城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法精選(九篇)

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第1篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法范文

    第二條  特殊病門診是指特定的一些需長期門診治療、費(fèi)用較高而又不需住院治療的慢性疾病的治療。家庭病床是指符合住院條件而參保人行動不方便、住院治療有困難的家庭治療。

    第三條  參保人因特殊病種門診和家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，每辦理一次特殊病種門診和家庭病床的，在職參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為每個病種定額標(biāo)準(zhǔn)的10％，退休參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為8％。

    第四條  特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種年度內(nèi)限額結(jié)算，超過限額的部分由個人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾?。?/p>

    （一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元

    1、有腎病史，且有腎功能異常；

    2、目前有腎衰的監(jiān)床表現(xiàn)，血肌酐＞145umoL／L。

    （二）器官移植后的抗排斥治療  2000元

    （三）惡性腫瘤  5000元

    惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復(fù)治療等。

    （四）糖尿病  2000元

    合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者。

    （五）高血壓病3期  2000元

    有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者。

    （六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成  3000元

    1、頭部CT確診經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)；

    2、有偏癱后遺癥、血壓高者；

    3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內(nèi)。

    （七）帕金森氐病重癥  2500元

    原發(fā)或繼發(fā)震顫麻痹確診后需長期治療。

    （八）慢性再生障礙性貧血  2500元

    1、慢性進(jìn)行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；

    2、實(shí)驗(yàn)室檢查，有全血紅細(xì)胞減少，嚴(yán)重的并發(fā)癥，有感染、出血。

    （九）老年性慢支氣管哮喘  2500元

    1、年齡在55周歲以上；

    2、發(fā)作時的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時間明顯延長；

    3、發(fā)作時有“三凹癥”；

    4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發(fā)感染時，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；

    5、可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟??；

    6、發(fā)作時嗜酸性粒細(xì)胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細(xì)胞和夏科－雷登氐結(jié)晶。

    （十）精神病  1000元

    第五條  已確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險管理辦公室審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)；未確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經(jīng)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險管理辦公室審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)審批的，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

    第六條  參保人因特殊病種門診和設(shè)立家庭病床的，只能在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人個人自付。

    第七條  特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上述限額結(jié)算。

    第八條  特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用在單病種年度費(fèi)用限額內(nèi)，參保人負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％，參保人同時患幾種特殊病種時，按所患特殊病中單病種最高費(fèi)用限額結(jié)算。

    第九條  參保人特殊病種門診和設(shè)立家庭病床期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生填寫復(fù)式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結(jié)算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。

    第十條  特殊病種門診和家庭病床治療中，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項(xiàng)規(guī)定。

第2篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法范文

一、實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

根據(jù)《內(nèi)蒙古自治人民政府關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的通知》（內(nèi)政發(fā)〔〕57號）和《赤峰市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（赤政發(fā)〔〕77號）要求，年我市實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。

（一）統(tǒng)一基金征繳政策

全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險繳費(fèi)政策。根據(jù)《人民政府辦公廳關(guān)于深化醫(yī)療保險制度改革有關(guān)問題的通知》（內(nèi)政辦字〔〕76號）要求，市縣兩級財(cái)政部門要做好醫(yī)療保險費(fèi)預(yù)算編制工作，確保醫(yī)療保險費(fèi)足額預(yù)算，凡是機(jī)關(guān)事業(yè)單位采取由財(cái)政代扣代繳醫(yī)療保險費(fèi)的，從年起，一律改由地稅部門依法向參保單位全額征繳。

（二）統(tǒng)一醫(yī)療保險待遇

1、參保職工在全市范圍內(nèi)就醫(yī)、購藥，醫(yī)療保險待遇執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額由13萬元提高到17萬元，即基本醫(yī)療保險最高支付限額維持5萬元不變，社會醫(yī)療救助保險最高支付限額統(tǒng)一提高到12萬元。

2、鼓勵和允許城鎮(zhèn)職工到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院醫(yī)療費(fèi)支付比例比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高5%。

3、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險其他相關(guān)待遇仍執(zhí)行《赤峰市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（赤政發(fā)〔〕77號）所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）統(tǒng)一經(jīng)辦流程

城鎮(zhèn)參保職工住院手續(xù)的辦理、住院過程的實(shí)時監(jiān)控和面對面的稽查，執(zhí)行統(tǒng)一的流程，住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算全部實(shí)行即時結(jié)算。

（四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)

年在全市范圍內(nèi)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)有效連接，社會保障卡實(shí)行全市“一卡通”，醫(yī)療保險費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)算。

二、實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險“一卡通”

