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淺談長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與健康扶貧

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淺談長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與健康扶貧

2016年6月,人社部在全國設(shè)定15個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率芎?,在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)或家中接受醫(yī)療、生活護(hù)理服務(wù),所產(chǎn)生的費(fèi)用由政府給予一定幫助的社會(huì)保險(xiǎn)制度。據(jù)統(tǒng)計(jì),河北省巨鹿縣共有失能人員1800多人,其中,重度失能人員600多人,中度失能人員1100多人,這些家庭大都面臨因家庭內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理帶來的繁瑣事務(wù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)一人失能導(dǎo)致全家致貧的問題,巨鹿縣作為河北省唯一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)縣,于2016年8月啟動(dòng)失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,著力解決參保人員失能后的醫(yī)療護(hù)理和生活照料問題;采取“共保聯(lián)辦”的方式,通過公開招標(biāo)引入中國人保財(cái)險(xiǎn)巨鹿支公司共同經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù),實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理方式的重大創(chuàng)新。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金征繳標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)模式

基金征繳標(biāo)準(zhǔn)

巨鹿縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工等所有群體的全覆蓋。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按年度隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一同繳納,巨鹿縣綜合考慮個(gè)人、醫(yī)?;鸷拓?cái)政的承受能力,科學(xué)測(cè)算失能老人護(hù)理消費(fèi)水平,從醫(yī)保結(jié)余基金和福彩公益金中劃撥1080萬元作為啟動(dòng)基金,將長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年50元。職工護(hù)理險(xiǎn)個(gè)人、財(cái)政、醫(yī)?;鸾y(tǒng)籌額度分別為10元、10元和30元;城鄉(xiāng)居民護(hù)理險(xiǎn)個(gè)人、財(cái)政、福彩基金和醫(yī)保基金統(tǒng)籌額度分別為3元、3元、4元和40元。

服務(wù)模式

2016年8月,巨鹿縣推出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí),主要是失能人員入住同時(shí)具有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的模式。但隨著制度進(jìn)行,巨鹿縣發(fā)現(xiàn)部分家庭受傳統(tǒng)文化等因素的影響,將老人送至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿不強(qiáng),居家失能老人護(hù)理缺口較大,失能老人得不到專業(yè)護(hù)理。為滿足這部分失能家庭的需求,2018年5月,巨鹿縣在開展入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上,在全省率先全面開展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的居家護(hù)理服務(wù),形成入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)兩種模式共存的現(xiàn)狀。一是入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理模式。入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)模式是指失能人員入住同時(shí)具備養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理服務(wù)。根據(jù)失能人員醫(yī)療護(hù)理需求,分為醫(yī)療專護(hù)和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理(以下簡(jiǎn)稱“機(jī)構(gòu)護(hù)理”)兩種服務(wù)形式。醫(yī)療專護(hù)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)的醫(yī)療專護(hù)病房,為參保人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)形式,主要針對(duì)重度失能人員。機(jī)構(gòu)護(hù)理是指因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長(zhǎng)年臥床,生活不能自理,病情基本穩(wěn)定,在定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理形式,主要針對(duì)中度失能人員。為了加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理,巨鹿縣對(duì)定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“三級(jí)九等次”星級(jí)管理。根據(jù)該縣基本情況,巨鹿縣鼓勵(lì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)符合條件的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)承辦長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù),并根據(jù)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、醫(yī)護(hù)人員配備、地理位置、環(huán)境設(shè)施、服務(wù)能力情況等進(jìn)行綜合評(píng)定,將縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)分別評(píng)出三、二、一星級(jí),進(jìn)行差異化管理,根據(jù)等次星級(jí)確定醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)床日定額標(biāo)準(zhǔn)。截至2019年9月,巨鹿縣共有15家醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù),其中縣級(jí)3家、鄉(xiāng)級(jí)11家、村級(jí)1家。全縣共有175名失能人口入住醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)。二是居家護(hù)理服務(wù)模式。居家護(hù)理服務(wù)模式是指,由專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)公司安排具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員,到服務(wù)對(duì)象家中提供醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員每周為服務(wù)對(duì)象提供1-2次上門服務(wù),一般一個(gè)醫(yī)護(hù)小組由四人組成,兩名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)檢查血壓、血、尿常規(guī)、血糖、心電圖等10項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理,兩名護(hù)工負(fù)責(zé)理發(fā)、洗頭、剪指甲、整理房間衛(wèi)生等八項(xiàng)生活照護(hù),每次服務(wù)時(shí)間不低于一小時(shí)。醫(yī)護(hù)小組結(jié)合服務(wù)對(duì)象病情和家屬意見制定護(hù)理方案,指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象合理用藥。如有緊急需要,打電話隨叫隨到。居家護(hù)理模式包干標(biāo)準(zhǔn)為20元/日,按每月實(shí)際天數(shù)計(jì)算。截至2019年9月,巨鹿縣引入兩家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)公司提供居家護(hù)理服務(wù),全縣參與居家護(hù)理服務(wù)的失能人口共有1606人,其中建檔立卡貧困人口648人。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)管理和考核機(jī)制

