醫(yī)療高端醫(yī)療保險精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)療高端醫(yī)療保險主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)療高端醫(yī)療保險范文

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險共同存在。在很多國家，社會醫(yī)療保險設(shè)定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業(yè)健康保險通過銷售補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續(xù)保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業(yè)保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業(yè)保險中，往往有對社會醫(yī)療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長期看護、康復(fù)保健、豪華住院服務(wù)等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同?？梢钥闯觯饺吮ｋU模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛(wèi)生服務(wù)模式;而俾斯麥混合模式結(jié)合了社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎(chǔ)上的補充保險，減輕了看病費用負擔(dān);商業(yè)健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。

國內(nèi)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

社會醫(yī)療保險一般分為社會醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務(wù)保障、社會醫(yī)療保險、市場醫(yī)療保險、儲蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會醫(yī)療保險起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經(jīng)濟條件的制約基本醫(yī)療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫(yī)療保險的補充，商業(yè)健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險的發(fā)展正處于初級階段，存在不少問題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風(fēng)險管理的能力、風(fēng)險管控的手段等都相對較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風(fēng)險矛盾”的存在。一方面健康險的發(fā)展市場空間巨大，而保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)卻發(fā)展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務(wù)支付方(保險機構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機構(gòu))和被保險方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的三方，其中保險公司為患者提供保險產(chǎn)品及理賠服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務(wù)，而保險公司和醫(yī)療機構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務(wù)公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內(nèi)健康保險公司、第三方服務(wù)公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務(wù)及運作各有特色:國際保險公司商業(yè)運作經(jīng)驗豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內(nèi)健康保險公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險公司發(fā)展均受限的情況下在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務(wù)周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務(wù)種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務(wù)并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，如華山國際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國際醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還存在一定的困境，受到國內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務(wù)人員個人發(fā)展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務(wù)、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒有保險專業(yè)團隊，資金結(jié)算存在風(fēng)險。

高端商業(yè)保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務(wù)人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導(dǎo)致其對醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內(nèi)購買。對于醫(yī)療機構(gòu)的信息來源主要通過保險公司、領(lǐng)館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業(yè)保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險仍處于一個相對滯后的狀態(tài)。

高端醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)健康保險合作案例分析

華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災(zāi)難救援、醫(yī)療保障、國際轉(zhuǎn)運、教育培訓(xùn)和科研為一體的多元化醫(yī)療服務(wù)體。至今已為來自世界100多個國家和地區(qū)累計40余萬人次提供不同需求的醫(yī)療服務(wù)，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業(yè)健康險公司建立合作，開展直接理賠結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)已與歐美、日本和國內(nèi)20余家保險公司建立合作關(guān)系，保險收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務(wù)與建設(shè)”國際研討會，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學(xué)會涉外醫(yī)療研究會，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動上?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領(lǐng)事館、國際國內(nèi)商業(yè)保險公司和跨國企業(yè)的指定醫(yī)療單位。

加強上海醫(yī)療保障體系，促進商業(yè)健康保險發(fā)展相關(guān)政策建議

根據(jù)國際商業(yè)健康保險不同模式分析并結(jié)合上海實際，提出建立上海商業(yè)健康保險新模式，即按醫(yī)療服務(wù)的不同需求，采用多種類型保險制度互補結(jié)合，既保障基本醫(yī)療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫(yī)療服務(wù)的需求(圖1)。在滿足基本醫(yī)療的同時大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)按大的框架分為基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)兩部分。基本醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務(wù)目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類型醫(yī)療保險制度互補結(jié)合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)療保險:即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔(dān)，通過多種形式籌措資金，強調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性?；踞t(yī)療保險+補充保險相結(jié)合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結(jié)合商業(yè)等各種形式的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務(wù)的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結(jié)合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫(yī)療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫(yī)療服務(wù)的資金擴充，大大增加了商業(yè)保險公司基本醫(yī)療保險產(chǎn)品市場的基數(shù)，降低了其健康險的運營風(fēng)險，亦有利于商業(yè)健康險公司的發(fā)展。基本醫(yī)療保險+高端商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫(yī)療服務(wù)需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務(wù)范疇由基本醫(yī)療保險負擔(dān)，而超出基本醫(yī)療服務(wù)的特殊服務(wù)需求，由商業(yè)保險公司根據(jù)市場需求和政策導(dǎo)向設(shè)計多層次、個性化的健康保險產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險產(chǎn)品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等?？捎蓚€人或單位集體共同購買，從而使基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求。

針對商業(yè)保險需求，政府應(yīng)制定和完善相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險法律法規(guī)，給予稅收優(yōu)惠和政策傾斜，大力開發(fā)和開放商業(yè)健康保險市場，降低準入門檻，積極鼓勵國內(nèi)知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經(jīng)營和管理中;有序引入管理經(jīng)驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險經(jīng)營管理和保險公司開辦醫(yī)院或收購醫(yī)院的合法性［5］;適時建設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險統(tǒng)一結(jié)算平臺。

第2篇：醫(yī)療高端醫(yī)療保險范文

然而，什么是大病，大病保險如何界定？“雙保險”能否讓居民就醫(yī)更“有底氣”？

總理的部署

7月22日，總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。

“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。這是很多人對大病重病突襲一個家庭的形象描述?，F(xiàn)有制度下在很多地區(qū)，一旦患了大病，會給一個普通家庭經(jīng)濟狀況帶來災(zāi)難性的壓力。7月22日，總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。這一舉措對于持續(xù)深化醫(yī)改，瞄準群眾因病致貧、因病返貧的“痛點”，全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險，守住社會保障底線，有重大意義。

什么是“大病醫(yī)?！保砍青l(xiāng)居民大病保險二次報銷

所謂“大病醫(yī)?！?，即城鄉(xiāng)居民大病保險，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。

“大病”如何界定？以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準

“大病”有不同的界定標準。這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準，當個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了，就認為這個病是大病了。腫瘤是大病，可能一個普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，就認為它達到大病標準了。

資金從哪來？覆蓋哪些群體？

從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度

年底前全面覆蓋城鄉(xiāng)居民 城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍

從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，對參保大病患者需個人負擔(dān)的醫(yī)療費用給予保障，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負擔(dān)。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)這樣說：“有工作的，或者是事業(yè)單位或者是生產(chǎn)單位、企業(yè)單位，這個是屬于城鎮(zhèn)職工基本保險?，F(xiàn)在講的是居民的大病保險，這是指城市里面以及鄉(xiāng)村里面的一些居民，有工作的有正式職業(yè)的不屬于這個范圍?！?/p>

和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有什么區(qū)別？兩套不同的保障體系

大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的“再保險”，也就是針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是兩套不同的保障體系。

首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇。

其次，面對人群不同。正如上述內(nèi)容所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。

另外，繳費標準及保費來源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上，政府會給予適當補貼;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。

“二次報銷”后自付部分仍有困難怎么辦？設(shè)立基金特殊情況特殊安排

與醫(yī)療救助等緊密銜接，對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。

“共同發(fā)揮托底保障功能”將會如何落實？中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院院長郝演蘇認為，最有可能的是設(shè)立基金，對于特殊情況給予特殊的財務(wù)安排。這里面涉及的救助機構(gòu)主要是慈善機構(gòu)。未來大病保險之后，可能會建立相關(guān)的基金，針對一些特殊的情況，來進行特別的財務(wù)安排，以保證相應(yīng)醫(yī)療的需求者得到更好的滿足和支持。

按照要求，今年大病保險全部開展，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。對這些人發(fā)生的個人自付費用，如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上。關(guān)于超過一定額度是如何判斷的，文件規(guī)定：原則上由當?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計部門所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。超過一定的額度以后，這個資金再予以報銷。這種報銷也是分段的，就是醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。從前幾年的試點來看，一般都在50-80%之間。當然，這種報銷以后，可以使大部分的個人自付費用再報銷至少50%，可以有效減輕個人費用負擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。同時還有一些特殊困難的人群，文件明確要求鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

具體如何實施？政府公開招標，商業(yè)保險公司承辦

按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。

如果商業(yè)保險機構(gòu)盈利率超過合同約定，需向基本醫(yī)保基金返還資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)來分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。

對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍解釋，當?shù)卣龀青l(xiāng)居民大病保險的時候，就開始公開招標，各家商業(yè)保險公司就來競標，設(shè)計投標文件，然而由專家來打分，確定哪家保險公司中標，或者一家或者多家。中標之后就可以和政府簽定合同，然后為當?shù)氐木用裉峁┐蟛”ｋU。

商險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)醫(yī)保漸成趨勢

商業(yè)保險機構(gòu)介入大病醫(yī)保后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)也將向其開放。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)教授庹國柱在接受媒體采訪時表示：“城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦已是一個很大的動作，原來是政府自己在做，再做一段時間，未來（商業(yè)保險機構(gòu)）可能會有更進一步的介入?！?/p>

商險機構(gòu)介入步伐加快

今年5月，安徽省人民政府辦公廳《關(guān)于推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點的指導(dǎo)意見》，決定從2015年7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運行的統(tǒng)籌地區(qū)，啟動商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點。