本著統(tǒng)一規(guī)劃、穩(wěn)步實(shí)施、規(guī)范管理、提供人性化服務(wù)的基本原則，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保職工從年1月起逐步實(shí)施醫(yī)療保險“一卡通”?！耙豢ㄍā苯Y(jié)算業(yè)務(wù)實(shí)施后，全市參保職工持《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社?？ā保┛稍诔喾迨蟹秶鷥?nèi)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“兩定單位”）就醫(yī)、購藥。

（一）“兩定”單位管理

各旗縣區(qū)人社部門在本轄區(qū)內(nèi)確定的“兩定”單位中，選擇二至三家二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三至五家定點(diǎn)零售藥店作為全市管理的“兩定”單位，其余“兩定”單位仍由各地區(qū)自行管理。全市管理的“兩定”單位的管理辦法、考核辦法和服務(wù)協(xié)議由市人社部門統(tǒng)一制定。

（二）就醫(yī)購藥

全市范圍內(nèi)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保職工均可持社保卡在本地區(qū)所確定的“兩定”單位就醫(yī)、購藥，亦可在全市管理的“兩定”單位就醫(yī)、購藥。

（三）醫(yī)療費(fèi)用審核、資金結(jié)算和資金清算

醫(yī)療費(fèi)用審核、資金結(jié)算和資金清算總的原則是參保地審核，就醫(yī)地結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間清算。

1、費(fèi)用審核。參保職工跨參保地就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、自治區(qū)、市醫(yī)療保險規(guī)定進(jìn)行審核。

2、資金結(jié)算。參保職工跨參保地就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個人負(fù)擔(dān)的，由“兩定”單位直接向參保職工收??；需由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的，先由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留一定數(shù)額的保證金后，以墊付的方式定期與“兩定”單位結(jié)算。

3、資金清算。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各地區(qū)間“一卡通”資金往來清算的綜合協(xié)調(diào)工作，根據(jù)參保職工跨參保地發(fā)生的就醫(yī)、購藥費(fèi)用，每月清算出各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付或應(yīng)回收的資金。各地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須在規(guī)定時間內(nèi)及時予以支付。

三、引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與市本級城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療救助保險

根據(jù)赤政紀(jì)字〔〕27號《研究市本級醫(yī)療保險管理和服務(wù)引入“湛江模式”有關(guān)事宜》會議紀(jì)要精神，按照以政府經(jīng)辦為主導(dǎo)、商業(yè)保險參與管理為補(bǔ)充的原則，借鑒湛江經(jīng)驗(yàn)，引入商業(yè)保險公司參與市本級城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療救助保險的管理和服務(wù)。

（一）資金籌集

城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療救助保險費(fèi)每人每年150元。其中100元作為社會醫(yī)療救助保險資金由人社部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，50元作為大額醫(yī)療補(bǔ)助保險資金，由人社部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）代參保職工向保險公司再投保。

（二）保險待遇

參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額部分，由個人、社會醫(yī)療救助保險和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險共同承擔(dān)。社會醫(yī)療救助保險和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險支付比例均為85%。即：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額5萬元標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，將社會醫(yī)療救助保險最高支付限額由8萬元提高到12萬元，其中，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用社會醫(yī)療救助保險費(fèi)中的100元承保7萬元，商業(yè)保險公司用社會醫(yī)療救助保險費(fèi)中的50元再承保5萬元。一個醫(yī)療年度內(nèi)，醫(yī)療保險最高支付限額達(dá)到17萬元。

（三）服務(wù)管理

1、市本級城鎮(zhèn)職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，出院時須結(jié)清個人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，涉及大額醫(yī)療補(bǔ)助部分再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司結(jié)算。

2、市本級城鎮(zhèn)職工異地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，出院后，憑參保證件和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院收據(jù)等就醫(yī)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷結(jié)算。

3、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合，及時提供檢查所需資料等。

四、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和“一卡通”工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是方便參保職工跨參保地就醫(yī)、購藥費(fèi)用實(shí)時結(jié)算的有效手段，是提升醫(yī)保服務(wù)水平和保障能力的重要舉措，也是政府為民辦實(shí)事的一項(xiàng)民心工程。各地區(qū)及有關(guān)部門要從大局出發(fā)，切實(shí)提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，采取積極有效措施，認(rèn)真做好市級統(tǒng)籌的銜接工作，確保年完成市級統(tǒng)籌并開展好“一卡通”工作。

