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目前尚無(wú)有關(guān)針對(duì)費(fèi)用分擔(dān)對(duì)急診服務(wù)利用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本文系統(tǒng)地描述和分析了不同健康保險(xiǎn)計(jì)劃中費(fèi)用分擔(dān)對(duì)參保者急診服務(wù)利用的直接影響以及藥品費(fèi)用分擔(dān)對(duì)參保者急診服務(wù)利用的間接影響,以期為衛(wèi)生決策提供最佳證據(jù)。
資料與方法
1納入標(biāo)準(zhǔn)
納入醫(yī)療保險(xiǎn)中急診費(fèi)用分擔(dān)及藥品費(fèi)用分擔(dān)對(duì)參保者急診服務(wù)利用影響的研究。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人共同負(fù)擔(dān),包括起付線(xiàn)、比例共付保險(xiǎn)、定額共付保險(xiǎn)和最高自付限額等。藥品費(fèi)用分擔(dān)是指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人按照一定比例分擔(dān)藥品費(fèi)用;急診費(fèi)用分擔(dān)是指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人按照一定比例分擔(dān)急診費(fèi)用。費(fèi)用分擔(dān)引起的不良事件指因費(fèi)用分擔(dān)引入或增加而導(dǎo)致的急診、住院等服務(wù)利用增加。急診服務(wù)利用指發(fā)生在醫(yī)院急診部門(mén)的治療或搶救活動(dòng)。納入的文獻(xiàn)類(lèi)型包括除觀點(diǎn)性文獻(xiàn)、信件、新聞、評(píng)論、社論、文獻(xiàn)匯編、方法學(xué)研究等類(lèi)型之外的所有研究。納入研究的結(jié)果包括費(fèi)用分擔(dān)變化(增加、減少或組間比較)直接引起的參保者急診利用變化,以及因藥品費(fèi)用分擔(dān)變化引起藥物利用變化而間接導(dǎo)致的參保者急診利用變化。
2檢索策略
計(jì)算機(jī)檢索heCochranceLibrary、Scopus、PubMed、EMbase、WebofScience、Popline、Econlit、IDEAS、Proquest、WHO-Publications等循證類(lèi)、衛(wèi)生類(lèi)、經(jīng)濟(jì)類(lèi)和社會(huì)類(lèi)等18個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)SIGLE和NTIS,收集發(fā)表和未發(fā)表的有關(guān)急診費(fèi)用分擔(dān)及藥品費(fèi)用分擔(dān)對(duì)參保者急診服務(wù)利用影響的文獻(xiàn)。同時(shí)利用Google搜索引擎來(lái)避免遺漏。數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)站資源的檢索時(shí)間為2011年6月21日至9月19日。PubMed檢索策略綜合使用MeSH詞和自由詞,檢索詞包括“費(fèi)用分擔(dān)、衛(wèi)生服務(wù)利用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”等相關(guān)詞。根據(jù)其他數(shù)據(jù)庫(kù)的受控主題詞,將PubMed的檢索策略轉(zhuǎn)化到各數(shù)據(jù)庫(kù)。缺少高級(jí)檢索功能的數(shù)據(jù)庫(kù)或網(wǎng)站,則僅采用自由詞檢索。以PubMed為例,具體檢索策略見(jiàn)表1。
3文獻(xiàn)篩選
由2位研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并交叉核對(duì),如遇分歧則討論解決或交由第三人裁定。篩選操作和錄入均采用EndNote軟件。
4資料提取
