太平洋醫(yī)療健康管理精選(九篇)

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第1篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)；　大數(shù)據(jù)；　精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)

一、緒論

近幾年在我國(guó)政府的大力支持下，大數(shù)據(jù)在促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)而言，大數(shù)據(jù)主要應(yīng)用之一就是精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)。精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)是在以互聯(lián)網(wǎng)為背景、大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，對(duì)產(chǎn)品和客戶(hù)進(jìn)行細(xì)分，深度挖掘客戶(hù)的需求和產(chǎn)品的本質(zhì)。在深度分析產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，做到營(yíng)銷(xiāo)精準(zhǔn)、服務(wù)精準(zhǔn)、產(chǎn)品精準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)。在大數(shù)據(jù)背景下保險(xiǎn)公司如何利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)，建立符合自身發(fā)展需要的精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)體系，從而提高營(yíng)銷(xiāo)水平，將成為重要的研究方向。本文選取了華夏人壽保險(xiǎn)和太平洋保險(xiǎn)的重疾險(xiǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，采用聚類(lèi)分析法、數(shù)字化分析法分析顧客的消費(fèi)傾向并建立數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對(duì)于我國(guó)基于大數(shù)據(jù)建立保險(xiǎn)行業(yè)的精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)系統(tǒng)具有一定的參考意義。自大數(shù)據(jù)和精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)理念提出以來(lái)，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者針對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題展開(kāi)了一系列的學(xué)術(shù)研究。在大數(shù)據(jù)方面，BillFranks（2009）、DursunDelen（2013）研究發(fā)現(xiàn)大數(shù)據(jù)可以幫助企業(yè)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)從而提高企業(yè)的商業(yè)價(jià)值。我國(guó)的學(xué)者馬向東（2018）認(rèn)為大數(shù)據(jù)對(duì)于保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)來(lái)說(shuō)，可以提升企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力、提高營(yíng)銷(xiāo)效率、為精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)提供條件等。在精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)方面，菲利普科特勒2006年首次提出了互聯(lián)網(wǎng)精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)這一概念，他指出在互聯(lián)網(wǎng)的背景下，消費(fèi)者可以和企業(yè)直接進(jìn)行溝通從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化營(yíng)銷(xiāo)。AndreaHausmann（2010）認(rèn)為社會(huì)化的媒體市場(chǎng)仍有較大的潛力，通過(guò)大數(shù)據(jù)能夠?qū)撛诘氖袌?chǎng)進(jìn)行挖掘，從而為精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)提供幫助。我國(guó)學(xué)者張燁平（2018）對(duì)人身保險(xiǎn)方面大數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)進(jìn)行了研究，并認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過(guò)線上加線下的營(yíng)銷(xiāo)模式，對(duì)大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)推送的結(jié)果進(jìn)行不斷地檢驗(yàn)。綜合以上國(guó)內(nèi)外對(duì)大數(shù)據(jù)和精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)的研究來(lái)看，目前關(guān)于大數(shù)據(jù)和精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)的研究仍不夠深入，尤其是壽險(xiǎn)公司的應(yīng)用型研究很少。因此，本文重點(diǎn)對(duì)華夏人壽保險(xiǎn)和太平洋保險(xiǎn)的重疾險(xiǎn)進(jìn)行了對(duì)比分析，并提出了建立保險(xiǎn)精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)體系的設(shè)想和模型。

二、基于精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)的產(chǎn)品對(duì)比

（一）公司簡(jiǎn)介華夏保險(xiǎn)公司于2006年12月，經(jīng)過(guò)中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)成立，總部位于中國(guó)北京市。目前設(shè)有分支機(jī)構(gòu)673家，人員隊(duì)伍超過(guò)24萬(wàn)。目前，公司注冊(cè)資本金153億元人民幣，總資產(chǎn)4510億元人民幣。2017年底，總保費(fèi)1753億元，市場(chǎng)第五。2018年底，總保費(fèi)2306億元，市場(chǎng)第四位。中國(guó)太平洋保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司，是在1991年5月13日成立的中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司的基礎(chǔ)上組建而成的保險(xiǎn)集團(tuán)公司，總部位于上海。太平洋保險(xiǎn)2018年保費(fèi)收入為2.6億元，較2017年的1.5億元提升近80%。從公司業(yè)務(wù)整體來(lái)看，太平保險(xiǎn)公司產(chǎn)品較為全面，而華夏保險(xiǎn)公司則主要集中在人身保險(xiǎn)產(chǎn)品方面，具體產(chǎn)品分布如表1所示。

（二）產(chǎn)品對(duì)比本文選擇華夏保險(xiǎn)長(zhǎng)春藤重疾險(xiǎn)和太平洋金福人生終極險(xiǎn)兩款人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，從精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)的角度對(duì)這兩款產(chǎn)品進(jìn)行全面對(duì)比。1.產(chǎn)品概述。華夏常春藤重大疾病保險(xiǎn)是華夏人壽保險(xiǎn)公司為年齡28天-55周歲的人群所設(shè)計(jì)的一款重大疾病保險(xiǎn)。其保險(xiǎn)期間為終身，保險(xiǎn)金額分別為1-50萬(wàn)元不等，交費(fèi)期間分別為5年、10年、15年、20年，繳費(fèi)方式為年交。保費(fèi)分別為92.5-24171元不等。共保障155中疾病，其中100種重癥包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、終末期腎病等，20種中癥包括中度腦損傷、中度風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中度癱瘓等，35種輕癥包括心臟瓣膜介入手術(shù)、單目失明、單耳失聰?shù)取Ｗ罡?.6倍基本保額。輕中重癥多次理賠，最多理賠10次，最高理賠380萬(wàn)。同時(shí)兼具身故，全殘，疾病終末期。享受高端醫(yī)療，可搭醫(yī)保通，建立最強(qiáng)健康防線。理賠速度快，公司承諾5天之內(nèi)理賠到位。太平洋金福人生重大疾病保險(xiǎn)是太保安聯(lián)人壽有限公司為18歲-65歲人群所設(shè)計(jì)的一款重大疾病保險(xiǎn)。其保險(xiǎn)期限為終身，保險(xiǎn)金額為1-31萬(wàn)元不等，繳費(fèi)期間分別為5年、10年、15年、20年，方式為躉交或期限年交。保費(fèi)分別為97-6757不等。共保障160種疾病，其中105中重疾包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞等常見(jiàn)疾病，55種輕癥包括罐裝動(dòng)脈介入手術(shù)、輕微腦中風(fēng)后遺癥等高發(fā)疾病以及身故保障及意外傷殘（可選）。輕癥最多三次賠付。對(duì)于各個(gè)年齡段制定針對(duì)性方案，對(duì)于成年人加入承認(rèn)失能額外給付保障，對(duì)于老年人加入10種老年人高發(fā)特定重大疾病額外給付保障。在出保時(shí)能夠給予更高保障。2.產(chǎn)品對(duì)比。從精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)的角度出發(fā)，本文主要從投保年齡、保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)責(zé)任、保額、保費(fèi)5個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比，具體對(duì)比內(nèi)容如表2所示。這兩款產(chǎn)品是目前保險(xiǎn)市場(chǎng)上非常具有代表性的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)以上對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)：第一，華夏常春藤保險(xiǎn)包括輕、中、重型疾病，但太平洋金福人生進(jìn)包括輕型，重型疾病。第二，整體費(fèi)率金福人生保險(xiǎn)較低，同時(shí)金福人生保險(xiǎn)中包含的疾病種類(lèi)較多。第三，金福人生保險(xiǎn)包括多種特定保險(xiǎn)金，比如成人失能保險(xiǎn)金，老年特定重大疾病保險(xiǎn)金、特定疾病額外給付保險(xiǎn)金等等，常春藤重大疾病保險(xiǎn)則不包括。因此，如果是老年人投保，建議投保太平洋金福人生保險(xiǎn)，如果需要保費(fèi)高一些的保險(xiǎn)，建議投保華夏常春藤保險(xiǎn)。如果是新生兒投保，建議投保華夏常春藤保險(xiǎn)，因?yàn)槠渫侗Ｄ挲g可達(dá)28天-55周歲。

第2篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

1859年美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)尚未結(jié)束，紐約一對(duì)茶葉迷小伙子在碼頭上開(kāi)了一家茶葉店，取名“泛美茶葉公司”，他們從貨船上直接提貨，省去了中間環(huán)節(jié)，并以低于市場(chǎng)價(jià)一半的價(jià)格銷(xiāo)售，每天，他們駕著標(biāo)志性紅色的馬車(chē)招搖過(guò)市，將商品送到顧客家中，并以此為自己做廣告宣傳。這家小店以自己獨(dú)特的方式為人們帶來(lái)更為經(jīng)濟(jì)的茶葉消費(fèi)，因此也受到人們的追捧，100年后，這個(gè)當(dāng)年的小茶葉店，在全美發(fā)展了15000余家分店，成為當(dāng)時(shí)世界最大的零售組織和美國(guó)最大的公司之一，這家小茶葉店就是連鎖商業(yè)的鼻祖——泛大西洋與太平洋茶葉公司。

時(shí)至今日，中國(guó)連鎖經(jīng)營(yíng)已經(jīng)度過(guò)了28個(gè)年頭，不僅形式從當(dāng)初的直營(yíng)連鎖拓展到直營(yíng)連鎖、特許連鎖與自由連鎖并存，涉足的行業(yè)也從最初的零售業(yè)拓展到餐飲、醫(yī)療、服務(wù)，甚至家電、汽車(chē)、家具等。

連鎖經(jīng)營(yíng)作為一種現(xiàn)代商業(yè)運(yùn)作方式，以其獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)機(jī)制顯現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力。這種模式不僅為企業(yè)提供了一條成長(zhǎng)壯大的高速路，為投資者保障了更為穩(wěn)健的投資收益，也讓消費(fèi)者享受到更為放心的消費(fèi)環(huán)境。美國(guó)商務(wù)部的統(tǒng)計(jì)也表明，獨(dú)立開(kāi)辦公司的業(yè)主，成功率不到20%，而加入連鎖體系開(kāi)辦的企業(yè)，成功率高達(dá)90%。在經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的今天，以消費(fèi)者為中心的市場(chǎng)模式已是大勢(shì)所趨，而連鎖合作正適應(yīng)了這種模式的變革，在美國(guó)，平均每六分半鐘就有一家連鎖店開(kāi)業(yè)，在馬來(lái)西亞、新加坡等國(guó)，連鎖經(jīng)營(yíng)甚至已上升為其國(guó)策。