第3篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；人力資源管理；問題；對策

從廣義上來講，人力資源是對社會上擁有智力及體力能力的一類人群的總稱，它涉及到了質(zhì)量和數(shù)量兩個層面。從狹義角度來說，它是指一個機(jī)構(gòu)組織所擁有的提供服務(wù)和制造產(chǎn)品的人力。醫(yī)療保險屬于我國社會保障五大險種之一，是指通過法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或個人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險費(fèi)匯集而成的、為被保險人提供基本醫(yī)療保障的一項(xiàng)社會保障制度。醫(yī)療保險基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不以營利為目的。在目前的社會發(fā)展過程中，醫(yī)療保險已經(jīng)成為一個可以整合和重組社會人力資源的重要部分。因此，我國的社會保障在不斷規(guī)范的同時，也暴露出來一些問題。這些問題導(dǎo)致醫(yī)保行業(yè)的人力資源出現(xiàn)了極大的不確定性，增加了人力資源管理過程的風(fēng)險。目前醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)就是要解決醫(yī)保行業(yè)出現(xiàn)的有關(guān)問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險的人力資源管理以更好的態(tài)勢向前發(fā)展。

一、 醫(yī)療保險及人力資源管理的相關(guān)理論

人力資源又被稱為勞動力資源，它能夠?yàn)樯鐣?jīng)濟(jì)的發(fā)展提供源源不斷的動力，是指全部人口中具有勞動能力的人。在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，把生產(chǎn)活動中能創(chuàng)造物質(zhì)財(cái)富的諸類要素都稱作為資源，包括了人力資源、信息資源、財(cái)力資源、物力資源等。在這些資源中，人力資源顯得格外豐富寶貴，稱之為第一資源。人力資源有智力與體力兩個最基本的要素，從現(xiàn)實(shí)應(yīng)用狀態(tài)來剖析，可以將其分為智力、體質(zhì)、技能、知識這四個內(nèi)容。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，有80%的部門只關(guān)注人力資源的技能和體質(zhì)，而不注重另外兩個方面。一般而言，人力資源可以分為質(zhì)量與數(shù)量兩個方面的內(nèi)容。在社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，勞動力的數(shù)量與質(zhì)量有著無法取代的推動促進(jìn)作用，隨著科學(xué)技術(shù)與生產(chǎn)力發(fā)展的不斷提高，人力資源在社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的功能體現(xiàn)顯得愈來愈重要。我國的社會保障是國家通過相應(yīng)的立法強(qiáng)制實(shí)行的一種保障性的措施，而醫(yī)療保險是針對公民的健康和大病制定的一項(xiàng)社會保障，其基本目標(biāo)是當(dāng)勞動者這一人力資源受到傷害或者生病時，能夠獲得社會或國家給予的一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)的一項(xiàng)社會保障制度。因此，在我國人力資源管理的研究中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險作為勞動者的一項(xiàng)社會保障，甚至可以說是用人單位給予員工的一項(xiàng)福利，它的全面覆蓋能夠極大提高勞動者的工作積極性，從而促進(jìn)我國人力資源事業(yè)的健康發(fā)展。隨著我國法律的不斷完善，醫(yī)療保險的覆蓋面更加的廣泛，種類也更加的多元化，促進(jìn)了我國社會的公平分配和社會進(jìn)步。[1]

二、醫(yī)療保險從業(yè)人員人力資源管理問題及對策

醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)作為一個國家機(jī)構(gòu)，其工作人員的錄用必須嚴(yán)格遵守國家考錄制度，這就要求廣大醫(yī)保工作者都必須愛祖國，愛人民，遵守社會主義道德觀的同時，必須接受過良好的教育；醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)還是一個服務(wù)機(jī)構(gòu)，這就要求廣大醫(yī)保從業(yè)人員有良好的道德操守，有為人民服務(wù)的信念，能夠吃苦耐勞、任勞任怨；此外，醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)有巨額的醫(yī)?；鸺褒嫶蟮尼t(yī)保網(wǎng)絡(luò)，因此醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)不僅需要健全的互聯(lián)網(wǎng)以及財(cái)務(wù)方面的規(guī)章制度，還需要一定數(shù)量的計(jì)算機(jī)及財(cái)務(wù)方面知法、懂法、守法的專業(yè)技術(shù)人才。這樣的人員結(jié)構(gòu)，使得醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)的人力資源管理工作更顯重要與刻不容緩?，F(xiàn)階段以來，醫(yī)療保險參保人群越來越多，覆蓋面越來越廣，呈現(xiàn)出 “高參保，廣覆蓋”的局面的同時也暴露出來一些管理上的問題：如廈門市的參保人員騙保案，莆田市醫(yī)保管理機(jī)關(guān)工作人員索取病人藥品回扣費(fèi)案、三明市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)工作人員與參保人員內(nèi)外勾結(jié)，偽造票據(jù)騙取醫(yī)保基金案等，造成了惡劣的社會影響，也給醫(yī)?；鸬墓芾砬庙懥司姟Ｒ虼?，我們的政府在吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的同時，也要重視醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的人力資源管理。要加大對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的財(cái)政、人員投入，保證醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的財(cái)力、人力、物力；要解決當(dāng)下醫(yī)保工作人員工作負(fù)擔(dān)過繁過重、一人兼多職的問題；要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平，切實(shí)提高醫(yī)保工作人員的工資收入，提高醫(yī)保工作人員的生活質(zhì)量；關(guān)心員工、為員工解決生活中的實(shí)際困難，做到愛崗敬業(yè)；建立、健全晉升和獎勵機(jī)制，調(diào)動工作人員的工作積極性。這些舉措如果能夠切實(shí)改善員工工作、生活條件，就能在一定程度上杜絕經(jīng)濟(jì)犯罪滋生的土壤，穩(wěn)定醫(yī)保工作人員隊(duì)伍，減少人力資源管理中人員流失的極大的不確定性，降低人力資源管理過程人力成本重復(fù)投入與流失的風(fēng)險。