費(fèi)用結(jié)算

醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)用中,應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的,經(jīng)被服務(wù)對(duì)象家屬確認(rèn)后,由其家屬按月支付給對(duì)應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu);應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的,醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)每季度與人保財(cái)險(xiǎn)公司結(jié)算。為有利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的平穩(wěn)運(yùn)行,人保財(cái)險(xiǎn)公司與巨鹿縣醫(yī)保局實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。年度長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入扣除待遇支出、保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用工作成本后,如出現(xiàn)赤字,由保險(xiǎn)公司先行墊付,經(jīng)決算審計(jì)后由保險(xiǎn)公司與醫(yī)保局按照1:1比例分擔(dān),保險(xiǎn)公司總承擔(dān)金額不超過100萬元;其余部分由醫(yī)保局下一年度調(diào)整政策,予以彌補(bǔ)。若有盈余,按照“保本微利”原則,盈余部分作為保險(xiǎn)公司的盈利,其余盈余部分返還基金,流轉(zhuǎn)下一年度使用。

智能化服務(wù)管理

目前,巨鹿縣已經(jīng)開發(fā)了居家護(hù)理管理系統(tǒng)和移動(dòng)APP監(jiān)控軟件,采取遠(yuǎn)程視頻直播、圖像打卡等智能監(jiān)管方式,初步形成了全流程閉環(huán)式管理運(yùn)營(yíng)體系。

監(jiān)督考核機(jī)制

為了督促醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)積極履行職責(zé),巨鹿縣醫(yī)保局采取日??己撕湍杲K考核相結(jié)合的方式,對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督考核,對(duì)于考核優(yōu)秀的機(jī)構(gòu),優(yōu)先扶持其拓展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù),對(duì)于考核不及格的機(jī)構(gòu),視情況給予暫停新增業(yè)務(wù)、限期整改、拒付費(fèi)用,嚴(yán)重的可解除服務(wù)協(xié)議。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行成效與發(fā)展愿景

運(yùn)行成效

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作開展三年來,實(shí)現(xiàn)了“政府惠民生,失能群眾有保障,醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)增效益”的多方共贏,取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效果。具體體現(xiàn)為三個(gè)方面:一是對(duì)于參保人:據(jù)統(tǒng)計(jì),2019年1-6月享受長(zhǎng)護(hù)待遇人群住院總費(fèi)用同比減少9.51%,人均住院費(fèi)用同比減少19.31%,統(tǒng)籌支付總費(fèi)用同比減少10.45%,人均統(tǒng)籌費(fèi)用同比減少20.14%。以入住邢臺(tái)市第九醫(yī)院(巨鹿縣醫(yī)院)醫(yī)養(yǎng)中心為例,護(hù)理費(fèi)用經(jīng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按比例報(bào)銷后,由原來的4.3萬元/年降至1.5萬元/年,大大減輕了失能人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從享受服務(wù)上,家庭或單純的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺少專業(yè)醫(yī)療護(hù)理知識(shí),無法實(shí)現(xiàn)對(duì)失能人員,特別是需要醫(yī)療護(hù)理的氣管插管、胃管等失能人員的專業(yè)照護(hù)。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)為失能人員提供專業(yè)化、科學(xué)化、個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù),有效改善了失能人員生活質(zhì)量。從解放勞動(dòng)力上,專業(yè)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)解放了失能人員家庭的勞動(dòng)力,為家庭增收創(chuàng)造了條件,同時(shí)也大大減少了“久病床前無孝子”問題的出現(xiàn)。真正解決了老百姓的操心事、煩心事、揪心事,是應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)問題的有效措施之一。二是對(duì)于醫(yī)療資源:長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施,通過政策杠桿將失能人員引導(dǎo)到養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu),有效緩解了失能人員長(zhǎng)期占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位的問題,增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率,優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。同時(shí),通過以“醫(yī)療養(yǎng)老”取代長(zhǎng)期住院,壓縮醫(yī)保基金支出,輔之以按病種分值付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革,節(jié)約了醫(yī)?;?,提高了基金使用效率。三是對(duì)于醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu):通過大幅降低失能群眾醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān),有效增加了定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量,拓寬了收入來源。以巨鹿縣醫(yī)院福源居康養(yǎng)中心為例,床位使用率常年保持在100%。同時(shí),不斷增長(zhǎng)的失能專業(yè)護(hù)理需求,進(jìn)一步刺激了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)的發(fā)展。截至2019年9月,巨鹿縣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)到108家,服務(wù)床位2920張,吸納就業(yè)200余人。

發(fā)展愿景

隨著社會(huì)養(yǎng)老的多樣化需求,促使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供更多更好的服務(wù)。建議出臺(tái)相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)、建立行業(yè)統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),開發(fā)專業(yè)服務(wù)監(jiān)督信息化平臺(tái),制定相關(guān)的人才獎(jiǎng)勵(lì)政策,促使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)逐漸走向標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、信息化道路。今后,隨著老齡化程度的加大和醫(yī)療護(hù)理需求的增長(zhǎng),籌資標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)提高。如何不斷優(yōu)化籌資方式和籌資標(biāo)準(zhǔn),以促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)運(yùn)作,值得進(jìn)一步探索。

作者:劉易辰 陳世偉 單位:中國人民大學(xué)中國扶貧研究院