第3篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

口腔產(chǎn)業(yè)及中國(guó)口腔產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀與前景(91)

消息

全國(guó)口腔衛(wèi)生工作研討會(huì)在杭州中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)信息 召開(kāi)(92)

中國(guó)居民口腔疾病發(fā)病率依然很高(96)

全球華人口腔醫(yī)學(xué)大會(huì)“與您攜手共創(chuàng)未來(lái)”中國(guó)行上海站活動(dòng)完美落幕(97)

新“上海市公共衛(wèi)生3年行動(dòng)計(jì)劃”——小學(xué)生將免費(fèi)獲口腔預(yù)防性治療(97)

2010年上海仁愛(ài)國(guó)際口腔種植新技術(shù)研討會(huì)在滬召開(kāi)(97)

美國(guó)口腔病理學(xué)會(huì)主席JohnM．Wright教授到北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院交流講學(xué)(98)

中國(guó)臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院孫安迪教授到北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院中醫(yī)黏膜科進(jìn)行學(xué)術(shù)交流(98)

“衛(wèi)生部第Ⅲ類(lèi)醫(yī)療技術(shù)·放射性粒子近距離治療口腔頜面——頭頸部惡性腫瘤技術(shù)學(xué)習(xí)班”成功舉辦(99)

武漢大學(xué)口腔醫(yī)院首屆“院長(zhǎng)日”為患者現(xiàn)場(chǎng)解惑(100)

國(guó)內(nèi)口腔文化發(fā)展引動(dòng)無(wú)限商機(jī)(100)

北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)民營(yíng)口腔醫(yī)療分會(huì)成立(100)

中國(guó)社區(qū)口腔衛(wèi)生服務(wù)新模式試水四川(101)

西南首個(gè)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟在成都成立(102)

《中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)信息》雜志學(xué)生采編部召開(kāi)第2次工作會(huì)議(103)

華西口腔醫(yī)學(xué)院第8屆暨四川省第11次口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)在蓉舉行(104)

邱蔚六、張震康、王大章3位教授榮獲國(guó)際牙醫(yī)師學(xué)院杰出院士稱(chēng)號(hào)(104)

四川省第1屆民營(yíng)口腔工作委員會(huì)成立大會(huì)召開(kāi)(105)

華西口腔醫(yī)學(xué)院舉行《華西口腔百年史話》第2版發(fā)送儀式(105)

專(zhuān)欄

林則——中國(guó)現(xiàn)代牙醫(yī)學(xué)之父齊霞(93)

人物

中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)信息 瓊宴話百歲，桃李芬芳仙齡比松鶴，福壽無(wú)疆——熱烈慶祝張瓊仙教授100歲華誕暨從醫(yī)執(zhí)教60周年(106)

會(huì)議通知

2010年第8屆中國(guó)（上海）國(guó)際醫(yī)療器械用電機(jī)展覽會(huì)將舉辦(107)

2010年第8屆中國(guó)（上海）國(guó)際醫(yī)療器械展覽會(huì)將舉辦(107)

2011年中國(guó)（西部）第10屆國(guó)際口腔設(shè)備與材料展覽會(huì)暨口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議將舉辦(107)

2011年中國(guó)東北第13屆國(guó)際口腔器材展覽會(huì)暨學(xué)術(shù)交流會(huì)將召開(kāi)(108)

口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)在特大自然災(zāi)難中的作用李剛(45)

學(xué)生園地

華西口腔“超級(jí)牙醫(yī)”系列活動(dòng)隆重開(kāi)幕(49)

河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院召開(kāi)大學(xué)生就業(yè)形勢(shì)研討會(huì)(66)

山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院舉行全運(yùn)會(huì)城市志愿者選拔活動(dòng)(66)

湘雅口腔醫(yī)學(xué)生論壇介紹(66)

專(zhuān)欄

華西口腔醫(yī)學(xué)院地震周年舉辦“重建家園·成長(zhǎng)樹(shù)”感恩主題活動(dòng)(50)

紀(jì)念5·12地震1周年——華西口腔醫(yī)院深切悼念5·12汶川特大地震遇難同胞(50)

震后端午有感謝蟪旭齊霞周陳晨王駿(51)

震撼的啟示——5·12周年有感劉敏川(51)

消息

第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院成功為“坑面女”王娜實(shí)施第3期手術(shù)(52)

第12屆《中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)年鑒》編委會(huì)在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院舉行(53)

《InternationalJournalofOralScience》（UOS）創(chuàng)刊(53)

全國(guó)第4次口腔微生物譯名會(huì)在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院舉行(54)

“2009年中國(guó)國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)大會(huì)暨設(shè)備器材展覽會(huì)”和“2010年廈門(mén)全球華人口腔醫(yī)學(xué)大會(huì)”信息(54)

第4次全國(guó)涎腺疾病學(xué)術(shù)會(huì)議在沈陽(yáng)舉行張健(55)HttP://

松齡鶴壽譽(yù)滿杏林——四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科隆重慶祝岳松齡教授從醫(yī)執(zhí)教60周年暨90華誕張綺孫寧遠(yuǎn)(56)

第8屆中國(guó)西部口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議隆重召中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)信息 開(kāi)李春潔姚洋(56)

德藝雙馨光輝永年——熱烈慶祝四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科王翰章教授90華誕暨從醫(yī)執(zhí)教60周年孫寧遠(yuǎn)張綺(57)

中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)博物館開(kāi)館甘雪琦姚洋李春潔(58)

亞歷山大正畸巡講在杭州舉行鄭菲菲(59)

2009年益達(dá)校園口腔健康教育計(jì)劃全面啟動(dòng)(59)

吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植中心舉辦吉林省種植技術(shù)學(xué)術(shù)交流研討會(huì)(59)

山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)口腔醫(yī)師分會(huì)1屆3次會(huì)議在山西省口腔醫(yī)院召開(kāi)鄧菁菁(60)

中國(guó)臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院陳國(guó)鼎教授受邀訪問(wèn)西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院(60)

浙江大學(xué)研究生赴美國(guó)參加國(guó)際IADR會(huì)議張忻(62)

會(huì)議

第2屆國(guó)際牙科研究協(xié)會(huì)泛亞洲太平洋聯(lián)盟會(huì)議暨第1屆國(guó)際牙科研究協(xié)會(huì)亞洲太平洋地區(qū)會(huì)議通知(61)

東北3省第10次口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議通知（第1輪）(61)

第9屆賀利氏杯展評(píng)通知(62)

繼續(xù)教育

牙周炎與全身健康關(guān)系暨牙周基礎(chǔ)治療病案分析研討會(huì)將舉辦(63)

“殘根殘冠保存修復(fù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班”開(kāi)班通知(63)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及口頷面疼痛的基礎(chǔ)與臨床進(jìn)展學(xué)習(xí)班將舉辦(63)

《根管治療臨床指南》出版(4)

《牙頜畸形的正畸早期矯治》出版(6)

《實(shí)用口腔診所管理實(shí)踐》出版(6)

《圖解牙周美容外科實(shí)用技術(shù)》出版(13)

會(huì)議

中國(guó)和東南亞地區(qū)應(yīng)用氟化物促進(jìn)口腔健康研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要榮文笙（整理）(5)

第12屆國(guó)際口腔修復(fù)學(xué)院（ICP）學(xué)術(shù)大會(huì)參會(huì)紀(jì)要姜婷(7)

消息

2007年中國(guó)國(guó)際口腔修復(fù)與種植技術(shù)學(xué)術(shù)大會(huì)暨材料器械展覽會(huì)（天津）閉幕(8)

2007年“日進(jìn)杯”口腔工藝技術(shù)展評(píng)暨全國(guó)口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)教育論壇簡(jiǎn)訊(9)

2007年“日進(jìn)杯”口腔工藝技術(shù)展評(píng)獲獎(jiǎng)信息(10)

2008年中國(guó)國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)大會(huì)暨設(shè)備器材展覽會(huì)學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)班通知(11)

2008年中國(guó)國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)大會(huì)征文通知(13)

熱烈祝賀華西口腔醫(yī)學(xué)院王翰章教授獲第4屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)“中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)”(14)

“第4屆中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)”頒獎(jiǎng)典禮在京召開(kāi)王興等4名口腔醫(yī)師獲獎(jiǎng)(14)

華西口腔醫(yī)學(xué)院2007年“華誕續(xù)章相約口腔”迎新晚會(huì)舉行劉瑤高倩華(15)

中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)信息 陜西省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)成立(16)

日本廣島大學(xué)赤川安正教授來(lái)華西口腔醫(yī)學(xué)院訪問(wèn)暨進(jìn)行學(xué)術(shù)交流(16)

教育部口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)第1次全體會(huì)議在華西口腔醫(yī)學(xué)院召開(kāi)楊尚春(17)

華西口腔醫(yī)學(xué)院李楊同學(xué)參加美國(guó)國(guó)際整形組織舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目(17)

第4篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)公司；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；管理模式

Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.

Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.625 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1674-2265（2013）11-0076-04

收稿日期：2013-10-15

基金項(xiàng)目：本文得到江蘇省高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目審計(jì)科學(xué)與技術(shù)預(yù)研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地金融風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心（蘇教社政[2010]9號(hào)）資助。

作者簡(jiǎn)介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士，南京審計(jì)學(xué)院金融學(xué)院教師，研究方向?yàn)樨?cái)務(wù)與金融創(chuàng)新。

一、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及改革開(kāi)放的深入，建立并完善醫(yī)療保險(xiǎn)成為關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的發(fā)展計(jì)劃，對(duì)于保障我國(guó)居民的生活穩(wěn)定、促進(jìn)社會(huì)發(fā)展有著十分重要的意義。

目前，我國(guó)很多地區(qū)開(kāi)始進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)實(shí)踐，就現(xiàn)階段來(lái)看，在全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)形成4種具有代表性的保險(xiǎn)運(yùn)作形式，包括湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門(mén)模式。

（一）湛江模式

為了提高基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，在該種運(yùn)作體系中，由政府與人保健康同時(shí)參與運(yùn)作，這就基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員的統(tǒng)一參保，覆蓋人群已經(jīng)超過(guò)湛江市人口的85%。湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的是一種“個(gè)人繳費(fèi)聯(lián)合政府補(bǔ)貼”的形式，其保險(xiǎn)基金包括家庭賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)兩個(gè)部分，統(tǒng)籌賬戶(hù)中部分支付業(yè)務(wù)由人保健康進(jìn)行管理。其繳費(fèi)的30%用于直接購(gòu)買(mǎi)大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，其余的70%則用于購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)?？紤]到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制具有風(fēng)險(xiǎn)控制的特征，因此，其保險(xiǎn)限額也提升至2萬(wàn)元。根據(jù)湛江市參保檔次進(jìn)行計(jì)算，居民每年只需要繳納20—50元的費(fèi)用，社保局就可以提取其中的6—15元來(lái)購(gòu)買(mǎi)人保健康的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。湛江模式有效地提升了公共服務(wù)和行政效率水平，讓有限的醫(yī)療資源得到最大限度的應(yīng)用，基本實(shí)現(xiàn)公司、社保部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)院之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，因此，湛江模式也是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的成功典范。

（二）新鄉(xiāng)模式

新鄉(xiāng)模式于2004年4月正式啟動(dòng)，該種模式由新鄉(xiāng)政府與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司合作完成，市政府設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)部醫(yī)療的宣傳、組織領(lǐng)導(dǎo)以及發(fā)動(dòng)工作。中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司則負(fù)責(zé)基金的運(yùn)營(yíng)和管理，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專(zhuān)用賬卡的建立、支付手續(xù)的編審、補(bǔ)助的審核、基金的管理等，并為各個(gè)縣、市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)提供補(bǔ)助支付窗口，為居民提供相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其運(yùn)行模式為：政府出資委托保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療基金管理和支付的業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司則負(fù)責(zé)案件審核、理賠和支付服務(wù)。這種直接利用保險(xiǎn)公司管理平臺(tái)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的模式降低了政府經(jīng)營(yíng)管理的成本，減輕了政府辦公機(jī)構(gòu)的壓力，縮短了案件的審核時(shí)間，改善了結(jié)算工作流程，減輕了居民的負(fù)擔(dān)。該種模式已經(jīng)得到了當(dāng)?shù)卣途用竦恼J(rèn)可，截止到2012年底，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參保率已經(jīng)超過(guò)99%，取得了良好的效益。

（三）江陰模式

江陰模式最早源于2001年，在當(dāng)時(shí)，江陰市政府就在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立了一種政府推動(dòng)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作、行政部門(mén)監(jiān)控、覆蓋城鄉(xiāng)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，承保方為太平洋人壽保險(xiǎn)公司江陰分公司，制度實(shí)施當(dāng)年，參保覆蓋率已經(jīng)超過(guò)85%。該種模式的運(yùn)作思路為：商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府部門(mén)簽訂契約，其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)，政府部門(mén)則負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)療基金的征收，并對(duì)醫(yī)療制度各個(gè)當(dāng)事者進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)管。實(shí)際上，這種制度的本質(zhì)就是新型農(nóng)村醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實(shí)行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險(xiǎn)公司可以充分地發(fā)揮出其專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算，并成立業(yè)務(wù)管理中心，對(duì)整個(gè)基金的運(yùn)作實(shí)施全面的領(lǐng)導(dǎo)。整個(gè)基金的運(yùn)作模式實(shí)施的是一種“單獨(dú)立戶(hù)、封閉運(yùn)作、專(zhuān)款專(zhuān)用”的形式，保險(xiǎn)公司不享受基金收益，也不需要承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)，其管理費(fèi)用也主要由財(cái)政支付。

就現(xiàn)階段來(lái)看，江陰模式參保對(duì)象已經(jīng)擴(kuò)大至外來(lái)務(wù)工人員，保障功能也由醫(yī)療保障全面擴(kuò)大至健康保障，同時(shí)，保險(xiǎn)公司也以農(nóng)民的需求為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)施門(mén)診補(bǔ)償和返還制度，完善了關(guān)于大病的補(bǔ)償制度。在這種模式下，保險(xiǎn)公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設(shè)施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。

（四）廈門(mén)模式

廈門(mén)是全國(guó)范圍內(nèi)首次實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。早在1997年，廈門(mén)市政府就出臺(tái)了《廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》，商業(yè)保險(xiǎn)部分由太平洋人壽保險(xiǎn)公司廈門(mén)分公司承保。廈門(mén)模式的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以一種“集體參?！钡哪Ｊ綄?shí)行，超出的部分由太平洋人壽保險(xiǎn)公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司則根據(jù)“社會(huì)化管理及商業(yè)化運(yùn)作”的方式實(shí)施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險(xiǎn)公司廈門(mén)分公司負(fù)責(zé)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)部分，職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心為投保人，為居民參保，居民醫(yī)療花費(fèi)在4萬(wàn)元以?xún)?nèi)，由專(zhuān)項(xiàng)資金負(fù)責(zé)，超過(guò)4萬(wàn)元以上則由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付90%、個(gè)人支付10%。實(shí)質(zhì)上，廈門(mén)模式實(shí)行的是一種“征、管、監(jiān)”三權(quán)分離的運(yùn)作模式，保險(xiǎn)資金由政府部門(mén)征收和籌集，在勞動(dòng)部門(mén)、衛(wèi)生局和社會(huì)保障局的監(jiān)督下，保險(xiǎn)公司為居民提供一種第三方的管理服務(wù)，這就在很大程度上提升了保險(xiǎn)資金的利用效率。在近年來(lái)全民醫(yī)保工作的推進(jìn)下，為了提供更加完善的服務(wù)，保險(xiǎn)公司也不斷地加強(qiáng)信息化服務(wù)體系的建設(shè)，目前，已經(jīng)全面實(shí)行網(wǎng)上審核報(bào)銷(xiāo)流程，理賠時(shí)間也大幅縮短，取得了良好的成效。

二、幾種典型商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的比較

湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門(mén)模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場(chǎng)主體的優(yōu)勢(shì)充分地發(fā)揮出來(lái)，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進(jìn)行深入分析。

（一）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類(lèi)別的劃分

1. 商業(yè)保險(xiǎn)參與城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。在以上幾種模式之中，廈門(mén)模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉(xiāng)模式的運(yùn)作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導(dǎo)監(jiān)督和檢查，保險(xiǎn)公司提供服務(wù)，在這兩種模式下，保險(xiǎn)公司并不需要承擔(dān)虧損的風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)質(zhì)就是由政府購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)公司服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)為居民提供專(zhuān)業(yè)的一種過(guò)程，與傳統(tǒng)的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)。湛江模式即將居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并運(yùn)行的模式，保險(xiǎn)公司同時(shí)參與到整個(gè)運(yùn)作過(guò)程中，這就實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一參保的目標(biāo)。湛江模式是繼廈門(mén)模式后又一個(gè)成功的運(yùn)營(yíng)模式。

2. 商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。廈門(mén)模式與湛江模式是一種典型的通過(guò)基金管理進(jìn)行運(yùn)作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門(mén)模式中，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，從1997年起，廈門(mén)市就在不同的居民中推廣了這種保險(xiǎn)模式，到2012年底，廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充保險(xiǎn)已經(jīng)全部由平安保險(xiǎn)廈門(mén)分公司承擔(dān)。在湛江模式中，已經(jīng)建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大額醫(yī)療補(bǔ)助為輔的一種全民醫(yī)療保障體系，人保公司湛江分公司同時(shí)參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式的劃分

1. 基金管理型。基金管理型也稱(chēng)之為委托管理型，該種模式即政府將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托至保險(xiǎn)公司，與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，由保險(xiǎn)公司為居民提供服務(wù)。在基金管理模式下，保險(xiǎn)公司不需要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，只要按照政府部門(mén)的規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算、審核即可，保險(xiǎn)基金的透支風(fēng)險(xiǎn)和基金赤字均由政府承擔(dān)。新鄉(xiāng)模式、湛江模式均屬于基金管理型。

2. 保險(xiǎn)合同型。保險(xiǎn)合同型也稱(chēng)之為社會(huì)再保險(xiǎn)型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險(xiǎn)責(zé)任以及賠付限額協(xié)商完成后，政府與保險(xiǎn)公司簽訂正式協(xié)議，保險(xiǎn)公司即可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務(wù)，在這種模式下，基金的透支風(fēng)險(xiǎn)需要由保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。江陰模式就是典型的保險(xiǎn)合同型。

3. 混合型?；旌闲偷姆绞绞且环N介于保險(xiǎn)合同與基金管理方式之間的新型模式，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作，并收取一些費(fèi)用，在這種模式下，基金的風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司和政府按照相應(yīng)的比例進(jìn)行分?jǐn)偅ｋU(xiǎn)公司與地方政府共同承擔(dān)基金的投資風(fēng)險(xiǎn)。廈門(mén)模式就是典型的混合型模式。

三、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)計(jì)

結(jié)合國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)可以得出，使用保險(xiǎn)合同合作形式承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，使用基金管理合作形式來(lái)承辦居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種理想的保險(xiǎn)機(jī)制。

（一）保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)

1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。首先，為了全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，政府必須建立有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，同時(shí)要完善保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。良好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展，也能夠提升保險(xiǎn)公司的危機(jī)感和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，這樣才能夠?yàn)榫用裉峁└油晟频姆?wù)。此外，政府部門(mén)也要加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司的協(xié)商和溝通，明確好雙方的責(zé)任以及保費(fèi)的數(shù)額，并劃分好社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門(mén)模式，但是具體的金額則要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，由政府部門(mén)和保險(xiǎn)公司共同商定。在委托的過(guò)程中，政府要發(fā)揮主導(dǎo)地位，維護(hù)好參保的政策，保持好財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理體制。

2. 政府要為保險(xiǎn)公司的承保做好后續(xù)的宣傳工作。如果保險(xiǎn)公司只需要承擔(dān)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，政府可以為其提供專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)窗口和工作人員；如果保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)基金，政府可以為其提供統(tǒng)一的辦公場(chǎng)所。同時(shí)，政府在平時(shí)的工作過(guò)程中也要幫助保險(xiǎn)公司做好宣傳工作，幫助保險(xiǎn)公司拓展業(yè)務(wù)。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業(yè)保險(xiǎn)的賬目公開(kāi)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立一種統(tǒng)一的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，這樣既可提升保險(xiǎn)的透明度，也能夠提高保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量。

