“聯(lián)動”課堂在案例教學(xué)中的實踐

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1UCLA醫(yī)學(xué)課程中的臨床案例互動式課堂教學(xué)

1．1UCLA醫(yī)學(xué)課程實施簡介

因招收醫(yī)學(xué)生知識結(jié)構(gòu)的差異，UCLA的醫(yī)學(xué)課程設(shè)計與中國醫(yī)學(xué)院校截然不同。UCLA的DavidGeffen醫(yī)學(xué)院招收的醫(yī)學(xué)生均有理工科本科學(xué)歷，是通過全國醫(yī)學(xué)入學(xué)考試選拔的精英學(xué)生。每年該醫(yī)學(xué)院只招收180人左右。學(xué)生在第一年基礎(chǔ)階段的醫(yī)學(xué)整合課程（人體生物學(xué)與疾?。┮呀?jīng)是從基礎(chǔ)到臨床的整合，按器官系統(tǒng)分成若干個不同的模塊進行授課，每個模塊的課程負責(zé)人基本是該模塊涉及領(lǐng)域的臨床醫(yī)生。其中，理論課程的設(shè)置包括：①每周一個PBL，第一幕在每周一的開始，第二幕在每周五上午，用案例和主動探索式學(xué)習(xí)督促學(xué)生尋找問題，并在一周的學(xué)習(xí)后解決問題，寫出規(guī)范的迷你小綜述；②每周上午是本模塊的理論授課，180人在一個大階梯教室中聽臨床或基礎(chǔ)的老師授課，授課方式多以知識點專題的形式進行，理論授課既有基礎(chǔ)知識點，也有臨床為主線的知識點，還兼具了臨床檢測統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)及相關(guān)社會調(diào)查專題的講座等，內(nèi)容十分豐富；③每周五根據(jù)本周講授的知識點，設(shè)計一堂專門的CaseStudies互動課堂，完成基礎(chǔ)知識與臨床應(yīng)用之間的融通與滲透。

1．2UCLA的Casestudies課堂模式介紹

在UCLA的教學(xué)中，最讓人期待的就是每周五那堂精彩絕倫的CaseStudies課堂教學(xué)。與其他理論課不同，這節(jié)課的PPT課件不會提前出現(xiàn)在學(xué)生的學(xué)習(xí)平臺上，上課后才揭開面紗；這節(jié)課能看到2個或3個老師同時站在講臺上，圍繞案例中涉及的知識點，相關(guān)老師會在每個問題后依次上去講解；這節(jié)課要用到匿名投票軟件，案例后每個問題或以多選題方式出現(xiàn)，或以文字云方式要求回答關(guān)鍵詞、又或是地圖圖標方式選擇正確的圖表。形式多樣，問題更是設(shè)計巧妙，緊扣本周學(xué)習(xí)過的基礎(chǔ)知識。180位學(xué)生可以同時參與投票，每個問題后或老師講解，或?qū)W生提問，更有老師之間，或師生之間即興的提問與討論。45min的互動，通常能完成2－3個案例、9－12個問題，整節(jié)課緊抓學(xué)生注意力，既緊張刺激，又讓學(xué)生收獲挑戰(zhàn)后的巨大樂趣與成就感。筆者坐在教室里跟隨案例的發(fā)展和問題的選擇與解答，充分領(lǐng)略了教師聯(lián)席授課的魅力以及課堂中師－生、師－師互動迸發(fā)出的激情，也因此萌發(fā)出回國實踐的強烈欲望。

2基礎(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂教學(xué)在中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的探索

2．1教學(xué)設(shè)計與準備

2．1．1教學(xué)對象和教學(xué)時間的確定

根據(jù)國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校頂層課程設(shè)計與美國的不同，在準備實施基礎(chǔ)與臨床老師聯(lián)席授課的臨床案例互動式課堂教學(xué)時，我們不可能照搬UCLA的Casestudies內(nèi)容，而是根據(jù)這種授課模式，挑選了按器官系統(tǒng)整合課程授課的八年制基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的學(xué)生作為教學(xué)對象，在學(xué)生基本完成泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)整合課程學(xué)習(xí)后，具備了正常及疾病狀態(tài)下泌尿系統(tǒng)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)基礎(chǔ)知識的前提下，規(guī)劃出2個學(xué)時的案例互動式課堂。授課老師則由泌尿系統(tǒng)教學(xué)團隊中的生理學(xué)老師與臨床腎內(nèi)科醫(yī)生共同承擔。

