死。”⑤與楊順仔一案相類，案發(fā)地點(diǎn)也在趙城縣，光緒二十八年四月二十七日黃昏時分，張福鎖與張照大赴村外廣濟(jì)渠放水澆地，水忽停流，料是有人堵截，張照大在地看守，張福鎖前往查看，見郭喜鎖攜鐵锨在渠口堵截水道，張福鎖向其理論，郭喜鎖不服、混罵以至于導(dǎo)致人命。⑥這類由違反水序而導(dǎo)致命案的事例在陜西同樣屢屢發(fā)生，光緒二十年七月“藍(lán)田縣民藺添寅因事用渠水爭毆打死王懷賢案”起因也是違反水序，藺添寅口供：“光緒二十年七月二十四日午后，小的正引渠水澆地，王懷賢前來阻秤，他地在上，爭要先澆”，并由爭罵、斗毆導(dǎo)致人命。⑦我們在中國第一歷史檔案館查閱的刑科案卷中看到的僅是農(nóng)戶之間由于違反水序毆打致命案例中的很少一部分，事實(shí)上類似的水事糾紛很多。

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①劉屏山：《清峪河渠點(diǎn)香計(jì)時說》，民國《清峪河各渠記事簿》，見《溝洫佚聞雜錄》，第130—132頁。

②劉屏山：《清峪河源澄渠記》，民國《清峪河各渠記事簿》，見《溝洫佚聞雜錄》，第61—63頁。

③劉絲如：《<劉氏家藏高門通渠水冊>序》，《溝洫佚聞雜錄》，第13頁。

④《通利渠渠冊》，孫煥侖：民國《洪洞縣水利志補(bǔ)》，第37—49頁。

⑤護(hù)理山西巡撫布政使趙爾巽：《奏為審明尋常共毆命案人犯按律定擬照章恭折仰祈》(光緒二十八年九月初九)，中國第一歷史檔案館編：《光緒朝朱批奏折》，中華書局1996年版，第21—22頁。

⑥護(hù)理山西巡撫布政使吳廷斌：《奏為審明尋常斗毆命案人犯按律定擬照章恭折仰祈》(光緒二十九年五月初十)，《光緒朝朱批奏折》，第373—374頁。

⑦《藍(lán)田縣藺添寅因爭用渠水爭毆打死王懷賢案》(光緒二十一年六月初九)，中國第一歷史檔案館藏刑部檔案，18568。

水程與澆灌地畝之間的對應(yīng)關(guān)系并不完全固定，灌渠水源減少也會影響額定燃香時間內(nèi)的澆地?cái)?shù)額，陜西涇陽縣清峪河源澄渠就是一個這樣的事例。源澄渠開鑿初期水源充足，“以一月為滿，故每畝以三分香受水，共三百四十八時”。后利用同一水源開鑿了八浮渠，源澄渠從此少了初一至初八共八天的水程，后又因移堰而少了初九、初十兩日水程。由于這樣的變故，香時與田畝的對應(yīng)量也發(fā)生了變化，即由原來一畝三分香受水，降至一畝二分香受水，用水量減少了1／3。①用水量的減少意味著“利戶”水權(quán)的含金量不斷降低，這一切更加重了用水者之間的矛盾。

水程是“利戶”權(quán)益的體現(xiàn)，無論經(jīng)歷了幾級水資源分割，最終直接與“利戶”相關(guān)的是實(shí)際灌溉田畝的多少，因此維護(hù)水程就是維護(hù)水權(quán)。規(guī)定每隔一定時間修訂渠冊，賣地必須帶水，都是山陜地區(qū)水權(quán)保障系統(tǒng)保障“利戶”水程的制度措施。