從安徽公布的試點范圍來看，合肥、蕪湖、馬鞍山、銅陵等20余個市縣區(qū)包括在內(nèi)。其中，經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)包括辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù);承辦大病保險業(yè)務(wù);審核監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)方式和收費，控制成本;與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;每季度公布醫(yī)?；鹗罩闆r，開展醫(yī)?；鹁?，接受醫(yī)保中心和公眾的監(jiān)督;受醫(yī)保中心委托，代收個人基本醫(yī)保繳費，確保全民覆蓋。

所謂經(jīng)辦，主要是理賠這一環(huán)節(jié)通過商業(yè)保險機構(gòu)的網(wǎng)點進行辦理，中國社會保障學(xué)會青年委員會副主任委員朱俊生表示，此前一些地方也在試點商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，但都是商業(yè)保險公司在縣一級各個突破。從安徽省政府發(fā)文推進的情況看，力度確實比較大。

同時，青海省在2012年確定格爾木市和互助縣為選擇商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點地區(qū)，今年6月，保監(jiān)會青海監(jiān)管局透露，青海省商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點地區(qū)將進一步擴大到該省2州1市1縣，即青海省果洛州、黃南州、格爾木市和互助縣。

由此可見，在市場化改革的大趨勢下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的市場化的步伐也在不斷加快。庹國柱介紹稱，實際上有些地方的市場化商業(yè)機構(gòu)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中所發(fā)揮的作用已經(jīng)不只是經(jīng)辦，而是在經(jīng)辦的基礎(chǔ)上走得更遠一點。

市場化需破除部門阻力

中國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金規(guī)模正在不斷擴大。

以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為例，人社部數(shù)據(jù)顯示，2014年，全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入9687億元，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存6732億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1195億元），個人賬戶積累3913億元。

在一些業(yè)內(nèi)專家看來，商業(yè)保險機構(gòu)的介入，能夠提高醫(yī)療保險的運作效率，同時也可以進一步提高保障水平。

庹國柱說，他在中部某市做新農(nóng)合調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，當?shù)卣屝l(wèi)生部門管理合作醫(yī)療，財政出10%的管理費用，壓力很大，后來商業(yè)保險機構(gòu)進入，精算后只需要1%的管理費用即可。報銷比例從過去的35%提高到40%多，保險報銷時間也從20天變成了20分鐘，效果很明顯。

朱俊生也表示，有的地方政府希望通過商業(yè)保險機構(gòu)介入，能夠在醫(yī)療費用的管控上發(fā)揮作用，一些經(jīng)辦試點的地方，保險公司接手之后，實際報銷費用得到了很好控制。

既然有這么多好處，為什么真正推進商業(yè)保險機構(gòu)介入的地方并不多、推進步伐并不快呢？對此，朱俊生坦言，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，有一些利益上的障礙，社保部門對商業(yè)保險機構(gòu)介入有想法，包括大病醫(yī)保方面也是，在一些試點的地方，更多的是當?shù)卣块T大力推動，才可能有突破。

雖然在推進過程中有一些部門利益的阻礙，但整體的發(fā)展趨勢難以逆轉(zhuǎn)?！盎踞t(yī)療保險引入商業(yè)機構(gòu)在全國推廣，我估計是一個趨勢。”庹國柱說，關(guān)鍵看國家層面能否下定決心，這和大病醫(yī)保是一樣的。

基本醫(yī)保能否讓商險運營

近日根據(jù)每日經(jīng)濟新聞報道，有些省份想把目前的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險采取市場化的辦法交給商業(yè)保險公司運營。這已經(jīng)不是第一次有媒體報道提及“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險直接由商業(yè)保險來辦”這一想法。

中國的醫(yī)保正面臨極大的困境。一方面是籌資不足，很多地區(qū)有嚴重的歷史遺留問題，多發(fā)生在過去以國有企業(yè)為主的地區(qū)，由于產(chǎn)業(yè)分布的問題，一些地區(qū)員工繳費嚴重不足，而老齡化加速，勞動人口流出，醫(yī)保的危機非常大。另一方面則是費用支出的問題。中國的醫(yī)療費用支出在過去五年以每年16%的速度遞增，2013年達到3.1萬億，以此速度繼續(xù)增長的話，2020年將突破8萬億。根據(jù)華中科技大學(xué)的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》預(yù)測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年將出現(xiàn)基金累計結(jié)余虧空7353億元的嚴重赤字。

從城鎮(zhèn)職工基本保險的繳費模式來說，由雇主和個人兩部分承擔(dān)，確實非常類似商業(yè)保險。但是目前的城鎮(zhèn)職工基本保險其實并沒有完全起到商業(yè)保險的風(fēng)險分擔(dān)功能。就門診而言，目前的城鎮(zhèn)職工保險帳戶類似儲蓄，只不過不能套現(xiàn)，只能在門診時候使用，也就是說，假如把個人和企業(yè)所繳到城鎮(zhèn)職工基本保險帳戶的資金視為保費，那么門診部分其實就是在使用這些繳納的現(xiàn)金，并沒有風(fēng)險保障作用。只有住院才類似商業(yè)保險，根據(jù)一定比例進行保險賠付。

而從價格上來看，目前企業(yè)和個人所繳納的比例其實并不低。以上海為例，一個月收入一萬元的員工個人醫(yī)保繳費為200元，企業(yè)為1100元，相當于一年繳費超過1.5萬元，這個價位可以購買中高端商業(yè)保險產(chǎn)品了，但員工享受的醫(yī)療待遇將很不一樣。

當然，城鎮(zhèn)職工基本保險在繳費形態(tài)上和商業(yè)保險的類似，以及價格上的可接受度只是從理論的角度來分析的。真正要把這一部分人群的醫(yī)療保險商業(yè)化，還有很大的問題和風(fēng)險。

首先是部門監(jiān)管之間的劃分問題。中國的醫(yī)保和醫(yī)院各自由不同的部門監(jiān)管，醫(yī)院的力量總體還是很強，醫(yī)保缺乏精細化控費機制，并不能很好地約束醫(yī)生的行為并控制費用。商業(yè)保險的介入可能會改變這種情況。一旦抓住城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險這條入口，意味著商業(yè)保險將擁有大流量，因此商業(yè)支付方就可能變得越來越有力量，制定一定的支付規(guī)則來限制醫(yī)院的行為。這背后不同部門的監(jiān)管主體不一樣，牽扯到互相牽制的問題，劃分并不清晰，做到真正有效監(jiān)管會有難度。

第二，走美國的模式，也就是把勞動人口醫(yī)療風(fēng)險商業(yè)化這是否適合中國，是一個問號。

中國和美國的最大不同是人口結(jié)構(gòu)以及人口發(fā)展趨勢。美國有大量的移民流入，是其勞動力人口保持活力并刺激生育率的一個主要原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2013年的數(shù)據(jù)，美國的總生育率（total fertility rate per woman）是每名婦女2人，中國則是1.7人。中國的勞動力人口已經(jīng)呈現(xiàn)萎縮趨勢，這種趨勢未來還會持續(xù)。

同時，美國的經(jīng)濟地理分布沒有中國這樣的不平衡，而且大部分發(fā)達公司都在小鎮(zhèn)上，帶動當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展，而且整個市場鼓勵小企業(yè)發(fā)展，雇主市場很有活力。商業(yè)保險公司雖然有地理位置上的強弱，但總體來說，多家巨頭的業(yè)務(wù)分布在美國全國各地。但是中國的地理差距非常大，有很多省已經(jīng)成為人口嚴重流出地區(qū)，經(jīng)濟單一、雇主實力不足以及缺乏針對雇主的稅收優(yōu)惠措施，這些因素會制約商業(yè)保險的進入。

第三，商業(yè)化有利也有弊。從英國的模式來看，政府承擔(dān)了超過80%的醫(yī)療支出，雖全民在醫(yī)療上的負擔(dān)比美國輕，但隨著老齡化加劇，這種模式增加了政府財政開支的負擔(dān)，很多歐洲國家在醫(yī)療福利上出現(xiàn)嚴重危機，相比之下，商業(yè)化路線的美國政府本身的壓力就小很多，而把風(fēng)險轉(zhuǎn)給了市場。

但另一方面，美國的商業(yè)化模式一向被認為推高了醫(yī)療費用，造成了大量的浪費。英國的模式是以NHS作為單頭支付，而商業(yè)保險作為補充（只占支付的7%），單一支付方可以節(jié)省大量的行政成本。而在美國，商業(yè)支付方將接近三分之一的成本用在了行政支出上，這也是奧巴馬醫(yī)療改革加強控費改革后，多家保險巨頭開始兼并以節(jié)省費用的原因。

對于中國來說，如果走商業(yè)化路線，撇開經(jīng)濟地理差距以及人口結(jié)構(gòu)風(fēng)險，商業(yè)保險是否能夠有效負擔(dān)醫(yī)療支付并對服務(wù)方起到監(jiān)督，從而控制醫(yī)療費用是一個很大的問題。而如果走政府支付為主的路線，那么目前的城鎮(zhèn)職工基本保險其實并沒有太多的政府投入，而目前醫(yī)保資金池的運作意味著這部分人繳納的資金還要用于負擔(dān)老年人口的醫(yī)療費用，長期將面臨崩潰。因此，政府在老齡化面前到底能做怎樣的投入，將決定這個資金池是否能負擔(dān)得起不斷增加的老年人醫(yī)療費用。