2．1．2教學(xué)內(nèi)容的準備

教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置，即備課，是一堂課成功的關(guān)鍵因素之一。首先，需要基礎(chǔ)與臨床老師進行面對面溝通，基礎(chǔ)老師主要向臨床老師介紹本次授課對象的知識儲備，提出大概需求的臨床案例種類，并大致說明案例中應(yīng)包含哪些需要用到的基礎(chǔ)知識。比如我們向臨床醫(yī)生提出案例中能讓學(xué)生使用到下列知識點：生理學(xué)的尿液的濃縮與稀釋、腎小管的重吸收、尿生成的調(diào)節(jié)；病理學(xué)的各種腎臟疾病時腎臟病理切片特征的判斷；病理生理學(xué)中學(xué)習(xí)過的腎衰機制，如腎前、腎性或腎后性腎衰，如急性、慢性腎衰的區(qū)別等。在本次碰面溝通后，臨床老師根據(jù)基礎(chǔ)老師提出的要求準備一個自己親歷的完整的臨床案例，并按教學(xué)目標設(shè)置一些貼近臨床、但用基礎(chǔ)知識能解決的客觀選擇題。然后，基礎(chǔ)與臨床老師需要再次進行面對面的備課與討論，就臨床案例進行必需的修飾，比如去掉一些與本次教學(xué)無關(guān)的陰性體征、按基礎(chǔ)階段學(xué)生目前的知識儲備與臨床老師溝通上課時哪些術(shù)語需要做更直白的解釋等。當然，最重要的是一起討論在案例的哪些環(huán)節(jié)提出問題，問題的題干及答案如何設(shè)計，每個問題答題后，由臨床還是基礎(chǔ)的老師進行講解，需要講解哪些知識點。本次教學(xué)我們選擇了一個水腫臨床案例貫穿整個教學(xué)過程，從接診病人時癥狀、體征出現(xiàn)的機制，到根據(jù)所學(xué)基礎(chǔ)知識判斷下一步進行的輔助檢查，再到診斷依據(jù)的確定，治療藥物的生理藥理機制，其中還涉及藥物使用的最新進展。教學(xué)設(shè)計還包含了病情的轉(zhuǎn)折及可能的病理生理機制的判斷，醫(yī)生與患者家屬溝通時如何使用這些基礎(chǔ)知識的技巧。教學(xué)內(nèi)容涵蓋了課程一個多月教學(xué)過程中涉及的泌尿系統(tǒng)形態(tài)學(xué)、生理、病理、病理生理甚至簡單的藥理知識以及人文醫(yī)患溝通的技巧。在備課中，也可適當設(shè)計一些基礎(chǔ)與臨床老師之間在課堂上的即興提問和討論，將基礎(chǔ)與臨床老師之間提出問題、討論問題的思維碰撞過程直觀地呈現(xiàn)在教學(xué)中。在完成本次碰面后，基礎(chǔ)與臨床的老師即可對授課PPT分別進行內(nèi)容的修改，期間的溝通則可通過電話或微信的方式完成。

