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1.什么是射頻消融術(shù)?
射頻消融治療腫瘤的技術(shù)是一種微創(chuàng)腫瘤原位治療技術(shù),借助于超聲或CT等影像技術(shù)定位,引導(dǎo)電極針直接插入腫瘤內(nèi),當(dāng)電子發(fā)生器產(chǎn)生射頻電流時(shí),通過(guò)電極針使周圍組織產(chǎn)生高速離子振動(dòng)和摩擦,繼而轉(zhuǎn)化為熱能,使病灶局部產(chǎn)生高溫、干燥,最終使腫瘤組織凝固壞死,達(dá)到滅活目的。
2.射頻消融術(shù)治療肝癌適應(yīng)癥有哪些?
有外科手術(shù)指征,但病人拒絕手術(shù)的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌患者;或不能耐受開腹手術(shù)的早期肝癌和高齡肝癌患者;局部晚期和肝轉(zhuǎn)移癌患者的減瘤治療,開腹手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除時(shí),部分病例可于手術(shù)中進(jìn)行腫瘤射頻消融作為補(bǔ)救措施。
實(shí)施肝癌射頻消融治療的途徑有開腹術(shù)中肝癌射頻、腹腔鏡下肝癌射頻以及經(jīng)皮肝癌射頻消融治療等幾種。
3.射頻消融術(shù)與外科手術(shù)相比有哪些優(yōu)點(diǎn)?
射頻消融術(shù)能使患者免除開刀之苦,與傳統(tǒng)治療相比具有療效高、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、無(wú)后遺癥、風(fēng)險(xiǎn)低、適應(yīng)癥廣等優(yōu)點(diǎn)。
4.穿刺時(shí)會(huì)不會(huì)引起癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移?
不必?fù)?dān)心,有的患者擔(dān)心對(duì)腫瘤穿刺后,在拔針過(guò)程中會(huì)把癌細(xì)胞帶出來(lái),造成針道轉(zhuǎn)移。其實(shí),射頻消融治療的針道消融技術(shù)是在腫瘤消融治療過(guò)程中對(duì)針道一直進(jìn)行高溫消融,可避免針道轉(zhuǎn)移。
5.高齡患者能否接受治療?
射頻消融是一種微創(chuàng)治療,并非傳統(tǒng)手術(shù),無(wú)放、化療的毒副作用。因此適合不能耐受手術(shù)及放、化療的老年患者,目前治療的患者中最大年齡是94歲。
6.晚期肝癌還有治療價(jià)值嗎?
晚期肺癌是全身性疾病,應(yīng)采取綜合治療,可以用射頻消融把可見的腫瘤一次性消融滅活,同時(shí)進(jìn)行全身藥物治療,把體內(nèi)其他潛在的癌細(xì)胞消滅。
7.有其他慢性病能做射頻消融術(shù)嗎?
射頻消融治療對(duì)身體損傷和影響較小,患有心臟病、慢性肺病、糖尿病和心肺功能不全的患者可以耐受射頻消融治療。
8.哪些肝癌患者可采用射頻消融術(shù)呢?
主要是用于不適宜手術(shù)切除的患者。具體來(lái)講比如有的患者腫瘤位置長(zhǎng)得非常不好(肝門部、靠近大血管、位于兩葉),手術(shù)切除困難。有的患者已經(jīng)做過(guò)肝癌手術(shù),但是術(shù)后又有復(fù)發(fā),不能反復(fù)手術(shù)。有的患者年齡較大,有高血壓、冠心病等慢性病,不能耐受手術(shù)治療。
9.其他部位轉(zhuǎn)移到肝的腫瘤,適合做射頻消融術(shù)嗎?
轉(zhuǎn)移癌一般不合并肝硬化而且肝臟的功能都很好,適宜做射頻消融術(shù)。射頻消融術(shù)對(duì)于放療和化療沒(méi)有效果的病人,可以起到意想不到的治療效果,不會(huì)損傷人體(肝臟),治療后還可以產(chǎn)生一種抗體,使病人的免疫力得到提高,防止腫瘤復(fù)發(fā)。射頻消融術(shù)的治療效果要優(yōu)于放療和化療。
理想的治療對(duì)象是:患者肝部只有一個(gè)病灶,而且病灶小于6厘米?;蛘呋颊吒尾坑卸鄠€(gè)病灶,病灶小于3-4厘米。越小的腫瘤治療效果越好,甚至可以一次完全滅活。大的腫瘤也可以進(jìn)行射頻消融治療,但是需要多次治療,而且完全治愈的機(jī)會(huì)也減少了,只能達(dá)到姑息治療的目的。
10.哪些患者不適合做射頻消融治療?
不適合做射頻消融治療的患者包括:巨大腫瘤、彌漫性腫瘤、門靜脈有癌栓、肝外廣泛轉(zhuǎn)移、凝血功能障礙、活動(dòng)性感染、白血球受到抑制(小于3000)等。
【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管射頻消融術(shù);治療;陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速;成功率;復(fù)發(fā)率;并發(fā)癥;可行性
【中圖分類號(hào)】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484(2013)05-0603-01
射頻消融(RFCA)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)治療技術(shù)在臨床開展越來(lái)越普及。我院近4 年RFCA治療PSVT臨床資料,提高RFCA的臨床療效與安全性,總結(jié)并進(jìn)一步拓寬經(jīng)驗(yàn)一回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料2008年9月- 2012年9月共對(duì)332例PSVT行心內(nèi)電生理檢查后,經(jīng)導(dǎo)管RFCA治療。所有入選患者標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)發(fā)作PSVT并且藥物無(wú)效;患者同意接受導(dǎo)管RFCA治療;術(shù)前均停用藥物5個(gè)半衰期。術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸片、心臟超聲、必要時(shí)冠脈造影及經(jīng)食道心電生理等檢查。
1.2 診療方法治療方法
1.2.1 電生理檢查;常規(guī)消毒、局部麻醉、穿刺,經(jīng)右股靜脈置入7極 和8F血管鞘并送入2或4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至高位右心房( HRA) 、希氏束( His) 和右心室( RV)和左側(cè)鎖骨下靜脈置6F血管鞘并置入4或10 極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇( CS)。同步記錄HRA、CS、His、RV 心內(nèi)電圖和體表心電圖。心內(nèi)電生理檢查:(1)首先予以程序期前刺激誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速明確PSVT位置和類型。(2)對(duì)于AVNRT應(yīng)進(jìn)行S1S2程序刺激, 判斷有無(wú)房室結(jié)雙徑路的跳躍或誘發(fā)AVNRT特征。(3)對(duì)顯性旁路通過(guò)冠狀竇電極標(biāo)測(cè)的旁路位置, 完成心內(nèi)的電生理檢查。
1.2.2 治療過(guò)程;1, AVNRT 下位法消融慢徑路:首先確定房室( AVN)雙徑和AVNRT 誘發(fā)區(qū),沿8 F 鞘送入大頭消融電極,標(biāo)測(cè)His后大頭電極在降于His與cs口中下1 /3 處標(biāo)測(cè)到小A 大V 波,A 波≤1/4 ―1/10V 波,A 波碎裂,無(wú)H 波,且大頭導(dǎo)管的A 波比希氏束晚至少20 ms準(zhǔn)確定位,靶點(diǎn)圖穩(wěn)定后開始放電消融。2, AVRT標(biāo)測(cè)和消融方法:左側(cè)旁道則根據(jù)CS電極標(biāo)測(cè)初步確定旁道大致部位,植入大頭消融電極至二尖瓣環(huán)下細(xì)標(biāo)測(cè)后消融旁道,右側(cè)旁道經(jīng)股靜脈插管至三尖瓣環(huán)房側(cè)標(biāo)測(cè)消融,間隔旁道在房室環(huán)的右心房或左心室側(cè)標(biāo)測(cè)消融。術(shù)后口服阿司匹林300 mg,持續(xù)3 月。 穿刺股動(dòng)脈者,術(shù)后低分子肝素 5000UQ12 h 使用 5 d。
1.2.3 消融成功標(biāo)準(zhǔn)為: 1房室結(jié)A-H跳躍現(xiàn)象消失, 未能誘發(fā)AVNRT。2各種刺激不能誘發(fā)AVRT,心室起搏下呈室房分離或文氏型室房傳導(dǎo)隱匿性旁道逆?zhèn)?,不能誘發(fā)PSVT。3室房分離或逆?zhèn)鰽 波在先,體表心電圖預(yù)激Delta波消失。 4隨訪半年以上不能誘發(fā)PSVT [1]。