(二)大戶輪流構(gòu)成的渠道管理層

黃宗智肯定過宗族對于水利事業(yè)的獨(dú)有貢獻(xiàn)：“長江下游和珠江三角洲，家族組織比華北平原發(fā)達(dá)而強(qiáng)大，長江和珠江三角洲地區(qū)宗族組織的規(guī)模與水利工程的規(guī)模是相符的?！薄叭A北平原多是旱作地區(qū)，即使有灌溉設(shè)備，也多限于一家一戶的水井灌溉。相比之下，長江下游和珠江三角洲的渠道灌溉和圍田工程則需要較多人工和協(xié)作。這個差別可視為兩種地區(qū)宗族組織的作用有所不同的生態(tài)基礎(chǔ)?！雹谌绻依斫獠徽`的話，應(yīng)該說黃宗智先生看到了一個很重要的問題，即中國南方宗族跨政區(qū)、跨流域的分布特征，對于興建較大規(guī)模水利工程具有形成超越其他民間組織之上的力量，有助于水利工程的興建與管理，而北方宗族力量較弱，因此民間興修水利的數(shù)量與規(guī)模均低于南方。確如黃先生所看到的那樣，山陜地區(qū)與整個北方一樣缺乏強(qiáng)勁的宗族力量，因此也鮮見一族獨(dú)立興建水利工程的記載，但這并不意味著血緣家庭的力量在水利保障系統(tǒng)中無足輕重，代表血緣家庭的大戶始終在渠道管理中充任主角。

大戶在渠道管理中發(fā)揮作用主要通過渠長來實(shí)現(xiàn)。渠長是近代山陜地區(qū)灌渠的主要管理者，既在地緣水權(quán)圈中成為平衡全渠水權(quán)的重要砝碼，同時也是“利戶”中的一員，擁有家族或家庭水權(quán)，并在以家族為核心的血緣水權(quán)圈中同樣顯示出舉足輕重的作用。在血緣水權(quán)圈中渠長的作用仍然通過限定性的人選條件而實(shí)現(xiàn)，“利戶”的社會層面各不相同，《洪洞縣水利志補(bǔ)》所錄《通利渠渠冊》規(guī)定：“選舉渠長務(wù)擇文字算法粗能通曉，尤須家道殷實(shí)、人品端正、干練耐勞、素孚鄉(xiāng)望者，方準(zhǔn)合渠舉充。不須一村擅自作主，致有濫保之弊。”《南霍渠渠冊》規(guī)定：“各村溝頭，所管上中水戶，輪流充當(dāng)。毋得雇覓狡猾，(若)以下水戶應(yīng)當(dāng)，罰白米五斗?！鼻L“隨村莊于上戶每年選補(bǔ)平和信實(shí)之人，充本溝頭勾當(dāng)”?！稌x祠志·河例》規(guī)定：“各村士庶會同公舉，擇田多而善良者充應(yīng)?！睍x水總渠長“歲以驚蟄前，值年鄉(xiāng)約會同闔鎮(zhèn)紳耆秉公議舉，擇田多公正之農(nóng)。至身無寸壟者，非但不得充應(yīng)渠長，即水甲亦不準(zhǔn)冒充?！睍x水總渠設(shè)水甲三名，“擇田多而賢者舉之，其市儈、游民并奸猾、詭譎之徒，一概不許充應(yīng)”。上述列舉渠冊記載的十分清楚，渠長、水老人等基層水利管理者來自“利戶”中的中上戶，下戶與無地者不得充任此職。

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①劉屏山：《清峪河源澄渠記》，民國《清峪河各渠記事簿》，見《溝洫佚聞雜錄》，第61—63頁。

②黃宗智：《華北的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)與社會變遷》，第53—56、243—247頁。

從某種意義看，水渠興建過程類似于企業(yè)中股東的投資，憑借修渠前高于一般“利戶”的預(yù)付投入，“利戶”中的上戶不但成為水資源的主要受益者，而且為自己贏得了大股東的地位。大戶在渠系水權(quán)分割中占有的優(yōu)勢，使他們具備了渠系水權(quán)代表者的資格與掌控水利管理的社會基礎(chǔ)，與企業(yè)中大股東執(zhí)掌董事會類似，渠長人選自然落在這一層次“利戶”中。其實(shí)大戶執(zhí)掌水利組織不僅限于山陜地區(qū)，美國學(xué)者杜贊奇注意到華北農(nóng)村水利組織存在“閘的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)往往掌握在擁有較大‘水股’家長手中”的現(xiàn)象，掌控大水股的家長不一定是一家一戶的代表，同宗數(shù)家合為一大股的情況較多，這種宗族聯(lián)合保證了他們在閘會中的地位①，這一點(diǎn)與山陜一帶大戶充任渠長的現(xiàn)象極為相似。