由2位作者獨(dú)立提取資料并交叉核對(duì)。提取內(nèi)容包括:①文獻(xiàn)基本信息,包括文題、作者、發(fā)表期刊、研究時(shí)間和地點(diǎn)等;②保險(xiǎn)計(jì)劃基本信息,包括計(jì)劃及其分類(lèi)、實(shí)施地點(diǎn)和目標(biāo)人群等;③費(fèi)用分擔(dān)信息,包括費(fèi)用分擔(dān)的類(lèi)型、比例、目標(biāo)人群、服務(wù)項(xiàng)目和變化情況等;④結(jié)果信息,包括急診衛(wèi)生服務(wù)利用的變化及健康狀況的改變等。
5統(tǒng)計(jì)分析
對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的費(fèi)用分擔(dān)情況及其所引起的急診利用和健康狀況變化情況等行描述性分析,并根據(jù)費(fèi)用分擔(dān)的不同類(lèi)型、變化方式、不同目標(biāo)人群等多種亞組,多角度分析費(fèi)用分擔(dān)對(duì)急診利用的影響。
結(jié)果
初檢出8059條記錄,經(jīng)逐層篩選后,最終納入22篇文獻(xiàn)[17,21-23,25-42]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。
1納入文獻(xiàn)的一般情況
本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入22篇文獻(xiàn),研究時(shí)間從1974年至2008年,研究地點(diǎn)集中在美國(guó)和加拿大,未查閱到有關(guān)發(fā)展中國(guó)家的研究。根據(jù)費(fèi)用分擔(dān)的對(duì)象可將文獻(xiàn)分為兩類(lèi):第一類(lèi)是急診費(fèi)用分擔(dān)直接引起的參保者急診服務(wù)利用變化的研究,共13篇文獻(xiàn)[17,25-36]。研究地區(qū)集中于美國(guó),涉及的健康保險(xiǎn)計(jì)劃包括蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)(healthinsuranceexperiment,HIE)[25]、凱薩健康保險(xiǎn)計(jì)劃(kaiserpermanente-northerncali-fornia,KPNC)[17,26-28]、俄勒岡州健康計(jì)劃(oregonhealthplan,OHP)[29-32]、高額起付線(xiàn)健康計(jì)劃(high-deductiblehealthplans,HDHPs)[33,34]、健康維護(hù)組織(healthmaintenanceorganizations,HMOs)[35]和“集團(tuán)保險(xiǎn)委員會(huì)”(groupinsurancecommittee,GIC)[36]計(jì)劃。從費(fèi)用分擔(dān)變化的方式來(lái)看,HIE是對(duì)不同保險(xiǎn)方案之間急診服務(wù)利用進(jìn)行比較,OHP為費(fèi)用分擔(dān)引入,其他保險(xiǎn)計(jì)劃均為急診費(fèi)用分擔(dān)的增加(表2)。第二類(lèi)是藥品費(fèi)用分擔(dān)間接引起的參保者急診服務(wù)利用變化的研究,共9篇文獻(xiàn)[21-23,37-42],研究地點(diǎn)包括美國(guó)和加拿大。從費(fèi)用分擔(dān)變化的方式來(lái)看,3個(gè)研究涉及加拿大的藥品健康保險(xiǎn)(pharmacare)[21,23,37],引入了藥品費(fèi)用分擔(dān);6篇文獻(xiàn)[22,38-42]為美國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn),其中4篇文獻(xiàn)[22,38-40]是對(duì)不同自付比例人群的服務(wù)利用進(jìn)行比較,1篇文獻(xiàn)[41]自付比例降低,1篇文獻(xiàn)[42]進(jìn)行了情景模擬。
2納入文獻(xiàn)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃及其費(fèi)用分擔(dān)情況