1.3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于病歷、手術(shù)登記本的記錄、介入手術(shù)記錄、電生理儀記錄的資料及病例回訪資料。
2 結(jié)果
2.1 RFCA 治療332 例PSVT患者,治療成功329占99%,一次治療成功325例占97.9%,失敗3例占0.9%, 復(fù)發(fā)4例占1.2% ,嚴(yán)重并發(fā)癥5例占1.8%。
2.1.1 所有AVNRT 接受慢徑消融共183 例,2例慢快型AVNRT標(biāo)測(cè)到小A 大V 波,始終存有H 波,且大頭導(dǎo)管的A 波與希氏束時(shí)間相同,嘗試消融慢徑10 s 內(nèi)出現(xiàn)快交界區(qū)心律>150次后停止消融.消融成功率98.9%。
2.1.2 旁道消融結(jié)果: AVNRT149例旁道一次消融總成功96.6%( 144/ 149)。其中右側(cè)旁道1 例、左右側(cè)雙旁道2例的患者于術(shù)后復(fù)發(fā),再次消融成功。1例右側(cè)間隔旁道并AVRT 第一次射頻消融失敗, 第二次射頻消融成功。左側(cè)心室外膜旁道1 例未能消融成功。
2.2 RFCA 的并發(fā)癥5例患者:3例AVNRT 患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻,其中2例術(shù)中均發(fā)生過(guò)一過(guò)性Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,術(shù)中立即予地塞米松10~20 mg靜脈注射后0. 5 h 內(nèi)均恢復(fù)竇性心律,另1例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,因心率尚可患者無(wú)特殊不適,故未行心臟起搏器安置。1 股動(dòng)脈穿刺部位出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤,經(jīng)局部壓迫止血、加壓包扎后消失。1 例發(fā)生左側(cè)氣胸,為鎖骨下靜脈穿刺損傷所致,未作特殊處理自行吸收。消融術(shù)中、后無(wú)心包填塞及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)。
3 討論
RFCA是利用射頻電流的熱效應(yīng)使局部心肌內(nèi)膜心肌組織脫水-變性-壞死, 使自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變。從而達(dá)到破壞異常傳導(dǎo)路徑或異常病灶的目的[2]旁道消融成功的關(guān)鍵是PSVT精確的標(biāo)測(cè)定位。本組患者右側(cè)旁道的復(fù)發(fā)率高,分析原因右側(cè)旁道難點(diǎn)是無(wú)消融參照物, 旁道位置較深消融大頭電極貼靠不良,該部位血流量較大,致使局部溫度低,故旁道未徹底阻斷。對(duì)于右側(cè)旁路標(biāo)測(cè)應(yīng)選用加硬導(dǎo)管,必要時(shí)應(yīng)用Swartz鞘管,使其彎成倒U 型,倒貼在三尖瓣環(huán)房側(cè),增加消融電極的穩(wěn)定性,能量30~50W,溫度30~50度放電過(guò)程中大頭電極穩(wěn)定,手術(shù)可獲成功。
RFCA根治AVNRT的并發(fā)癥多為房室傳導(dǎo)阻滯。本院共有3例患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。原因術(shù)中傷及快徑所致, 經(jīng)及時(shí)處理逐漸恢復(fù)竇性心律。AVNRT 術(shù)中采用間斷消融,快速交界性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)立即停止放電,等待竇性心律恢復(fù)后再鞏固消融,這樣可以大大減少房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。Jentzer 等[3]的結(jié)果表明,交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速頻率越快[(363±44) ms],越易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后激素沖擊治療可幫助恢復(fù)傳導(dǎo)的作用[4]。因此我們總結(jié)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的征象: PR的間期延長(zhǎng),快交界性心律>150 次/min 和竇性心律時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象[5],術(shù)中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者但如術(shù)后仍存在必須認(rèn)真觀察7 d,不能恢復(fù)且心室率較低,應(yīng)植入永久心臟起搏器。對(duì)于本例心外膜旁路,常規(guī)在左后間隔部標(biāo)測(cè)無(wú)滿意靶點(diǎn)試放電無(wú)效,心外膜旁道應(yīng)外科手術(shù)治療。本組1例股動(dòng)脈穿刺部位假性動(dòng)脈瘤,發(fā)現(xiàn)后再次加壓包扎24h后,經(jīng)下肢彩超證實(shí)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤消失。原因:為術(shù)后過(guò)早活動(dòng)穿刺肢體,建議:對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者, 術(shù)后應(yīng)臥床24h后再活動(dòng)。
扎實(shí)的心臟電生理學(xué)基礎(chǔ),消融導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位[6]是RFCA 成功的前提,熟練的心導(dǎo)管技術(shù)及豐富的影像學(xué)知識(shí)是關(guān)鍵。只有這樣使RFCA治療PSVT具有安全、有效、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)實(shí)用的一線治療手段,同時(shí)也是成功率高,并發(fā)癥少,復(fù)發(fā)率低的根治性介入治療技術(shù)。
參考文獻(xiàn):
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答:根據(jù)我們目前的治療經(jīng)驗(yàn),不受年齡限制,并發(fā)糖尿病、高血壓的患者射頻消融治療房顫也不受限。
問(wèn):所有的房顫病人都要常規(guī)華法林抗凝嗎?華法林的副作用較多,配伍禁忌也很多,能夠長(zhǎng)期應(yīng)用嗎?
答:按照美國(guó)心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)2004第七次抗栓和溶栓會(huì)議的建議:持續(xù)性房顫或陣發(fā)性房顫具有以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素應(yīng)視為腦卒中的高?;颊撸杭韧心X卒中病史、短暫腦缺血發(fā)作、體循環(huán)血栓史,年齡>75歲,中至重度左室收縮功能不全和(或)充血性心力衰竭,高血壓病,或糖尿病史。這些患者應(yīng)采用華法林治療。對(duì)于年齡在65~75歲的持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者,無(wú)其他危險(xiǎn)因素,可應(yīng)用華法林治療,也可以選擇阿司匹林(325毫克/天)治療。對(duì)于年齡
問(wèn):78歲老年人VVI起搏器安置后,仍有房顫出現(xiàn),反復(fù)心悸不適、乏力,間斷起搏器工作,此種情況,是繼續(xù)抗心律失常藥物治療,加用抗凝劑,還是加用射頻消融治療。做一次房顫射頻消融的價(jià)格是多少錢?
答:建議射頻消融治療。目前價(jià)格是6萬(wàn)~8萬(wàn)元左右。
問(wèn):每次電復(fù)律前都要常規(guī)靜注安定嗎?
答:為減少病人的緊張情緒,電復(fù)律前最好靜脈應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜藥物,使處于輕度麻醉狀態(tài)。
問(wèn):射頻消融與外科迷宮術(shù)治療哪個(gè)好?
答:外科迷宮手術(shù)成功率較高,但創(chuàng)傷大;射頻消融比較而言成功率略低,優(yōu)點(diǎn)大家都明確。
問(wèn):房顫病人只有10%的有附壁血栓嗎?抗凝治療對(duì)機(jī)化的附壁血栓有效嗎?新發(fā)房顫患者最短多長(zhǎng)時(shí)間有附壁血栓形成,血栓形成后有多長(zhǎng)時(shí)間老化或機(jī)化。機(jī)化的血栓怎么辦?