2．2教學(xué)實施過程

任何一堂成功的授課除了具備充分的教學(xué)準備外，還需要課堂中老師講授的技巧以及臨場的發(fā)揮。而這種“雙師”聯(lián)席的互動授課方式尤其充滿現(xiàn)場感，需要現(xiàn)場課堂中基礎(chǔ)、臨床兩位老師之間的默契配合與互動。整個課堂教學(xué)過程由臨床和基礎(chǔ)老師同時站在講臺上，以臨床案例為主線，基礎(chǔ)與臨床老師穿插講授，階段性提出問題，學(xué)生通過投票軟件匿名參與答題，營造師生互動的氛圍。教師可以在學(xué)生做答時就柱狀圖顯示出的選項百分比變化做一些引導(dǎo)或誤導(dǎo)，進一步啟迪學(xué)生思維。答題后有臨床或基礎(chǔ)老師對知識點的詳細講解、有讓學(xué)生進行機制解釋的師生互動討論、也有基礎(chǔ)與臨床老師之間的討論與互動，這種課堂中基礎(chǔ)與臨床老師之間的即興提問和討論，更是將基礎(chǔ)與臨床老師之間提出問題、討論問題的思維碰撞過程直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生眼前。整個教學(xué)形式新穎、教學(xué)過程節(jié)奏緊湊，能全程緊抓學(xué)生的注意力，也能有效地完成課前設(shè)立的教學(xué)目標。

3基礎(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂教學(xué)的意義及思考

3．1基礎(chǔ)與臨床老師的聯(lián)席授課能更真實地讓學(xué)生早期接觸臨床

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的教學(xué)中，主要通過引入臨床案例讓學(xué)生早期接觸臨床。但在傳統(tǒng)教學(xué)中僅由基礎(chǔ)教師擔任教學(xué)，難免脫離臨床實際，也缺乏教學(xué)情景的現(xiàn)場感和真實感。基礎(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂是通過臨床教師講述自己親自接診的臨床案例，基礎(chǔ)老師配合將器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識融合滲透到具體臨床問題分析、解決甚至預(yù)判中去的課堂教學(xué)方式。尤其在教學(xué)過程中，由臨床教師結(jié)合自己親身處理的臨床案例，講述基礎(chǔ)知識對臨床實踐的指導(dǎo)作用，以最直觀、最真實的方式實現(xiàn)了基礎(chǔ)知識與臨床問題的融通，讓學(xué)生更真實地早期接觸臨床，并深刻體會到解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)這樣的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識在臨床工作中的重要性及基礎(chǔ)學(xué)科思維方式對建立正確臨床診療思路的幫助。在激發(fā)學(xué)生對目前基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)的興趣與主觀能動性的同時，也充分培養(yǎng)了學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識融會貫通的能力，以及應(yīng)用知識、分析解決問題的能力。

3．2基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)席授課對基礎(chǔ)與臨床知識的融通做了最深刻的現(xiàn)場詮釋

基礎(chǔ)與臨床老師同站講臺、聯(lián)席授課、自由討論的教學(xué)方式對基礎(chǔ)知識在臨床診療中的應(yīng)用進行了最直觀的現(xiàn)身說法，對基礎(chǔ)與臨床知識的融通做了最深刻的現(xiàn)場詮釋。案例互動答題調(diào)動了學(xué)生的主動性，而新穎的雙師聯(lián)席授課方式則激起了學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生紛紛表示這樣的課堂能讓他們真實地認識到目前所學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的重要性，臨床老師站在眼前帶來的真實感、基礎(chǔ)老師對相應(yīng)知識邏輯的再次深入剖析、畫面清新的投票互動軟件，以及基礎(chǔ)與臨床教師之間的相互提問，都讓他們覺得課堂生動有趣，猶如老師間的圓桌會議，自由輕松的課堂氣氛之余，也對知識有了更深刻的認識。

3．3充分的集體備課是成功開展基礎(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂教學(xué)的前提