三、醫(yī)療保險參保人員的人力資源管理問題及對策

最近十多年的發(fā)展過程中，我國醫(yī)療保險體制已經(jīng)從公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)化為基本醫(yī)療保險。從目前的發(fā)展過程中可以看到，醫(yī)療保險的覆蓋面更加的廣泛，險種也更加多元化；從服務(wù)層面來看，參保人群是醫(yī)療保險這項(xiàng)保障制度順利實(shí)施的人力資源，我們必須發(fā)現(xiàn)并解決參保人群人力資源管理中存在的問題，盡量減少參保人員流失。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療保險雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，但也存在一些問題：

（一）在我國一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，存在一定數(shù)量的“漏?！比巳?，而且很大一部分人群是老年人；

（二）醫(yī)療保險的享受待遇即報銷比例，因政策或是繳納的保費(fèi)不同，城鄉(xiāng)有很大的差距；

（三）存在已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員由于各種原因暫時中斷繳納保費(fèi)，從而在欠費(fèi)期間失去享受醫(yī)保待遇的現(xiàn)象。

以上“漏?！薄ⅰ皵啾！眴栴}侵蝕全民醫(yī)保成果，造成這部分人群隨時面臨疾病的風(fēng)險而不能獲得基本醫(yī)療保障，既增加社會不穩(wěn)定因素，又影響整個醫(yī)保制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。以上第一個問題屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療，第二個問題因險種及政策差異暫不討論。

我們討論第三個問題。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“斷?！眴栴}，原因主要有以下幾個方面：

1.部分參保人員風(fēng)險意識淡薄，存在“精打細(xì)算”的心理。根據(jù)對江蘇、四川、廣東、福建等省市的調(diào)查，23%的城鎮(zhèn)個體工商戶、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工對基本醫(yī)療保險認(rèn)識不足，風(fēng)險意識淡薄。在參保一段時間后，由于參保人員當(dāng)前身體好，存在只交錢沒享受“吃虧、浪費(fèi)錢”的心理，于是退保，這部分人員在斷保人數(shù)中約占36%。

2.相對來說，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率偏高，導(dǎo)致部分低收入人員繳不起保費(fèi)，從而斷保。以福建省寧德市為例，靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2015全年的保費(fèi)為3006元，另加60元的商業(yè)補(bǔ)充保險費(fèi)，基本需一次清，的確是一筆不小的負(fù)擔(dān)。

3.跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員的醫(yī)保關(guān)系不能及時接續(xù)，造成斷保。以福建省為例，由于福建省醫(yī)保有全省轉(zhuǎn)移接續(xù)軟件系統(tǒng)，福建省內(nèi)的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)比較及時，可是如果是跨省的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)，因各種原因有少部分參保人員幾年的時間沒有接續(xù)上的例子是存在的。