答:非瓣膜病房顫血栓發(fā)生率為5%~6%,瓣膜病房顫在12%左右,抗凝治療的主要目的是為了預(yù)防新發(fā)血栓,但部分心房血栓病人長(zhǎng)期抗凝治療血栓可以消失,抗凝對(duì)機(jī)化血栓無(wú)效;新發(fā)房顫持續(xù)超過(guò)48~72小時(shí)血栓可能性明顯增加。
問(wèn):67歲女患者,既往無(wú)心臟病史,2006年3月體檢心電圖示:頻發(fā)室早三聯(lián)律(二個(gè)正常一個(gè)異常)無(wú)癥狀,心率:80次/分,心臟彩超和頸A彩超正常,血脂略高,請(qǐng)問(wèn)需要藥物治療嗎?有必要做導(dǎo)管消融嗎?
答:對(duì)于該室早而言,不需要藥物治療和導(dǎo)管消融治療。
問(wèn):對(duì)房顫導(dǎo)管消融有禁忌證嗎?風(fēng)心、二狹、左房擴(kuò)大,心功能3~4級(jí)的病人可以做消融嗎?做了消融能不能改善心功能?
答:有禁忌,對(duì)于嚴(yán)重的心肺等器官功能不全者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。
問(wèn):房顫患者長(zhǎng)期口服華法林的劑量和注意事項(xiàng)?如果沒(méi)有三維構(gòu)象設(shè)備如何開展房顫的射頻消融,如何定位?
答:我們觀察應(yīng)用華法林抗凝治療的患者中,平均維持劑量為3毫克,我國(guó)患者抗凝治療經(jīng)驗(yàn)性的將INR(為監(jiān)測(cè)患者口服抗凝藥物的一個(gè)指標(biāo))的目標(biāo)值一般維持在2.0上下。華法林劑量的調(diào)整要根據(jù)INR偏離目標(biāo)范圍的大小和患者以前對(duì)華法令劑量調(diào)整的反應(yīng),大多數(shù)情況下華法林增減的劑量在5%~20%。華法林受飲食和藥物相互作用的影響,幾乎所有經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450代謝的酶都與華法林有相互作用,加用或停用任何藥物時(shí)時(shí),應(yīng)更密切監(jiān)測(cè)INR,與華法令合用的藥物中,最應(yīng)引起重視的是阿司匹林和非甾體類抗炎藥。
[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2014)28-0092-03
原發(fā)性肝癌是目前最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì),大多數(shù)患者在確診時(shí)已是晚期,無(wú)法施行根治性手術(shù)切除[1,2]。射頻消融具有安全、微創(chuàng)小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-6],我院2013年1~6月對(duì)擬行射頻消融治療的晚期原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù),明顯降低患者圍手術(shù)期的焦慮,提高了患者對(duì)治療的依從性,并明顯改善長(zhǎng)期生存質(zhì)量及預(yù)后,現(xiàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1~6月間50例患者被納入本研究,所有患者經(jīng)肝穿刺活檢,明確病理診斷為原發(fā)性肝癌,并經(jīng)術(shù)前檢查無(wú)法耐受手術(shù)或者已不能行根治性手術(shù)切除?;颊唠S機(jī)分為觀察組(24例,給予常規(guī)治療的同時(shí),并成立經(jīng)過(guò)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)理人員組成的綜合護(hù)理小組,對(duì)患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施)和對(duì)照組(26例,給予對(duì)癥治療和常規(guī)護(hù)理);兩組患者在一般資料、腫瘤直徑、肝功能Child評(píng)分方面無(wú)明顯差異(表1),均無(wú)射頻消融治療禁忌證,初次治療方式為射頻消融,并簽署知情同意書。
1.2射頻消融方法
在B超指引下將消融針穿刺入肝癌瘤體內(nèi),根據(jù)腫瘤大小調(diào)整消融儀參數(shù),進(jìn)行消融,并注意保護(hù)周圍血管及臟器。在射頻消融術(shù)后1周內(nèi),采用增強(qiáng)CT或者超聲造影進(jìn)行檢查,以確認(rèn)治療的效果。
1.3 綜合護(hù)理干預(yù)方法
1.3.1 術(shù)前綜合護(hù)理 (1)一般術(shù)前準(zhǔn)備:囑咐患者術(shù)前加強(qiáng)身體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備,適當(dāng)增加熱量及維生素的攝入,以免術(shù)后反應(yīng)引起的營(yíng)養(yǎng)不良;術(shù)前1天進(jìn)行手術(shù)宣教,幫助練習(xí)床上大小便,并做好穿刺部位及腹股溝區(qū)的個(gè)人清潔衛(wèi)生。(2)術(shù)前心理護(hù)理:負(fù)責(zé)綜合護(hù)理的人員需與患者進(jìn)行細(xì)致耐心的溝通,與患者建立和諧的護(hù)患關(guān)系,并取得患者充分信任。通過(guò)理解、安慰、鼓勵(lì)、暗示等手段,全面細(xì)致地評(píng)估患者的心理狀態(tài),從而實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施,消除患者因患病住院而造成的無(wú)助感、孤獨(dú)感和恐懼感,幫助患者樹立信心,積極配合治療與護(hù)理。自制科普資料向患者介紹射頻消融術(shù)的原理、療效、安全性及術(shù)后注意事項(xiàng),消除患者對(duì)射頻消融術(shù)的排斥感。
1.3.2 術(shù)后綜合護(hù)理 (1)術(shù)后一般護(hù)理:射頻消融術(shù)后最常見的并發(fā)癥有疼痛、發(fā)熱、肺部感染、術(shù)后出血等。射頻消融術(shù)后由于術(shù)中對(duì)腫瘤進(jìn)行熱消融引起腫瘤局部壞死變性,常引起不同程度的肝區(qū)疼痛和發(fā)熱,需要給予口服止痛退熱藥物對(duì)癥處理;射頻消融術(shù)后常會(huì)引起胸腔積液及肺部感染,則需要靜脈給予抗生素治療;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肝腎功能及水電解質(zhì)平衡,射頻消融過(guò)程流經(jīng)消融部位的血液中紅細(xì)胞被高溫大量破壞,并釋放出血紅蛋白,進(jìn)而造成血紅蛋白尿,堵塞腎小管,可能造成腎功能衰竭,所以射頻消融術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)容、堿化尿液及利尿等治療,讓尿量保持在2 000 mL/24 h。一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生血紅蛋白尿時(shí),護(hù)士就應(yīng)該準(zhǔn)確及時(shí)地將具體情況告知醫(yī)生;囑咐患者放松心情合理飲食,促進(jìn)恢復(fù),改善營(yíng)養(yǎng)狀況;術(shù)后出血是射頻消融術(shù)后常見并發(fā)癥之一,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致休克甚至死亡,術(shù)中對(duì)針道消融止血,術(shù)后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)加壓包扎,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行緊急處理。(2)術(shù)后心理護(hù)理:射頻消融術(shù)后應(yīng)做好充分的心理護(hù)理,消除患者對(duì)術(shù)后反應(yīng)的恐懼,減少不必要的擔(dān)心,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。
1.3.3 家庭、社會(huì)支持 依據(jù)家庭-社會(huì)治療的理論,以整個(gè)家庭為干預(yù)治療的對(duì)象[7],減輕患者及家庭成員心理負(fù)擔(dān),進(jìn)一步提高患者對(duì)治療的依從性。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 生活質(zhì)量評(píng)估 采用中文版簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)[9],共包括11項(xiàng)36個(gè)問(wèn)題,包含健康總體自評(píng)(GH)、生殖功能(RP)、機(jī)體疼痛(BP)、生理功能(PF) 等4個(gè)生理健康維度(PCS)和精神健康(MH)、社會(huì)功能(SF)、活力(VT)、情感職能(RE)等4個(gè)心理健康維度(MCS)。每個(gè)維度的得分最高為100分,得分越高,則生存質(zhì)量也越高。
