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自2000年8月焦作市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來,經(jīng)過多年的發(fā)展探索,逐步構建了一個“保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務一體化”的全民醫(yī)保體系?;仡?7年的發(fā)展,焦作市人社局高度重視醫(yī)療保障工作,始終將解決群眾“看病難,看病貴”、提高保障水平,作為重要的民生工作來抓,在建立醫(yī)療保險上不封頂制度、建設醫(yī)保智能監(jiān)控管理平臺、實行困難群眾大病補充醫(yī)療保險、建立健康簽約服務費、實現(xiàn)醫(yī)療費即時結算等方面走在了全省乃至全國前列。
一、?;?,廣覆蓋,建立全民醫(yī)保制度
2000年8月,焦作市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度;2008年,建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度;2011年10月,實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌;2017年1月,統(tǒng)籌城鄉(xiāng),建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過不斷努力,基本醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大,截至目前,全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)338萬人,參保率達到97%,基本實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。特別是城鄉(xiāng)居民制度整合后優(yōu)勢明顯:一是制度覆蓋范圍更廣;二是診療用藥范圍更寬;三是鄉(xiāng)村醫(yī)生多勞多得,待遇得到保障;四是參保病人待遇大幅提升。
二、多層次,惠民生,健全醫(yī)療保障體系
通過構建“以基本醫(yī)療保險為主體,大病保險為補充,困難群眾大病補充醫(yī)療保險為托底”的三個層次的醫(yī)療保障體系,滿足不同人群的醫(yī)療保障需求。1.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險實行上不封頂制度。2014年5月,焦作市印發(fā)了《關于實施焦作市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險按比例報銷上不封頂制度的通知》,實施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險按比例報銷上不封頂制度。城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險的參保人員其醫(yī)療費用在一個年度內(nèi)的報銷額度超過基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準,進入大額補充醫(yī)療保險報銷范圍后,不再設立最高支付限額,對符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用,報銷比例為90%。焦作市成為全省首家實現(xiàn)醫(yī)療保險按比例報銷上不封頂?shù)某鞘校咴诹巳珖那傲小?.城鄉(xiāng)居民大病保險政策全省統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民大病保險實行全省統(tǒng)一政策,大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥,不再額外向城鄉(xiāng)居民收取費用。參保居民一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸢匆?guī)定支付后,個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線(1.5萬元)的部分,由大病保險資金按比例分段支付,費用越多報銷比例越高,年度最高支付限額為40萬元。3.在全省率先啟動困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作。2014年以來,焦作市在全省率先啟動困難群眾大病補充醫(yī)療保險試點,通過精準識別保障對象、科學設置階梯式比例、報銷額度上不封頂、全面推行一站式結算服務等辦法,有效緩解了因病致貧、因病返貧問題。目前,焦作市困難群眾大病補充醫(yī)療保險運行平穩(wěn),并取得了較好成效。2017年1~5月,享受待遇困難群眾3985人次,報銷金額765萬元。河南省在總結焦作市近年經(jīng)驗的基礎上全面展開困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作,作為精準扶貧的重要手段,對減輕困難群眾大病醫(yī)療費用負擔,進一步發(fā)揮醫(yī)療保障托底保障功能具有重要意義。
三、調(diào)比例,優(yōu)服務,實現(xiàn)分級診療格局
1.打造醫(yī)療與醫(yī)保一體化運行載體。焦作市自城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建立以來,以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為載體,創(chuàng)新居民參保和社區(qū)首診一肩挑的焦作模式,充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心“守門人”作用,實現(xiàn)“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院”的分級診療格局。2.通過政策傾斜,引導社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。一是降低起付標準和自付比例。城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用醫(yī)?;鹌鸶稑藴蕿椋阂患墸ê鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心)、二級、三級定點醫(yī)療機構分別為200元、600元、800元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標準以上、最高支付限額以下的部分,醫(yī)保基金支付比例為:一級(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、二級、三級定點醫(yī)療機構分別為90%、85%、80%。二是政策明確提出“參保居民應首先就近在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)”,強調(diào)首診制的是基于為居民提供可及性、快捷性的醫(yī)療服務,并充分尊重患者的選擇權,形成首診在社區(qū)、雙向轉(zhuǎn)診的良性互動局面。三是建立門診慢性病分級診療制度。堅持患者自選、政策引導,以慢性病、常見病、多發(fā)病為突破口,逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。
四、傾政策,強基層,推動醫(yī)療聯(lián)合體建設
2014年5月,焦作市人社局印發(fā)《關于轉(zhuǎn)發(fā)<焦作市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于在全市全面推行醫(yī)療聯(lián)合體工作的意見(試行)>的通知》(焦人社〔2016〕146號)文件,通過對參加醫(yī)聯(lián)體的試點醫(yī)療機構,適當提高總額預付(預算)額度,提高醫(yī)療機構構建醫(yī)聯(lián)體的積極性,推動焦作市醫(yī)聯(lián)體建設。近期,焦作市人社局擬出臺《關于建立焦作市門診重癥慢性病分級診療制度的實施意見(試行)》文件,明確規(guī)定基層醫(yī)療機構要和上級醫(yī)療機構建立醫(yī)療聯(lián)合體,確保上級醫(yī)院資深專家定期到基層醫(yī)療機構坐診?;鶎俞t(yī)療機構為簽約患者提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務,幫助預約上級醫(yī)院專家診療。上級醫(yī)療機構對基層簽約患者開設綠色通道。
五、促合作,便結算,發(fā)展健康養(yǎng)老服務
2015年,焦作市印發(fā)了《焦作市人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》(焦政文〔2015〕25號)文件,引導有條件的養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構,規(guī)模較小的養(yǎng)老機構可采取與周邊醫(yī)療衛(wèi)生機構合作的方式,為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。同時,醫(yī)療衛(wèi)生機構要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務。通過將養(yǎng)老機構內(nèi)設的醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍的辦法,積極推進醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展。目前,焦作市人社局已將1家養(yǎng)老服務機構納入醫(yī)保定點范圍,并且有兩家定點醫(yī)療機構已開設養(yǎng)老護理床位,參保老人的醫(yī)療費和床位費享受即時刷卡結算。
作者:鄭小林 劉燕 單位:河南省焦作市社會醫(yī)療保險中心