以上三點(diǎn)，可以看出目前醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的管理觀念還是比較滯后。這可能與醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)財(cái)政、人員投入不足、服務(wù)方式單一、手段落后、服務(wù)觀念陳舊等有關(guān)。根據(jù)多年在基層從事醫(yī)保管理工作的感受，我認(rèn)為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)首先必須從制度實(shí)效和參保患者受益實(shí)例的角度進(jìn)行引導(dǎo)宣傳，不僅讓廣大參保人員對醫(yī)保政策耳熟能詳，還要有到“因病返貧”的風(fēng)險防范意識，才能做到“應(yīng)保，盡?！薄Ｆ浯?，改革醫(yī)保繳費(fèi)方式，積極考慮實(shí)行彈性的繳費(fèi)，實(shí)施多檔繳費(fèi)管理辦法。簡單來說就是“多交多報銷，少交少享受；享受待遇與參保年限掛鉤”等原則；再次，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保數(shù)據(jù)共享原則，解決跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，降低跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)花費(fèi)的時間成本和空間成本。以上幾點(diǎn)看法雖然不能從根本上杜絕“斷保”問題，卻可以極大方便參保人群，讓各種層面的參保人群可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)實(shí)力及身體狀況選擇適合自己的繳費(fèi)方式，這樣既可以降低參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了參保人群的資源流失，真正體現(xiàn)“以人為本”的管理理念。[2]

四、改善醫(yī)療保險人力資源管理的策略

根據(jù)以上幾點(diǎn)問題分析，可以相應(yīng)的提出解決策略。首先，需要提升醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對人力資源管理的認(rèn)知，想要改善目前的狀況就需要在源頭上改善。而觀念是最先需要改善的一個方面。這就需要部門領(lǐng)導(dǎo)開展有關(guān)的培訓(xùn)，提升所有員工的素質(zhì)和意識。同時，要做好宣傳工作，讓公民認(rèn)識到參加醫(yī)療保險、及時繳納醫(yī)療保險保費(fèi)的重要性，這樣雙方才能建立起合作的意識，保證工作效率和工作實(shí)效性。其次，要建立健全醫(yī)療保障機(jī)制。在參保人員受到人身傷害或疾病等情況時，能夠得到來自社會提供的基本醫(yī)療服務(wù)或是物質(zhì)條件的幫助等社會保障。公眾居民的醫(yī)療費(fèi)用可以由個人、單位以及國家共同承擔(dān)，從而減輕企業(yè)和個人的資金負(fù)擔(dān)，避免不必要的浪費(fèi)。這就需要我國有關(guān)部門積極建立有關(guān)的政策，完善立法，保證醫(yī)療保險的執(zhí)法力度，出臺相應(yīng)的鼓勵政策，如“參保時間長，享受待遇高；繳納保費(fèi)多，報銷比例高”等，促進(jìn)參保人員按時繳納醫(yī)療保險費(fèi)，使其建立醫(yī)療保險可以將疾病風(fēng)險防范在可控范圍，防止“因病返貧”的風(fēng)險意識，從而在社會上形成良好的醫(yī)療保險參保的風(fēng)尚。最后，需要發(fā)揮人力資源的最大作用。人力資源管理是進(jìn)行一切工作的前提，如果不能進(jìn)行人力資源的合理配置，社會秩序就會發(fā)生混亂。進(jìn)行合理的人力資源配置，就可以保證社會良好的競爭水平，使單位保持積極創(chuàng)新的勢頭，才能在單位內(nèi)部形成一定的凝聚力。[3]

五、結(jié)語

人力資源管理在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域發(fā)揮重要的作用，需要管理機(jī)構(gòu)高度重視人力資源的合理規(guī)劃和分配，促進(jìn)醫(yī)療保險的規(guī)范與實(shí)施，保證社會公平和分配。（作者單位：寧德市醫(yī)療保險管理中心）

參考文獻(xiàn)：

[1] 賀秋碩. 區(qū)域人力資源開發(fā)與管理評價體系研究[D].中國地質(zhì)大學(xué)，2004.

第4篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法范文

一、扎實(shí)推進(jìn)五項(xiàng)改革

一是推進(jìn)醫(yī)療保險管理體制改革。按照“統(tǒng)一管理、分類核算、全市統(tǒng)籌”的基本思路，進(jìn)一步整合和理順基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，力爭全市實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運(yùn)行成本，提高基金使用效益。二是推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革。在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合全面推行醫(yī)保付費(fèi)方式改革。按照“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共管，風(fēng)險共擔(dān)”的原則，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用"次均定額預(yù)付、部分單病種付費(fèi)、差額后付、指標(biāo)考核、稽核管理"的結(jié)算辦法，次均定額預(yù)付后，經(jīng)年底指標(biāo)考核計(jì)算后，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力支付差額部分。三是推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌改革。完善門診就醫(yī)補(bǔ)償政策，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低住院率，城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌接軌，不設(shè)起付線，每人年封頂線400元。四是推進(jìn)醫(yī)保周轉(zhuǎn)金撥付制度改革。市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預(yù)撥一個季度的資金為周轉(zhuǎn)金，緩解定點(diǎn)醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。五是推進(jìn)醫(yī)保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財(cái)政部門設(shè)立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員的醫(yī)療保險違規(guī)行為進(jìn)行舉報，經(jīng)查實(shí)后予以獎勵。