1.4.2 負(fù)性不良情緒評(píng)估[10] 采用現(xiàn)代漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)評(píng)分和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)抑郁和焦慮等負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)分。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者射頻消融術(shù)后生活質(zhì)量的比較
經(jīng)過(guò)綜合護(hù)理干預(yù),觀察組在健康總體自評(píng)(GH)、生殖功能(RP)、機(jī)體疼痛(BP)、生理功能(PF)、精神健康(MH)、社會(huì)功能(SF)、活力(VT)和情感職能(RE)等各個(gè)維度得分均明顯高于對(duì)照組(表2),表明觀察組患者射頻消融術(shù)后的生活質(zhì)量較對(duì)照組得到了明顯提高。
2.2 兩組患者射頻消融術(shù)前后負(fù)性情緒的比較
兩組患者入院時(shí)HAMD評(píng)分無(wú)明顯差異(t=0.0982,P=0.9222),經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后觀察組患者術(shù)前2 h HAMD評(píng)分較同組入院時(shí)明顯降低(t=11.7616,P=0.0000),與對(duì)照組比較明顯降低(t=12.9950,P=0.0000)。兩組患者入院時(shí)HAMA評(píng)分無(wú)明顯差異(t=0.7738,P=0.4429),經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后觀察組患者術(shù)前2 h HAMA 評(píng)分與同組入院時(shí)比較明顯降低(t=14.0502,P=0.0000),與對(duì)照組比較明顯降低(t=7.8184,P=0.0000)(表3)。
3 討論
關(guān)鍵詞:射頻消融術(shù);護(hù)理;腫瘤
中圖分類號(hào):R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1671-2064(2017)03-0199-01
1 資料和方法
1.1 臨床資料
接受射頻消融術(shù)治療的患者共64例,在這64例中,男54例,女10例,年齡區(qū)間在23~76歲之間。原發(fā)性肝癌有47例,后來(lái)發(fā)生性肝癌17例。肝功分級(jí):A級(jí)50例,B14例,沒(méi)有C級(jí)。手術(shù)時(shí)接受靜脈麻醉和局部麻醉,B超檢查腫瘤直徑范圍在1.4~10cm之間。接受治療后均好轉(zhuǎn)出院。
1.2 治療方法
采用冷循環(huán)超能射頻腫瘤治療系。病人需左側(cè)位躺于手術(shù)臺(tái),在病人后背安置電極片,電極線連接治療儀,B超引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)和入針?lè)较?。穿刺前消毒,?duì)患者局部麻醉和靜脈麻醉。入針時(shí)要盡量避開較大靜脈分支,將針刺于腫瘤的中心,針尖達(dá)腫瘤的下界。針刺進(jìn)后,將集束電極推出。治療過(guò)程中用冷循環(huán)泵確保針夾恒溫。治療完成后,先關(guān)閉冷循環(huán)泵,隨后調(diào)節(jié)輸出功率,使針尖溫度達(dá)到并維持于80℃以上持續(xù)數(shù)十秒,以使針道碳化止血并可防止針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移。[2]治療后給患者注射1小時(shí)的抗菌素。
2 結(jié)果
定期檢查病人腫瘤變化與腫瘤血清標(biāo)記物,觀察病人是否有并發(fā)癥的發(fā)生。此次所選患者中無(wú)死亡。接受治療后小肝癌病人陽(yáng)性蛋白轉(zhuǎn)陰并顯著下降,有效率高達(dá)95%。病人中發(fā)熱6例,有痛感2例,腸胃不適者4例,針對(duì)性治療后都好轉(zhuǎn)出院。本次研究在接受治療后4年間對(duì)病人隨訪,發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的概率為15.5%,一年內(nèi)無(wú)死亡概率為96.8%,兩年內(nèi)存活率為71.5%。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
(1)心理準(zhǔn)備:大部分病人對(duì)于射頻消融術(shù)缺乏認(rèn)知,對(duì)此治療方法不放心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該結(jié)合病人各種情況,針對(duì)性的做好患者的心理工作。讓患者對(duì)手術(shù)放心,對(duì)射頻消融術(shù)有一定的認(rèn)知,確?;颊咴诮邮苤委熐氨3至己玫男睦頎顟B(tài)。(2)針對(duì)性準(zhǔn)備:對(duì)于一些凝血功能較差,血蛋白含量低的病人,在術(shù)前應(yīng)給予血漿和血蛋白的補(bǔ)充。(3)腸胃護(hù)理:接受治療前應(yīng)讓患者空腹6小時(shí)到8小時(shí),降低患者術(shù)后腸胃不良反應(yīng)的發(fā)生。(4)靜脈護(hù)理:為了將射頻治療的部位暴露出來(lái),手術(shù)中病人要采取側(cè)臥或抱頭平臥的姿勢(shì),所以為確保手術(shù)順利完成,應(yīng)在病人左腳安置靜脈留置針。
3.2 術(shù)后護(hù)理
(1)術(shù)后常規(guī)護(hù)理:手術(shù)完成后讓患者平躺8小時(shí),在此期間應(yīng)觀察病人身體的溫度、呼吸是否異常、脈搏、血壓、血氧飽和度的變化。在一定的時(shí)間內(nèi)給患者翻身與按摩,確保患者舒適的狀態(tài)。觀察手術(shù)部位是否出現(xiàn)紅腫,淤血等狀況,及時(shí)更換患者手術(shù)部分的敷料。
(2)皮膚護(hù)理:在手術(shù)過(guò)程中,如果儀器操作出現(xiàn)差錯(cuò),可能會(huì)使皮膚出現(xiàn)燒灼傷害。如果出現(xiàn)此類情況,應(yīng)給患者消毒,在燒灼傷害的部位外擦治療燙傷的外敷藥物,覆蓋無(wú)菌紗布,確保此部分不受潮濕,避免受到壓迫。
(3)疼痛護(hù)理:腫瘤凝固壞死、肝部炎癥等會(huì)引起病人的疼痛。大部分患者接受治療后肝部脹痛,在大約4個(gè)小時(shí)候此癥狀會(huì)消失?;颊呖赡軙?huì)因?yàn)榇饲闆r對(duì)手術(shù)產(chǎn)生懷疑,護(hù)士人員應(yīng)向患者講明為何出現(xiàn)此情況。引導(dǎo)患者采取最舒適的躺臥姿勢(shì),如病人疼痛難忍,則應(yīng)用止痛藥處理。
(4)發(fā)熱護(hù)理:腫瘤在治療后會(huì)壞死,然后身體會(huì)將其吸收,此時(shí)患者身體溫度會(huì)升高。此情況將維持6個(gè)小時(shí)左右,患者出現(xiàn)此類情況的溫度上限約為38.5℃。本研究中出現(xiàn)上述情況6例,有兩個(gè)患者維持2周左右。對(duì)這兩例患者采取靜脈療法,囑咐其注意食用水的補(bǔ)充。
(5)出血護(hù)理:接受治療的患者中多因肝癌導(dǎo)致肝功差,凝血功能較弱,術(shù)后常出現(xiàn)出血狀況。手術(shù)前應(yīng)檢查病人相應(yīng)的肝部功能和血類特征,治療后使用止血藥,注意病人的相關(guān)情況。本研究中有病人腹內(nèi)出現(xiàn)淤血,經(jīng)過(guò)檢查后采取相應(yīng)肝部治療后此情況消失。
(6)尿的檢查:此治療因高溫會(huì)導(dǎo)致病人接受治療后體內(nèi)血紅蛋白釋放,從而出現(xiàn)此類尿。為防止此類情況引起腎部不適,應(yīng)保證病人每小時(shí)有1ml的尿量。如果蛋白尿過(guò)少,應(yīng)予以利尿處理。
(7)出院指導(dǎo):病人出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以相應(yīng)的康復(fù)叮囑。如果出現(xiàn)不良狀況,應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院做相應(yīng)檢查和治療,規(guī)律食藥,確??祻?fù)的正常進(jìn)行。
4 討論
射頻消融術(shù)治療逐漸在小肝癌治療中占據(jù)主導(dǎo)地位與其高效、實(shí)用是分不開的。圍術(shù)期的護(hù)理是提高PRFA療效的重要因素。手術(shù)進(jìn)行前對(duì)病人的心理指導(dǎo),做好手術(shù)的準(zhǔn)備工作。手術(shù)中主動(dòng)配合,術(shù)后針對(duì)性全面的對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理是提高PRFA治療的效果的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞] 陣發(fā)性心房纖顫;臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護(hù)