對于以渠系或村落為單元的使水空間，具有大股東地位的“利戶”往往不只一個家族，這些“利戶”都有資格充任渠長一職，因此近代山陜地區(qū)各灌渠渠冊都有渠長任期的規(guī)定?！逗槎纯h水利志補(bǔ)》錄《澗渠渠冊》規(guī)定：“本渠渠長二人、溝頭三人、巡水三人，一年一更?！薄镀諠櫱浴芬?guī)定：“每年各村公舉有德行鄉(xiāng)民一人，充為渠長?！薄毒媲浴芬?guī)定：“每年掌例按冊內(nèi)夫頭名次一位輪膺?！薄稌x祠志·河例》規(guī)定：“各河渠甲一歲一更，不得歷久充當(dāng)?！睍x水總渠長“中、南、北三堡輪流充應(yīng)，周而復(fù)始，不得連應(yīng)”。從目前所看到的山、陜一帶渠冊記載，時至清中后期多數(shù)地方采取一年一次更換渠長制度，這種以年為時限更換渠長的制度將具有大股東資格的“利戶”聯(lián)成水權(quán)控制圈，并通過周而復(fù)始的任免將水資源的控制權(quán)掌握在具有實(shí)力的大戶中。

鄉(xiāng)村中具有實(shí)力的大戶不僅有高于一般“利戶”的經(jīng)濟(jì)地位，而且在經(jīng)濟(jì)力量的支撐下家族中往往不乏生監(jiān)上役，同時兼具鄉(xiāng)紳的身份，他們既是鄉(xiāng)村中的實(shí)力派，也是鄉(xiāng)村中的精英。杜贊奇指出：“村落組織是由擁有共同祖先的血緣集團(tuán)和經(jīng)濟(jì)上相互協(xié)作的家庭集團(tuán)組成。”其實(shí)這兩種類型集團(tuán)存在于各類鄉(xiāng)村組織，山陜兩地水利組織中渠長人選就是這樣，站在渠長背后的一方面是血緣家族，另一方面則是利益上互相關(guān)聯(lián)的諸大戶，這些大戶就屬于經(jīng)濟(jì)上相互協(xié)作的家庭集團(tuán)。

山陜地區(qū)大戶輪流執(zhí)掌水權(quán)是建立在大戶對灌渠貢獻(xiàn)大致相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，即興建水渠前大戶間的預(yù)付投入不相上下，他們彼此之間以輪流出任渠長的形式維持平衡。在灌渠的發(fā)展歷程中，如果渠系中一個家族或家庭對于灌渠付出重要貢獻(xiàn)，這份貢獻(xiàn)就打破了大戶間的平衡，作為貢獻(xiàn)的回報(bào)，這個家族就有了連續(xù)充任渠長的資格?！稌x祠志·河例》就有這樣的記載，晉水北河設(shè)渠長六名，其中“花塔村一名日都渠長，為北河之首，張氏輪流充應(yīng)”。中河渠長一名，由“長巷村張氏輪流充應(yīng)，他姓不得干涉”。陸堡河渠長兩名，“北大寺村武氏輪流充應(yīng)”。水甲一名，“北大寺楊氏輪應(yīng)”。以上列舉的事例之中北河花塔村渠長出自張姓與赴入鼎鑊的傳說有關(guān)，據(jù)傳興渠之初，南北兩支渠分水，以入鼎鑊中取錢數(shù)目定分水量，當(dāng)時北河張姓人氏于沸油鼎中取出十錢中的七錢，為這一渠系贏得了七分水，為了報(bào)答張姓一族，渠長世代由張姓充任。這雖然僅是傳說，但卻說明了一族連任渠長不尋常的背景。