不同健康保險(xiǎn)計(jì)劃中費(fèi)用分擔(dān)的比例和變化產(chǎn)生的影響具有不同特點(diǎn)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中主要涉及5類(lèi)健康保險(xiǎn)計(jì)劃(表2),這些保險(xiǎn)計(jì)劃均在不同時(shí)期對(duì)其費(fèi)用和目標(biāo)人群實(shí)施了改革,以適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這些改革在一定程度上對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生了影響。
3急診費(fèi)用分擔(dān)直接引起的參保者急診服務(wù)利用變化
(1)引入急診費(fèi)用分擔(dān)會(huì)引起參保人數(shù)的下降及參保者服務(wù)利用的降低俄勒岡州健康計(jì)劃于2003年引入共付保險(xiǎn),初級(jí)保健服務(wù)6美元,急診服務(wù)50美元,住院服務(wù)250美元[29-32]。參保人群從2000年的265998人降至2004年的67833人,參保人群急診服務(wù)利用下降約20%,而未參保者的急診服務(wù)利用上升約20%[30],總體急診服務(wù)利用從38%下降為32%[29],但總體平均急診費(fèi)用支出無(wú)改變[32]。此外,政策改變后未參保者因急診入院率增加50%,明顯高于參保者[30]。2004年6月縮減掉的服務(wù)包雖部分恢復(fù),但是急診利用率卻未恢復(fù)到之前水平[31]。
(2)急診費(fèi)用分擔(dān)的增加,會(huì)導(dǎo)致急診服務(wù)利用減少,但費(fèi)用并不一定降低,而且前提是人們對(duì)其自付比例有正確認(rèn)知Hsu[26]、Reed[28]等關(guān)于凱薩健康保險(xiǎn)計(jì)劃人群對(duì)急診費(fèi)用分擔(dān)的認(rèn)知研究結(jié)果顯示,人們對(duì)急診費(fèi)用分擔(dān)的認(rèn)知程度很低,僅30%~40%能夠正確回答其共付比例;已知共付比例的人群,約1/5會(huì)改變就診行為,如改變就診地點(diǎn)或通過(guò)電話(huà)或網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)等。1999~2000年KNPC自付比例增加導(dǎo)致:與共付金額為零者相比,參加商業(yè)保險(xiǎn)、共付金額為20~35美元者,急診利用下降12%;共付金額為50~100美元者,急診利用下降23%;參加老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、共付金額為20~50美元,急診訪(fǎng)問(wèn)量下降4%[27]。高額起付線(xiàn)計(jì)劃也出現(xiàn)相似變化。Waters等[34]通過(guò)對(duì)田納西州1354例從首選供方組織(preferredpro-viderorganizations,PPOs)計(jì)劃轉(zhuǎn)變?yōu)镠DHPs的參保者與1354例PPOs參保者的前后對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),HDHPs組的急診利用率下降,處方藥利用量增加,但總門(mén)診費(fèi)用并未發(fā)生變化。此外,Lischko[36]對(duì)美國(guó)“集團(tuán)保險(xiǎn)委員會(huì)”(GIC)計(jì)劃的急診自付比例增加的研究顯結(jié)果示,急診服務(wù)對(duì)自付比例的彈性為–0.02,說(shuō)明對(duì)于參保者,急診自付比例每增加1%,急診服務(wù)利用率降低2%。
(3)隨著急診自付比例降低,急診服務(wù)利用和急診費(fèi)用均會(huì)增加O’Grady等[25]選取了蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)6個(gè)實(shí)驗(yàn)地區(qū)中的4個(gè)地區(qū)1974~1976年的數(shù)據(jù)研究了費(fèi)用分擔(dān)對(duì)急診服務(wù)利用及費(fèi)用的影響。該研究結(jié)果顯示,自付比例降低,急診服務(wù)利用增加。自付比例為95%方案中的人群急診利用率是免費(fèi)方案人群的65%;自付比例為25%、50%和95%方案中的人群因急診入院率(每1000人21次急診訪(fǎng)問(wèn))是免費(fèi)方案人群(每1000人32次急診訪(fǎng)問(wèn))的2/3。急診費(fèi)用支出亦隨自付比例的降低而增加,自付比例為95%方案中的人群急診費(fèi)用為免費(fèi)方案人群的70%,且窮人的急診費(fèi)用比富人高66%。