[中圖分類號(hào)] R947[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210(2011)04(b)-132-02
2002年1月由衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。指出臨床藥師工作職責(zé)的核心是如何給患者用好藥,其中包括臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本文中筆者對(duì)1例陣發(fā)性房顫行導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù),現(xiàn)報(bào)道如下:
1 臨床資料
1.1 入院病情
患者,男性,39歲。因“陣發(fā)性心悸,頭昏5年,加重1周”入院?;颊?年前無(wú)明顯誘因,自覺(jué)頭昏、頭脹,測(cè)BP 160/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),在家間斷口服代文1粒,1次/d。出現(xiàn)無(wú)周期性肌無(wú)力,伴有心悸,呈陣發(fā)性,未予重視。2年前就診我院診斷為“心律失常,陣發(fā)性心房纖顫”,1周前無(wú)誘因上述病情加重。陣發(fā)性心悸,氣促伴頭昏。為求進(jìn)一步診治入院?;颊呒韧懈哐獕?、膽囊炎病史,血壓最高可達(dá)160/120 mm Hg,間斷服藥,未作系統(tǒng)正規(guī)治療,血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病病史,有吸煙飲酒史。飲酒10年,每次5~8兩;吸煙10年,平均每日15支。查體:體重指數(shù)(BMI)為26 kg/m2。體溫(T)36℃,脈搏P90次/min,呼吸頻率R18次/min,血壓(BP)160/115 mm Hg。神清語(yǔ)明,自主。皮膚鞏膜無(wú)黃染??诖降t,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺無(wú)干濕性音。心臟聽診心率(HR)90次/min,律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,全腹軟,肝脾未觸及腫大,無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫,飲食尚可,二便正常。輔助檢查:ECG示“異位心律,心房纖顫”。心臟彩超示LA:43,RA:31,RV:44,LVIDd:46,LVPWd:9,EF:60%,雙房偏大,主動(dòng)脈瓣微量返流。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝腎功能正常,電解質(zhì)、血糖、尿便未見異常,血脂TC 7.49 mmol/L,TG 2.66 mmol/L,LDL-C 4.50 mmol/L。入院診斷:心律失常、陣發(fā)性房顫、原發(fā)性高血壓3級(jí)、極高危險(xiǎn)組。
1.2 病情評(píng)估與治療
該患者為中年男性,既往有高血壓病史,患者家族中無(wú)房顫患者,除外風(fēng)心病、甲亢、心包疾病、肺部疾病、心肌病、高血壓心臟病等,故考慮該患者為特發(fā)性心房顫動(dòng)。該患血壓最高可達(dá)160/115 mm Hg,根據(jù)以往血壓和在家口服降壓藥,可診斷為高血壓3級(jí),伴有吸煙10年,屬于極高危組。ECG示異位心律,心房纖顫,HR 90次/min,心臟彩超提示目前雙房偏大,根據(jù)陣發(fā)性房顫的治療策略,結(jié)合患者病史、查體和輔助檢查,制訂治療方案如下:降壓、轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律,必要時(shí)行導(dǎo)管射頻消融、控制心室律、抗凝及改善心肌功能對(duì)癥治療。運(yùn)用的藥物有:絡(luò)活喜、厄貝沙坦、立普妥、胺碘酮、華法林口服、低分子肝素鈣皮下注射、疏血通、左卡尼汀靜脈滴注。
2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)的建立及效果
2.1 降壓藥物的選擇和用藥監(jiān)護(hù)
患者入院時(shí)血壓最高達(dá)160/115 mm Hg,診斷為高血壓3級(jí),伴隨肥胖、吸煙、飲酒10年史,屬于極高危組。曾在家口服代文1粒/次,1次/d,血壓控制欠佳。高血壓為心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素,因此使血壓達(dá)標(biāo)(140/90 mm Hg)顯得非常重要。根據(jù)中國(guó)2005年高血壓指南,2007年ESC/ESH指南及美國(guó)JNC7指南,2級(jí)以上高血壓(160/100 mm Hg),或單藥治療血壓仍未達(dá)標(biāo)者[1],采用聯(lián)合用藥原則,臨床藥師建議CCB+ARB。CCB主要擴(kuò)張小動(dòng)脈、利尿,但可導(dǎo)致下肢體液漏出。ARB主要擴(kuò)張小靜脈,并增加靜脈床流量。兩者同時(shí)使用,可減輕體液流淤積,緩解下肢水腫,而且兩者降壓具有協(xié)同作用[1]。醫(yī)生采納,用絡(luò)活喜5 mg/次,2次/d;厄貝沙坦150 mg/次,1次/d。監(jiān)測(cè)BP 130/80 mm Hg左右,達(dá)到目標(biāo)值??诜蜇惿程贡O(jiān)護(hù)腎毒性。用藥前應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能、血電解質(zhì)及尿常規(guī),用藥2、4周后復(fù)查血肌酐和血鉀,在鞏固治療期間,應(yīng)第3~6月復(fù)查血肌酐與血鉀,對(duì)有雙側(cè)腎協(xié)脈狹窄或單側(cè)功能腎腎動(dòng)脈狹窄者慎用。CCB與胺碘酮合用,進(jìn)一步抑制竇性心律或加重房室傳導(dǎo)阻滯。監(jiān)測(cè)心律和心率。
2.2 抗心律失常藥物的應(yīng)用和監(jiān)護(hù)及效果
患者口服胺碘酮進(jìn)行轉(zhuǎn)律和控制心室率。第1、2、3天口服0.4 g/次,3次/d,第4天調(diào)整劑量0.2 g/次,3次/d,共7 d,調(diào)整劑量0.2 g/次,1次/d,共7 d,總量接近10 g。查體HR 80次/min,P 72次/min,第一心音強(qiáng)弱不等,心律絕對(duì)不齊,藥物治療后房顫仍持續(xù)2周以上,故選擇行導(dǎo)管射頻消融術(shù),術(shù)后胺碘酮改為維持劑量0.1 g/次,1次/d。出院時(shí)HR 70次/min,律齊,未聞及早搏,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,胺碘酮具有潛在的致命性毒性,包括肺毒性、肝毒性和心毒性。胺碘酮的藥物不良反應(yīng)有一定程度的劑量相關(guān)性,且隨著用藥療程及時(shí)間延長(zhǎng)而增加。甲狀腺功能異常為長(zhǎng)期服藥的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為2%~4%[2],有文獻(xiàn)報(bào)道胺碘酮可導(dǎo)致心臟橫紋肌溶解,引起心臟猝死。因此在用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率、心肌酶、血電解質(zhì)、甲狀腺功能。第1周監(jiān)測(cè)心電圖,特別注意有否QT間期延長(zhǎng),以免惡性心律失常發(fā)生;第2周檢查肝功能、肺功能、胸部X線片、眼科檢查。該患者第4周檢查:DR胸部正位片示心影及雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常。血生化示:ALT 104 U/L,AST 47 U/L,γ-GT 46 U/L,示有輕度肝損害。藥師建議停藥觀察,醫(yī)生采納。出院時(shí)檢查肝功能正常。
2.3 抗凝藥物應(yīng)用和監(jiān)護(hù)
患者入院時(shí)醫(yī)生給以拜阿司匹林0.1 g/次,1次/d抗血小板不妥。房顫發(fā)生栓塞事件,具有較高的致死率和致殘率,房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)取決于患者存在的血栓危險(xiǎn)因素[3],該患者有高血壓,雙房偏大,房顫,體循環(huán)栓塞形成的可能性大,屬于高危人群。在非瓣膜病性房顫患者,華法林使腦卒中危險(xiǎn)下降68%,在出血的發(fā)生率沒(méi)有顯著增加,抗凝降低死亡率33%[4]。該患無(wú)華法林使用禁忌證,藥師建議停用阿斯匹林改為華法林。華法林最主要的不良反應(yīng)為出血。因此在使用過(guò)程中要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,控制INR值在2.0~3.0之間。該患從未使用過(guò)華法林,很難判斷使用多大劑量使INR達(dá)標(biāo)。服藥前INR為0.94,中國(guó)人華法林的初始劑量建議為3 mg/d,該患者同時(shí)服用胺碘酮,胺碘酮有增強(qiáng)華法林抗凝作用藥師建議初始劑量為2.5 mg/d,治療3 d,測(cè)得INR為1.01,增加0.5 mg/d,3 d后測(cè)得INR為1.38,仍未達(dá)標(biāo),調(diào)整劑量為3.125 mg/d。1周后測(cè)得INR為2.31,達(dá)到目標(biāo)值,PT為29.7 s,出院時(shí)各項(xiàng)檢查均正常。在患者用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有否鼻出血、牙齦出血、傷口出血經(jīng)久不愈、觀察身上有無(wú)瘀斑、紫癜。定期檢查血常規(guī),觀察血尿和便血。檢查肝腎功能。