二、嚴(yán)格強(qiáng)化五項(xiàng)管理

第5篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法范文

一、概況

縣醫(yī)療保險局是20*年6月經(jīng)縣委常委會議研究批準(zhǔn)成立，為副科級全額撥款事業(yè)單位，隸屬縣人事勞動和社會保障局管理，在2002年2月配備了局領(lǐng)導(dǎo)，3月正式掛牌，同年7月啟動了我縣的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；我局現(xiàn)有全額撥款事業(yè)編制7名，內(nèi)設(shè)秘書股、基金管理股、保險管理股，主要負(fù)責(zé)組織實(shí)施全縣醫(yī)療保險的改革方案和離休干部醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌管理工作，承辦和管理全縣近8000名參保人員的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險及其他各類補(bǔ)充醫(yī)療保險等多項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。

二、主要工作情況

1、加大宣傳力度，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面

要做大基金總量，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，只有擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，為此，我局在加大宣傳力度上狠下功夫，營造了一個全社會關(guān)注醫(yī)保、參加醫(yī)保的良好氛圍；主要通過散發(fā)宣傳單、標(biāo)語、到參保單位上門宣傳以及電話聯(lián)系、實(shí)地走訪以及召開座談會等形式進(jìn)行大力宣傳，從2004年起，充分利用每月一期的《健康之路》刊物，就醫(yī)療保險的有關(guān)政策、享受的待遇以及中老年參保對象如何進(jìn)行養(yǎng)生保健進(jìn)行廣泛宣傳，截止目前已出刊22期，發(fā)放《健康之路》刊物10000余份，同時，在每年重陽節(jié)期間還與老年體協(xié)共同舉辦了一些有益于老年人身心健康的活動，深受廣大中老年人的好評，取得了良好的社會效果。

2、堅(jiān)持“以人為本”，多層次的醫(yī)療保障體系基本建立

我縣堅(jiān)持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，加大工作力度，已初步構(gòu)筑了多層次的醫(yī)療保障體系：一是從20*年7月起啟動了我縣行政事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險（崇府字[20*]50號文），全縣行政事業(yè)單位人員的醫(yī)療待遇有了明顯提高；二是出臺了《崇義縣城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險管理辦法》，從根本上解決了困難企業(yè)職工、已改制企業(yè)職工、失地農(nóng)民、靈活就業(yè)人員等人員的醫(yī)療保險問題；三是為徹底解決農(nóng)村戶籍重點(diǎn)優(yōu)撫對象的醫(yī)療保險問題，在全市創(chuàng)新地出臺了《崇義縣重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實(shí)施辦法》（試行），農(nóng)村戶籍的重點(diǎn)優(yōu)撫對象實(shí)行“三個統(tǒng)一”政策，即統(tǒng)一由民政部門繳交520元,辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險手續(xù)；統(tǒng)一為優(yōu)撫對象設(shè)立個人帳戶，每年一次性劃入個人帳戶150元；統(tǒng)一為優(yōu)撫對象辦理住院保險和慢性病保險，由縣醫(yī)保局統(tǒng)籌使用，用于支付重點(diǎn)優(yōu)撫對象住院醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助和慢性病醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助；城鎮(zhèn)戶籍的重點(diǎn)優(yōu)撫對象，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理。截止20*年9月全縣參保人員已達(dá)7347人，完成市政府年初下達(dá)任務(wù)的102%，征繳基金291.3萬元。