總結(jié)來說，城鎮(zhèn)職工基本保險確實有類似商業(yè)保險的地方，尤其是繳費模式，而本身對于門診的保障其實是不足的，因此確實有商業(yè)化的條件。但是真正要這樣做，不同部門的監(jiān)管職能劃分是一個最大的問題，同時現(xiàn)在支付方面對服務(wù)方的弱勢也將制約保險公司對費用的有效控制。此外，中國的勞動人口地理分布很不均勻，一些地區(qū)面臨嚴重的人口流出，而老年人負擔(dān)很重。商業(yè)保險如何掌控不同地區(qū)的風(fēng)險同樣是未知數(shù)。

因此，最大的選擇點仍然是中國要走美國那樣商業(yè)化為主的道路還是政府為主的道路，前者可能意味著大量的行政開支，但可能會逼迫服務(wù)方改變自己的行為，而且雇主的經(jīng)濟承受能力也是問題。而后者則意味著政府需要加大醫(yī)療投入，尤其在老年人、兒童、低收入人群和特殊群體上，需要大量的財政開支才行。

高端醫(yī)保中國式困局：

全球化or本土化

中國市場上的高端醫(yī)療保險，在服務(wù)上只是空中樓閣，無法對服務(wù)方產(chǎn)生影響注定了高端醫(yī)療保險只能局限在很小的市場里，而且很難控制風(fēng)險。

專業(yè)健康險牌照申請長期處于停滯狀態(tài)，近年來資本進入，健康險又開始升溫。繼太保安聯(lián)之后，陽光保險、國壽等也想要申請專業(yè)健康險牌照進入這一領(lǐng)域。

真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險是一種保障型的產(chǎn)品，也就是說，按年付費，花一筆錢購買一個保障。這不僅是一種財務(wù)保障，更為被保險人提供就醫(yī)等各方面高質(zhì)量的服務(wù)。因而，這種產(chǎn)品是一種風(fēng)險防范，和中國大部分消費者購買保險、想要保本的預(yù)期很不一樣。也正因為文化和認知上的差異，中國用戶往往在購買商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品后，抱著“把本用回來”的心理而過度就醫(yī)，醫(yī)院由于缺乏監(jiān)管，也會配合用戶的這種心理，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展非常艱難。

市場上提供這類所謂高端醫(yī)療險產(chǎn)品的大部分是外資公司，或者是有外資背景的合資公司。

高端醫(yī)療保險的三大特點

第一，從高端醫(yī)療險的歷史發(fā)展軌跡來看，高端醫(yī)療險從國際客戶起步。在中國市場也就是外籍工作人員，多為外資企業(yè)的駐中國高級員工。這批人的特點是能夠很順利地理解保險的保障意義，因此在高端醫(yī)療保險發(fā)展的早期階段，這類產(chǎn)品有文化認同上的優(yōu)勢，因此提供這類產(chǎn)品的保險公司考慮的是全球一致性，而不是本土化。

第二，正因為從全球一致性出發(fā)，高端醫(yī)療保險的保障程度高，價格也很高，接受的公司大部分是外資企業(yè)，然后慢慢發(fā)展成一些本土雇傭的高管，也包括一些民營企業(yè)高管。但是總體來說，這類產(chǎn)品的保障性是非常關(guān)鍵的。

第三，在中國，同樣的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)并不容易獲得。這也正是高端醫(yī)療保險最軟肋的地方，雖然可以從產(chǎn)品設(shè)計上獲得較高的保障，并且可以通過外資公司的全球醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，獲得全球優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。但矛盾的是，哪怕價格再高，保險公司對本土的私立醫(yī)院或公立醫(yī)院VIP部門也沒有足夠影響力，不能和服務(wù)方緊密合作去提供服務(wù)，甚至不能保證服務(wù)的質(zhì)量。

兩大困境

從前面的這三個特性來看，高端醫(yī)療保險在中國的發(fā)展面臨兩大困境。

一是局限，市場規(guī)模極小且增長勢頭有限。第二則是和服務(wù)方之間缺乏緊密合作讓高端醫(yī)療保險不能真正成為一種優(yōu)質(zhì)服務(wù)產(chǎn)品，沒有服務(wù)上的話語權(quán)和影響力，使得高端醫(yī)療保險注定走不遠。

首先，從市場規(guī)模上看，價格因素制約了高端醫(yī)療保險做大會員數(shù)量。這和醫(yī)院環(huán)境息息相關(guān)。正因為中國的醫(yī)療服務(wù)市場極不透明，包括高端私立醫(yī)院在內(nèi)的服務(wù)方均缺乏和商業(yè)保險之間的數(shù)據(jù)溝通。因此，保險公司沒有能力介入整個就醫(yī)流程去控制費用，于是不得不把這種費用風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給消費者，通過提高保費控制自身的風(fēng)險。這種做法一方面是面對服務(wù)方的無奈造成的，但一方面也制約了自身市場的發(fā)展。

第二點極為關(guān)鍵，高端醫(yī)療服務(wù)所標榜的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，至少在現(xiàn)階段仍然是空中樓閣。高端醫(yī)療保險的差異化服務(wù)之一是醫(yī)院直付，保險會員在看病時無須墊付現(xiàn)金，而是由保險公司直接為其支付費用。然而，這種直付并不是真正意義上的直付，目前的操作辦法是保險公司派現(xiàn)場人員墊付，或者通過第三方公司墊付，一些保險公司事后要求被保險人支付自費部分。

兩大風(fēng)險

除此之外，還存在兩方面的風(fēng)險。一方面事后向客戶追討是有風(fēng)險的;另一方面這種手動模式下保險公司仍然是被動方，數(shù)據(jù)和醫(yī)院沒有互通，也沒有交流，沒有能力去干預(yù)任何治療過程，對控制費用和監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量毫無益處。

同時，醫(yī)院的強勢讓保險公司提供醫(yī)療服務(wù)成為空中樓閣。雖然高端保險公司建立了優(yōu)質(zhì)醫(yī)院服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，包括一些昂貴私立醫(yī)院和公立醫(yī)院的VIP部門，但事實上，要對服務(wù)產(chǎn)生影響力是很有限的。

中國最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源仍然集中在公立醫(yī)院，高端醫(yī)療保險所針對的高凈值人群看重的恰恰是這些最優(yōu)質(zhì)的資源。大部分用戶其實并不認可私立醫(yī)院（包括昂貴醫(yī)院）在治療復(fù)雜疾病上的能力，用戶自然而然期望在購買了高端醫(yī)療保險的時候獲得公立醫(yī)院最好的資源。但矛盾的是，保險公司根本做不到這一點。

公立醫(yī)院自身有量的優(yōu)勢，并不會倒求保險公司給其帶流量。而且公立醫(yī)院是一個龐大的利益體系，保險公司并沒有任何談判的籌碼，所謂轉(zhuǎn)診綠色通道，公立醫(yī)院專家VIP預(yù)約，其實保險公司并沒有能力向用戶保證可以做到。

最后，所謂的疾病管理等符合國外保險控制費用和提升用戶體驗的服務(wù)，也很難在中國展開。被用戶認可的醫(yī)療資源集中在公立醫(yī)院，這些用戶最想要的資源恰恰也是最難撬動的，也是最沒有經(jīng)濟動力去做疾病管理的。因為疾病管理作為控制費用的手段之一，并不能直接帶來收入，這并不是名醫(yī)有動力去做的。因此，高端保險所謂的疾病管理服務(wù)，和市場資源是錯配的。

第3篇：醫(yī)療高端醫(yī)療保險范文

Q：太平財險作為一家具有國際化股東背景的民族保險企業(yè)，多年來在業(yè)內(nèi)取得了令人矚目的成績，目前的經(jīng)營狀況如何？A：中國太平洋保險集團有限責(zé)任公司（以下簡稱“中國太平”）作為當今中國保險業(yè)歷史最悠久的民族品牌，創(chuàng)立于1929年，解放后，與其他民族保險企業(yè)一起成為原中國人民保險公司的成員公司，專營境外業(yè)務(wù)。1999年受命全面控股原中國人民保險公司所有境外經(jīng)營性機構(gòu)，并于2011年10月列入中央管理。截至目前，中國太平已經(jīng)逐步發(fā)展成為中國保險業(yè)唯一擁有資產(chǎn)管理、在保險等保險牌照最齊全的跨境綜合經(jīng)營的保險集團，其經(jīng)營區(qū)域覆蓋中國內(nèi)地主要區(qū)域，同時包括港澳、歐洲、大洋洲、東亞及東南亞等國家和地區(qū)，其業(yè)務(wù)創(chuàng)新能力和綜合服務(wù)水平不斷提高，得到了海內(nèi)外廣大客戶的好評，尤其是近年來，集團在“三年再造一個新太平”的戰(zhàn)略引領(lǐng)下，業(yè)務(wù)得到長足地發(fā)展。一是“總對總”戰(zhàn)略合作不斷深入。本著“優(yōu)勢互補、資源共享、互信雙贏”的原則，先后與中國農(nóng)業(yè)銀行、中石油等12家央企簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，開展全方位、多領(lǐng)域、深層次的戰(zhàn)略合作。二是財產(chǎn)保險大型承擔(dān)項目不斷增加。中國太平積極服務(wù)于國民經(jīng)濟建設(shè)，為眾多關(guān)系國計民生的重大工程項目提供保險保障和風(fēng)險管理顧問服務(wù)，先后承保了北京地鐵十五號線建筑工程一切險，港珠澳大橋建工一切險、京滬高鐵建工一切險等。