3. 保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在與政府進(jìn)行合作的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司需要派出專(zhuān)業(yè)的服務(wù)人員辦理相關(guān)的業(yè)務(wù)，為居民答疑解惑，糾正醫(yī)療服務(wù)方的不法行為，同時(shí)也要發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)，選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。就現(xiàn)階段來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包括三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾種，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)實(shí)際情況與不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，這樣就可以為居民提供一種優(yōu)質(zhì)便捷、價(jià)格合理的服務(wù)。

（二）基金管理模式參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險(xiǎn)不適宜由保險(xiǎn)公司來(lái)承保，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性的特征，保險(xiǎn)公司也難以達(dá)到這種要求，將基金管理模式應(yīng)用在其中就能夠很好地解決這一問(wèn)題，這種模式具體運(yùn)行的注意事項(xiàng)包括：

1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。在該種模式中，政府要建立完善的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入、退出機(jī)制。目前我國(guó)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司數(shù)量很少，考慮到以后的發(fā)展，政府必須鼓勵(lì)更多的公司進(jìn)入這一市場(chǎng)中，將選擇的權(quán)利交給居民。同時(shí)，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費(fèi)用。

2. 保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在基金管理模式中，保險(xiǎn)公司僅需要負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，在基金安全方面，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測(cè)算，定期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告基金的變動(dòng)情況，這樣就能夠幫助政府及時(shí)地調(diào)整相關(guān)的政策。

四、促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理配套政策研究

（一）保險(xiǎn)公司參與的積極性

目前，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)制定了一系列的措施來(lái)促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是我國(guó)相關(guān)的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：

1. 采取稅收激勵(lì)政策。政府可以降低商業(yè)保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)稅的稅率，對(duì)于承辦的社會(huì)保險(xiǎn)部分可以免征營(yíng)業(yè)稅，為了鼓勵(lì)企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以對(duì)企業(yè)采取稅費(fèi)優(yōu)惠的方式，提高企業(yè)主動(dòng)參保的積極性，也能夠保證企業(yè)員工的福利。

2. 改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付模式。就現(xiàn)階段而言，我國(guó)多數(shù)地區(qū)仍然實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)的形式，雖然這種方式較為簡(jiǎn)便，但是難以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。實(shí)際上，醫(yī)療費(fèi)用支付的形式直接影響著合作模式下商業(yè)保險(xiǎn)公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫(yī)療費(fèi)用支付模式。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管與扶持

1. 加強(qiáng)政府監(jiān)管，進(jìn)行科學(xué)考核。在下一階段，政府可以對(duì)保險(xiǎn)公司實(shí)施一種績(jī)效考核的方式，通過(guò)定性和定量的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)，根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行打分，根據(jù)考核的結(jié)果選擇是否與保險(xiǎn)公司繼續(xù)合作。

2. 加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的扶持。為了促進(jìn)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，政府要建立完善的激勵(lì)和約束機(jī)制，提升保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力。此外，政府要促進(jìn)保險(xiǎn)公司之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制，提高保險(xiǎn)公司的保障水平。

3. 建立完善的績(jī)效評(píng)估體系。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生一定的變化，對(duì)基金管理也會(huì)產(chǎn)生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標(biāo)進(jìn)行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門(mén)及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和解決商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題，并及時(shí)制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012.

[2]劉海蘭，何勝紅，張旭升，曾理斌.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的SWOT分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，（6）.

[3]于保榮，王濤，楊帆.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的原因分析：基于6區(qū)縣的案例研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，（11）.

[4]冷明祥，胡大洋，張建軍，萬(wàn)彬，程向前，陳蕾.商業(yè)健康保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性以及模式探討[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2011，（8）.

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[6]張?bào)w華，徐懷祥.商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展研究[J].西南金融， 2010，（2）.

第5篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

一、澳大利亞、新西蘭的農(nóng)村、農(nóng)業(yè)基本概況

澳大利亞位于南太平洋和印度洋之間，面積769.2萬(wàn)平方公里，人口2200多萬(wàn)，其中74.2％是英國(guó)及愛(ài)爾蘭后裔，亞裔占4.9％（其中華人、華僑約45萬(wàn)人），土著居民占2％。先后有來(lái)自全球120個(gè)國(guó)家、140個(gè)民族的移民來(lái)這里謀生和發(fā)展，是典型的移民國(guó)家，多民族形成的多元文化成為澳大利亞社會(huì)的一個(gè)顯著特征。澳大利亞是世界上城市化率最高的國(guó)家之一，城市人口占全國(guó)人口75%，僅悉尼和墨爾本就集中了全國(guó)總?cè)丝诘娜种灰陨?。澳大利亞是一個(gè)以農(nóng)牧業(yè)、采礦業(yè)和制造業(yè)為主的國(guó)家，盛產(chǎn)羊、牛、小麥和蔗糖等農(nóng)產(chǎn)品。農(nóng)牧業(yè)以小麥、養(yǎng)羊?yàn)橹鳎珖?guó)農(nóng)牧業(yè)用地約4.8億公頃，農(nóng)業(yè)人口人均農(nóng)牧業(yè)用地27公頃，農(nóng)業(yè)人口占全國(guó)人口的6%。

新西蘭位于太平洋西南部，面積約27萬(wàn)平方公里，人口410多萬(wàn)，其中歐洲移民后裔占78.8%，毛利人占14.5%，亞裔占6.7%。新西蘭最大的城市和第一大商港是奧克蘭，人口近80萬(wàn)，是國(guó)家最大的工業(yè)中心和國(guó)際交通樞紐。新西蘭是以農(nóng)牧業(yè)為主的國(guó)家，畜牧業(yè)、園林都包括在農(nóng)業(yè)中，在這個(gè)大農(nóng)業(yè)中，從事農(nóng)業(yè)的人口才10%，但農(nóng)牧業(yè)的各種產(chǎn)品收入約占整個(gè)國(guó)民收入的四分之三，國(guó)家60%的外匯收入是這個(gè)大農(nóng)業(yè)創(chuàng)造的，僅畜牧業(yè)就占到農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值的80%左右，從事畜牧業(yè)的人口占農(nóng)業(yè)人口的80%。另外，新西蘭還是世界上最大的鹿茸生產(chǎn)國(guó)和出口國(guó)，生產(chǎn)量占世界總產(chǎn)量的30％。

澳、新兩國(guó)的農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)基本上是以農(nóng)場(chǎng)為單位來(lái)組織進(jìn)行的，生產(chǎn)規(guī)模一般在400至500公頃，農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)的全過(guò)程全部實(shí)現(xiàn)了機(jī)械化，且農(nóng)業(yè)的勞動(dòng)生產(chǎn)率非常高，一個(gè)飼養(yǎng)了幾千頭牲畜的農(nóng)場(chǎng)，僅需3至7名工人。作為高城市化率的國(guó)家，澳、新的大部分農(nóng)業(yè)從業(yè)者都居住鄰近農(nóng)場(chǎng)的大、小城市，僅有少量的農(nóng)業(yè)人口分布在廣大農(nóng)村地區(qū)。居住在農(nóng)村的人口又往往以一個(gè)個(gè)農(nóng)場(chǎng)為居住單位，所以居住相對(duì)分散，兩戶(hù)之間相隔幾公里，十幾公里，甚至幾十公里是很正常的事，基本上很難找到與我國(guó)類(lèi)似的人口聚集的農(nóng)村社區(qū)。

二、澳、新基層社會(huì)管理體制的主要情況

澳、新都是英聯(lián)邦國(guó)家，實(shí)行議會(huì)內(nèi)閣制，由議會(huì)中占多數(shù)的黨派執(zhí)政。澳大利亞同時(shí)又借鑒了美國(guó)式的聯(lián)邦制，成立了聯(lián)邦制國(guó)家，實(shí)行聯(lián)邦與州分權(quán)。全國(guó)分為新南威爾士、維多利亞、昆士蘭、南澳大利亞、西澳大利亞和塔斯馬尼亞六個(gè)州，首都直轄區(qū)和北領(lǐng)地兩個(gè)地區(qū)（領(lǐng)地），此外還有諾福克島等一些零散的海外領(lǐng)地。各州有自己的議會(huì)、政府、州督和州總理。澳大利亞實(shí)行聯(lián)邦、州和地方三級(jí)政府管理體制，聯(lián)邦議會(huì)和政府負(fù)責(zé)處理涉及全國(guó)利益的外交、國(guó)防、移民、高等教育、就業(yè)和社會(huì)福利等事務(wù)。州議會(huì)和州政府補(bǔ)充聯(lián)邦政府的活動(dòng)。全國(guó)有大約700個(gè)地方政府實(shí)體，各地方政府的權(quán)力和職責(zé)不盡相同，但一般主要負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)規(guī)劃、建筑標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控、基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和維護(hù)、公共健康與衛(wèi)生、公共圖書(shū)館和社區(qū)娛樂(lè)休閑設(shè)施等。

新西蘭1840年成為英國(guó)的殖民地，19xx年新獨(dú)立，成為英屬自治領(lǐng)，政治、經(jīng)濟(jì)、外交仍受英控制。1947年成為主權(quán)國(guó)家。新西蘭每三年選舉一次議會(huì)。議會(huì)控制公共財(cái)政及制定法律。總理領(lǐng)導(dǎo)新西蘭政府?？偠胶筒块L(zhǎng)組成的行政會(huì)議是法定最高行政機(jī)構(gòu)。行政會(huì)議由總督主持，總督缺席時(shí)由總理或高級(jí)部長(zhǎng)主持。總督行使權(quán)力必須以行政會(huì)議的建議為指導(dǎo)。內(nèi)閣掌握實(shí)權(quán)。新西蘭全國(guó)分為12個(gè)大區(qū)，下設(shè)有74個(gè)地區(qū)行政機(jī)構(gòu)，其中包括15個(gè)市政廳、58個(gè)區(qū)議會(huì)和查塔姆群島議會(huì)。