4藥品費(fèi)用分擔(dān)間接引起的參保者急診服務(wù)利用變化
引入藥品自付或藥品自付比例增加,會(huì)導(dǎo)致藥物依從性降低,進(jìn)而引起急診服務(wù)利用增加;反之,藥品自付比例降低,藥物依從性增加,急診服務(wù)利用會(huì)相應(yīng)減少。加拿大不列顛哥倫比亞省2002年以前對(duì)65歲及以上老年人的處方藥實(shí)行免費(fèi)政策。2002年引入藥品定額共付保險(xiǎn)(ixedcopaypolicy,每處方25加元),2003年5月將定額共付險(xiǎn)替換為以收入為基礎(chǔ)的起付線(xiàn)(income-baseddeductible,0~2%家庭收入)加25%共付保險(xiǎn),但最高自付限額為1.25%、2%或3%家庭收入(IBDpolicy)[23]。政策變化引起的因冠心病、哮喘和肺氣腫導(dǎo)致的急診利用增加41%,普通門(mén)診也出現(xiàn)3%增加[23];因此而額外增加的急診費(fèi)用在定額共付保險(xiǎn)階段為238萬(wàn)加元,在IBD階段為646萬(wàn)加元,超過(guò)了藥品消費(fèi)量降低所節(jié)省的費(fèi)用[37]??笨耸∫灿?996~1997年期間增加了其藥品共付保險(xiǎn)的比例,Tamblyn等[21]對(duì)此省老年人和窮人的研究得出了同樣結(jié)論:增加老年人和窮人藥品費(fèi)用分擔(dān)會(huì)引起基本藥物利用量的減少,產(chǎn)生更多不良事件,并導(dǎo)致急診利用的增加。相反,Nair等[41]對(duì)一家公司225例糖尿病患者的前后對(duì)照研究結(jié)果顯示,共付比例降低后,藥物依從性顯著增加,且糖尿病相關(guān)急診訪(fǎng)問(wèn)率下降25%,住院率下降20%。
5費(fèi)用分擔(dān)引起的不良事件
(1)藥品費(fèi)用分擔(dān)會(huì)導(dǎo)致急診利用增加等不良事件
有研究結(jié)果顯示,藥品共付比例增加,會(huì)導(dǎo)致藥物依從性降低,主要體現(xiàn)在高血壓、糖尿病等慢性疾病方面[21,22,38,39,42]。而依從性的降低,會(huì)引起急診、住院等醫(yī)療服務(wù)利用的增加,最終使得因藥品利用減少所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用被增加的急診、住院等衛(wèi)生服務(wù)利用的費(fèi)用抵消,甚至急診、住院等服務(wù)費(fèi)用的增加會(huì)超過(guò)藥品費(fèi)用的降低。如Yang等[22]對(duì)美國(guó)381661例采用單藥丸聯(lián)合療法(single-pillcombinationtherapy)高血壓患者的研究結(jié)果顯示,共付保險(xiǎn)較高的患者3月和6月藥物依從性顯著降低,且共付保險(xiǎn)較低或中等的患者依從性分別為共付保險(xiǎn)高者的1.29倍和1.27倍;不依從者與依從者相比具有顯著較高的心血管相關(guān)住院率和急診訪(fǎng)問(wèn)率;雖然不依從者平均藥品費(fèi)用降低81美元,但其平均醫(yī)療費(fèi)用卻增加277美元。Gibson等[38,39]的研究也得出相似結(jié)果,共付金額增加,會(huì)導(dǎo)致藥物依從性的顯著下降,而依從性與低急診利用率顯著相關(guān),不依從者會(huì)有更高的急診就診率和住院率(表3)。
(2)直接急診費(fèi)用分擔(dān)并不會(huì)產(chǎn)生不良事件