由于基礎(chǔ)與臨床教師都有各自習(xí)慣的教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式，因此，在進行聯(lián)席授課，案例問題式互動課堂教學(xué)時，課前雙方教師面對面的集體備課與溝通尤其重要。有效教學(xué)的首要因素就是了解學(xué)生的知識狀態(tài)、明確教學(xué)目標。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段開展基礎(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂教學(xué)，教學(xué)對象是基礎(chǔ)老師所熟悉的，此時，對臨床老師提供的案例，基礎(chǔ)老師應(yīng)站在學(xué)生的角度，與臨床老師溝通，在臨床規(guī)范科學(xué)的前提下結(jié)合學(xué)生實際的知識背景對案例進行適當修改，并與臨床老師探討在課堂講授中更適合的表達方式，讓缺少臨床知識背景的基礎(chǔ)階段的學(xué)生更容易理解案例中相對陌生的臨床術(shù)語。在設(shè)置問題時，一定要以應(yīng)用基礎(chǔ)知識解決臨床問題為宗旨，教學(xué)目標的落腳點不在臨床教學(xué)中側(cè)重的如何診斷、選擇什么輔助檢查、如何治療，而是案例中癥狀、體征出現(xiàn)的機制、選擇這些輔助檢查的背后涉及的相關(guān)基礎(chǔ)知識、治療藥物選擇的相關(guān)基礎(chǔ)機制。由于問題以客觀選擇題為主，除了題干的設(shè)計，還有選項的設(shè)置，這比單純的主觀問題更具難度與挑戰(zhàn)，這些都需要基礎(chǔ)與臨床老師集體備課時面對面的討論。對討論中產(chǎn)生的一些思維的碰撞還可以特別設(shè)計到現(xiàn)場的課堂中，營造出更真實、更直觀的“聯(lián)席授課”氛圍。

3．4基礎(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂教學(xué)的準備與實施是基礎(chǔ)與臨床教師雙方受益的過程

筆者作為整個教學(xué)過程的策劃者、實施者，在教學(xué)準備及實施過程中，不僅享受到良好教學(xué)效果帶來的樂趣與成就感，也從課前的集體備課、課堂的聯(lián)席授課配合等細節(jié)中深刻體會到這個過程對自身專業(yè)知識與教學(xué)技巧的幫助。通過與臨床老師的集體備課和溝通，基礎(chǔ)老師不僅可以重新溫習(xí)臨床背景知識，更重要的是了解相關(guān)的臨床診療進展，這對將來的教學(xué)無疑有巨大的幫助；而臨床教師則可以更深刻地了解相關(guān)臨床問題的發(fā)生機制和相關(guān)理論進展。因此，在與臨床醫(yī)生合作過程中，通過思維的碰撞，看問題角度的對比能讓基礎(chǔ)老師開拓視野，更深刻體會到作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師學(xué)習(xí)、追蹤臨床知識的必要性和緊迫感。當然，臨床醫(yī)生通過與基礎(chǔ)老師的合作，也紛紛表示對自己在臨床中的診療工作和臨床教學(xué)有極大的幫助。正如他們上課時教給學(xué)生的道理，一個知其然而不知所以然的醫(yī)生只能成為醫(yī)術(shù)平庸的醫(yī)匠，而能夠在平時診療工作中多思考，多問其所以然的醫(yī)生才可能磨練成醫(yī)術(shù)高超、對病情更具預(yù)見性的名醫(yī)大家。由此可見，基礎(chǔ)與臨床老師聯(lián)席備課與授課不僅讓學(xué)生受益，對基礎(chǔ)與臨床的老師更是雙方受益的好途徑。

3．5基礎(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂可以擴展為基礎(chǔ)與臨床或臨床多學(xué)科之間的“聯(lián)動”

基礎(chǔ)－臨床聯(lián)席授課不是簡單的基礎(chǔ)、臨床各1個老師上課，這個聯(lián)動的概念可以根據(jù)上課對象的不同，有更寬廣的延伸意義。筆者在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4年級學(xué)生的泌尿系統(tǒng)整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中首次嘗試“1個基礎(chǔ)＋1個臨床老師”臨床案例互動課堂后，再次在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)7年級的學(xué)生中進行嘗試。這個階段的學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)過臨床課程，完成各個科室的見習(xí)，因此，在為他們開設(shè)的整合生理學(xué)選修課上，筆者將2個老師的課堂擴展到與腎內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)生合作，用高血壓心、腎病變的案例，將高血壓發(fā)病進程中累及心臟、腎臟功能改變的生理學(xué)機制用問題形式進行回顧，3位老師穿插講授，并展開熱烈討論。學(xué)生給予高度評價，認為這是上過的最有效、最有吸引力的選修課。更有學(xué)生直指：“早就應(yīng)該這么上課了！”這促使我們進一步思考如何讓這樣的授課方式更廣泛應(yīng)用到基礎(chǔ)或臨床的教學(xué)中，除了基礎(chǔ)與臨床間的聯(lián)席，也可以臨床多科室間的聯(lián)席，甚至可以多基礎(chǔ)多臨床間的聯(lián)席。一種好的授課方式應(yīng)當?shù)玫阶畲蟪潭鹊拈_發(fā)和利用。目前，筆者正在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的二年級本科醫(yī)學(xué)生中開展精品示范課堂，嘗試將這樣的基礎(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂充分應(yīng)用到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程生理學(xué)的教學(xué)中，已成功與多位臨床醫(yī)生合作，在傳統(tǒng)的課堂教學(xué)中穿插設(shè)置讓學(xué)生早期接觸臨床的案例互動式教學(xué)。