第6篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

近日，《新民晚報(bào)》上出現(xiàn)一則報(bào)道，今年26歲的媛媛(化名)兩年前在新加坡讀書(shū)，當(dāng)年8月放假回到上海，她到上海一個(gè)整形門(mén)診部做了“駝峰＋韓式隆鼻＋韓式重瞼”美容整形手術(shù)。手術(shù)后約10天，媛媛的鼻背部皮膚紅腫脹痛，并有帶血分泌物從切口流出，被診斷為鼻部感染。但門(mén)診部只做了慶大霉素等抗感染治療，感染癥狀一直未被控制住，結(jié)果留下后遺癥。之后媛媛又患上精神分裂癥，需要終身服藥。媛媛的媽媽為此告上法庭。今年10月23日，上海黃浦區(qū)法院認(rèn)定，該門(mén)診部在對(duì)媛媛實(shí)施鼻矯形術(shù)及術(shù)后發(fā)生感染治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任；但其過(guò)錯(cuò)與媛媛多發(fā)性骨折及精神疾病之間無(wú)法律上的因果關(guān)系，媛媛家人也未提供相關(guān)證據(jù)證實(shí)。故法院作出一審判決，要求被告賠償原告各類(lèi)損失2.4萬(wàn)余元。

美麗整形也有風(fēng)險(xiǎn)

俗話說(shuō)，愛(ài)美之心人皆有之。而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，為美麗而去“挨刀”整容的人也越來(lái)越多，既有年輕人也有中老年人。但畢竟這樣的手術(shù)無(wú)法保證百分之百的成功，像媛媛這樣因整形中或手術(shù)后發(fā)生感染、意外或失敗而落下后遺癥的案例，也是層出不窮。

比如常見(jiàn)的整形項(xiàng)目，包括植皮手術(shù)、隆鼻、割雙眼皮等，目前正規(guī)醫(yī)院的平均手術(shù)成功率雖然在98％左右，但總有一些意外。以隆鼻為例，人體對(duì)外來(lái)植入的假體會(huì)有一種排斥，絕大多數(shù)人的反應(yīng)是輕微的，幾天之內(nèi)就會(huì)適應(yīng)。但極少數(shù)人排異特別嚴(yán)重，即使手術(shù)成功，效果明顯，也會(huì)給以后埋下隱患，這類(lèi)人大概占到2％～3％。

還有因?yàn)橐馔馐鹿?，比如燒傷，而進(jìn)行的植皮等美容整形手術(shù)，則特別容易引起事后感染，繼而留下后遺癥。

面對(duì)在尋求美麗的過(guò)程中可能發(fā)生的意外，不少精明的消費(fèi)者想到了保險(xiǎn)?？墒牵降啄男┍ｋU(xiǎn)可以為整形失誤風(fēng)險(xiǎn)買(mǎi)單呢?

整形相關(guān)保險(xiǎn)有四類(lèi)

據(jù)了解，目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)和美容相關(guān)的保險(xiǎn)主要有4類(lèi)，可以針對(duì)不同的問(wèn)題，為整形過(guò)程中不同的主體提供保險(xiǎn)，最終都可以直接或間接保護(hù)接受整形美容手術(shù)的消費(fèi)者之利益。

一種是產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)，由假體生產(chǎn)廠商購(gòu)買(mǎi)。比如隆鼻、隆胸所用的假體等，如果因?yàn)橘|(zhì)量問(wèn)題發(fā)生破裂、變形等問(wèn)題，“患者”可以得到保險(xiǎn)賠償。目前，中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)、平安財(cái)險(xiǎn)等大的險(xiǎn)商都能為生產(chǎn)商提供相應(yīng)的產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)。但對(duì)消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，很難保證自己使用的假體都有保險(xiǎn)。而且整容過(guò)程中，除了假體安全問(wèn)題，還有很多其他的風(fēng)險(xiǎn)是與假體安全質(zhì)量無(wú)關(guān)的。

第二類(lèi)是醫(yī)師、美容師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，也就是整形醫(yī)生、美容師等在因工作上的疏忽或過(guò)失造成美容者人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失而依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的保險(xiǎn)。這種保險(xiǎn)，由醫(yī)院或醫(yī)生自行購(gòu)買(mǎi)，作為消費(fèi)者很難把握自己的主刀醫(yī)生有沒(méi)有上過(guò)這一責(zé)任險(xiǎn)。

第三類(lèi)就是意外整容保險(xiǎn)。這是指在投保人發(fā)生意外情況，如遭受燒傷、重度灼傷或交通意外事故等情況下，必須進(jìn)行整容整形手術(shù)。在這種情況下，保險(xiǎn)是可以賠付整容費(fèi)用的。這一類(lèi)保險(xiǎn)相當(dāng)于一種意外醫(yī)療類(lèi)保障。

除了意外情況下被動(dòng)去做整容整形手術(shù)可以保險(xiǎn)，普通情況下為了尋求更姣好的面容與身材而去主動(dòng)做整容整形手術(shù)的個(gè)人能否投保呢?比如說(shuō)做激光矯正手術(shù)、割雙眼皮、美胸等手術(shù)?最近，國(guó)內(nèi)終于有保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)了該類(lèi)型的保險(xiǎn)，那就是太平保險(xiǎn)新推的整容險(xiǎn)系列。

其中第三和第四類(lèi)保險(xiǎn)都是個(gè)人消費(fèi)者可以直接投保的，我們不妨仔細(xì)看一看。

意外整容險(xiǎn)可在女性險(xiǎn)中尋找

記者通過(guò)仔細(xì)訪問(wèn)和查詢(xún)發(fā)現(xiàn)，意外整容整形保險(xiǎn)目前主要都是內(nèi)含在女性險(xiǎn)中。雖說(shuō)只能保意外整容，但這足以讓不少愛(ài)美的女性為之心動(dòng)。

比如，泰康人壽曾推出的“美容保險(xiǎn)”，其實(shí)是泰康“麗人險(xiǎn)”中的保險(xiǎn)責(zé)任中內(nèi)含了一項(xiàng)意外整容植皮手術(shù)保險(xiǎn)――如果遭受意外傷害或意外燒傷，需要接受整容植皮手術(shù)治療時(shí)，該保險(xiǎn)可以提供保險(xiǎn)金額內(nèi)全額報(bào)銷(xiāo)其實(shí)際合理手術(shù)費(fèi)用，最高限額以基本保險(xiǎn)金額為限。太平人壽也曾在其女性疾病附加險(xiǎn)中為面部整形手術(shù)提供保險(xiǎn)。而曾經(jīng)被奉為“經(jīng)典女性險(xiǎn)”的中宏“多姿多彩人生”系列女性險(xiǎn)，還有友邦“護(hù)花神女性險(xiǎn)”也包含了女性意外整形保險(xiǎn)保障。

但因?yàn)?006年9月1日起《健康保險(xiǎn)管理辦法》的實(shí)施，上述女性險(xiǎn)目前都已停售?，F(xiàn)在市場(chǎng)上在售的女性險(xiǎn)中也有幾款產(chǎn)品中包含了女性意外整容整形保險(xiǎn)保障。

比如太平洋安泰人壽的“美麗人生”女性保障計(jì)劃由兩款獨(dú)立的險(xiǎn)種組成，分別是美麗人生兩全保險(xiǎn)和附加美麗人生定期重大疾病保險(xiǎn)。以30周歲女性投保10萬(wàn)元保額的“美麗人生”保障計(jì)劃為例，選擇20年期繳費(fèi)，年繳保費(fèi)3630元，除了一系列全面的保障外，如果投保人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致面部嚴(yán)重毀損，并在意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)接受了面部整形手術(shù)治療，則將獲得意外面部整形手術(shù)保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。

泰康人壽目前還有一款“附加花樣年華女性健康險(xiǎn)”是針對(duì)成年女性設(shè)計(jì)的。根據(jù)該保險(xiǎn)條款規(guī)定，除了對(duì)常見(jiàn)的重大疾病提供保障外，投保人如果不幸遭受意外傷害需要接受整容植皮手術(shù)，也可以在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)100％報(bào)銷(xiāo)其實(shí)際發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用。

但太平洋安泰和泰康這兩款產(chǎn)品目前只能為因意外事故影響容貌美觀而需要進(jìn)行整形手術(shù)的女性提供保障，并且整容部位僅限臉部，還不能為主動(dòng)追求容貌完美的女性所進(jìn)行的醫(yī)療整形手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供保障。

“主動(dòng)”的美容整形保險(xiǎn)已出爐

為了愛(ài)美主動(dòng)去做整容整形手術(shù)的消費(fèi)者，現(xiàn)在也可以主動(dòng)選擇相應(yīng)的保險(xiǎn)了。目前市場(chǎng)上只有太平保險(xiǎn)推出了“整容手術(shù)系列險(xiǎn)”，包括眼部、鼻部、頜面、、吸脂整形手術(shù)5款產(chǎn)品，此外還有一款準(zhǔn)分子激光眼科手術(shù)安心保險(xiǎn)，投保人可根據(jù)整形部位的不同有針對(duì)地挑選。

以太平保險(xiǎn)“鼻部整形保險(xiǎn)”為例，如果被保險(xiǎn)人因麻醉或鼻部整形手術(shù)意外原因?qū)е滤劳龅?，給付保險(xiǎn)金額全數(shù)；若被保險(xiǎn)人因接受麻醉或鼻部整形手術(shù)180日內(nèi)以該次麻醉或手術(shù)為直接原因致殘，保險(xiǎn)公司按人身殘疾等級(jí)規(guī)定的給付比例及保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金；如果被保險(xiǎn)人因接受鼻部整形手術(shù)而發(fā)生下列并發(fā)癥并符合其相關(guān)規(guī)定情形的，保險(xiǎn)公司按下列約定給付并發(fā)癥保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人因接受鼻部整形手術(shù)而在手術(shù)區(qū)域發(fā)生需要手術(shù)引流的嚴(yán)重化膿性感染的，給付保險(xiǎn)金額的10％；被保險(xiǎn)人因接受鼻部整形手術(shù)而發(fā)生手術(shù)區(qū)域皮膚潰破且潰破面積大于等于2cm2的，給付保險(xiǎn)金額的15％；被保險(xiǎn)人因接受鼻部整形手術(shù)而造成無(wú)法恢復(fù)的鼻子歪斜、感染變形、硅膠脫出等情況之一的，給付保險(xiǎn)金額的20％；被保險(xiǎn)人因接受鼻部整形手術(shù)而造成面部神經(jīng)損傷至面癱的，給付保險(xiǎn)金額的40％。