三是為走出去企業(yè)提供全方位服務(wù)。中國太平作為一家以跨境綜合經(jīng)營為鮮明特色的金融保鮮集團，通過在港澳地區(qū)，歐洲、大洋洲、東亞和東南亞等地子公司，為中國企業(yè)“走出去”提供保險保障和風(fēng)險管理顧問服務(wù)。合作客戶有中國技術(shù)進出口總公司、中國東方電氣集團有限公司、上海電氣等。

Q：太平財險經(jīng)營范圍涉獵非常廣泛，目前太平財險主推哪些產(chǎn)品呢？

A：中國奢侈品行業(yè)發(fā)展前景良好，市場廣大，聚積著巨大的發(fā)展?jié)摿?、太平財險愿意為市場的高端客戶群提供一攬子保險金融服務(wù)，與客戶共同成長，實現(xiàn)共贏。

太平財險在這次奢博會上主推兩款產(chǎn)品：GBG太平全球醫(yī)療保險和太平齒科保險。截至2011年底，中國內(nèi)地的千萬富豪人數(shù)第一次突破102萬人，其中億萬富豪人數(shù)已達63500人，比上一年增加了3500人，漲幅5.8%，而且呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢。隨著財富的不斷增加、生活水準的上升，高端人群的“富貴病”、“亞健康”人數(shù)與日俱增，迫切需要高端醫(yī)療產(chǎn)品的貼身服務(wù)、太平財險針對這些需求，精心設(shè)計了兩款醫(yī)療產(chǎn)品，為高端客戶群提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

一是GBG太平全球醫(yī)療保險打破地域束縛，承保經(jīng)過特別設(shè)計的各類產(chǎn)品，實現(xiàn)便捷的直付醫(yī)療服務(wù)，每人每年最高保額可達800萬元，客戶可在全球各地隨時享受高端醫(yī)療服務(wù)。針對團體客戶，GBG太平全球醫(yī)療險可根據(jù)團體行業(yè)特性，訂制特殊方案。2012年，太平財險為1000多名國外在華留學(xué)生提供了高端醫(yī)療服務(wù)，贏得了客戶的好評。

二是太平齒科保險是太平財險與瑞爾齒科聯(lián)合推出的一款產(chǎn)品，是國內(nèi)首款專為高端客戶規(guī)劃的齒科醫(yī)療方案，涵蓋診斷預(yù)防、基礎(chǔ)治療、復(fù)雜治療三大類治療項目，暢享全國直營診所內(nèi)直付高端醫(yī)療服務(wù)以及無限次無限額的預(yù)防保健服務(wù)。

Q：目前太平財險的發(fā)展重心是什么？未來太平財險的奢侈品市場的推廣計劃和發(fā)展方向？

A：自中國太平劃入中管以來，太平的品牌影響力及市場地位得到了極大的提高。太平財險在努力拓展傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的同時，更注重業(yè)務(wù)創(chuàng)新，開拓新興市場，關(guān)注高端市場的需求，改善營銷模式，實現(xiàn)由傳統(tǒng)的單一銷售型向綜合服務(wù)型模式的轉(zhuǎn)變，為客戶量身定做打造適合客戶需求的產(chǎn)品。借助網(wǎng)絡(luò)支付電子化，金融虛擬化的浪潮為客戶提供方便快捷的金融保險服務(wù)。

1.開發(fā)適合中國家庭特點的保障保險產(chǎn)品。公司將利用深厚的境外承保經(jīng)驗，融合中國本土與國際優(yōu)勢，根據(jù)中國高端客戶與國際高端客戶不同的保險需求，開發(fā)個人、家庭、親子、夫妻多樣的保障類型的保險產(chǎn)品，為不同類型客戶提供保險服務(wù)。

第4篇：醫(yī)療高端醫(yī)療保險范文

得益于中國強勁的經(jīng)濟增長，世界財富版圖在悄然變化之中，中國富裕家庭持續(xù)的財富增長在全球表現(xiàn)出眾。這同時也意味著，中國富裕家庭對于家庭財務(wù)風(fēng)險的規(guī)避和長期財富管理的需求與日俱增。

那么,高端富裕人群應(yīng)如何為自身及家庭構(gòu)筑財富保障體系？

為此，記者走訪了剛剛榮獲《理財周刊》“2010年保險(壽險)行業(yè)年度大獎評選”之年度機構(gòu)類大獎――“高端人群首選壽險服務(wù)商”的匯豐人壽保險有限公司，請匯豐人壽的首席執(zhí)行官老建榮先生談?wù)勚袊母辉Ｈ巳涸撊绾伟才抛陨淼谋ｋU。

富人關(guān)注重疾風(fēng)險保障

老建榮介紹到，近期，匯豐人壽剛剛了一份《中國富裕人群調(diào)查報告》，根據(jù)這份調(diào)查結(jié)果顯示，在應(yīng)對不期而遇的各類財務(wù)風(fēng)險時，中國富裕人群的最大財務(wù)需求是重疾保障(93%)，其次為養(yǎng)老保障(81%)及子女的教育金儲備(78%)。其中，年齡介于51~64歲的富裕人群，還特別關(guān)注子女財富的妥善管理(87%)及子女的創(chuàng)業(yè)(85%)。

對于因健康威脅引發(fā)的保障需求，中國富裕人群最關(guān)注的是家庭責(zé)任的延續(xù)(54%)。在應(yīng)對重大疾病引發(fā)的各種財務(wù)風(fēng)險時，大部分（78%）受訪者表示他們最為關(guān)注子女未來的成長教育，接近六成（58%）認為父母的贍養(yǎng)是他們重要考慮的保障需求。反觀受訪者對待投資打理及產(chǎn)業(yè)延續(xù)的需求，分別為53%及42%，排位稍后。

老建榮表示，中國富裕人士已清晰地意識到醫(yī)療保障的重要性，他們特別關(guān)注因重疾引發(fā)的對未來家庭生活品質(zhì)、對子女成長教育以及對贍養(yǎng)父母的長期影響。因而，隨著中國富裕人群保險理念的不斷提升，他們對因疾病引發(fā)的財務(wù)風(fēng)險有著更深層次的保障需求，他們有意愿也有能力更多地顧及家庭責(zé)任的延續(xù)。

富人更需高保額多元化服務(wù)

老建榮說，這次調(diào)查報告還特別對中國富裕人群對醫(yī)療保障額度的需求及購買保險方案的預(yù)算進行了調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，這類人群平均需要的醫(yī)療保障額度相當于他們平均家庭年收入的4倍，為此他們愿意支付的保費預(yù)算為平均家庭年收入的9%左右。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，半數(shù)受訪者(50%)認為醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)很重要。其中，接近4成(37%)認為安排專家醫(yī)生的手術(shù)及治療很重要。

對醫(yī)療機構(gòu)的選擇偏好，絕大部分（90%）受訪者表示最希望在國內(nèi)的知名醫(yī)院接受治療服務(wù)，并有接近九成(88%)的受訪者表示海外就醫(yī)會對重疾治療有所幫助。

此外，調(diào)查還顯示中國富裕人群非常關(guān)注對疾病的預(yù)防。絕大多數(shù)認為早期診斷及時治療(98%)、保持良好心態(tài)(97%)、控制飲食適度運動(93%)及定期全面的深度體檢(92%)是預(yù)防疾病的有效方式。

就醫(yī)療保險增值服務(wù)方面，調(diào)查發(fā)現(xiàn)53%的受訪者青睞保險公司可以向醫(yī)療機構(gòu)直接支付醫(yī)療費用，并有42%表示專家醫(yī)生對于嚴重疾病的二次診斷服務(wù)很重要。

老建榮表示，中國富裕人士對保障額度有較高需求，同時對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)亦有高要求。他們非常關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的品質(zhì)及專業(yè)醫(yī)生的資質(zhì)，對醫(yī)療服務(wù)的需求呈現(xiàn)高端化及多樣化的特征，這與他們追求高品質(zhì)生活及與日俱增的健康意識是不謀而合的。

可選高端醫(yī)療保障產(chǎn)品

老建榮認為，高保障額度的重大疾病險是應(yīng)對不期而遇的健康風(fēng)險的有效財務(wù)工具。在規(guī)避風(fēng)險的同時，為家庭成員提供充裕的財務(wù)保障也應(yīng)該是全面財富管理的重要體現(xiàn)之一。涵蓋重疾保障并且擁有足夠高保障額度的醫(yī)療計劃，可滿足富裕人士深度全面的保障需求，保證家庭高品質(zhì)的生活不受影響。

老建榮介紹說，包括匯豐人壽在內(nèi)的一些保險公司，已經(jīng)在國內(nèi)推出高端的醫(yī)療疾病類保障產(chǎn)品，比如匯豐人壽新近推出的“匯豐尊享醫(yī)療保險”及“尊享人生醫(yī)療保障組合計劃”等，就已經(jīng)能為富裕人士提供較為周全的服務(wù)。