急診共付比例增加會(huì)引起急診服務(wù)利用降低,但降低的急診利用主要為不合理利用。現(xiàn)有研究顯示,小額或適度的急診費(fèi)用分擔(dān),會(huì)降低不合理急診利用,但不會(huì)降低合理的急診服務(wù)利用,也不會(huì)導(dǎo)致住院率、ICU轉(zhuǎn)診率或死亡等的增加。如Hsu等[27]對(duì)北加州KPNC下商業(yè)保險(xiǎn)和老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)參保者的急診共付金額分組比較研究發(fā)現(xiàn),雖然與共付金額為零者相比,參加商業(yè)保險(xiǎn)和老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃且有費(fèi)用分擔(dān)者,急診利用率均有不同程度的下降,但急診利用率的下降并沒(méi)有帶來(lái)更多的住院、ICU轉(zhuǎn)診、死亡等不良事件。從診斷嚴(yán)重程度來(lái)看,診斷嚴(yán)重者在自付比例增加時(shí)急診服務(wù)并無(wú)顯著變化,而診斷不嚴(yán)重者,急診利用則會(huì)顯著下降。Selby等[17]對(duì)健康維護(hù)組織(HMO)中30276例有急診共付者與另外兩組對(duì)照組的前后對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),對(duì)急診實(shí)施25~35美元的共付,可引起約15%的急診利用下降;從診斷結(jié)果來(lái)看,被診斷為“非緊急狀況”、“有時(shí)為緊急狀況”以及“經(jīng)常為緊急狀況”者急診利用率有顯著下降,但是被診斷為“一定為緊急狀況”者急診利用率并無(wú)明顯下降,而且隨著緊急程度的降低,急診利用率的下降程度增加。蘭德實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果,雖然有共付者與無(wú)共付者相比利用更少的急診服務(wù),但是對(duì)于不同的診斷,結(jié)果有所差異。對(duì)于診斷較嚴(yán)重者,部分自付者與免費(fèi)者相比,急診利用率低23%;而對(duì)于診斷較不嚴(yán)重者,部分自付者比免費(fèi)者急診利用率低47%。對(duì)于診斷較嚴(yán)重者,隨共付比例增加,急診利用率逐漸降低,共付比例為25%者急診利用率是免費(fèi)者的85%,共付比例為95%者急診利用率是免費(fèi)者的65%;而對(duì)于診斷較不嚴(yán)重者,共付比例為25%、50%和95%人群之間急診利用率無(wú)差異。對(duì)于嚴(yán)重的撕裂傷,不同共付比例人群的急診利用率并無(wú)差異[25](表4)。
討論
急診服務(wù)是醫(yī)院服務(wù)的重要組成部分,其服務(wù)的可及性和可得性對(duì)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出相當(dāng)重要。由本研究結(jié)果可知,急診服務(wù)利用對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)具有反應(yīng)性。也就是說(shuō),當(dāng)共付比例發(fā)生變化時(shí),急診服務(wù)利用也會(huì)相應(yīng)變化;而且急診服務(wù)利用變化具有方向性,共付比例增加時(shí),急診服務(wù)利用降低,共付比例降低時(shí),急診服務(wù)利用增加。從本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果可得出以下幾點(diǎn)啟示:
首先,對(duì)于保險(xiǎn)覆蓋人群,適度的或小額的費(fèi)用分擔(dān)可降低急診服務(wù)的不合理利用,但對(duì)急診的合理利用影響不大。已有研究結(jié)果顯示,費(fèi)用分擔(dān)不僅可降低不合理的衛(wèi)生服務(wù)利用,而且會(huì)損害合理的衛(wèi)生服務(wù)利用,并且可能對(duì)健康產(chǎn)生不利影響[6,8,10]。但急診服務(wù)不同于其他門(mén)診、預(yù)防保健及住院服務(wù),人們經(jīng)常會(huì)由于不同的原因在非緊急情況下利用急診,而費(fèi)用分擔(dān)似乎可有效控制這類(lèi)人群。而真正需要急診服務(wù)的患者,則不會(huì)因少量的自付費(fèi)用而拖延或避免急診服務(wù)。但對(duì)于急診的費(fèi)用分擔(dān)比例或數(shù)額應(yīng)當(dāng)慎重,其不影響合理利用的前提是對(duì)于保險(xiǎn)覆蓋人群,且費(fèi)用分擔(dān)為“適度”的或“小額”的。蘭德實(shí)驗(yàn)[25]的結(jié)果告訴我們,對(duì)于病情較嚴(yán)重者,隨共付比例增加,急診利用率逐漸降低,也就是說(shuō),若自付比例過(guò)高,可能會(huì)影響急診的合理利用。