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①杜贊奇：《文化、權(quán)力與國家——1900—1942年的華北農(nóng)村》，第83—86頁。

地方鄉(xiāng)紳、大戶是地緣利益與血緣意識的雙重代表，當(dāng)以灌區(qū)或村落為空間的水權(quán)受到?jīng)_擊的時候他們代表的是地緣利益；如若家族利益受到影響時他們則是血緣家族的代表。正由于地方鄉(xiāng)紳、大戶的雙重屬性與特殊地位，他們在灌區(qū)管理中所擔(dān)任的角色也不同，既有代表灌區(qū)利益、維護(hù)渠道管理的一面；也有仗勢欺人、侵奪鄰里的一面，渠長長期連任或出自同一家族，為提升家族權(quán)益創(chuàng)造了條件。晉水北渠渠長世代由張姓家族出任，明代張宏秀任渠長時置“軍三，民三”行水規(guī)則于不顧，擅自將三分夜水賣于晉王府，使灌渠百姓失去了夜間使水的權(quán)力。此后張姓“恃家族強(qiáng)梁，徒黨眾盛”，賣水事件不僅一例，而“侵霸水利，妨害孤獨(dú)”更是張姓家族經(jīng)常所為。①至于《晉祠志》所載雍正年問侵奪晉祠水利的晉水南河渠長王杰士，來自王郭村，在王氏家族為當(dāng)?shù)卮笮盏谋尘跋拢淙吻L長達(dá)十六年，儼然成為地方一霸。同樣的事例不僅僅發(fā)生在晉水灌區(qū)，太原縣引汾灌區(qū)也有類似的情況，雍正七年太原縣知縣龔新巡視境內(nèi)汾河灌區(qū)時發(fā)現(xiàn)，轄內(nèi)“汾水二十七渠皆不能無弊，惟縣東河其弊尤甚，實(shí)不亞于晉祠南河也”。探尋東河之弊的原因，原來這段水渠“名七段，實(shí)灌八村。管事者一十五家，總渠長段姓，世傳不替”。段姓渠長世傳不替得益于其祖，“此渠從前屢淤屢浚，至明崇禎年間渠復(fù)淤。有段姓以生員而為總渠長者，倡議重浚。于是段姓董其眾姓助其成，并重修河神廟，私立石廟中。從此總渠長即為段姓世傳之物。而生監(jiān)上役，歷世把持漸至任意營私，窮民受害不可枚舉”。太原縣將段姓渠長劣跡與前述南河渠長王杰士并論，可見兩者有其相同之處。面對渠長世傳不替帶來的惡果，太原縣知縣龔新令“將總渠長按年輪應(yīng)”列為水規(guī)，以絕弊端。②時至民國時期，渠長由一戶壟斷的現(xiàn)象仍然不少，1998年我與法蘭西遠(yuǎn)東學(xué)院藍(lán)克利(ChristianLamouroux)、魏丕信(Pierre-éitiennewill)教授在陜西涇陽縣等地考察，走訪了部分當(dāng)?shù)厮ぷ髡吲c當(dāng)年的渠長、水老人，獲得了很有價值的訪談資料，其中涇陽縣水利局白爾恒講到：冶峪河灌區(qū)“渠長多是鄉(xiāng)紳，任期很長，有的長達(dá)幾十年”。均在渠長的人身之后附著了多元的社會關(guān)系，各種關(guān)系與利益需求交織在一起，構(gòu)架出鄉(xiāng)村社會最復(fù)雜的層面。