比如，可以安排國內(nèi)知名醫(yī)院專家醫(yī)生的對被保險人進行手術(shù)和治療，提供國內(nèi)知名醫(yī)院的病房安排，甚至可以提供海外知名醫(yī)院入院治療安排，這類高端保障產(chǎn)品，可能會更契合富裕人士的高端醫(yī)療的實際保障需求。

此外，這類醫(yī)療保障計劃通常還涵蓋了專家醫(yī)生的二次診斷服務(wù)、健康體檢及保險公司直接向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用等增值服務(wù)，可滿足富裕人士對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)多樣化的需求。

老建榮建議說，國內(nèi)的富裕人群已經(jīng)完全可以根據(jù)自己的實際需求，直接在國內(nèi)選購相應(yīng)的保險產(chǎn)品，為自己和家人構(gòu)筑堅實的保障基礎(chǔ)。

相關(guān)鏈接：有關(guān)《匯豐人壽中國富裕人群調(diào)查報告》的說明

《匯豐人壽中國富裕人群調(diào)查報告》是匯豐人壽委托著名市場調(diào)研機構(gòu)艾德惠研在中國進行的面向富裕人群的問卷調(diào)查報告。該調(diào)查的主要目的是研究富裕人士對待財務(wù)風(fēng)險和家庭責(zé)任等方面的態(tài)度，及在醫(yī)療服務(wù)方面的需求。

本次調(diào)查于2010年7月至8月進行，涉及受訪者315人（上海105人；北京103人；廣州107人），調(diào)查者年齡介于30~64歲。

第5篇：醫(yī)療高端醫(yī)療保險范文

北京市補充醫(yī)療保險的發(fā)展狀況

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數(shù)的4%列入成本為職工建立補充醫(yī)療保險?；仡櫛本┦醒a充醫(yī)療保險經(jīng)營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，為補充醫(yī)療保險的經(jīng)營產(chǎn)生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》剛頒布，各單位對補充醫(yī)療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補充醫(yī)療保險，各家保險公司在2002年補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險公司主要與北京市各城區(qū)社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰(zhàn)。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹?，承保價格較高。

3、由于從以前的公費醫(yī)療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補充醫(yī)療保險賠付率。

4、由于醫(yī)療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對補充醫(yī)療保險缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險公司在2001年終結(jié)算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫(yī)療保險良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經(jīng)營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫(yī)療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險大大增加。

2、一些大企業(yè)逐漸加入補充保險。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費支出較為穩(wěn)定，其投保補充醫(yī)療保險時多采取竟標形式且對以往醫(yī)療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，定價欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫(yī)療保險大面積開展，被保險人對保險責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當行為增多的現(xiàn)象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫(yī)療保險有利的費用政策，側(cè)重于對、IL務(wù)量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標低價承保，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經(jīng)過前兩個階段的實踐，經(jīng)營補充醫(yī)療保險多年業(yè)務(wù)的公司進人了一個調(diào)整時期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補充醫(yī)療保險賠付的滯后性，消化補充醫(yī)療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰(zhàn)”形式奪取市場。

北京補充醫(yī)療保險市場經(jīng)歷三階段，保險公司缺乏經(jīng)營補充醫(yī)療保險的經(jīng)驗，摸索著前進，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經(jīng)驗教訓(xùn)值得認真思考。

北京市補充醫(yī)療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫(yī)療保險完全對接的補充醫(yī)療保險，將直接受到基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險，基本醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施和支付標準變化都對補充醫(yī)療保險賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫(yī)療保險的風(fēng)險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險對于住院發(fā)生的醫(yī)療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導(dǎo)致續(xù)保保費往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時降價的事情。

（3）由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益而濫開藥、濫收費的現(xiàn)象。由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫(yī)院進行強有力的監(jiān)督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營風(fēng)險。

2、醫(yī)院因素

（1）我國醫(yī)療機構(gòu)實行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營強化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機構(gòu)補償機制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關(guān)注并對藥品高價進行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。

（2）由于醫(yī)療機構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動。在目前的經(jīng)營模式下，保險公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益分享”的機制。醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險公司承擔(dān)。而保險公司作為商業(yè)性的金融機構(gòu)，既沒有對醫(yī)院進行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業(yè)因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗醫(yī)療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費醫(yī)療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的高度關(guān)聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險的風(fēng)險又會轉(zhuǎn)嫁給補充醫(yī)療保險，這對補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并制定了補充醫(yī)療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，能在該系統(tǒng)上實現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國內(nèi)保險公司直到目前，健康險業(yè)務(wù)還主要依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標準進行記錄和管理，導(dǎo)致無法實現(xiàn)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料?？梢哉f，沒有健康保險的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險的專業(yè)化經(jīng)營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫(yī)療保險的賠付規(guī)律，費率厘定不夠科學(xué)合理

與其它大多數(shù)險種不同，企業(yè)補充醫(yī)療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險的時間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據(jù)對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對定價的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤

承保企業(yè)補充醫(yī)療保險是很好的提高保費規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補充醫(yī)療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養(yǎng)老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導(dǎo)致惡性競爭。而補充醫(yī)療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自?！保磕旯緸獒t(yī)療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫(yī)療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫(yī)療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養(yǎng)老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養(yǎng)老保險至今未有眉目。

4、對補充醫(yī)療保險的規(guī)律認識不足

由于保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險時間較短，對其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫(yī)療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經(jīng)營補充醫(yī)療保險的潛在巨大風(fēng)險，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權(quán)限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫(yī)療保險考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時，業(yè)務(wù)費用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標，不惜實行價格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導(dǎo)向時，這一情況有了很大改善。

（2）業(yè)務(wù)指標的影響。我國保險業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業(yè)務(wù)指標，各公司為了完成任務(wù)指標，往往降低核保核賠和定價標準，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。

外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險。從近期看，保險公司應(yīng)加強內(nèi)功修煉。

（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀

發(fā)展補充醫(yī)療保險必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔(dān)心風(fēng)險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落?？紤]到目前中國經(jīng)營補充醫(yī)療保險的外部市場環(huán)境不理想，保險公司應(yīng)以謹慎、穩(wěn)妥、循序漸進的方式發(fā)展補充醫(yī)療保險，而不宜采取激進的發(fā)展戰(zhàn)略，同時，總公司不給分公司過高的業(yè)務(wù)壓力。

（二）加強對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析

補充醫(yī)療保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴密的精算分析支持。經(jīng)營補充醫(yī)療保險有一段時間的公司應(yīng)加緊對歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價和續(xù)保提供支持；而對于新公司，應(yīng)加強對自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營補充醫(yī)療保險。

（三）加強風(fēng)險管控

補充醫(yī)療保險的風(fēng)險管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風(fēng)險管控，降低賠付率，提高經(jīng)營效益。但最重要應(yīng)加強承保和理賠的風(fēng)險管控。

l、對于承保環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關(guān)，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關(guān)規(guī)定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫(yī)療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫(yī)療保險。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對價格敏感度差，對服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫(yī)療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經(jīng)營不足的現(xiàn)狀，四處詢價，經(jīng)常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經(jīng)營風(fēng)險較大，應(yīng)謹慎承保。

3、從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險和潛在風(fēng)險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險的主觀能動作用，建議對業(yè)務(wù)員的風(fēng)險管控工作給予獎勵。對于經(jīng)過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費的一定百分比，對于保險年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風(fēng)險

在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險人發(fā)生道德風(fēng)險，保險公司可以從承保方案設(shè)計上控制風(fēng)險，保險公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險點、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計保險方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.

（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

保險公司應(yīng)為高端客戶提供個性化的重點服務(wù)，為大眾客戶提供標準化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險公司應(yīng)針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰(zhàn)。

（八）實行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保險公司積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等，且保險公司本身不承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，在目前補充醫(yī)療保險風(fēng)險高、經(jīng)驗數(shù)據(jù)少的情況下是保險公司、特別是新公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)比較好的選擇。

第6篇：醫(yī)療高端醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞 保險 互聯(lián)網(wǎng) 融合方式

一、引言

隨著“十三五”規(guī)劃的出臺，商業(yè)健康保險迎來發(fā)展契機。與此同時，處于蓬勃發(fā)展浪潮中的“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療相結(jié)合的模式逐漸出現(xiàn)在大眾視野?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療通過互聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)疾病評估、電子處方、遠程會診等線上服務(wù)；通過收集消費者的個人數(shù)據(jù)，對每個人的身體狀況進行跟蹤記錄。這種以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以醫(yī)療為主體的新型模式受到各大商業(yè)保險公司的青睞。

目前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與保險的結(jié)合秉承的是HMO模式的健康管理的核心思想。HMO是一個垂直的高度整合系統(tǒng)，為會員提供從預(yù)防、診療到康復(fù)的全方位一體化健康服務(wù)，大大提高了醫(yī)療效率和保險公司的成本控制能力。2014年，愛康國賓作為中國HMO模式領(lǐng)軍者，為個人及團體提供從健康體檢、慢病管理到健康保險等全方位的服務(wù)，為保險公司和醫(yī)療機構(gòu)提供健康管理服務(wù)和客戶關(guān)系管理方案。自此之后，借助于HMO模式的中國“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險”正式開始，并形成了三種成型的結(jié)合模式，即自營自建模式，融資控股模式和緊密合作模式。