2.4 他汀類藥物的應(yīng)用和監(jiān)護(hù)
2005年ASCOT研究,合并至少3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素,且總TC≤6.5 mmol/L的高血壓患者,在嚴(yán)格控制血壓的基礎(chǔ)上,隨機(jī)接受立普妥10 mg/d,LDL-C由3.44 mmol/L降至2.32 mmol/L,冠心病和腦卒中事件下降36%和27%[1]。患者TC 7.49 mmol/L,LDL-C 4.50 mmol/L,立普妥主要降低TC、LDL-C和升高HDL-C,另外還可以改善內(nèi)皮功能,抗感染抗氧化,抑制血小板活化,起到調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊和抗炎作用;并且具有半衰期長(zhǎng),可任何時(shí)間給藥的特點(diǎn),選用立普妥20 mg/d。他汀類藥物在使用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生肝毒性,發(fā)生率為10%,具有劑量依賴性[5-6]。觀察患者的肝功能指標(biāo),預(yù)防其毒性發(fā)生。治療前、開始后6、12周或增加劑量時(shí)檢查肝功能。長(zhǎng)期服用每年檢查1次。另外嚴(yán)密詢問(wèn)患者肌肉反應(yīng)情況,有無(wú)肌肉疼痛、肌緊張和肌無(wú)力。必要時(shí)測(cè)定CK,如值較高,應(yīng)停止用藥。還要監(jiān)測(cè)患者有無(wú)橫紋肌溶解,監(jiān)測(cè)腎功能。告知患者特別在伴有周身不適或發(fā)熱時(shí),立即報(bào)告醫(yī)師和藥師。
2.5 不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)
患者應(yīng)用左卡尼汀3.0 g,疏血通8 ml靜脈滴注1次/d,活血化瘀,改善心肌功能。靜脈滴注8 d后,臨床藥師查房,患者主訴兩側(cè)、腹股溝兩側(cè)出現(xiàn)米粒大小皮疹,并且逐漸增多。查看不是皮下出血點(diǎn),考慮可能是過(guò)敏反應(yīng),建議停用疏血通和左卡尼汀,臨床觀察,加服維生素C 0.2 g/次,3次/d。停用后3 d,皮疹逐漸消退。
3 患者用藥教育
由于血壓有晝夜之間的顯著周期變化,晨起6時(shí)后開始升高,9~10時(shí)達(dá)高峰,傍晚開始降低,夜間睡眠降至最低。告知患者每天清晨7時(shí)服藥最佳,若為1日服2次,則在清晨7時(shí)和下午14~16時(shí)服用最好。高血壓是心腦血管病的危險(xiǎn)因素,控制好血壓可減少冠心病、腦卒中的發(fā)生。不要隨意改變用藥,改變劑量和停藥,提高患者用藥的知曉性和依從性。
告知患者在服用華法林期間,不要短時(shí)間內(nèi)食用含豐富維生素K的食物,以免對(duì)法林的抗凝作用,如波菜、韭菜、豆角、蛋黃、豬肝、芒果、梨等,應(yīng)保持食物品種和數(shù)量衡定,要均衡飲食。同時(shí)不要隨意加用藥物,如有必要,請(qǐng)向醫(yī)師和藥師咨詢。出院后建立出院隨訪手冊(cè),填寫每次INR檢查結(jié)果,不可擅自停藥或調(diào)整劑量。如發(fā)現(xiàn)有出血傾向,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,根據(jù)INR檢測(cè)結(jié)果,調(diào)整用藥劑量。
告知患者服用立普妥期間,避免飲食大量葡萄柚汁和柚子汁。因?yàn)槠咸谚种丸肿又种屏⑵胀自诟闻K經(jīng)CYP4503A4酶的代謝,增加其生物利用度,明顯升高其血藥濃度,增加發(fā)生肌病和橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性。
4 結(jié)論
藥學(xué)監(jiān)護(hù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展之路。21世紀(jì)藥師的基本任務(wù)就是實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。隨著臨床治療藥品的種類、劑型、商品名等不斷更新和發(fā)展,臨床藥師可幫助臨床醫(yī)師更加科學(xué)合理地選擇藥物、監(jiān)察藥物之間的相互作用、防止藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生。實(shí)施患者個(gè)體化用藥,提高藥物的治療效果。通過(guò)患者用藥教育,提高患者的知曉性、依從性。保障患者用藥的合理、安全和有效。建立與醫(yī)師、護(hù)士和患者之間的相互信任,更有利于臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的開展。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】射頻消融術(shù);圍絕經(jīng)期;功能失調(diào)性子宮出血
功能失調(diào)性子宮出血是由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能失常所致的子宮異常出血,圍絕經(jīng)期功血主要由卵巢功能衰退引起。我院自2008年6月以來(lái)采用B超監(jiān)視下子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療圍絕經(jīng)期功血19例,取得滿意效果,現(xiàn)將資料總結(jié)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2008年6月~2010年12月在我院婦科門診確診并自愿接受子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療的圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者19例,其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版[1]?;颊吣挲g40~55歲,平均47.2歲。曾接受長(zhǎng)期藥物治療(孕激素、雄激素、米非司酮及中藥治療等)者5例,診刮+藥物治療1~3個(gè)療程者11例,未治療者3例。合并輕中度貧血12例,重度貧血1例。術(shù)前均排除婦科急性炎癥及全身器質(zhì)性病變,常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)及宮腔診刮,排除子宮頸以及子宮內(nèi)膜惡性病變,子宮小于70天妊娠大小。
1.2器械采用武漢半邊天醫(yī)療技術(shù)發(fā)展有限公司研制的BBT婦科多功能治療儀(BBT-RF-B型),工作頻率550 KHz,輸出功率范圍15~50 W,普通黑白超聲。
1.3方法選擇月經(jīng)干凈3~5天,如宮腔連續(xù)出血不止,可先行診刮并抗生素防感染治療3天,待病檢回報(bào)為子宮良性病變后可實(shí)施手術(shù)治療。無(wú)陰道出血者術(shù)前1 h陰道放置米索前列醇400 μg以軟化宮頸,便于操作。4例術(shù)前10 min肌注安定10 mg和度冷丁50 mg后施術(shù),15例選用丙泊酚靜脈麻醉。適當(dāng)充盈膀胱,患者取膀胱截石位,將電極板置于患者腰骶部,碘伏棉球常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸,鉗夾固定宮頸。將治療功能參數(shù)預(yù)置在40~50 W,超聲全程動(dòng)態(tài)監(jiān)視。探針探測(cè)宮腔深度及寬度和方向,5號(hào)或6號(hào)刮匙刮宮腔1周,清除較厚的功能層子宮內(nèi)膜,并再次送病檢。將BBTME2刮匙樣(相當(dāng)于6號(hào)刮匙)刮凝器送達(dá)宮底部,啟動(dòng)手柄開關(guān),由前壁開始依次刮凝宮腔2~3周,刮凝速度為蜂鳴器鳴2次移動(dòng)0.5 cm為宜。一般前后壁消融4次,兩側(cè)壁各消融1次,注意強(qiáng)化宮角及宮底部消融。超聲縱觀觀察:腔內(nèi)有一條7 mm寬強(qiáng)反光帶,橫切觀察呈“一”字形,厚7 mm。子宮縮小,子宮壁變硬,宮頸口無(wú)鮮紅色血液流出,有咖啡樣液體呈泡沫樣溢出,刮凝器粘有黑色或黑褐色痂狀物,術(shù)者有子宮夾刮凝器感覺(jué)即為治療滿意,手術(shù)完成。