像本文開(kāi)頭所述中媛媛那樣的案例，如果能事先投保這類(lèi)保險(xiǎn)，就可以獲得一些保險(xiǎn)金，幫助其實(shí)現(xiàn)積極治療。

具體來(lái)看，這6款產(chǎn)品的保險(xiǎn)期限為90～180天。其中，眼部整形手術(shù)每份保費(fèi)20元，每份最高保險(xiǎn)金額為l萬(wàn)元；其余4款整形系列產(chǎn)品每份保費(fèi)100元，每份最高保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元；激光眼科手術(shù)險(xiǎn)每份保費(fèi)50元，每份最高保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元。每款產(chǎn)品每人最多可投保2份。

第7篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

一、澳大利亞、新西蘭的農(nóng)村、農(nóng)業(yè)基本概況

澳大利亞位于南太平洋和印度洋之間，面積769.2萬(wàn)平方公里，人口2200多萬(wàn)，其中74.2％是英國(guó)及愛(ài)爾蘭后裔，亞裔占4.9％（其中華人、華僑約45萬(wàn)人），土著居民占2％。先后有來(lái)自全球120個(gè)國(guó)家、140個(gè)民族的移民來(lái)這里謀生和發(fā)展，是典型的移民國(guó)家，多民族形成的多元文化成為澳大利亞社會(huì)的一個(gè)顯著特征。澳大利亞是世界上城市化率最高的國(guó)家之一，城市人口占全國(guó)人口75%，僅悉尼和墨爾本就集中了全國(guó)總?cè)丝诘娜种灰陨?。澳大利亞是一個(gè)以農(nóng)牧業(yè)、采礦業(yè)和制造業(yè)為主的國(guó)家，盛產(chǎn)羊、牛、小麥和蔗糖等農(nóng)產(chǎn)品。農(nóng)牧業(yè)以小麥、養(yǎng)羊?yàn)橹?，全?guó)農(nóng)牧業(yè)用地約4.8億公頃，農(nóng)業(yè)人口人均農(nóng)牧業(yè)用地27公頃，農(nóng)業(yè)人口占全國(guó)人口的6%。

新西蘭位于太平洋西南部，面積約27萬(wàn)平方公里，人口410多萬(wàn)，其中歐洲移民后裔占78.8%，毛利人占14.5%，亞裔占6.7%。新西蘭最大的城市和第一大商港是奧克蘭，人口近80萬(wàn)，是國(guó)家最大的工業(yè)中心和國(guó)際交通樞紐。新西蘭是以農(nóng)牧業(yè)為主的國(guó)家，畜牧業(yè)、園林都包括在農(nóng)業(yè)中，在這個(gè)大農(nóng)業(yè)中，從事農(nóng)業(yè)的人口才10%，但農(nóng)牧業(yè)的各種產(chǎn)品收入約占整個(gè)國(guó)民收入的四分之三，國(guó)家60%的外匯收入是這個(gè)大農(nóng)業(yè)創(chuàng)造的，僅畜牧業(yè)就占到農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值的80%左右，從事畜牧業(yè)的人口占農(nóng)業(yè)人口的80%。另外，新西蘭還是世界上最大的鹿茸生產(chǎn)國(guó)和出口國(guó)，生產(chǎn)量占世界總產(chǎn)量的30％。

澳、新兩國(guó)的農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)基本上是以農(nóng)場(chǎng)為單位來(lái)組織進(jìn)行的，生產(chǎn)規(guī)模一般在400至500公頃，農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)的全過(guò)程全部實(shí)現(xiàn)了機(jī)械化，且農(nóng)業(yè)的勞動(dòng)生產(chǎn)率非常高，一個(gè)飼養(yǎng)了幾千頭牲畜的農(nóng)場(chǎng)，僅需3至7名工人。作為高城市化率的國(guó)家，澳、新的大部分農(nóng)業(yè)從業(yè)者都居住鄰近農(nóng)場(chǎng)的大、小城市，僅有少量的農(nóng)業(yè)人口分布在廣大農(nóng)村地區(qū)。居住在農(nóng)村的人口又往往以一個(gè)個(gè)農(nóng)場(chǎng)為居住單位，所以居住相對(duì)分散，兩戶(hù)之間相隔幾公里，十幾公里，甚至幾十公里是很正常的事，基本上很難找到與我國(guó)類(lèi)似的人口聚集的農(nóng)村社區(qū)。

二、澳、新基層社會(huì)管理體制的主要情況

澳、新都是英聯(lián)邦國(guó)家，實(shí)行議會(huì)內(nèi)閣制，由議會(huì)中占多數(shù)的黨派執(zhí)政。澳大利亞同時(shí)又借鑒了美國(guó)式的聯(lián)邦制，成立了聯(lián)邦制國(guó)家，實(shí)行聯(lián)邦與州分權(quán)。全國(guó)分為新南威爾士、維多利亞、昆士蘭、南澳大利亞、西澳大利亞和塔斯馬尼亞六個(gè)州，首都直轄區(qū)和北領(lǐng)地兩個(gè)地區(qū)（領(lǐng)地），此外還有諾?？藣u等一些零散的海外領(lǐng)地。各州有自己的議會(huì)、政府、州督和州總理。澳大利亞實(shí)行聯(lián)邦、州和地方三級(jí)政府管理體制，聯(lián)邦議會(huì)和政府負(fù)責(zé)處理涉及全國(guó)利益的外交、國(guó)防、移民、高等教育、就業(yè)和社會(huì)福利等事務(wù)。州議會(huì)和州政府補(bǔ)充聯(lián)邦政府的活動(dòng)。全國(guó)有大約700個(gè)地方政府實(shí)體，各地方政府的權(quán)力和職責(zé)不盡相同，但一般主要負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)規(guī)劃、建筑標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控、基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和維護(hù)、公共健康與衛(wèi)生、公共圖書(shū)館和社區(qū)娛樂(lè)休閑設(shè)施等。

新西蘭1840年成為英國(guó)的殖民地，19XX年新獨(dú)立，成為英屬自治領(lǐng)，政治、經(jīng)濟(jì)、外交仍受英控制。1947年成為主權(quán)國(guó)家。新西蘭每三年選舉一次議會(huì)。議會(huì)控制公共財(cái)政及制定法律?？偫眍I(lǐng)導(dǎo)新西蘭政府。總督和部長(zhǎng)組成的行政會(huì)議是法定最高行政機(jī)構(gòu)。行政會(huì)議由總督主持，總督缺席時(shí)由總理或高級(jí)部長(zhǎng)主持。總督行使權(quán)力必須以行政會(huì)議的建議為指導(dǎo)。內(nèi)閣掌握實(shí)權(quán)。新西蘭全國(guó)分為12個(gè)大區(qū)，下設(shè)有74個(gè)地區(qū)行政機(jī)構(gòu)，其中包括15個(gè)市政廳、58個(gè)區(qū)議會(huì)和查塔姆群島議會(huì)。

澳大利亞、新西蘭的市政府或地區(qū)行政機(jī)構(gòu)是最低層次的社會(huì)事務(wù)管理機(jī)關(guān)，基本上相當(dāng)于我國(guó)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但又兼具我國(guó)村委會(huì)的某些功能。市政府一般只管部分地方社會(huì)事務(wù)，區(qū)域性公共事務(wù)由州政府實(shí)行州內(nèi)條條管理，如社區(qū)間的主要道路、消防、緊急救護(hù)、社會(huì)治安和小學(xué)和中學(xué)教育，而聯(lián)邦政府管理社會(huì)保障、公民就業(yè)和公共醫(yī)療等。市政府直接面對(duì)居民，在居民與市政府間再?zèng)]有中間機(jī)構(gòu)。所有房地產(chǎn)業(yè)主及在社區(qū)登記選民資格的年滿18歲的公民，都有選舉市長(zhǎng)和市議會(huì)委員的權(quán)利。市長(zhǎng)和市議會(huì)委員來(lái)自社會(huì)的各個(gè)階層、各種職業(yè)。居民、服務(wù)機(jī)構(gòu)和部門(mén)、地方企業(yè)都是公共管理的責(zé)任者，所有居民都有權(quán)參與市政府的決策過(guò)程，也有權(quán)參加市政議會(huì)。地方政府最為重要原則就是保障轄區(qū)居民在公共管理中的參與權(quán)、知情權(quán)、管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)，以便幫助市政府在公共管理上準(zhǔn)確和有效地做出決策。市政府必須保證轄區(qū)內(nèi)所有成員在生活中享有平等機(jī)會(huì)，平等地參加市政府的決策過(guò)程、服務(wù)和計(jì)劃。為了做到這一點(diǎn)，一般市政府都采用多種語(yǔ)言印發(fā)多種出版物，如雜志、周報(bào)、年度報(bào)告等向居民免費(fèi)發(fā)放。

三、澳、新基層公共服務(wù)的發(fā)展及其成就

澳大利亞、新西蘭都是高稅收、高福利的國(guó)家，社會(huì)貧富差距很小，基本上形成了覆蓋全國(guó)社會(huì)福利網(wǎng)，包括廣大邊遠(yuǎn)地區(qū)。社會(huì)福利種類(lèi)多而齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼，如家庭津貼、失業(yè)救濟(jì)金、生育津貼、免疫津貼、家長(zhǎng)補(bǔ)助、子女補(bǔ)助、托兒津貼、住房補(bǔ)助、殘疾兒童津貼、護(hù)理人補(bǔ)助、土著青年助學(xué)金、偏遠(yuǎn)地區(qū)兒童補(bǔ)助、健康護(hù)理卡、老年津貼、鰥寡津貼、殘疾人津貼、老年優(yōu)惠卡、老年健康卡、電話補(bǔ)助、退伍軍人津貼、孤兒養(yǎng)育津貼、領(lǐng)津貼者的教育補(bǔ)助，等等。1997年，澳大利亞專(zhuān)門(mén)成立了一個(gè)新機(jī)構(gòu)，名為“聯(lián)絡(luò)中心”，是政府出資設(shè)立的非贏利性事業(yè)機(jī)構(gòu)，它負(fù)責(zé)原先由聯(lián)邦政府幾個(gè)部所承辦的一系列社會(huì)工作。這個(gè)全國(guó)性的網(wǎng)絡(luò)注意為邊遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)，并安排為土著人和托雷斯海峽島民解決困難的工作方案。聯(lián)絡(luò)中心的總部設(shè)在首都堪培拉，在全澳各地社區(qū)有1000多個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，提供的服務(wù)項(xiàng)目多達(dá)70多項(xiàng)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)之一就是受家庭與社區(qū)服務(wù)部委托發(fā)放養(yǎng)老金，負(fù)責(zé)養(yǎng)老金領(lǐng)取人的情況登記、費(fèi)用申報(bào)和通知發(fā)放，工作一直做到家庭，同時(shí)負(fù)責(zé)收集匯總?cè)珖?guó)養(yǎng)老金申領(lǐng)發(fā)放信息。聯(lián)絡(luò)中心的設(shè)立，使政府從繁雜的具體事務(wù)中解脫出來(lái)，形成了一個(gè)從中央到地方、從城市到鄉(xiāng)村、從社區(qū)到家庭疏而不漏的社會(huì)服務(wù)網(wǎng)。