3．6現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用是強化基礎(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂中師生互動的有效工具

聯(lián)席授課的臨床案例互動式課堂教學(xué)的特色除了“聯(lián)席授課”，另一個突出的特點在于互動。在60人甚至更多學(xué)生人數(shù)的大班授課過程中，如何積極推進師生互動一直是大班課堂教學(xué)的難點。而現(xiàn)代教育技術(shù)發(fā)展帶來的各種師生互動軟件，在臨床案例呈現(xiàn)的過程中，實現(xiàn)了即時開放問題、學(xué)生即時答題、并即時展現(xiàn)每個問題學(xué)生作答的統(tǒng)計分析圖表，教師根據(jù)學(xué)生的答題情況進行即時的討論和講授。這樣的實時顯示極大增加了授課中互動的有效性。如我們使用的國外軟件Polleverywhere、國內(nèi)的雨課堂、學(xué)習(xí)通等，任何不影響教學(xué)流暢性、能在教室大屏幕上實時顯示問題和學(xué)生答題結(jié)果統(tǒng)計圖表的軟件都可以滿足這種互動式課堂教學(xué)的要求。據(jù)文獻報道，僅見第二軍醫(yī)大學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中報道過解剖、組胚和生理老師進行“聯(lián)席”授課［3，4］。筆者探索實踐的這種基礎(chǔ)與臨床老師同站講臺、聯(lián)席授課，以臨床案例情景為主線，在案例發(fā)展中貫穿客觀選擇題進行現(xiàn)場師生互動，以強化基礎(chǔ)知識應(yīng)用能力的教學(xué)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中尚未見報道?；A(chǔ)－臨床“聯(lián)動”課堂的案例教學(xué)讓學(xué)生更真實地早期接觸臨床、有效培養(yǎng)了學(xué)生應(yīng)用基礎(chǔ)知識解決臨床問題的能力。這樣的課堂充分體現(xiàn)出教育部對“金課”的要求－高階性、創(chuàng)新性、挑戰(zhàn)度，對培養(yǎng)學(xué)生高階思維、探究式學(xué)習(xí)起到了促進作用。而在基礎(chǔ)與臨床教師共同備課、共同實施教學(xué)的過程中，老師個人的專業(yè)能力也得到顯著提升。此外，在現(xiàn)代信息技術(shù)日益發(fā)達的支持下，可使案例的互動教學(xué)在理論大課堂上得以實現(xiàn)，解決了傳統(tǒng)小組討論式案例教學(xué)在學(xué)生人數(shù)上的局限性，為基礎(chǔ)臨床整合式教學(xué)提供了一種有效的課堂教學(xué)方式，值得大力推廣。誠然，這樣的教學(xué)方式離不開基礎(chǔ)、臨床雙方兼具教學(xué)熱情與教學(xué)能力的老師共同參與，而課程頂層設(shè)計的改革、學(xué)校和醫(yī)院在管理制度上的創(chuàng)新更是這種有效教學(xué)得以廣泛開展的重要保障。

作者：馮丹丹 張柯 暨明 曾麗雄 羅自強 單位：中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)系 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院