1.4術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防感染治療3~5天,術(shù)后當(dāng)天給予縮宮素肌注以幫助子宮收縮排出壞死脫落的子宮內(nèi)膜,禁性生活2個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月必須隨診。隨診方式采用電話咨詢和門診就診兩種方式,并做記錄。
1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療后1~6個(gè)月閉經(jīng)或不規(guī)則陰道流血停止為治愈;有周期性少量陰道流血(少量月經(jīng))為明顯有效;有間斷性少量流血為有效;癥狀同前為無(wú)效??傆行蕿橹斡?、明顯有效率和有效率的總和。
2結(jié)果
2.1術(shù)中情況術(shù)前探宮腔9~11 cm有7例,
2.2術(shù)后情況術(shù)后留觀12~24 h,10例有不同程度的下腹及腰骶部墜脹痛,其中疼痛難忍1例,予肌注度冷丁50 mg后好轉(zhuǎn);2例疼痛可忍,予口服氨酚待因片后緩解;7例輕度腹痛未做任何處理。術(shù)后7~10天均有不同程度的陰道排液,均在術(shù)后20~40天左右完全干凈,陰道血性排液均少于月經(jīng)量。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)一例感染。12例術(shù)后永久性閉經(jīng)治愈,2例有少量周期性陰道流血明顯有效,1例點(diǎn)滴樣不規(guī)則流血有效,治愈率84.21%,總有效率100%。本組病例術(shù)后無(wú)宮腔感染,無(wú)宮頸管粘連。
3討論
BBT婦科多功能射頻治療儀屬自凝刀微創(chuàng)系統(tǒng),射頻是一種高頻電磁波,對(duì)組織具有生物熱效應(yīng)。我院應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療19例圍絕經(jīng)期功血患者,84.21%(32/38)永久性閉經(jīng),15.79%(6/38)術(shù)后出現(xiàn)少量月經(jīng),治療總有效率為100%。與尹格平[2]、李志英[3]報(bào)道的總有效率94.1%和96.84%相近。
本組射頻消融治療功血手術(shù)時(shí)間短,平均8 min。超聲動(dòng)態(tài)觀察下對(duì)患者創(chuàng)傷小,未發(fā)生子宮穿孔、腸管及膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)安全性高,方法簡(jiǎn)單,熟練診刮和人工流產(chǎn)術(shù)的醫(yī)生便可操作。術(shù)后恢復(fù)快,不影響卵巢功能,并發(fā)癥少,且治療效果可與宮內(nèi)膜電切術(shù)(有效率95.6%)相媲美。該技術(shù)治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血效果確切而滿意,值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué),第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,330.
[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺;射頻消融;肝臟腫瘤
[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742(2013)04(b)-0057-02
肝臟腫瘤是目前世界上最為常見的惡性腫瘤之一,其全球發(fā)病率位居惡性腫瘤第5位,且呈逐年遞增趨勢(shì),死亡患者每年達(dá)60余萬(wàn)人。我國(guó)肝臟腫瘤患者發(fā)病率約占世界發(fā)病率的43%,多見于乙肝病毒感染導(dǎo)致的原發(fā)性肝癌。肝臟腫瘤惡性程度高,患者預(yù)后差,術(shù)后早期容易復(fù)發(fā)[1-2]。目前肝臟腫瘤最有效的治療方法仍為手術(shù)切除治療,但多數(shù)患者最終確診時(shí),已屬晚期,且多伴慢性肝炎與肝硬化等,肝臟代償功能差,易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,患者耐受性差。射頻消融術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用于肝臟腫瘤治療的一項(xiàng)新技術(shù),臨床上安全、創(chuàng)傷小、療效確切、患者耐受性好、適應(yīng)癥廣且并發(fā)癥少,成為臨床上腫瘤治療的重要手段[3]。為探討經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺射頻消融術(shù)治療肝臟腫瘤的臨床療效,該研究2008年1月―2012年7月期間對(duì)71例肝臟腫瘤患者行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺射頻消融術(shù)(PRFA),療效顯著,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將來(lái)該院就診的142例肝臟腫瘤患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組71例。所有患者均經(jīng)B超、MRI或CT檢查確診。觀察組男44例,女27例,年齡30~79歲,平均年齡(54.5±7.8)歲,其中原發(fā)性肝臟腫瘤56例,轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤15例;對(duì)照組男42例,女29例,年齡26~76歲,平均年齡(51.5±7.3)歲,其中原發(fā)性肝臟腫瘤58例,轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤13例。
1.2 方法
觀察組行PRFA治療:術(shù)前常規(guī)凝血檢查、藥敏試驗(yàn),禁食8 h。CT與超聲聯(lián)合介導(dǎo)定位下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療。持續(xù)硬膜外麻醉,CT與超聲聯(lián)合介導(dǎo)定位下用電極針穿刺進(jìn)入肝腫瘤深面,打開電極,對(duì)腫瘤及其周圍0.5~1.0 cm的肝組織進(jìn)行消融,射頻消融儀功率為150 W,頻率為500 kHz。對(duì)于腫瘤較大患者采取多方位、多針、多點(diǎn)、多角度治療,確保治療范圍囊括整個(gè)腫瘤及其周圍1.0~2.0 cm的肝組織。射頻治療后及時(shí)行B超、CT等檢查,若未達(dá)到治療效果及時(shí)補(bǔ)充射頻治療直至完全消融為止。
對(duì)照組行手術(shù)切除治療:全麻行開腹肝臟腫瘤切除術(shù),根據(jù)腫瘤位置預(yù)留1~2 cm安全切緣,用血管鉗夾碎肝實(shí)質(zhì),將殘留管道組織用無(wú)菌絲線結(jié)扎,切除腫瘤,創(chuàng)面對(duì)攏針線縫扎。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察記錄兩組患者的生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分、1年復(fù)發(fā)率、3年生存率,記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。
2 結(jié)果
兩組治療后QOL評(píng)分差異顯著,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P0.05);治療后觀察組3年生存率為53.52%,對(duì)照組為50.70%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
觀察組發(fā)生感染6例,疼痛10例,發(fā)熱4例,無(wú)漏膽汁與膽汁性腹膜炎,無(wú)肝功能衰竭,對(duì)照組分別為41例、53例、18例、6例、6例,兩組不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
手術(shù)切除術(shù)一直以來(lái)是肝臟惡性腫瘤治療的最佳方法,但肝臟腫瘤起病隱匿,早期不易發(fā)現(xiàn),臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬中晚期,且多發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,患者耐受性差,手術(shù)切除率低,患者術(shù)后復(fù)發(fā)多。臨床上僅20%左右的患者能有手術(shù)切除的指征。對(duì)像乳腺癌、結(jié)直腸癌等其他部位腫瘤引起的肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移,無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除[4]。射頻消融術(shù)治療肝臟腫瘤臨床上具有療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、借助影像學(xué)技術(shù)能精確觀察治療效果等優(yōu)點(diǎn)。