二、理論研究

（一）不同結(jié)合模式簡介

為了更好地實現(xiàn)核心競爭力轉(zhuǎn)型，國內(nèi)保險公司根據(jù)自身狀況不斷調(diào)整與醫(yī)療醫(yī)藥融合的方式，實現(xiàn)對長期資本運營風(fēng)險的控制。當前市場上，秉承健康管理的核心思想，保險公司主要采取了自營自建、控股決策、緊密合作這三種結(jié)合形式。首先，自營自建式。當保險公司擁有足夠的經(jīng)濟實力和人文背景，又有相應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)予以支撐時，可以利用自身醫(yī)療保險的優(yōu)勢地位，開辦線上線下的醫(yī)療問診的診所。其次，控股決策式?？毓蓹?quán)分為對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的控股和對醫(yī)療部門的控股兩種形式。兩種控股方式在效用方面存在差異。最后，緊密合作式。這種模式包含合資合作、認證加盟等形式，主要表現(xiàn)為保險公司與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之間通過制定的規(guī)則進行相互制約，服務(wù)的費用由保險公司承擔(dān)，投保人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺享受健康管理服務(wù)。

（二）不同結(jié)合模式的發(fā)展現(xiàn)狀

目前，自營自建模式在我國最典型的代表就是平安。與凱撒醫(yī)療體制類似，平安推出自己的線上醫(yī)療APP，同時組建了線下萬家醫(yī)生醫(yī)療團隊。其憑借旗下商業(yè)健康險股份有限公司的8000萬客戶資源以及3000家醫(yī)院定點的優(yōu)勢，在短短幾個月時間里便積累了大量用戶。數(shù)月前，其全資收購的快易捷藥品網(wǎng)已經(jīng)持有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證，且已和2500多家醫(yī)院簽約合作，其高端醫(yī)療保險業(yè)務(wù)占據(jù)了40%左右。然而，“平安好醫(yī)生”的NPV是極大的負值，這種“燒錢的土豪”模式，并沒有與自身的保險業(yè)務(wù)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，甚至還沒達到資產(chǎn)配置的需求。自營自建模式雖然有諸多優(yōu)點，但是它需要滿足較長的投資周期，明確的政策指導(dǎo)，健康管理的思維模式，公立醫(yī)院體制的轉(zhuǎn)型沖擊，移動醫(yī)療設(shè)備的普及投入等諸多條件。目前，這種模式只發(fā)展到體驗式經(jīng)營程度，互聯(lián)網(wǎng)公司也難以獲得網(wǎng)上藥品交易平臺資格。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展尚未成熟的情況下，保險端的進入十分困難。

相比之下，融資控股醫(yī)療機構(gòu)對于保險公司來說更為簡單。類比于滴滴醫(yī)生的大家醫(yī)聯(lián)的商業(yè)模式，借助“掛號網(wǎng)”的獨特形式，微醫(yī)集團破解了分診治療的堅冰。在當期“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”尚未成熟的時候，讓醫(yī)院當移動端的領(lǐng)頭羊，憑借其固有資本，解決最重要的移動醫(yī)療設(shè)備的問題，實現(xiàn)“終端+云平臺”模式。融資控股對于保險公司來說，投資要求少，短期獲得的收益顯著，具有可行性，資本擁有杠桿效應(yīng)。此外，保險公司對醫(yī)療資源的控股，使其可以當即共享醫(yī)療診治獲得數(shù)據(jù)，減少信息不對稱和道德風(fēng)險。在政府政策放開民營資本收購醫(yī)院的政策背景下，當前開展收購控股醫(yī)療機構(gòu)嘗試的保險公司并不在少數(shù)。近期，山東濰坊一家大型醫(yī)院51%的股權(quán)以近12億元的價格掛牌轉(zhuǎn)讓，而保監(jiān)會此前曾批復(fù)陽光保險投資該醫(yī)院，成為融資控股的里程碑事件。毫無疑問，融資是未來形成利益體的一大模式。

最后，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行緊密合作，是現(xiàn)行保險公司采取的主要進軍方法。類比于美國的UnitedHealth Group，國際醫(yī)療保險公司CIGNA，紐約Oscar等公司，保險公司借助第三方平臺給予健康管理服務(wù)實現(xiàn)保險計劃。隨著2013年泰康在線與咕咚互動式保險服務(wù)“活力計劃”開啟了合作新篇章，大都會人壽、中英人壽陽光財險等公司迅速與相關(guān)部門合作推出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險產(chǎn)品。據(jù)統(tǒng)計，入駐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的企業(yè)共有50多家，保險公司就占了其中的1/5，其市場發(fā)展不容小視。雖然這是一種淺層次、低投入的合作，但是具有一定的約束機制和較低的風(fēng)險。雖然市場的同質(zhì)性突出，但隨著后期合作進一步加深，即使沒有自己的醫(yī)院，保險公司也可以做到在基礎(chǔ)醫(yī)療、?？浦委熀蛷?fù)雜治療之間順利轉(zhuǎn)換，同時共享數(shù)據(jù)。對于保險公司而言，這是一種最穩(wěn)妥的發(fā)展計劃。

三、對策建議

根據(jù)上述分析，我們發(fā)現(xiàn)HMO模式下“保險+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的發(fā)展受到了消費者、保險公司、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、線下醫(yī)療四方博弈行為的影響。整體而言，三種模式的發(fā)展可以從以下幾方面進行突破：

第一，培養(yǎng)居民健康管理意識。只有充分抓住了消費者對移動端醫(yī)療的潛在需求，合理培養(yǎng)居民的健康管理意識，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療消費習(xí)慣，才能讓其主動參與到模式的構(gòu)建中，而保險公司投資線上醫(yī)療未來收入的現(xiàn)金流大小，也是以居民健康管理意識為基礎(chǔ)。

第二，打造符合資質(zhì)的線下醫(yī)療機構(gòu)。線下醫(yī)療機構(gòu)作為一個沒有完全被約束的機構(gòu)很容易使得整體的帕累托最優(yōu)消失，線上醫(yī)療與線下醫(yī)療之間存在的委托成本明顯制約了彼此的發(fā)展，再加上衛(wèi)計委強硬表示的互聯(lián)網(wǎng)只能做健康方面的咨詢而不能開展診治方面的工作，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打造符合資質(zhì)的線下醫(yī)療機構(gòu)是可行的解決方案。

第三，保險公司分階段進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場。經(jīng)過對上述三種模式的分析，我們發(fā)現(xiàn)每一種模式都只適合在某一階段投資，并且是在該階段具有相應(yīng)資本和營運能力的保險公司才能進入?，F(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展躑躅，社會醫(yī)療保險依存度過高，如果不是像平安一樣擁有各種資本及最大市場份額的商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，更加建議保險公司采取第二和第三種模式，進行初期的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場的投資。

第四，加大醫(yī)改力度，允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。保險與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的結(jié)合過程中，涉及保險、線上醫(yī)療、醫(yī)生、消費者、線下醫(yī)療五個端口，在現(xiàn)階段我們能獲得的醫(yī)療資源就是醫(yī)生。HMO模式在美國施行得如此順利很大一部分原因就是美國個體醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)制度。醫(yī)生參與市場競爭，不但可以幫助醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)競爭力，還可以讓醫(yī)生更加注重自己的品牌服務(wù)，而不敢亂開大藥方、搞過度醫(yī)療。讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，是醫(yī)改至關(guān)重要的一環(huán)。

（作者單位為中南財經(jīng)政法大學(xué)）

參考文獻

[1] 敖雪.借鑒管理式醫(yī)療發(fā)展商業(yè)健康保險[N].中國保險報，2005-09-07.

[2] 陳粵鳳.“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險”為保險公司開辟藍海[N].中國保險報，2015-07-08（006）.

[3] 陳書涵.以“互聯(lián)網(wǎng)+”推動商業(yè)健康保險發(fā)展的思考[J].福建金融，2015.