輪番更換渠長既是防范水蠹擅權(quán)營私的舉措，同時也是大戶間平衡水權(quán)的辦法。一姓長期專權(quán)，不僅威脅到下戶的利益，更多的則是大戶的利益得不到滿足。民間基層水利系統(tǒng)能夠長期穩(wěn)定存在，其中一個重要的原因是水利系統(tǒng)中存在由大戶共同維護(hù)的利益圈，一旦這個利益圈失衡，建構(gòu)在水權(quán)分割基礎(chǔ)上的水利系統(tǒng)必然會出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，以致于導(dǎo)致更大的社會問題。

近代山陜地區(qū)水權(quán)控制圈的成員并非一成不變，隨著時光的推移，有的大戶或許破落為下戶，下戶也有可能升為上戶，與經(jīng)濟(jì)實(shí)力變化同步，“利戶”在灌渠中的權(quán)益份額也出現(xiàn)變化，面對這樣的變化，繼續(xù)在原來的家族中推選渠長必然行不通，雍正年間刻立的《晉水碑文》就記述了這樣的現(xiàn)象：“渠甲世代相傳，歷年不換，甚至身無寸壟，猶恃祖遺霸充?！雹蹚谋摹蔼q恃祖遺霸充”來看，顯然這些身無寸壟者并非原本如此，他們的祖上屬于水權(quán)控制圈的成員，子弟充任渠甲的資格來自于祖上為灌渠作出的貢獻(xiàn)。隨著家道沒落，身無寸壟的現(xiàn)實(shí)使這些人已經(jīng)失去大股東的地位，無法躋身于水權(quán)控制圈之中，而新涌現(xiàn)出來的大戶祖上雖然談不上多少貢獻(xiàn)，但憑借“地多者”的優(yōu)勢成為現(xiàn)實(shí)中的強(qiáng)者，于是強(qiáng)者進(jìn)入，弱者退出，“以地多者充渠長，次者充水甲，每年一換”，水權(quán)控制圈的成員進(jìn)行新一輪的調(diào)整，并以現(xiàn)實(shí)的地畝狀況為基礎(chǔ)，形成新的水權(quán)控制圈。

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①[清]劉大鵬：《晉祠志》卷30，“河例·水利禁例移文碑”，第580—583頁。

②《太原縣東河碑文》，汾河灌區(qū)志編纂委員會：《汾河灌區(qū)志》，山西人民出版社1993年版，第223頁。

③[清]劉大鵬：《晉祠志》卷32，“河例·晉水碑文”，第615—616頁。

近代山陜兩地水權(quán)保障系統(tǒng)中所包含的規(guī)則在執(zhí)行中往往存在偏離走樣的現(xiàn)象，出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象與鄉(xiāng)村社會的復(fù)雜性相關(guān)，“地多者”輪流出任渠長雖已成為定規(guī)，但也不乏地少者充任渠長的事例，地少者充任渠長的事例多數(shù)出現(xiàn)在下游渠段的支渠，下游支渠的地理位置決定了這里“利戶”的水權(quán)保障率最低，每逢缺水年份只要出現(xiàn)截水違規(guī)現(xiàn)象，最可能得不到灌溉的就是這些支渠，這種時候僅憑正常途徑維護(hù)權(quán)益完全不現(xiàn)實(shí)，械斗往往成為下游“利戶”討回權(quán)益的舉措。械斗的領(lǐng)導(dǎo)者多為渠長，強(qiáng)悍勇猛成為“利戶”推選渠長的重要條件。1998年我們對陜西涇陽縣冶峪河流域水利組織進(jìn)行調(diào)查時，20世紀(jì)40年代后期曾任仙里渠渠長的蘇士廉老人告訴我們，他家中有水地60畝，比起中游地段支渠高門渠、天津渠等渠長李萬祥水地10余頃、韓樹瀾3頃、劉春葛10頃、劉鎮(zhèn)漢80畝少了一些，但他強(qiáng)悍勇猛，17歲就帶人參加械斗，一次械斗中僅作為武器的木棍就拉了幾大車，雙方參戰(zhàn)人員站滿了河灘，危情時刻他勇猛異常，被人們推舉充任渠長近10年，一直到1949年才由新的管理系統(tǒng)取代。