PRFA利用電極發(fā)出的中高頻射頻波,激起組織細(xì)胞發(fā)生等離子振蕩,離子間互相撞擊形成高達(dá)80~100 °C的高熱量,而腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞相比對(duì)熱的耐受性差,當(dāng)加熱到45~50 °C時(shí),腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)會(huì)發(fā)生變性,使細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層發(fā)生溶解引起細(xì)胞膜破壞,進(jìn)而改變細(xì)胞結(jié)構(gòu),故可快速、有效地殺死肝腫瘤細(xì)胞,但正常組織不受損傷或僅僅輕度損傷,而高溫還可凝固腫瘤周圍的血管,防止腫瘤浸潤(rùn)周圍肝組織,達(dá)到治療肝臟腫瘤的目的[5]。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙的患者,凝血功能正?;蚧菊5母伟┗颊?,不愿意接受手術(shù)切除治療的小肝癌及中心型或深部小肝癌患者,中晚期癌及手術(shù)切除后復(fù)發(fā)患者,等待肝移植前抑制腫瘤生長(zhǎng)、肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤經(jīng)化療后以及移植后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可行消融治療。
PRFA與傳統(tǒng)切除術(shù)相比,術(shù)野清晰,介導(dǎo)定位精確、一般可一次性成功,可減少盲目穿刺導(dǎo)致手術(shù)失敗,減少膽漏、出血、氣胸、鄰近臟器損傷等發(fā)生;穿刺時(shí)可行多病灶、多方位、多角度反復(fù)穿刺,避免腹腔損傷及腫瘤轉(zhuǎn)移;射頻熱損毀部位清晰可見,熱損毀不足可追加,降低腫瘤殘余的可能[6]。該研究對(duì)71例肝臟腫瘤患者行PRFA治療,療效顯著,且并發(fā)癥少,值得臨床推廣應(yīng)用。
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筆者應(yīng)用射頻消融術(shù)治療慢性宮頸炎,并于術(shù)后1周開始予以珠竭粉外用,具有減少并發(fā)癥、縮短愈合期的良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》(第六版)診斷標(biāo)準(zhǔn),糜爛面小于整個(gè)宮頸面積的1/3為輕度宮頸炎,糜爛面占整個(gè)宮頸面積的1/3~2/3為中度宮頸炎,糜爛面占整個(gè)宮頸面積的2/3以上為重度宮頸炎。
1.2 一般資料
2005年1月-2006年12月在本院婦科門診被診斷為慢性宮頸炎、宮頸糜爛的患者172例,均為已婚經(jīng)產(chǎn)婦。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法將患者分為2組:治療組90例,年齡22~52歲,平均(42.0±3.5)歲,宮頸炎輕度20例、中度45例、重度25例;對(duì)照組82例,年齡28~51歲,平均(42.0±4.3)歲,宮頸炎輕度19例、中度42例、重度21例。2組治療前均宮頸刮片、白帶常規(guī)檢查,以排除宮頸病變、惡變及陰道炎者,既往未接受過(guò)其它物理治療。2組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.3 方法
治療組采用宮頸射頻消融術(shù)配合珠竭粉宮頸外敷上藥治療,對(duì)照組僅行宮頸射頻消融術(shù)治療。2組患者術(shù)后禁性生活和盆浴2個(gè)月,均分別于術(shù)后6、8周來(lái)院復(fù)查,評(píng)定療效。遇異常情況(如出血多)隨時(shí)回院復(fù)查。治療儀器用BBT婦科多功能射頻治療儀(西安半邊天醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品,型號(hào)BBT-RF-C)。
1.3.1 宮頸射頻治療
于月經(jīng)干凈后3~7 d內(nèi)行宮頸射頻治療,患者取膀胱截石位,置電極于患者腰骶部,與人體接觸良好。打開電源,根據(jù)治療情況調(diào)節(jié)射頻治療儀功率于20~30 W,暴露并消毒陰道及宮頸,將消毒后的自凝刀端頭背面緊貼宮頸糜爛部位,由外向內(nèi)順時(shí)針旋轉(zhuǎn),緩慢移動(dòng)自凝刀,直至將糜爛面全部凝固至焦黃色為止。有點(diǎn)狀出血者將自凝刀局部停留數(shù)秒鐘止血,糜爛面較深者可通過(guò)延長(zhǎng)停留時(shí)間加深治療深度。有子宮頸腺體囊腫時(shí),凝破,抹去囊液后再治療。術(shù)后常規(guī)口服消炎藥3~5 d。
1.3.2 外敷治療
射頻治療術(shù)畢,囑患者1周后返院,予珠竭粉3 g(內(nèi)含海南博大制藥廠生產(chǎn)的血竭散藥粉1 g及北海國(guó)發(fā)海洋生物產(chǎn)業(yè)股份有限公司制藥廠生產(chǎn)的珍珠層粉2 g)敷于宮頸創(chuàng)面上,隔日1次,共上藥7次。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)
痊愈:無(wú)自覺(jué)癥狀,糜爛消失,外觀光滑無(wú)充血,宮頸上皮完全再生,碘液染色宮頸全部著色;好轉(zhuǎn):自覺(jué)癥狀減輕,糜爛面明顯縮小或僅有小的糜爛面,糜爛面變淺,宮頸上皮部分再生;無(wú)效:糜爛面未改變。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。計(jì)量資料以x±s表示,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,雙側(cè)檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
(見表1~表3) 表1 2組患者術(shù)后陰道出血時(shí)間比較(略)表2 術(shù)后6周2組患者臨床療效比較(略)表3 術(shù)后8周2組患者臨床療效比較[例(略)]
3 討論
慢性宮頸炎、宮頸糜爛是婦科的常見病,是女性生殖系統(tǒng)最多發(fā)的一種炎癥性疾病,其原因多由于分娩、流產(chǎn)等手術(shù)操作時(shí)引起宮頸損傷、細(xì)菌感染所致,是宮頸癌發(fā)病的高危因素之一。
射頻消融術(shù)是近年來(lái)逐漸應(yīng)用于婦科的微創(chuàng)手術(shù),是利用某種形式的能量除去功能異常或增生異常的組織,對(duì)靶組織定位損傷的同時(shí)對(duì)周圍正常組織影響很小,對(duì)宮頸糜爛治療有很好療效,但存在焦痂脫落引起的宮頸局部出血等不良反應(yīng)。本院門診在宮頸射頻消融術(shù)后結(jié)合珠竭粉外敷宮頸上藥,術(shù)后6周及8周痊愈率明顯高于對(duì)照組,且術(shù)后陰道出血時(shí)間明顯短于對(duì)照組,術(shù)后陰道流液時(shí)間及下腹不適感等其他不良反應(yīng)也較對(duì)照組有明顯改善。珍珠層粉為珍珠殼內(nèi)層部分加工而成的粉末,無(wú)臭,味淡,主要功能為安神、清熱、解毒;對(duì)局部皮膚起到消炎、干燥、減輕疼痛的作用?,F(xiàn)代藥理研究證明,珍珠層粉能促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞增生分化、纖維素滲出,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合;能加速創(chuàng)面的血液循環(huán)、白細(xì)胞活躍,增強(qiáng)機(jī)體局部的抗感染能力[1]。據(jù)《本草綱目》記載,血竭性溫平,有活血化瘀、止血收斂、軟堅(jiān)散結(jié)、祛腐生肌等功效。龍血竭粉是以龍血樹脂為原料經(jīng)科學(xué)加工而成的純中藥制劑,其主要成分為甾體皂苷和植物防衛(wèi)素。它不僅能活血化瘀、改善局部循環(huán)、減輕黏膜反應(yīng),而且具有消炎止痛、止血生肌的功能[2];對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等有一定抑制作用[3];同時(shí),血竭可增高溶解酶活性單位,有促進(jìn)和增強(qiáng)纖溶活性作用[4]。本觀察結(jié)果顯示,將血竭散藥粉與珍珠層粉混合,于宮頸射頻消融術(shù)后局部外敷治療慢性宮頸炎具有減少并發(fā)癥、縮短愈合期的良好效果,未見明顯不良反應(yīng)。
【參考文獻(xiàn)】
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[3] 陳林芳,任杰紅,陳維靜.血竭的藥效學(xué)研究[J].云南中醫(yī)中藥雜志, 1999,20(1):31.
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