3、健全制度、完善政策、加大了對“兩個定點(diǎn)”的監(jiān)督管理

我縣目前的基本醫(yī)療保險基金總量小，參保人數(shù)少，只有堅(jiān)持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，在完善制度，強(qiáng)化管理，優(yōu)化服務(wù)上下功夫，才能確?；鸬陌踩\(yùn)行。一是去年率先在全市出臺了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險處方權(quán)制度，對已取得處方權(quán)資格證書的90多名醫(yī)生實(shí)行檔案管理、違規(guī)情況登記制度，對三次以上違規(guī)的醫(yī)生在《健康之路》刊物上通報有關(guān)違規(guī)情況，情節(jié)嚴(yán)重的由縣人事勞動局行文通報批評，其晉升工資、職稱等將受到影響，二是加強(qiáng)了住院登記、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，進(jìn)一步規(guī)范了各項(xiàng)操作程序；三是加強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用的報銷管理。住院患者病愈后須憑定點(diǎn)醫(yī)院開具的結(jié)算收據(jù)和住院費(fèi)用清單，經(jīng)醫(yī)療監(jiān)督人員對各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行審核，提出意見后交局負(fù)責(zé)人審批，方可辦理報帳手續(xù)；四是加大了醫(yī)療監(jiān)督力度，堅(jiān)持了每周一次的醫(yī)療監(jiān)督檢查，建立了有效的事前、事中監(jiān)督機(jī)制，有效地控制了一些不合理費(fèi)用的支出；五是加強(qiáng)了慢性病住院治療的管理。以人事勞動和社會保障局的名義下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；颊呗圆∽≡褐委煿芾淼娜舾梢?guī)定（試行）》，暫定糖尿病等10個病種為慢性病，且對慢性病患者的住院治療的辦理程序、報帳手續(xù)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等作了相應(yīng)的規(guī)定；六是制定了《崇義縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員守則》，《守則》從十個方面對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為進(jìn)行了規(guī)范，促使他們提高服務(wù)質(zhì)量，保證廣大醫(yī)保人員滿意就醫(yī)；七是加強(qiáng)了對“兩個定點(diǎn)”的監(jiān)督管理，建立了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用等級評議制度，出臺了我縣醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用等級管理暫行辦法，客觀公正地對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級管理，建立了準(zhǔn)入退出機(jī)制，引導(dǎo)其恪守誠信、規(guī)范運(yùn)作。

4、離休干部、副縣級以上待遇和企業(yè)干部的醫(yī)療待遇得到保障

按照建立離休干部醫(yī)藥費(fèi)兩個機(jī)制的要求，已把全縣78名離休干部和30多名副縣以上待遇人員的醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行了單獨(dú)統(tǒng)籌、單獨(dú)核算、專戶管理、臺帳登記；根據(jù)上級的統(tǒng)一要求，為全縣的企業(yè)軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部辦理了醫(yī)療保險手續(xù)，確保了他們的醫(yī)療待遇；同時，積極為離休干部提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，今年五月上旬，組織全縣的離休干部進(jìn)行免費(fèi)身體健康體檢，并建立了《崇義縣離休干部健康檔案》，及時向他們反饋體檢的結(jié)果，受到了離休干部的一致稱贊。

5、不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，提升醫(yī)保管理水平

首先是完善學(xué)習(xí)制度。堅(jiān)持每周五定期組織干部職工進(jìn)行政治理論、勞動保障政策法規(guī)和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，并要求做好學(xué)習(xí)筆記實(shí)行不定期檢查;二是建立健全了各項(xiàng)工作制度，全面實(shí)行目標(biāo)管理工作責(zé)任制；三是規(guī)范了醫(yī)療保險工作各項(xiàng)操作流程，并制定了相應(yīng)的獎懲措施，努力做到為參保人員提供熱情周到、方便快捷的服務(wù)，讓群眾滿意，樹立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好形象；四是完善了醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高了管理科學(xué)化、規(guī)范化水平。從去年元月開始，為方便廣大參保職工，提高各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、服務(wù)競爭意識，我縣的醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)已與7家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，參保職工的個人帳戶已全部實(shí)行IC卡消費(fèi)；今年五月一日開始，全縣所有參保人員可憑醫(yī)保IC卡在全市范圍內(nèi)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行刷卡就診和購藥，簡稱“醫(yī)保一卡通”

三、存在問題及建議

1、醫(yī)療保險政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，抗風(fēng)險能力不強(qiáng)。

第6篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)

基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)我國國情出臺的一項(xiàng)重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革和實(shí)施的最主要載體，也是醫(yī)療保險制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進(jìn)，我國各地的醫(yī)療保險工作得到了良好的發(fā)展，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理使用醫(yī)療保險基金，本文通過對醫(yī)療保險管理以及醫(yī)療保險的環(huán)節(jié)控制進(jìn)行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時也是醫(yī)院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險的管理組織機(jī)構(gòu)需要有多個醫(yī)院部門進(jìn)行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實(shí)施過程中一定要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理?xiàng)l例，從而防止醫(yī)保基金不合理使用?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對于促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠(yuǎn)的影響。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；同時設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進(jìn)行具體實(shí)施。在進(jìn)行實(shí)際的醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)與各個科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進(jìn)行，各項(xiàng)措施以及制度能夠順利推進(jìn)。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進(jìn)，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機(jī)構(gòu)，然后還要與其他多個部門進(jìn)行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實(shí)。

二、強(qiáng)化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)