當(dāng)然，城鄉(xiāng)發(fā)展的差距在澳大利亞和新西蘭也同樣存在，資金、人才、公共資源等也容易從農(nóng)村流向城市，帶了農(nóng)村老齡化、公共服務(wù)落后等一系列現(xiàn)象。在澳大利亞，由于地域廣闊，人口稀少，環(huán)境復(fù)雜，地理社會(huì)多樣化，許多地方相距遙遠(yuǎn)，有的甚至與人口聚集區(qū)相隔絕，缺乏社區(qū)服務(wù)和交通設(shè)施，教育和就業(yè)機(jī)會(huì)少，農(nóng)民生活時(shí)常感到寂寞和無(wú)助，平均每四天就有一農(nóng)民自殺。

四、澳、新基層社會(huì)管理經(jīng)驗(yàn)的啟示和借鑒

由于國(guó)情不同，我們不能照搬他們的模式，但公共服務(wù)的理念和某些管理方式，對(duì)我國(guó)的農(nóng)村基層管理和農(nóng)村社區(qū)建設(shè)有一定的啟示和借鑒的意義：

一是要大力發(fā)展各類(lèi)農(nóng)村民間組織。

澳、新在發(fā)展農(nóng)村、農(nóng)業(yè)的過(guò)程中，十分注意發(fā)揮農(nóng)村各類(lèi)協(xié)會(huì)的作用。以澳大利亞為例，該國(guó)的農(nóng)業(yè)協(xié)會(huì)有140多年的歷史。目前，全國(guó)共有各類(lèi)農(nóng)業(yè)協(xié)會(huì)2400個(gè)，成員200萬(wàn)人，遍布各地，不僅城市郊區(qū)有，而且邊遠(yuǎn)的漁區(qū)也有，且形式多樣。協(xié)會(huì)種類(lèi)繁多，既有生活服務(wù)型的協(xié)會(huì)，也有生產(chǎn)服務(wù)型的協(xié)會(huì)；既有勞動(dòng)合作的，也有資金股份合作的。協(xié)會(huì)的規(guī)模也大小不一，有十來(lái)戶(hù)組成的，也有上千戶(hù)甚至幾千戶(hù)組成的。協(xié)會(huì)既有全國(guó)性的，如新西蘭肉類(lèi)畜牧業(yè)協(xié)會(huì)；也有地方性的，如墨爾本谷物生產(chǎn)者聯(lián)合會(huì)。協(xié)會(huì)由理事會(huì)進(jìn)行管理，理事會(huì)成員按章程規(guī)定，定期選舉，集體決定合作社重大事項(xiàng)，每個(gè)成員在協(xié)會(huì)事務(wù)中都有平等的發(fā)言權(quán)。協(xié)會(huì)的利潤(rùn)一般根據(jù)各成員與協(xié)會(huì)之間所達(dá)成的業(yè)務(wù)量進(jìn)行分配。協(xié)會(huì)為社員統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)農(nóng)資，降低了生產(chǎn)成本；引進(jìn)新品種和技術(shù)，指導(dǎo)農(nóng)民提高產(chǎn)品產(chǎn)量和質(zhì)量；通過(guò)培訓(xùn)、教育活動(dòng)，改善社區(qū)的環(huán)境等。所以協(xié)會(huì)在幫助農(nóng)民解決生產(chǎn)中的困難，增加農(nóng)民收入，提高農(nóng)民生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了重要的作用，可以說(shuō)農(nóng)民可以離開(kāi)政府，但不能離開(kāi)協(xié)會(huì)。由于協(xié)會(huì)發(fā)達(dá)，澳大利亞政府對(duì)農(nóng)民的許多公共服務(wù)都是委托民間組織來(lái)完成的，這既提高了政府的行政效能，降低了行政成本，同時(shí)也造就了小政府大社會(huì)的格局。

二是要大力培養(yǎng)發(fā)展各類(lèi)志愿者組織。

在澳大利亞和新西蘭，志愿服務(wù)事業(yè)已成為人們的一種自覺(jué)行動(dòng)，隨處可見(jiàn)到各種不同的志愿者。他們?cè)谏鐣?huì)事務(wù)中，在居民的日常生活中都發(fā)揮了很大的作用，他們大到為緩解社會(huì)矛盾，促進(jìn)族群和諧，小到為農(nóng)牧民解決生活困難，做心理疏導(dǎo)等方面都發(fā)揮了積極的作用。在澳大利亞和新西蘭，都有超過(guò)30%的居民參與志愿服務(wù)，這些志愿者把幫助他人、參加社會(huì)公益活動(dòng)當(dāng)成自己的一種精神滿足和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)方式，不求回報(bào)的。而在我國(guó)，特別是廣大農(nóng)村，志愿服務(wù)還不普遍，或者說(shuō)有的地方根本沒(méi)有真正開(kāi)展，而開(kāi)展農(nóng)村社區(qū)建設(shè)的關(guān)鍵一點(diǎn)就是要大力推進(jìn)農(nóng)村志愿服務(wù)，這確實(shí)需要政府切實(shí)加以引導(dǎo)呀。

第8篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬(wàn)元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬(wàn)元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來(lái)看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒(méi)有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類(lèi)別來(lái)看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒(méi)有一家專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來(lái)的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，2000年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開(kāi)的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專(zhuān)家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂(lè)觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。

賠付率居高不下

長(zhǎng)期以來(lái)，各保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。

管理難度較大

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶(hù)中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。

經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)

在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。

專(zhuān)業(yè)化程度低

一方面，我國(guó)目前還沒(méi)有一家專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專(zhuān)業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒(méi)有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開(kāi)展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類(lèi)產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類(lèi)、失能收入損失補(bǔ)償類(lèi)、長(zhǎng)期護(hù)理保障類(lèi)和疾病給付類(lèi)。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類(lèi)上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說(shuō)，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過(guò)程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個(gè)完整的過(guò)程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說(shuō)，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門(mén)、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說(shuō)，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴(lài)于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無(wú)病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說(shuō)，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問(wèn)題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過(guò)程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過(guò)科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過(guò)程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開(kāi)始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過(guò)過(guò)程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱(chēng)，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過(guò)過(guò)程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過(guò)數(shù)據(jù)交換，為過(guò)程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過(guò)科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無(wú)病看病、小病大看”，醫(yī)院過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無(wú)法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開(kāi)展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類(lèi)型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問(wèn)題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)保”，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶(hù)的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢(xún)，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過(guò)很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷(xiāo)，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過(guò)人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來(lái)的問(wèn)題是顯而易見(jiàn)的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶(hù)從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶(hù)滿意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開(kāi)發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無(wú)法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無(wú)法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時(shí)，要開(kāi)發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書(shū)的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類(lèi)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒(méi)有一套標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無(wú)法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問(wèn)題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過(guò)責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類(lèi)，化學(xué)藥品以藥品用途分類(lèi)為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類(lèi)；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過(guò)同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過(guò)其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶(hù)信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書(shū)同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書(shū)下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。

此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類(lèi)核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過(guò)設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。

客戶(hù)收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來(lái)，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶(hù)的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。

個(gè)人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個(gè)人健康管理在國(guó)外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類(lèi)服務(wù)，通過(guò)改善健康預(yù)防疾病來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過(guò)程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫(xiě)，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國(guó)及中國(guó)有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國(guó)人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過(guò)收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來(lái)的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過(guò)健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。

第9篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

據(jù)瑞士再保險(xiǎn)公司的Sigma雜志2009年第3期統(tǒng)計(jì)資料，2008年全世界保費(fèi)收入為42700億美元。其中,工業(yè)化國(guó)家占全世界市場(chǎng)份額的87.99％，新興市場(chǎng)國(guó)家和地區(qū)占12.01%。中國(guó)在88個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，綜合保費(fèi)排名由2007年的第10位上升到2008年的第6位，占3.3%。其中，中國(guó)壽險(xiǎn)保費(fèi)飆升40.9%，達(dá)到6658.40億人民幣（958億美元），成為僅次于日本的亞洲第二大市場(chǎng)；非壽險(xiǎn)保費(fèi)穩(wěn)健增長(zhǎng)14.8%至3125.70億人民幣（450億美元），全球排名從2007年第11位攀升至第10位，在亞洲依然排名僅次于日本。

1.中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的優(yōu)勢(shì)分析

1.1保險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展，市場(chǎng)規(guī)模迅速擴(kuò)大

保險(xiǎn)業(yè)呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的良好局面，在促進(jìn)改革、保障經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)、造福人民等方面發(fā)揮了重要作用。

1.2經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，市場(chǎng)體系進(jìn)一步健全

多種保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并存、中外資保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)的保險(xiǎn)市場(chǎng)體系逐步形成。

1.3體制改革不斷深入，市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制逐步完善

①是保險(xiǎn)公司的股份制改革取得重大進(jìn)展。2003年中國(guó)人保、中國(guó)人壽和中國(guó)再保險(xiǎn)三家公司完成重組改制工作，中國(guó)人保、中國(guó)人壽先后在境外成功上市。2004年6月，中國(guó)平安保險(xiǎn)(集團(tuán))公司以集團(tuán)形式整體上市，成為我國(guó)第一家境外上市的金融保險(xiǎn)集團(tuán)。

②是穩(wěn)步推進(jìn)條款費(fèi)率管理制度改革，保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制逐步形成，為充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用提供了條件。