第7篇：醫(yī)療高端醫(yī)療保險范文

摘要：合理而完善的醫(yī)療保險制度不但能夠促進社會的健康發(fā)展，更能成為現(xiàn)代文明的標志。因此，如何做好醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作已經(jīng)成為我國醫(yī)保行業(yè)的當務(wù)之急。本文首先分析了當前醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作中存在的問題，并據(jù)此提出相關(guān)的應(yīng)對策略。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療保險 異地就醫(yī)管理 社會保障制度

當前我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度對于社會的健康發(fā)展與民心的穩(wěn)定具有重要作用，其對于和諧社會的構(gòu)建及醫(yī)療公共服務(wù)的完善意義重大。然而由于現(xiàn)階段我國異地就醫(yī)問題十分突出，由于各個地區(qū)的醫(yī)保償付標準存在差異，從而加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

一、當前醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理存在的問題

1.異地就醫(yī)人員費用墊付較高，并且報銷時間較長。由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)并不具備醫(yī)療費用結(jié)算的權(quán)力，因而醫(yī)療保險參保人員進行異地就醫(yī)的時候就不得不將所有的醫(yī)療費用墊付上，再由個人或單位回到參保地區(qū)進行報銷，這就造成異地就醫(yī)時參保人員墊付著很高的醫(yī)療費用，并且報銷的手術(shù)十分繁瑣、周期較長等問題。

2.異地就醫(yī)政策難以統(tǒng)一。我國各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差異，加上就醫(yī)地與參保地推行的醫(yī)療保險政策不一樣，各個地區(qū)的醫(yī)療保險標準不同，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險參保者在異地進行就醫(yī)時，不能依據(jù)患者參保地的醫(yī)療保準提供相關(guān)服務(wù)，這就會最終導(dǎo)致參保人員在異地就醫(yī)時往往需要支付較高的醫(yī)療費用，而本該報銷的部分費用卻依然由患者本人承擔(dān)。

3.醫(yī)保基金積累受到一定影響。我國當前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機械設(shè)備，并且醫(yī)療保險制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗艿接绊憽?/p>

4.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大。由于我國現(xiàn)階段對于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。

二、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對策

1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。相關(guān)部門可以將縣級、市級醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內(nèi)的醫(yī)療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標準與待遇。

2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制。由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國家有關(guān)部門應(yīng)當制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標準、基金補償機制與醫(yī)療費用報銷標準等。

3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)。我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點以省為單位，統(tǒng)籌完善當前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護成本，還能夠?qū)︶t(yī)保基金流向及醫(yī)保管理部門進行有效及時的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時掌握醫(yī)?；疬\行動態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。

4.制定合理的異地就醫(yī)費用結(jié)算方式?，F(xiàn)如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫(yī)保結(jié)算中心”，這對促進醫(yī)保費用報銷改革提供了很好的思路。省醫(yī)保中心可以對市醫(yī)保部門開展科學(xué)統(tǒng)一的管理，同時可以和省外的醫(yī)保結(jié)算中心進行聯(lián)網(wǎng)合作，這樣一來患者就可以在異地就醫(yī)時通過這一平臺結(jié)算醫(yī)療費用與報銷金額，從而避免了因異地就醫(yī)導(dǎo)致的墊付醫(yī)療費用的情況。

總之，異地就醫(yī)與醫(yī)療保險制度不完善是影響當前我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的主要原因，而異地就醫(yī)政策難以統(tǒng)一、患者墊付費用高以及醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)不完善等則是其表現(xiàn)出來的最大問題。為此，相關(guān)部門應(yīng)當進一步完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，制定科學(xué)的基金補償機制與醫(yī)療費用報銷標準，進一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，從而有效解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作中存在的各種問題。

參考文獻

[1]桑曉璐.我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在的問題與對策建議[J].經(jīng)營管理者,2011(8):274

[2]吳根勇.醫(yī)療保險異地就醫(yī)實時結(jié)算的實踐與探索[J].中國科技投資,2013(30):132-133

[3]李紅芝.基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務(wù)的研究分析[J].現(xiàn)代商業(yè),2014(20):103-104

第8篇：醫(yī)療高端醫(yī)療保險范文

新農(nóng)合初級基本醫(yī)保制度保障待遇的非基本性、局限性，其他多層次農(nóng)村醫(yī)保制度保障待遇的選擇性和多樣性，與受保障農(nóng)村居民患重特大疾病醫(yī)療費用的高額性、健康保障需求的多樣性以及醫(yī)療費用報銷單據(jù)的單一性存在天然的矛盾。特別是我國剛剛進入城市化前中期，農(nóng)村居民的廣泛流動和新貧困群體的出現(xiàn)，不僅需要單個的基本醫(yī)療風(fēng)險保障項目，和針對某個群體的補充風(fēng)險保障項目，更需要由多個相對獨立和互相依存的農(nóng)村醫(yī)療保障項目相互銜接形成綜合的、可以提供“一站式”的、解決重特大疾病所需要的較為充分、全面的醫(yī)療保障服務(wù)。事實上，由于覆蓋醫(yī)療風(fēng)險領(lǐng)域的一致性、保障目標的一致性、基金運動規(guī)律的一致性，特別是新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度在保障待遇支付上、保障待遇范圍的動態(tài)性，使得多層次醫(yī)保制度具有高度關(guān)聯(lián)性，盡管新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)不同，保障對象選擇不同，但是，因保障待遇銜接達至社會保障水平最大化的需求決定了多層次醫(yī)保制度在合理分工的基礎(chǔ)上，制度銜接、相互促進、協(xié)調(diào)發(fā)展是可行的。新農(nóng)合和多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)不同，制度結(jié)構(gòu)不同，基金來源、保障對象、保障范圍、保障水平、運營方式、經(jīng)辦方式均不相同，因而，多層次醫(yī)保制度相關(guān)當事人法律關(guān)系的性質(zhì)，權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任的配置均存在差異，在立法上多層次醫(yī)保制度應(yīng)該分屬不同單行立法調(diào)整。因此，新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度銜接，實際上是不同醫(yī)保法律制度的銜接。因為不同性質(zhì)醫(yī)保法律制度保障待遇的多層次和動態(tài)性，就不可能機械性地在每個醫(yī)保制度上做單項銜接規(guī)范設(shè)計，需要對多層次醫(yī)保制度進行統(tǒng)籌規(guī)劃，在界分多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)、給付范圍、給付水平基礎(chǔ)上，明晰多層次醫(yī)保制度的關(guān)聯(lián)性和銜接的順序，構(gòu)建專項的銜接法律制度。至于多層次醫(yī)保專項銜接法律制度的表現(xiàn)形式，可以單項條例設(shè)計，也可以新農(nóng)合初級基本醫(yī)療保險制度為本體，在“新農(nóng)合管理條例”［4］專項立法中設(shè)一章予以規(guī)范。

新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度銜接的法律規(guī)范，是指圍繞受保障農(nóng)民保障待遇的最大化目標，設(shè)計新農(nóng)合與多層次醫(yī)保銜接的系列操作程序。首先，得明確新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度的“銜接點”是醫(yī)療服務(wù)待遇。新農(nóng)合作為覆蓋全體農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險制度，其廣覆蓋和保障全體農(nóng)村居民享受基本醫(yī)療服務(wù)的普惠性追求，決定了新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保服務(wù)待遇的銜接，應(yīng)以新農(nóng)合保障待遇為基礎(chǔ)，輻射銜接其他多層次醫(yī)保服務(wù)待遇。這也是世界各國的做法，多層次醫(yī)保制度醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接，都是以基本醫(yī)療保險待遇為基礎(chǔ)和核心，輻射銜接其他多層次醫(yī)療保障待遇［5］。新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度待遇支付的經(jīng)辦機構(gòu)不同，因此，新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接，其操作要求新農(nóng)合與多層次醫(yī)保經(jīng)辦銜接。新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保待遇的銜接，是以新農(nóng)合保障待遇為基礎(chǔ)輻射銜接其他多層次醫(yī)保待遇，這就決定了以新農(nóng)合經(jīng)辦為主體、為“總經(jīng)辦”，以新農(nóng)合經(jīng)辦為操作平臺，輻射銜接多層次醫(yī)保經(jīng)辦。具體操作時，當受保障的農(nóng)村居民患病就醫(yī)時，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)首先為其提供新農(nóng)合基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險待遇報銷；遇受保障主體支付新農(nóng)合基本醫(yī)療保險自付部分困難、或者醫(yī)療花費超過新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇支付最高限額時，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)通知醫(yī)療救助以及其他多層次醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并由他們分別審查受保障主體的享受資格和享受待遇的范圍，最后交由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)差異、整合保障待遇，為受保障主體提供“一站式”醫(yī)保服務(wù)。新農(nóng)合與多層次醫(yī)保待遇銜接，并統(tǒng)一向受保障主體支付待遇后，還要解決新農(nóng)合與多層次醫(yī)保待遇的結(jié)算順序。新農(nóng)合與多層次醫(yī)保待遇支付結(jié)算的排序，應(yīng)以國家基本醫(yī)療保險待遇支付結(jié)算為先，銜接兩端，低端為醫(yī)療救助待遇支付結(jié)算，高端為再保險形式的政策性商業(yè)保險、各種補充商業(yè)保險險以及公益慈善醫(yī)療待遇支付結(jié)算。具體結(jié)算順序是：新農(nóng)合保險待遇支付結(jié)算為基礎(chǔ)和第一順序，農(nóng)村醫(yī)療救助為第二結(jié)算順序，第三順序銜接再保險形式的政策性商業(yè)保險待遇的結(jié)算，第四順序銜接自主商業(yè)保險待遇的結(jié)算，第五順序銜接公益慈善待遇結(jié)算。新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度因為分割建立，也為此分別建立了信息管理平臺。因此，新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度的參保記錄、繳費信息、醫(yī)療待遇支付信息等保障數(shù)據(jù)都分割在不同的信息系統(tǒng)?；ヂ?lián)網(wǎng)的廉價以及迅速獲取和快速傳播信息的能力，為“多層次”醫(yī)保待遇“一站式”提供了可能和技術(shù)支持。但是，現(xiàn)代IT技術(shù)一旦遇到條塊分割的信息系統(tǒng)，即形成垃圾和高額成本，難以發(fā)揮其優(yōu)勢。因此，新農(nóng)合與多層次醫(yī)保銜接要實現(xiàn)可操作，其基礎(chǔ)條件便是統(tǒng)一多層次醫(yī)保制度的信息平臺。統(tǒng)一新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度的信息管理平臺，并非是讓多層次醫(yī)保信息統(tǒng)一登記，而是指統(tǒng)一信息管理平臺并全國聯(lián)網(wǎng)，統(tǒng)一信息登記口徑，統(tǒng)一信息登記的法律和政策規(guī)范。在統(tǒng)一信息平臺和操作規(guī)范的基礎(chǔ)條件上，新農(nóng)合與多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)分賬建立，但是卻能夠在統(tǒng)一的信息平臺上，實現(xiàn)多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息共享，形成參保記錄銜接，打通經(jīng)辦服務(wù)銜接通道，為多層次醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接提供基礎(chǔ)信息和操作條件。新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度是從一個一個保障項目干起來的，不僅性質(zhì)、制度結(jié)構(gòu)不同，管理機構(gòu)分設(shè)也是顯而易見的。新農(nóng)合屬衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助和公益慈善救助屬民政部門主管，再保險式的政策性商業(yè)健康保險屬保監(jiān)會主管等，導(dǎo)致新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度法律、政策、管理、服務(wù)流程、技術(shù)支持、信息系統(tǒng)均不統(tǒng)一。但是，多層次醫(yī)保制度的目標卻具有同一性，即保障受保障主體患病時醫(yī)療費用風(fēng)險得以分攤。因此，多層次醫(yī)保待遇的銜接，醫(yī)保待遇的“一站式”提供，使得構(gòu)建綜合性、系統(tǒng)性的行政管理體制成了多層次醫(yī)保制度銜接的必要條件。社會保障管理體制統(tǒng)一是各國社會保障管理的基本原則，它是英國完成社保制度碎片化整合，建立統(tǒng)一管理機構(gòu)、統(tǒng)一國民資格、統(tǒng)一待遇比例等“三統(tǒng)一”的社保制度的首要原則［6］。“政府是社會保障制度的最終責(zé)任承擔(dān)者，因此，由政府機構(gòu)對社會保障事務(wù)實行統(tǒng)一集中管理既是社會保障理論界公認的一項原則，也是許多國家社會保障發(fā)展實踐所證實的必由之路［7］。”“社會保障管理的意義在于，它能將社會保障法律制度細化并促使其得到貫徹實施［7］?！敝挥行罗r(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度行政管理統(tǒng)一，才能對新農(nóng)合和其他多層次醫(yī)保制度梳理“編輯”、統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一法律，統(tǒng)一服務(wù)流程和規(guī)范，才能保證新農(nóng)合與多層次醫(yī)療保障待遇銜接、兼容，協(xié)調(diào)多層次的、不同保障范圍和不同保障程度的醫(yī)療服務(wù)待遇，為患重特大疾病的農(nóng)村居民支付充分的醫(yī)療保障服務(wù)。