其次,對(duì)于無(wú)保險(xiǎn)或保險(xiǎn)不足的人群,急診費(fèi)用分擔(dān)的影響尚待進(jìn)一步研究。美國(guó)俄勒岡州健康計(jì)劃在引入急診費(fèi)用分擔(dān)后,計(jì)劃內(nèi)人群急診利用率雖有所下降,但計(jì)劃外無(wú)保險(xiǎn)的人群急診利用率卻增加了20%,即使經(jīng)季節(jié)因素和長(zhǎng)期趨勢(shì)調(diào)整后,此增長(zhǎng)率仍為7%[30]。無(wú)保險(xiǎn)者急診利用增加的原因可能有兩種:無(wú)保險(xiǎn)者急診利用率確實(shí)增加;或者其急診利用率未增加,而只是無(wú)保險(xiǎn)者人數(shù)增加。無(wú)保險(xiǎn)者急診入院率增加高于參保者,說(shuō)明與參保者相比,無(wú)保險(xiǎn)者更加依賴(lài)急診來(lái)解決初級(jí)保健服務(wù),也即無(wú)保險(xiǎn)者獲取初級(jí)保健服務(wù)的途徑較少。而保險(xiǎn)覆蓋人群在面對(duì)急診共付時(shí),可替代的獲取衛(wèi)生服務(wù)的途徑相對(duì)充足。無(wú)保險(xiǎn)或保險(xiǎn)不足的人中窮人占大多數(shù),而窮人傾向于利用更多的急診服務(wù)。原因在于:①窮人很少擁有私人醫(yī)生或更多其他獲得初級(jí)保健服務(wù)的途徑,他們會(huì)傾向于利用更多的急診服務(wù)來(lái)解決基本醫(yī)療服務(wù);②一般在保險(xiǎn)計(jì)劃中,窮人的最高自付限額會(huì)較低,他們所利用的服務(wù)超出自付限額的機(jī)會(huì)很大,所以他們可能會(huì)享受更多的免費(fèi)服務(wù)。這樣來(lái)看,窮人的費(fèi)用分擔(dān)比例實(shí)際上比保險(xiǎn)計(jì)劃中規(guī)定的要低。
最后,藥品共付比例增加,在降低藥品利用量的同時(shí),會(huì)增加急診服務(wù)利用。藥品共付比例增加可以減少藥品的不合理利用,引導(dǎo)患者用藥的理性選擇,但同時(shí)也可能產(chǎn)生不利影響,導(dǎo)致基本藥物利用減少,從而引起其他衛(wèi)生服務(wù)利用的增加,如門(mén)診、急診、住院服務(wù)的增加,反而不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制[43-46]。我們的研究結(jié)果與此吻合。藥品費(fèi)用分擔(dān)政策的目的無(wú)非是控制費(fèi)用和藥物濫用,但在實(shí)施藥品費(fèi)用分擔(dān)時(shí),往往會(huì)適得其反。其所節(jié)約的藥品費(fèi)用會(huì)被額外增加的醫(yī)療費(fèi)用所抵消。因此在考慮藥品費(fèi)用分擔(dān)時(shí)應(yīng)當(dāng)平衡兩者的關(guān)系,從長(zhǎng)遠(yuǎn)利益出發(fā)。藥物政策應(yīng)當(dāng)在減少專(zhuān)利藥物使用的同時(shí)不影響基本藥物的使用,這樣就可有效避免不良事件的產(chǎn)生。另有文獻(xiàn)[42]也提到一些解決方法,如三級(jí)處方制度可更好地控制藥品的費(fèi)用和利用,不影響基本藥物的利用,不會(huì)增加門(mén)診、急診和住院率。
綜上所述,本研究結(jié)論對(duì)我國(guó)衛(wèi)生政策制定者在以下三個(gè)方面具有指導(dǎo)意義。第一,費(fèi)用分擔(dān)是控制急診服務(wù)過(guò)度利用的有效工具,合理的自付比例可選擇性控制不合理的急診利用。第二,應(yīng)根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、居民收入等實(shí)際情況制定合理的自付比例,對(duì)特殊人群可采用免除自付等手段進(jìn)行補(bǔ)償,以保證公平性。第三,藥物政策的制定不應(yīng)只考慮藥物成本,應(yīng)同時(shí)考慮效果,否則會(huì)因小失大,適得其反。(本文作者:張國(guó)杰、賈莉英、袁蓓蓓、楊冰一、馬東平、趙世超、于海寧、常捷 單位:山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)