③是保險(xiǎn)資金運(yùn)用管理體制改革邁出重要步伐。2003年中國(guó)人?？毓晒竞椭袊?guó)人壽保險(xiǎn)(集團(tuán))公司在改制的基礎(chǔ)上分別成立了獨(dú)立的資產(chǎn)管理公司，對(duì)保險(xiǎn)資金實(shí)行專(zhuān)業(yè)化管理和集中統(tǒng)一運(yùn)用。

④是實(shí)行產(chǎn)、壽險(xiǎn)分業(yè)經(jīng)營(yíng)，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)分業(yè)經(jīng)營(yíng)體制基本確立。

1.4保險(xiǎn)功能不斷豐富和深化

保險(xiǎn)功能從傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，拓展到資金融通和社會(huì)管理功能。

①是較好地發(fā)揮了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能。在一些重大災(zāi)害事敵發(fā)生后，保險(xiǎn)公司及時(shí)賠付，在災(zāi)后重建、恢復(fù)正常的生產(chǎn)生活秩序等方面發(fā)揮了重要作用。

②是保險(xiǎn)的資金融通功能日益明顯。截至2004年6月末，保險(xiǎn)資金運(yùn)用余額9731.57億元，為國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供了大量資金。

③是社會(huì)管理功能開(kāi)始顯現(xiàn)。各保險(xiǎn)公司普遍加強(qiáng)了防災(zāi)防損和社會(huì)保障等方面的服務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)承擔(dān)起更多的社會(huì)責(zé)任。隨著商業(yè)養(yǎng)老、健康和各類(lèi)責(zé)任保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)快速發(fā)展，保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能逐步為人們所認(rèn)識(shí)。

1.5法制建設(shè)得到加強(qiáng)，保險(xiǎn)法律法規(guī)體系框架初步形成

1995年《保險(xiǎn)法》頒布實(shí)施，2009年10月1日新修訂的《保險(xiǎn)法》正式實(shí)施。在現(xiàn)有法律和行政法規(guī)的框架下，中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定了多個(gè)保險(xiǎn)規(guī)章和一系列規(guī)范性文件，為規(guī)范保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、保護(hù)被保險(xiǎn)人利益、加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)督管理、促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展提供了法律法規(guī)依據(jù)。

1.6保險(xiǎn)監(jiān)管體系基本形成，監(jiān)管力量不斷加強(qiáng)

1998年國(guó)務(wù)院成立中國(guó)保監(jiān)會(huì)，對(duì)全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)管，在全國(guó)設(shè)立31個(gè)派出機(jī)構(gòu)，初步建立了全國(guó)統(tǒng)一的保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系。2003年，保監(jiān)會(huì)調(diào)整為國(guó)務(wù)院正部級(jí)事業(yè)單位，并在大連、青島、寧波等計(jì)劃單列市設(shè)立保險(xiǎn)監(jiān)管局。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管手段得到加強(qiáng)。保險(xiǎn)信息化建設(shè)水平不斷提高，償付能力監(jiān)管邁出實(shí)質(zhì)性步伐，防范化解風(fēng)險(xiǎn)能力提高。

1.7對(duì)外開(kāi)放逐步深入，國(guó)際交流與合作不斷加強(qiáng)

①是外資保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍和經(jīng)營(yíng)區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大。

②是外資公司不斷增加。2003年底，我國(guó)共有外資保險(xiǎn)公司37家，62個(gè)營(yíng)業(yè)機(jī)構(gòu)；到2009年底，外資保險(xiǎn)公司數(shù)量增至46家。

③是外資保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)規(guī)模迅速擴(kuò)大。2005年外資公司保費(fèi)收入已占我國(guó)市場(chǎng)份額8.9%，外資公司總資產(chǎn)占我國(guó)保險(xiǎn)公司總資產(chǎn)的2.3%。

④是內(nèi)地保險(xiǎn)公司積極開(kāi)拓國(guó)際市場(chǎng)。目前中資保險(xiǎn)公司在港澳、東南亞、歐洲和北美等地區(qū)，共設(shè)立39個(gè)保險(xiǎn)營(yíng)業(yè)機(jī)構(gòu)和9個(gè)代表處。

⑤是保險(xiǎn)對(duì)外交流合作得到加強(qiáng)。

2.中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的劣勢(shì)分析

2.1水平低且區(qū)域不均衡

保險(xiǎn)深度是保費(fèi)收入占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。它反映了一個(gè)國(guó)家的保險(xiǎn)業(yè)在整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的地位。據(jù)瑞士再保險(xiǎn)公司的Sigma雜志2009年第3期統(tǒng)計(jì)資料，2008年全球平均的保險(xiǎn)深度為7.07%，其中，工業(yè)化國(guó)家為8.81%，新興市場(chǎng)為 2.72%。中國(guó)在88個(gè)國(guó)家和地區(qū)中排名第43位，保險(xiǎn)深度遠(yuǎn)低于全球平均水平，維持在3.3%，其中壽險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度為2.2%，非壽險(xiǎn)為1.0%。

保險(xiǎn)密度是指按全國(guó)人口計(jì)算的平均保費(fèi)額。它反映一國(guó)國(guó)民受到保險(xiǎn)保障的平均程度。據(jù)瑞士再保險(xiǎn)公司的Sigma雜志2009年第3期統(tǒng)計(jì)資料，2008年全球保險(xiǎn)密度為633.9美元,其中,工業(yè)化國(guó)家為3655.4美元,新興市場(chǎng)為89.4美元。中國(guó)保險(xiǎn)密度增長(zhǎng)較快，但水平仍然較低，位于第66位，為105.4美元，其中壽險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度為71.7美元，非壽險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度為33.7美元。

我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展還呈現(xiàn)出區(qū)域不平衡的特征。保費(fèi)收入、保險(xiǎn)密度、保險(xiǎn)深度最高的地區(qū)分別是廣東、上海、北京；上述指標(biāo)最低的則是；指標(biāo)值最高地區(qū)分別是最低地區(qū)的245倍、45倍和8倍，可見(jiàn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的地域差距極大。

2.2保險(xiǎn)市場(chǎng)不合理，寡頭壟斷特征明顯

從中國(guó)目前保險(xiǎn)市場(chǎng)情況分析，雖然經(jīng)營(yíng)主體不斷增多，初步形成了競(jìng)爭(zhēng)的格局，但是少數(shù)幾家保險(xiǎn)公司寡頭壟斷市場(chǎng)的特征仍十分明顯。中國(guó)人民保險(xiǎn)公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司、平安保險(xiǎn)公司、太平洋壽險(xiǎn)、太平洋產(chǎn)險(xiǎn)五大保險(xiǎn)公司已經(jīng)占有中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)份額的95%。

2.3保險(xiǎn)產(chǎn)品高度集中且相似率高

盡管目前我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上銷(xiāo)售的人身險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)險(xiǎn)種都在一百種以上，但是卻高度集中在幾大類(lèi)險(xiǎn)種上。人身險(xiǎn)保費(fèi)收入主要來(lái)自壽險(xiǎn)，而醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入極少；財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)主要集中在機(jī)動(dòng)車(chē)輛險(xiǎn)，發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)市場(chǎng)占比較高的信用保證保險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)在我國(guó)產(chǎn)險(xiǎn)市場(chǎng)所占比例甚少。我國(guó)在高齡保險(xiǎn)、器官保險(xiǎn)等細(xì)分市場(chǎng)也還存在著空白。

2.4保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)渠道不完善且創(chuàng)新不足

2.4.1個(gè)人人素質(zhì)不高，行為不規(guī)范

目前，我國(guó)個(gè)人保險(xiǎn)人數(shù)目眾多，但素質(zhì)參差不齊。一些保險(xiǎn)公司對(duì)人僅進(jìn)行幾周的短期培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容主要集中在營(yíng)銷(xiāo)技巧方面，對(duì)個(gè)人人的職業(yè)道德教育較少。

2.4.2專(zhuān)業(yè)公司發(fā)展緩慢

我國(guó)目前雖然已有一定數(shù)目的專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)公司，但是這些公司基本都是近兩年才成立的，主要對(duì)團(tuán)體客戶(hù)服務(wù)，經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)也普遍不佳。對(duì)于廣大的個(gè)人消費(fèi)者而言，仍然無(wú)法方便地享受專(zhuān)業(yè)公司的服務(wù)。

2.4.3保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司比例太低

我國(guó)經(jīng)紀(jì)公司基本都是面對(duì)企業(yè)、工程客戶(hù)，在經(jīng)營(yíng)中還存在主要依靠股東單位，業(yè)務(wù)渠道少，經(jīng)營(yíng)困難等問(wèn)題。

2.4.4其他渠道還有待發(fā)展創(chuàng)新

目前我國(guó)保險(xiǎn)公司的電話營(yíng)銷(xiāo)、網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)才剛剛起步，電視營(yíng)銷(xiāo)等方式還沒(méi)有開(kāi)始采用。網(wǎng)上投保的服務(wù)僅限于有限的幾個(gè)險(xiǎn)種。可以網(wǎng)上投保的人身險(xiǎn)主要是個(gè)別旅行保險(xiǎn)及分紅型兩全保險(xiǎn)。

3.中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展前景

中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展前景廣闊，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展十分有利：2009年，我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)到340903億元，比上年同期增長(zhǎng)9.2%。支撐經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的物質(zhì)和技術(shù)基礎(chǔ)不斷增強(qiáng)，標(biāo)志著中國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新的發(fā)展階段。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，在這個(gè)階段人們的消費(fèi)需求開(kāi)始升級(jí)，生活要求出現(xiàn)多樣化，對(duì)住宅、汽車(chē)、文化教育、醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老保健等改善生活質(zhì)量的需求明顯提升。同時(shí).國(guó)內(nèi)社會(huì)環(huán)境對(duì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展十分有利：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)公報(bào)2009年末全國(guó)總?cè)丝跒?33474萬(wàn)人，為保險(xiǎn)市場(chǎng)提供了豐富的潛在保險(xiǎn)資源，我國(guó)的社會(huì)保障體制正在經(jīng)歷著重大變革，商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，已日益為人們所重視，這一切都正在改變著人們?cè)趥鹘y(tǒng)體制下形成的對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度，引發(fā)了人們對(duì)保險(xiǎn)的需求，為保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了機(jī)遇。

【參考文獻(xiàn)】

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