醫(yī)療保險政策是關(guān)系國計(jì)民生的大事，醫(yī)療保險的實(shí)施力度與執(zhí)行力度受到社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會嚴(yán)重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強(qiáng)相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項(xiàng)會議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進(jìn)行，從而提升相關(guān)人員對于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對于醫(yī)保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報銷。隨著醫(yī)保政策的推進(jìn)，醫(yī)保知識的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計(jì)劃地對工作人員，包括新入院職工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評。同時，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費(fèi)用報銷比例、費(fèi)用報銷流程等在顯著位置進(jìn)行公示。從而使全院工作人員提升對于醫(yī)療保險政策的認(rèn)識，進(jìn)而將醫(yī)保政策的知識應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項(xiàng)非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。

三、環(huán)節(jié)控制的分析

醫(yī)療保險的推進(jìn)和實(shí)行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國隨著醫(yī)療保險政策的不斷推進(jìn)與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國范圍的醫(yī)療保險制度。在醫(yī)保政策的推進(jìn)過程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強(qiáng)醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進(jìn)當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對于維護(hù)參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)保基金安全以及提升醫(yī)院的管理水平都具有有效的推動力。在醫(yī)保實(shí)施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸?shí)性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的自費(fèi)藥品、治療、檢查等知情同意情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，維護(hù)患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對住院病歷進(jìn)行再審核，除對醫(yī)囑收費(fèi)進(jìn)行核實(shí)以外，還對自費(fèi)項(xiàng)目告知情況進(jìn)行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報銷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。確實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益。同時對減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費(fèi)項(xiàng)目使用比例，確保醫(yī)保基金使用科學(xué)安全，有著深遠(yuǎn)的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施，建立針對醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)保服務(wù)的動態(tài)監(jiān)管，要對醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進(jìn)意見。通過這些數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)療物價的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對部分多收費(fèi)、亂收費(fèi)的情況進(jìn)行處理和改善，嚴(yán)格按照相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并且對于收費(fèi)的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險政策落實(shí)與執(zhí)行。

四、結(jié)束語

在我國大力推進(jìn)醫(yī)療保險制度的背景下，對于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對其進(jìn)行探索和研究，需要加強(qiáng)醫(yī)院與各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進(jìn)行處理和改善。管理人員要積極推進(jìn)醫(yī)保進(jìn)程，認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個全新的發(fā)展階段。

參考文獻(xiàn)

[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理研究綜述[J].中國醫(yī)院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2015，（2）：93-95.

第7篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法范文

摘要：建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、構(gòu)建和諧社會的重要舉措。文章以構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點(diǎn)，對當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)運(yùn)行過程中存在的問題進(jìn)行了深入的剖析，在此基礎(chǔ)上提出了新時期健全完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實(shí)問題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時期，難免會存在一些問題，需要我們在實(shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責(zé)任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認(rèn)識到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認(rèn)為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，同時加強(qiáng)對制度運(yùn)行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評價指標(biāo)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評價，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強(qiáng)患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營。通過此項(xiàng)基金，對符合醫(yī)療救助的對象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊厌t(yī)療救助計(jì)劃與整個醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關(guān)于醫(yī)療保險基金運(yùn)行安全管理的探討[J].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅(jiān)[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

第8篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法范文

［關(guān)鍵詞］ 城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

abstract: the establishment of the urban resident’s medical security system is an important measure to achieve universal health insurance and society harmonization. taking the background of the urban residents’ medical security system as the entry point, and on the basis of surveying and analyzing the current problems, the author puts forward the route choice in constructing and perfecting urban residents’ medical security system in the new period.

key words: urban resident; medical security; construction; route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實(shí)問題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時期，難免會存在一些問題，需要我們在實(shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責(zé)任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認(rèn)識到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認(rèn)為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，同時加強(qiáng)對制度運(yùn)行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評價指標(biāo)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評價，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強(qiáng)患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營。通過此項(xiàng)基金，對符合醫(yī)療救助的對象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[j].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（10）：p677~678.

[2] 許勇勝.關(guān)于醫(yī)療保險基金運(yùn)行安全管理的探討[j].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2007(1):p35.

[3] 鄭秉文.社會保障體制改革攻堅(jiān)[m].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

第9篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實(shí)問題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時期，難免會存在一些問題，需要我們在實(shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責(zé)任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認(rèn)識到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認(rèn)為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，同時加強(qiáng)對制度運(yùn)行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評價指標(biāo)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評價，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強(qiáng)患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營。通過此項(xiàng)基金，對符合醫(yī)療救助的對象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會的和諧、健康發(fā)展。

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