本文作者：孫淑云柴志凱工作單位：山西大學(xué)法學(xué)院

第9篇：醫(yī)療高端醫(yī)療保險范文

截止2016年7月我國已經(jīng)有6.95億人參加了社會醫(yī)療保險，醫(yī)療保險基金同比增長14%。參保人員大部分是年滿十八歲到退休前的公民，我國已經(jīng)基本上實現(xiàn)了全民醫(yī)保。我國的社會醫(yī)療保險是一種保基礎(chǔ)的保險，分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。我國當前確立的是城鄉(xiāng)制模式，在該模式中，一共包括三個主體，分別是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、保險機構(gòu)、保險需求方。

二、道德風(fēng)險

“道德風(fēng)險”是保險中及其常見的名詞，它是指投保人在得到保險保障之后改變?nèi)粘Ｐ袨榈囊环N傾向，是由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險需求方的一種投機行為。在在2017年的審計署公布的公告顯示，2016年的專項審計中，有421例存在違法違紀的近16億的醫(yī)療保險資金，180多個醫(yī)患合謀騙保案例，涉及900多家定點醫(yī)療機構(gòu)，騙取的保險基金將近達2億元。

三、醫(yī)療保險中醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險問題

（一）投保人的道德風(fēng)險

社會醫(yī)療保險屬于第三方支付，在此制度下投保人的道德風(fēng)險主要有以下幾點；第一，由于人們的道德缺失和自私的本性，在沒有社會醫(yī)療保險之前，大多數(shù)的人都是“大病小治，小病不治”，參保以后總想著“我治病國家買單，不治白不治”，并且出于攀比心理患者出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”很多一般的病卻盲目追求療效好、副作用小的高端藥物的行為。第二，許多參保者為了追求一丁點的醫(yī)保費而將醫(yī)?？ń杞o其他非參保人員，冒名就醫(yī)從而出現(xiàn)了“一人參保，全家獲利”的問題。

（二）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的道德風(fēng)險

我國終端藥品銷售從2005年的3131億元，到2015年已經(jīng)上升至13829億元。發(fā)達國家藥費在醫(yī)療總費用中的比重約為14%，發(fā)展中國家為14%―40%不等，而在我國卻高達52%，其中很大一部分原因是由于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的道德風(fēng)險產(chǎn)生的。醫(yī)生作為患者和保險機構(gòu)的雙重委托人，具有極大的權(quán)利，因此醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是最主要的發(fā)生道德風(fēng)險的一方。它發(fā)生道德的風(fēng)險的方式主要有以下幾種：一、過度檢查，醫(yī)生為了追求治療效果減少醫(yī)療事故的發(fā)生，為患者做各種實際上根本沒有必要的檢查；過度用藥，我國的以藥養(yǎng)醫(yī)制度，即藥品加價15%后向群眾提供，賣出藥的多少與醫(yī)生的收入有直接關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致許多醫(yī)生為了獲取更高的利潤，給患者開出大量的加價藥。過度收費，醫(yī)藥行業(yè)藥物價格不透明，產(chǎn)生醫(yī)院過度收費問題。

（三）醫(yī)患共同合作產(chǎn)生的道德風(fēng)險

我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療制度使得醫(yī)患雙方利益一致，這使得醫(yī)患雙方共同騙保的成功率加大。醫(yī)患雙方共同產(chǎn)生的道德風(fēng)險包括：第一，自費藥當醫(yī)保藥進行報銷，醫(yī)院為了留住客戶，當顧客提出該要求時也不會拒絕，從而達到患者可少交錢，醫(yī)生收入也增加的目的。第二，住假院，由于很多報銷都需要住院，而且一旦住院社會醫(yī)療保險可以報銷一大部分費用，很多患者便和醫(yī)院勾結(jié)，住假院從而騙得保費。第三，醫(yī)生通過給患者開大處方、人情方獲得巨大利益，醫(yī)院和患者相互配合躲過行政部門的監(jiān)管。四、控制措施

（一）改革醫(yī)院的監(jiān)管部門，強化監(jiān)管，加大懲罰力度

我國目前的醫(yī)院的監(jiān)管部門是行政機關(guān)如國家衛(wèi)生部監(jiān)管，但是該機構(gòu)和需要“第三方支付”的保險機構(gòu)并沒有關(guān)系，將醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃分出來，使得國有醫(yī)院獨立于行政部門之外，解除行政部門和國有醫(yī)院的親戚關(guān)系問題，可以保證行政部門充分發(fā)揮監(jiān)管的權(quán)利。另外，衛(wèi)生局和社保局本應(yīng)是互補的兩個機構(gòu)，但是在我國卻各行其職，應(yīng)該將這兩個機構(gòu)聯(lián)系起來，強化監(jiān)管，并加大懲罰力度達到1+1>2的效果。

（二）改革醫(yī)療保險基金的給付方式

改變醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險的根本是改革醫(yī)保基金的給付方式，我國傳統(tǒng)按服務(wù)項目支付方式，醫(yī)患雙方利益一致，醫(yī)院更愿意提供過度服務(wù)，并容易產(chǎn)生“醫(yī)患合謀”。為防止這一問題，應(yīng)該減少這一支付方式，實施按照病種付費或預(yù)付制（在提供服務(wù)之前就預(yù)先規(guī)定某項服務(wù)只能報銷多少錢），就比如，如果患者患的是感冒，保險公司只能報銷一點點錢，患者想要過度消費，醫(yī)療機構(gòu)出于自身的利益出發(fā)也不會造假，醫(yī)患關(guān)系對立，從而規(guī)避道德風(fēng)險發(fā)生。

（三）切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營模式，引入競爭機制

傳統(tǒng)模式中存在弊端，“以藥養(yǎng)醫(yī)”使得醫(yī)生為更多利益而過度開藥，立法部門應(yīng)該改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，建立醫(yī)生獎金制度，從治愈率、滿意率、平均一人醫(yī)藥費開支等多方進行考察并進行獎勵。另外，建立競爭機制，包括醫(yī)院競爭和醫(yī)生個人競爭，從服務(wù)等方面進行競爭，選擇競爭能力強的醫(yī)院才與其建立定點合作，醫(yī)生好的才能繼續(xù)為醫(yī)，出現(xiàn)違法犯紀情況的直接吊銷行醫(yī)資格證。